Ацинарная карцинома предстательной железы: признаки инвазии и их отсутствие

Ацинарная карцинома предстательной железы — это один из наиболее распространенных типов рака, который развивается из ацинарных клеток железы. Описываемая форма без признаков лимфоваскулярной и периневральной инвазии указывает на менее агрессивный характер опухоли, что может говорить о более благоприятном прогнозе для пациента.

Лечение ацинарной карциномы в таких случаях может включать активное наблюдение или хирургическое вмешательство в зависимости от стадии болезни, уровня ПСА и других факторов. Важно учитывать индивидуальные особенности пациента и проводить консультации с онкологом для выбора оптимальной стратегии ведения.

Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы

Примерно в 70% случаев рак предстательной железы возникает в периферической области, тогда как в 10-15% наблюдается его развитие в центральной зоне, а в остальных случаях — в переходной. Как уже упоминалось, заболевание, за редкими исключениями, чаще всего диагностируется у мужчин старше 50 лет.

Тем не менее, микроскопические исследования, проведенные на образцах предстательной железы у мужчин в возрасте 30-40 лет, показали, что в 20% случаев выявляются латентные раковые образования. Эти микроопухоли имеют очень медленный рост, и поэтому клинические проявления заболевания отсутствуют.

С течением времени эти латентные очаги рака могут увеличиваться в размерах и терять свои характерные дифференцированные особенности. Обычно считается, что рак становится клинически значимым, когда объем опухоли достигает 0.5 см³, и тогда требуется соответствующее вмешательство. Злокачественные новообразования предстательной железы классифицируются на эпителиальные и неэпителиальные.

В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует отметить, что микроскопически аденокарцинома по своему строению неоднородна. Различают следующие типы аденокарциномы:1) мелкоацинарная,5) солидно-трабекулярный рак,2) крупноацинарная,6) эндометриоидный,3) криброзный рак,7) железисто-кистозный,4) папиллярная аденокарциома,8) слизеобразующий рак.

Основные критерии для диагностики рака предстательной железы включают наличие структурного атипизма: неправильное расположение опухолевых ацинусов и их хаотичный рост с вторжением в строматическое пространство органа. При этом в строме опухоли наблюдается потеря эластических волокон и инфильтрация соседних тканей, а также инвазия в периневральные и периваскулярные области.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическая классификация рака предстательной железы по Глисону

Метод Глисона базируется на анализе уровня дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоли с показателем Глисона 1 образуют практически нормальные железы, тогда как с повышением данного показателя структура клеток все больше теряется, и на уровне 5 опухоль уже характеризуется недифференцированными клетками. Чем ниже уровень дифференцировки, тем хуже прогноз для пациента.

Система Глисона разделяет степень дифференцировки опухоли на пять категорий:

• градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными ядерными изменениями;
• градация 2: опухоль включает скопления желез, все еще разделенных стромой, но расположенных близко друг к другу;
• градация 3: опухоль состоит из желез разных размеров и структур, обычно инфильтрующих строму и окружающие ткани;
• градация 4: опухоль содержит явно атипичные клетки и инфильтрирует соседние ткани;
• градация 5: опухоль состоит из слоев недифференцированных атипичных клеток.

Исследование результатов выжидательной стратегии в лечении рака предстательной железы показало, что среди пациентов с показателем Глисона ниже 4 только в 2.1% случаев опухоль дает метастазы в год, среди пациентов с показателем от 5 до 7 — в 5.4%, и среди тех, у кого показатель превышает 7 — в 13.5% случаев.

Таблица 9. Классификация по градации Глисона.

К сожалению, на данный момент невозможно точно предсказать, какая опухоль останется бессимптомной на протяжении всей жизни пациента, а какая перейдет в стадию, сопровождаемую клиническими проявлениями. Чтобы оценить преимущества классификации Глисона, мы сравним её с системой, применяемой в основном в Европе, которая выработана Всемирной организацией здравоохранения.

Эта система включает тройное разделение клеток (G1 — G2 — G3) на высоко-, средне- и низкодифференцированные, и оценка выставляется на основе наиболее низкой степени дифференциации клеток. Система Глисона основывается на оценке дифференцировки желез при относительно низком увеличении микроскопа, и цитологическое исследование в этой модели не имеет существенного значения.

При сравнении этих двух классификаций выступает их неполная совместимость. Например, показатели Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли, а показатель Глисона от 8 до 10 к низкодифференцированной опухоли, но нельзя сравнить показатель Глисона от 5 до 7 с опухолью средней дифференцировки. Было выявлено, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем раки с показателем Глисона от 5 до 6. Некоторые опухоли с уровнем Глисона 5 и 6 могут оставаться под наблюдением, в то время как при показателе Глисона 7 большинство урологов совершенно определенно будут лечить больного. Безусловно, в каждом отдельном случае могут быть разночтения между отдельными градациями, но различия между 6 и 5 или до 4 не являются критическими, так как прогноз и лечение этих опухолей одинаковы. Ошибки в градации опухоли встречаются в тех случаях, когда ограничено количество кусочков опухоли.

Необходимо сопоставление показателя Глисона, полученного на этапе биопсии, и результатов после радикальной простатэктомии для оценки точности дооперационной диагностики. Согласно данным Epstein I (1997) на основе 499 биопсий, степень совпадения по классификации Глисона составила от 74% до 94% (см. табл. 10).

Таблица 10. Корреляция показателя Глисона по данным биопсии и радикальной простатэктомии.

По мнению автора, возможные ошибки в оценке опухолей по данным биопсии и радикальной простатэктомии могут вызываться плохим качеством забора образцов, пограничными случаями дифференциации тканей и субъективностью в их оценке. Например, 55% биопсий, данным которых присуждались баллы Глисона от 2 до 4 в других учреждениях, были либо с прорастанием в капсулу и семенные пузырьки, либо с метастазами в лимфатические узлы. Для повышения точности морфологического анализа автор рекомендует вводить дополнительный параметр — протяженность исследуемого рака при игловой биопсии, а также учитывать уровень ПСА наряду с гистологическими данными.

Главной ценностью любой классификации является её значение для применения в лечении и оценки прогноза заболевания предстательной железы. Исследования, проведенные на 2911 пациентах, показали, что существует высокая корреляция между результатами по Глисону и предсказаниями дальнейшего течения заболевания. «В наших данных увеличение суммы Глисона при радикальной простатэктомии связано с ухудшением всех прогностических показателей», — отмечает Epstein I. (1997).

Как указывает автор, сумма Глисона является также наиболее мощным фактором для предсказания прогрессирования после радикальной простатэктомии. Опухоли с показателем Глисона от 8 до 10 имеют мрачный прогноз. Если при этом выявляются региональные метастазы, то пропадает смысл в простатэктомии, хотя она технически выполнима. Все сказанное иллюстрируется таблицей 11. Как видно из таблицы, при показателе Глисона 8-10 в несколько раз ухудшаются все прогностические факторы.

Таблица 11. Корреляция между показателем Глисона и результатами патологии после радикальной простатэктомии.

Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год).

Стадия Т1, как указано в классификации, обозначает заболевание, которое случайно обнаруживается после трансуретральной резекции предстательной железы или определения уровня ПСА и не поддается обнаружению при пальпации или УЗИ. Тем не менее, эту стадию делят на три подкатегории, каждая из которых имеет значительно различающиеся прогнозы. Например, у пациентов со стадией T1b медиана времени до прогрессирования составляет 4.75 года, в то время как для стадии T1а — 13.5 лет, что свидетельствует о том, что для пожилых людей с T1а выжидательная тактика может быть оправдана, тогда как для T1b необходима более агрессивная терапия с целью излечения.

Международная классификация рака простаты по системе TNM

Опухоль Т1 — Случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ) Т1а — Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани T1b — Любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани T1c — Непальпируемый рак предстательной железы выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии — повышенный уровень ПСА

Рис. 2. Исходно обнаруженный рак предстательной железы — это опухоль, выявленная после трансуретральной резекции. Рак стадии Т1а — это небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% резецированной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b — это более крупная опухоль, занимающая более 5% резекционной ткани и обладающая более низким уровнем дифференцировки.

Т2 — Опухоль ограничена предстательной железой Т2а — Опухоль поражает одну долю Т2b — Опухоль поражет 2 доли Т3 — Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы Т3а — Экстракапсулярное распространение опухоли Т3b — Опухоль переходит на семенные пузырьки Т4 — Опухоль прорастает в соседние органы

Рис.3. По классификации TNM выделяют четыре стадии локального распространения опухоли — от Т1 (случайная находка) до Т4 (инвазия в соседние органы).

N — Регионарные лимфатические узлы NX — Метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены NO — Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет N1 — Метастазы в регионарные лимфатические узлы

М — Отдаленные метастазы MX — Отдаленные метастазы не определены М0 — Нет отдаленных метастазов М1 — Отдаленные метастазы М1а — Метастазы в лимфоузлы, неотносящиеся к регионарным М1b — Метастазы в кости М1с — Метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)

Криотерапия

Криотерапия (лечение аденокарциномы предстательной железы с использованием глубокого замораживания) может быть использована для терапевтического воздействия на небольшие опухоли. Гормональная терапия также применяется. Примеры лечения в зависимости от типа опухоли:

1. Для терапии мелкоацинарной аденокарциномы рекомендуется: блокада тестостерона, радиотерапия, хирургическое вмешательство. В 93-95% случаев это дает положительный результат.
2. Пациенты с плоскоклеточным раком должны пройти радикальную простатэктомию. Эта форма является наиболее агрессивной, с быстрым развитием и метастазированием в костную ткань. Гормональная и химиотерапия в этом случае, как правило, неэффективны.
3. Для недифференцированных опухолей целесообразно использовать химиотерапию, которую можно сочетать с цитостатиками и гормональными средствами.
4. Радиотерапия дает результаты только на ранних стадиях и при легких формах заболевания (высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли).

Локализованное злокачественное образование без метастаз может быть излечимо. Основываясь на стадии рака, возрасте пациента и наличии серьезных заболеваний, врач выбирает подходящий метод лечения. В медицине выделяются следующие методы борьбы с данной патологией:

• Хирургия для удаления предстательной железы и семенных пузырьков.
• Радиотерапия, охватывающая простату и прилежащие лимфатические узлы.
• Ультразвуковое лечение опухоли, при этом кожа не повреждается. Это самая современная методика на данный момент.
• Брахитерапия — это радиационное воздействие на раковые образования.
• Лечение с использованием низких температур — криотерапия.
• Гормональная терапия.

Локализованная аденокарцинома при отсутствии метастазов поддается хорошему лечению. Врачи разрабатывают индивидуальные подходы, основываясь на стадии болезни, возрасте пациента и наличии сопутствующих заболеваний.

Существуют следующие методики лечения:

• хирургическое удаление предстательной железы и семенных пузырьков;
• лучевая терапия, которая охватывает простату и прилегающие лимфатические узлы;
• ультразвуковая абляция;
• брахитерапия;
• криотерапия;
• гормонотерапия.

Если заболевание обнаружено на III-IV стадии, рекомендуется применять гормональную терапию или хирургическую кастрацию (результаты лечения в обоих случаях схожи), а также радиотерапию.

Меры борьбы с мелкоацинарной аденокарциномой зависят от стадии развития патологии и оценки по Глисону. На ранних стадиях болезни возможно медикаментозная терапия, на более поздних – операция по удалению опухоли или предстательной железы полностью (радикальная операция).

Гормональная терапия

Гормональная терапия осуществляется с помощью следующих методов:

1. Кастрация — после удаления яичек уровень андрогенов у мужчин снижается, что положительно сказывается на лечении мелкоацинарной формы рака предстательной железы.
2. Использование женского гормона эстрогена в терапии. На практике чаще всего применяется диэтилстилбэстрол (ДЭС), который замедляет прогрессирование раковых клеток и уменьшает концентрацию ПСА в крови.
3. ЛГРГ-агонисты – препараты, имитирующие эффект кастрации, снижающие уровень андрогенов. Однако они имеют ряд недостатков, таких как изначальный скачок уровня тестостерона и ухудшение симптоматики.
4. Антагонисты ЛГРГ – в России успешно используется средство под названием «Фирмагон». Этот препарат вводится подкожно и через три дня после начала терапии снижает уровень тестостерона до кастрационных значений, а через две недели – уровень ПСА.
5. Антиандрогенные медикаменты – эти средства блокируют действие тестостерона, тем самым замедляя или останавливая рост опухоли предстательной железы.

Указанные методы гормонального лечения имеют свои побочные эффекты и противопоказания, поэтому рекомендуется проводить гормонотерапию в условиях стационара.

Что касается лучевой терапии и хирургического вмешательства при лечении мелкоацинарной аденокарциномы, то методика их проведения такая же, как и при других видах рака предстательной железы.

Лечение выявленной ацинарной аденокарциномы простаты осуществляется по аналогичному принципу, как и при других онкологических заболеваниях. Хирургическим образом удаляется операбельная опухоль, после чего назначается курс лечения химиопрепаратами, лучевую терапию, гормональную терапию, цитостатики, азотовую терапию, абляцию простаты с использованием высокоинтенсивного ультразвука, а также симптоматическую и паллиативную помощь.

Благодаря этому даже при агрессивном течении аденокарциномы удается добиться благоприятных прогнозов. По последним данным, при сумме в пределах 2-6 баллов по Глисону смертность пациентов была равна нулю.

В дополнение к этому, данный диагностический метод позволяет при лечении мужчин пожилого возраста, у которых обнаружена мелкоацинарная аденокарцинома, избежать необходимости в хирургическом вмешательстве.

Своевременное обращение к врачу, который сможет установить диагноз «ацинарная умеренно дифференцированная аденокарцинома предстательной железы» на ранних стадиях, имеет важное значение.

Симптомы аденокарциномы

Коварство ацинарной аденокарциномы заключается в том, что она долгое время протекает бессимптомно и дает о себе знать, когда опухоль достигает больших размеров и начинает воздействовать на органы малого таза. Главным симптомом при этом является нарушение мочеиспускания, при котором отмечается чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание, слабая струя мочи, боль, резь и жжение при мочеиспускании. Последние признаки появляются уже на последних стадиях, а сначала нарушения носят безболезненный характер и связаны с тем, что опухоль сдавливает уретру. Похожие признаки наблюдаются и при доброкачественной гиперплазии простаты, но дифференцировать одно заболевание от другого можно только после специального обследования.

Также могут наблюдаться следующие признаки:

• Болевые ощущения во время эякуляции.
• Наличие крови в моче и сперме.
• Боли в области промежности, лобка, паха и даже в пояснице.
• Проблемы с эрекцией.

При возникновении метастазов могут быть боли в костях, отеки нижних конечностей, одышка. На терминальной стадии присоединяется анемия и истощение.

Стадии заболевания

1 стадия — опухоль размером менее 2 см, которая не может быть определена клинически и обнаруживается только при специализированном исследовании.

2 стадия — опухоль определяется при пальпации, а другие симптомы отсутствуют. При гистологическом исследовании злокачественные клетки находятся внутри железы.

3 стадия — рак выходит за пределы органа и прорастает его капсулу. При этом могут поражаться семенные пузырьки. На этой стадии уже, как правило, присутствует симптоматика.

4 стадия — аденокарцинома распространяется за пределы простаты, затрагивая соседние органы, с возможностью возникновения отдаленных метастазов. Чаще всего затрагиваются лимфатические узлы и кости.

Стадии заболевания

Стадии аденокарциномы определяют по распространению опухоли и наличию метастазов:

• 1 — опухоль в одной доле железы диаметром не более 2 см;
• 2 — новообразование размером 2-4 см, остающееся в пределах железы;
• 3 — новообразование прорастает за пределы капсулы железы, метастазирует в близлежащие лимфоузлы;
• 4 — распространенная опухоль с метастазами.

Методы диагностики аденокарциномы предстательной железы

Диагностика аденокарциномы включает в себя:

• опрос и физикальное обследование пациента;
• лабораторные анализы;
• методы визуализации опухоли.

В ходе опроса врач будет интересоваться:

• когда появились первые симптомы болезни;
• как они прогрессировали;
• присутствуют ли онкологические заболевания у ближайших родственников;
• особенности образа жизни и профессии пациента.

Осмотр направлен на выявление признаков паранеопластического синдрома:

• истощение;
• бледность;
• выпадение волос;
• отеки в области ног и половых органов.

Во время осмотра врач проводит ректальное пальцевое исследование для выявления опухолевого образования.

Лабораторное обследование направлено на оценку общего состояния организма, косвенное подтверждение злокачественного процесса:

• общие клинические анализы крови;
• анализ на свертываемость крови;
• анализ на уровень онкомаркера ПСА;
• анализы на вирусные гепатиты и ВИЧ.

Инструментальные методы визуализации обеспечивают информацию о местоположении опухоли, ее распространении и наличии метастазов:

• трансректальное ультразвуковое исследование простаты;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• рентгенография грудной клетки;
• КТ и МРТ при подозрении на метастазы;
• сцинтиграфия костей.

Основным методом для подтверждения наличия злокачественного процесса, определения типа опухоли и уровня дифференцировки является гистологическое исследование. Для этого берутся образцы из различных участков опухоли с помощью биопсии простаты.

Методы диагностики

Если есть подозрения на злокачественное новообразование простаты, следует немедленно обратиться к андрологу или онкологу. На приеме специалист задаст вопросы о жалобах, изучит медицинскую историю и проведет физикальное обследование. Пальпирующее исследование предстательной железы через прямую кишку помогает выявить ранние стадии опухолевого роста. Для подтверждения диагноза и уточнения стадии заболевания требуются результаты инструментальной и лабораторной диагностики.

Назначаемые диагностические процедуры:

• Анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Это белковое вещество, производимое клетками простаты. В норме небольшое количество ПСА проникает в кровь, однако в случае заболеваний, таких как простатит, аденома или аденокарцинома, его уровень возрастает. Следует учитывать, что повышенный ПСА является неспецифическим признаком, требующим дальнейшего изучения.
• Трансректальное ультразвуковое обследование простаты. Врач вводит специальный датчик в прямую кишку пациента, что позволяет визуализировать орган. Этот метод помогает распознать даже небольшие опухоли.
• Биопсия простаты — забор клеток органа с помощью пункции. Полученный материал направляют в лабораторию для подробного микроскопического анализа и определения гистологического типа рака.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — современные высокоточные методы сканирования, которые позволяют выявить даже незначительные изменения в структуре железы. Результаты КТ и МРТ Важны в поиске метастазов.

С помощью биопсии и визуальных методов диагностики онколог сможет выбрать наиболее эффективную терапию для лечения рака простаты.

Способы лечения

Выбор метода лечения зависит от стадии и объемов опухоли. Обычно первым шагом является хирургическое вмешательство, целью которого является иссечение новообразования. После операции пациенту требуется дополнительная терапия для предотвращения рецидива. Операцию можно выполнять различными методами, в том числе с использованием малоинвазивных технологий.

• Противоопухолевые медикаменты (химиотерапия).
• Гормональные блокаторы для торможения роста рака.
• Лучевая терапия.
• Таргетная терапия.

Таким образом, аденокарцинома простаты, лечение которой включает хирургию и терапию, является опасной патологией. Своевременное обращение к врачу поможет подобрать наиболее эффективную лечебную схему.