Аутотрансплантация ладьевидной кости на голеностопном суставе: преимущества и недостатки процедуры

Аутотрансплантация ладьевидной кости на голеностопном суставе может стать эффективным методом лечения при наличии серьезных повреждений, так как предоставляет возможность восстановить суставную функцию и снизить риск развития остеоартроза. Плюсом этого подхода является использование собственного материала пациента, что минимизирует вероятность отторжения и осложнений, связанных с применения синтетических или донорских тканей.

Однако, данная процедура имеет и свои минусы, включая сложность операции, длительный период восстановления и возможность негативных последствий, таких как боль или ограничение подвижности в месте забора трансплантата. Поэтому решение о целесообразности аутотрансплантации должно приниматься после тщательной оценки рисков и потенциальных преимуществ в каждом конкретном случае.

Делать или не делать аутотрансплантацию ладьевидной кости на голеностопном суставе плюсы и минусы

а) Положение пациента: — Полубоковое положение (см. рис. 7) — Колено немного согнуто — Под голень размещается подушка

Рисунок 7

Нюансы укладки пациента: • Используйте рентгенпрозрачный операционный стол • При необходимости должна быть в наличии С-дуга

Ошибки при укладке пациента: • При отсутствии подушки для голени сложно осуществить наружную ротацию стопы и обеспечить необходимый доступ к внешней части голеностопного сустава (это важно для реконструкции латеральных связок)

Необходимое оборудование: • Артроскопическая стойка ставится с противоположной стороны операционного стола • C-дуга устанавливается на стороне, где производится операция • Оборудование для вытягивания голеностопного сустава

Спорные моменты: • Положение на боку в случаях, когда дефект располагается в наружном отделе голеностопного сустава или если необходима реконструкция латеральных связок • Положение на животе в случаях, когда дефект располагается в центральном или заднем отделе голеностопного сустава или имеет место «целующийся» дефект со стороны большеберцовой кости

Рисунок 8Рисунок 9Рисунок 10

б) Порты и доступы: — Переднемедиальный артроскопический порт (см. рис. 8) — Переднелатеральный артроскопический порт (см. рис. 9) — Расширенный медиальный доступ с остеотомией (см. рис. 10)

Нюансы техники: • По возможности маркируйте на коже ход поверхностного малоберцового нерва • Избегайте повреждения подкожной вены и нерва • Порты следует располагать чуть ниже уровня голеностопного сустава, это улучшит визуализацию суставной поверхности таранной кости

Ошибки техники: • Жировая клетчатка по передней поверхности голеностопного сустава не позволяет визуализировать нервы • Если располагать порты на уровне голеностопного сустава, суставная поверхность таранной кости будет видна хуже

Оборудование: • Сагиттальная пила • Винты для фиксации при остеотомии внутренней лодыжки • Набор инструментов для мозаичной пластики • Инструменты для забора трансплантата (для заполнения дефекта донора) • Обработка одноименного коленного сустава (для забора трансплантата)

Спорные моменты: • Варианты остеотомии внутренней лодыжки • Остеотомия наружной лодыжки (в случаях, когда дефект находится исключительно в центральной и наружной зоне)

в) Техника операции:

Рисунок 11Рисунок 12

1 этап: стандартная артроскопия голеностопного сустава: — Медиальный порт (рис. 11) — Латеральный порт (рис. 12) — Вытяжение при необходимости

Нюансы 1 этапа операции: • Выполните переднюю синовэктомию и релиз связки Бассетта • Резецируйте передние остеофиты большеберцовой и шейки таранной кости

Ошибки на первом этапе операции: • Расположение медиального и латерального портов на одном уровне с суставной щелью голеностопного сустава • Недостаточная визуализация из-за остеофитов большеберцовой кости, расположенных спереди

Инструментарий и импланты 1 этапа операции: • Тракция для расширения щели голеностопного сустава и пальпация дефекта • Уточнение расположения дефекта • Оценка возможности забора трансплантата в переднемедиальной части таранной кости

Спорные моменты 1 этапа операции: • Мягкотканное вытяжение или дистракция с использованием наружного фиксатора • Выбор подходящей зоны забора трансплантата

Рисунок 13Рисунок 14Рисунок 15

2 этап: остеотомия лодыжки (при необходимости): — В случаях, когда в положении полного подошвенного сгибания визуализация медиального дефекта недостаточна, показана остеотомия внутренней лодыжки. При центральной или заднелатеральной локализации дефектов показана остеотомия наружной лодыжки — Расширенный медиальный доступ (рис.

13) — Остеотомия внутренней лодыжки с сохранением прикрепления и кровоснабжения дельтовидной связки (см. рис. 14) — Лодыжка отклоняется вниз, что позволяет визуализировать внутреннюю поверхность таранной кости (рис.

15, А) — При латеральной локализации дефекта, если его визуализация из стандартных переднемедиального и заднелатерального портов недостаточна, показана остеотомия наружной лодыжки из расширенного наружного доступа. Целью остеотомии является сохранение прикрепления к малоберцовой кости передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок и формирование трехкомпонентной остеотомии, которая фиксируется по завершении основного этапа операции (рис. 15, Б) — Если артроскопический доступ к медиальному дефекту невозможен (оценивается артроскопически с использованием иглы 21G), предпочтительна остеотомия внутренней лодыжки, которая выполняется насколько возможно вертикально. При некоторых центральных дефектах может быть показана передняя артротомия голеностопного сустава. При некоторых задних дефектах может быть выполнен заднемедиальный доступ, однако в таком случае возрастает риск повреждения заднего сосудисто-нервного пучка

Нюансы 2 этапа операции: • Шевронная остеотомия достаточно проста в фиксации. Каналы для винтов необходимо сформировать до остеотомии • В области вершины шевронного опила под ЭОП-контролем можно ввести направляющую спицу. Во избежание некроза кости в процессе опила необходимо орошать кость холодным физиологическим раствором • Для улучшения визуализации используйте пин Штейнманна (в качестве джойстика) • Также для улучшения визуализации можно использовать дистрактор • В случаях остеотомии наружной лодыжки заранее обдумайте варианты ее фиксации

Ошибки 2 этапа операции: • Слишком низкая остеотомия затруднит визуализацию внутреннего или наружного края суставной поверхности таранной кости • Слишком высокая остеотомия внутренней лодыжки может привести к перелому пилона • Слишком высокая остеотомия наружной лодыжки может привести к нестабильности синдесмоза

Инструменты и имплантаты второго этапа операции: • Точное измерение диаметра дефекта. Он должен быть заполнен 1-2 пробками • Выбор оптимального донорского участка для аутотрансплантатов • Обеспечение наличия всех необходимых инструментов для забора и установки трансплантатов • Проверка соответствия кривизны суставной поверхности трансплантата и таранной кости

Спорные моменты 2 этапа операции: • Число трансплантатов • Как выполнить реконструкции медиального или латерального края суставной поверхности таранной кости • Как быть с «целующимися» дефектами суставной поверхности большеберцовой кости

Рисунок 16Рисунок 17

Этап 3: удаление дефекта суставной поверхности таранной кости и его замена трансплантатом: — Определите границы стабильного хряща с помощью костной ложки или скальпеля — Удалите дефект при помощи фрезы подходящего размера и измерьте глубину получившегося ложа (см. рис. 16) — При выборе донора учитывайте кривизну суставной поверхности, формируя трансплантат длиной около 25 мм — Используйте фрезу, размер которой несколько превышает измеренный диаметр ложа, и выполните забор трансплантата — Аккуратно вставьте трансплантат в сформированное ложе, избегая повреждений хрящевого покрытия (см. рис. 17) — Если дефект располагается высоко, в качестве донорской зоны можно выбрать изогнутую поверхность межмыщелковой вырезки бедра или ненагружаемую область внутреннего/наружного мыщелка — Для надежной фиксации трансплантата стенки таранной кости должны оставаться целыми; в противном случае перед установкой трансплантата необходимо восстановить поврежденную стенку с использованием кортикальной кости (ауто- или алло-) с помощью погружных винтов

Особенности 3 этапа операции: • Используйте фрезы диаметром 4,5, 6,5 или 10 мм в зависимости от дефекта • Импактируйте трансплантат перпендикулярно поверхности таранной кости, оставляя его немного выше уровня окружающей суставной поверхности для компенсации резорбции кости в основании ложа и последующего погружения трансплантата • Рассверлите основание ложа для стимуляции заживления путем естественного кровоснабжения окружающей костной ткани

Ошибки 3 этапа операции: • Установка трансплантата ниже уровня суставной поверхности • Формирование наклонного ложа, куда невозможно импактировать трансплантат • Перелом стенки таранной кости

Инструменты и имплантаты 3 этапа операции: • Одноразовый набор инструментов для пластики • Забор ОАТ в области коленного сустава может привести к болезненным ощущениям в суставе. Важно обсудить этот аспект с пациентом заранее. Данная методика не подходит для пациентов, получающих пособие по временной нетрудоспособности и тех, кто не соблюдает рекомендации. В качестве альтернативы можно рассмотреть аллотрансплантат из таранной кости, но его недостатки включают медленную интеграцию, риск коллапса и вероятность заражения вирусами

Спорные моменты 3 этапа: • Проблемы в донорской зоне • Использование обогащенной тромбоцитами плазмы или других стимулирующих регенерацию субстанций в основании дефекта • Использование фибринового клея или надкостничного лоскута в донорской зоне

Рисунок 18

Этап 4: окончательная фиксация остеотомии: — Фиксация внутренней лодыжки с помощью двух прочных винтов (см. рис. 18) — Фиксация наружной лодыжки с использованием винтов и/или пластины

Нюансы 4 этапа операции: • Остеотомию и необходимые для ее фиксации металлоконструкции планируйте заранее • Перед тем, как закончить операцию, выполните рентген-контроль

Ошибки 4 этапа операции: • Несостоятельность металлоконструкций обычно означает погрешности в предоперационном планировании • Грубое обращение с мягкими тканями или форсированная ретракция внутренней лодыжки могут привести к аваскулярным проблемам, невриту или инфекционным осложнениям

Инструменты и имплантаты 4 этапа операции: • Используйте технику, включающую компрессирующий и антиротационный винт • Для фиксации наружной лодыжки при необходимости применяйте пластину и винты

Спорные аспекты 4 этапа операции: • Одинарная или двойная остеотомия наружной лодыжки • Предварительный монтаж каналов для винтов или фиксация по окончании операции, чтобы избежать чрезмерного давления на зону мозаичной пластики

Рисунок 19

5 этап: реконструкция латеральных связок (при необходимости): — Артроскопическая реконструкция таранно-малоберцовой связки (рис. 19)

1. Показания для операции при вальгусной мальпозиции подтаранного и поперечного суставов после трехсуставного артродеза стопы
2. Методика и этапы операции при вальгусной мальпозиции подтаранного и поперечного суставов стопы после трехсуставного артродеза
3. Уход после операции по вальгусной мальпозиции подтаранного и поперечного суставов стопы после трехсуставного артродеза
4. Показания для артроскопии голеностопного сустава через задний доступ
5. Методика и этапы артроскопии голеностопного сустава через задний доступ
6. Уход после артроскопии голеностопного сустава через задний доступ
7. Показания для остеохондральной аутотрансплантации при повреждениях голеностопного сустава
8. Методика и этапы операции остеохондральной аутотрансплантации при повреждениях голеностопного сустава
9. Уход после операции остеохондральной аутотрансплантации при повреждениях голеностопного сустава

Делать или не делать аутотрансплантацию ладьевидной кости на голеностопном суставе плюсы и минусы

Проблема использования костной пластики для сращения сложных переломов вызывает повышенный интерес медицинского сообщества на протяжении многих десятилетий. В частности, выбор методики лечения и типа остеопластических материалов может стать решающим фактором при несращении переломов ладьевидной кости.

В настоящее время симптоматическое несращение перелома ладьевидной кости обычно требует хирургического вмешательства с использованием костной пластики и внутренней фиксации, если только не развился стойкий артрит запястья вследствие несращения. Ранее проведенные небольшие исследования показывают, что результативность костной пластики и процесс заживления перелома могут быть обусловлены:

• Индивидуальными особенностями пациента, включая возраст, общее состояние здоровья, питание и наличие вредных привычек.
• Факторами, касающимися перелома, такими как его локализация (проксимальный полюс или «талия»).
• Сроком, прошедшим с момента перелома до оперативного вмешательства по поводу несращения.
• Выбором материала, например, использование аутотрансплантата на сосудистой ножке.

В двух недавних систематических обзорах изучались факторы, влияющие на исход операции при несращении перелома ладьевидной кости, и на то, насколько она успешна в достижении сращения. Pinder и соавторы (2015) обнаружили высокую частоту сращений как с васкуляризованными, так и с неваскуляризованными аутотрансплантатами, однако не учитывали многочисленные интерферирующие факторы. Ferguson и соавторы (2016) пишут, что трудно делать однозначные выводы, потому что в большинстве работ приводится мало случаев, факторы риска редко учитываются, а между исследованиями были серьезные несоответствия, включая определение «сращения» и продолжительности наблюдения.

Методология исследования и исходные данные

В период с 2014 по 2016 год исследовательская группа Британского общества хирургии несращения ладьевидной кости (British Society for Surgery of the Hand Scaphoid Nonunion Group), включая Моханнада Эммори, Майкла Элви, Самера Махмуда и их коллег, провела обширное исследование на основе данных 806 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению (включая костную пластику) из-за несращения перелома ладьевидной кости. Информация была собрана и анализировалась ретроспективно в 19 медицинских центрах Соединенного Королевства, каждый из которых предоставил не менее 30 случаев.

Данные по 462 случаям оказались достаточно полными для изучения факторов, влияющих на результаты операции. В целом, успешное сращение наблюдалось как минимум в 69% случаев, тогда как несращение зафиксировано как минимум в 22% случаев, при этом 9% случаев имели «неопределенный статус». Курение и продолжительность времени между острым переломом и хирургическим вмешательством без сращения оказали негативное влияние на успех лечения: со скорректированными шансами 1,8 и 2,4 соответственно. Влияние использования различных остеопластических материалов на исходы операции было незначительным.

Многоцентровое исследование, проведенное на базе Отдела исследований и инноваций Nottingham University Hospitals NHS Trust, проводилось с учетом всех требований данного подразделения и научных стандартов. Хирурги 19 центров согласились предоставить данные о пациентах с несращением ладьевидной кости, которым была проведена хирургическая операция для достижения сращения и улучшения функции запястья.

Хирурги в каждом центре определили пациентов, перенесших данную операцию до октября 2014 года, просматривая больничные записи, начиная с сентября 2014 года и продвигаясь назад, пока не нашли как минимум 30 случаев. Исключались ситуации с повторной костной пластикой и фиксацией после неудачной операции по пересадке костной ткани. Соответствующие данные по таким случаям были исключены из анализа в период с октября по декабрь 2016 года.

Минимальное время между операцией и сбором данных из медицинских карт составляло 2 года. Было решено, что после несращения требуется минимальное рентгенологическое наблюдение в течение 12 недель, чтобы определить, срастался ли перелом ладьевидной кости. В этом исследовании несращение определялось как перелом, который не сросся в течение 12 недель после травмы, на основании рентгенограмм или КТ.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• Возраст пациентов
• Возраст на момент проведения операции не был зафиксирован (n=10).
• Локация (талия, дистальный или проксимальный полюс) не была указана (n=8).
• Тип использованного костного остеопластического материала не был зарегистрирован (n=11).

• Применение синтетического остеопластического материала (n=1).
• Не удалось установить период от перелома до хирургического вмешательства по несращению (n=93).
• Операция была проведена в пределах 12 недель после острого перелома (n=65).
• Время от хирургического вмешательства до последнего рентгена не фиксировалось (n=17).
• Рентгенологическое наблюдение, проведенное менее чем через 12 недель после операции (n=120).

Отобранные 462 несращения были классифицированы как проксимальные, если они находятся в пределах проксимальных 20% длины ладьевидной кости, или дистальные, если они находятся в пределах дистальных 20% длины ладьевидной кости. Переломы в центральных 60% ладьевидной кости классифицированы как несращение «талии».

Эффект от операции оценивался на основе наличия или отсутствия сращения перелома, согласно данным рентгенологического наблюдения. Сращение фиксировалось на основании заключений врачебной хирургической команды, зафиксированных в документации. Хирурги из всех 19 медицинских учреждений провели анализ последних доступных послеоперационных рентгенограммов, а также результатов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для каждого пациента. Результаты были классифицированы как «сращение», «стойкое несращение» или «неопределенный статус». Это определение основывалось на наличии или отсутствии неблагоприятных признаков, таких как трещины в области перелома или в месте размещения трансплантата, а также на прозрачности и подвижности (смещения) трансплантата.

Влияние курения на костную пластикупри переломахладьевидной кости

Операция оказалась безуспешной, то есть стойкое несращение осталось у 22% пациентов (n=104). Еще в 41 (9%) случае возникла неуверенность в сращении. Неваскуляризованный костный трансплантат был наиболее распространенным используемым материалом для каждого типа перелома ладьевидной кости и использовался все чаще от проксимального полюса (51%) до талии (77%) и дистального полюса (89%) кости.

Наиболее распространенным способом определения сращения явились обычные рентгенограммы (n=321, 60%). Сравнение оценок сращения, выполненных хирургической бригадой и экспертами, показало высокий уровень согласия (90%, k=0,8, p<0,001).

Данные лечения указывают на то, что курение и задержка в проведении операции имеют отрицательное влияние на итог. Курение на фоне лечения значительно увеличивало вероятность стойкого несращения, то есть неудовлетворительного результата; эта зависимость осталась статистически значимой при многомерном анализе и не зависела от возрастной группы, времени, прошедшего до операции, и метода фиксации перелома.

Точно так же задержка на 1-2 года от травмы до операции по несращению была независимо связана с 40% повышением шансов стойкого несращения, тогда как задержка более чем на 2 года увеличивала вероятность на 140%. Различия в этих оценках говорят о том, что чем дольше задержка, тем ниже вероятность достижения результата.

При индивидуальном анализе различных типов переломов авторы вновь выявили курение и запоздалое хирургическое вмешательство как значимые факторы. В случае переломов проксимального полюса, многопараметрическая логистическая регрессия показала, что курение пациента является единственным фактором, имеющим связь со стойким несращением — СОШ 4.3 (95% ДИ 1.2–15; p=0.03 при повторной выборке).

Аналогичным образом, что касается переломов талии, многовариантная логистическая регрессия показала, что время между острым переломом и операцией несращения было независимо связано с неудачей лечения, при этом задержка в 1-2 года увеличивала вероятность вдвое (СОШ 2,1; 95% ДИ 1,5 до 13) и задержки более 2 лет увеличивали вероятность в четыре раза (СОШ 4,4; 95% ДИ от 1,5 до 13; p = 0,007).

К недостаткам имеющихся данных об исходах костной пластики при переломе ладьевидной кости относятся отсутствие крупных проспективных исследований и множество небольших исследований. Авторами этих работ использовались различные критерии для определения сращения и несращения, не учитывались влияние факторов, влияющих на сращение, таких как курение, и различные типы костного трансплантата в соответствии с характеристиками несращения, такими как локализация, деформация и наличие кровеносных сосудов. Этот пробел в знаниях приводит к тому, что различные исследования пришли к разным выводам о том, какие факторы влияют на успех операции по пересадке костной ткани.

Последняя работа показала, что сращение переломов ладьевидной кости в результате костной пластики приводит к сращению в 69% случаев. Это ниже, чем сообщалось во многих одноцентровых исследованиях, и меньше, чем недавно сообщалось в исследовании по низкоинтенсивному импульсному ультразвуку (LIPUS) — почти 79%. Это ниже общей частоты успешных исходов (более 80%) в обзорах Ferguson и Pinder.

Значительные различия в результатах могут объясняться тем, что некоторые исходы были классифицированы Эммори и его коллегами как «неопределенный статус». Если бы эти результаты были отнесены к успешным, общий процент было бы 78%.

Недавний метаанализ показал, что у курильщиков вдвое выше риск несращения после ряда травм и плановых ортопедических операций (Pearson, 2016). Механизм воздействия курения на заживление переломов неизвестен, но он может быть связан с никотином или монооксидом углерод во вдыхаемом дыме.

Два исследования сообщили о сращении 82% и 88% после операции по поводу несращения перелома ладьевидной кости у некурящих по сравнению с 40% и 57% у курильщиков (Dinah, 2007; Little и соавторы, 2006). Последние данные предполагают, что курение, вероятно, связано с удвоением шансов стойкого несращения после костной пластики, что вполне согласуется с этими двумя исследованиями.

Отдельное исследование переломов проксимального полюса и талии показало, что курение может особенно сильно негативно влиять на отсутствие сращения при переломах проксимального полюса (несигареты и курильщики: 77% против 43%; p=0,01). Тем не менее, этот анализ основан на одномерном исследовании и не учитывает важные факторы, такие как длительность времени, прошедшего после острого перелома.

Выбор остеопластического материала и другие аспекты

Тип костного трансплантата, используемого для хирургии несращения перелома ладьевидной кости, остается предметом жарких дискуссий и может зависеть от типа несращения, включая васкуляризацию проксимального фрагмента перелома и деформацию несращения.

Научные публикации показывают растущую тенденцию к использованию трикортикальных клиновидных костных трансплантатов для нестабильного несращения, васкуляризированных костных трансплантатов для случаев несращения с учетом бессосудистого некроза проксимального фрагмента и губчатого костного трансплантата для обеспечения более надежного сращения (Merrell, 2002; Uesato и др., 2017).

В данном исследовании не проводилось различий между губчато-кортикальными и губчатыми неваскуляризованными трансплантатами, но в недавнем обзоре Sayegh (2014) предположил, что первый ведет к лучшему восстановлению высоты ладьевидной кости и выравнивания запястья, а также значительно улучшает оценку запястья по Мэйо.

Авторы обнаружили, что губчатые костные трансплантаты при переломе ладьевидной кости были связаны с более коротким временем сращения, но не было никакой разницы в проценте успешного лечения между этими трансплантатами.

Полученные данные свидетельствуют о том, что костный трансплантат гребня подвздошной кости без васкуляризации является наиболее частым выбором при несращениях ладьевидной кости в Соединенном Королевстве.

Васкуляризованные костные трансплантаты, по всей видимости, чаще всего используют для лечения несращений проксимального полюса (32%), по сравнению с талией ладьевидной кости (17%). Однофакторный анализ показал, что наличие васкуляризованного костного трансплантата может положительно сказываться на сращении проксимального полюса (васкуляризованный против неваскуляризованного — 82% и 58%; p = 0,04), но не на несращении при переломе талии, хотя эти результаты также не являются статистически значимыми.

Кроме того, анализ всей группы из 462 переломов ладьевидной кости (дистальный полюс, талия, проксимальный полюс) не выявил положительного воздействия васкуляризованных костных трансплантатов. Это согласуется с результатами недавних систематических обзоров, в которых сообщалось о схожих результатах сращения для васкуляризированных и неваскуляризированных трансплантатов (92% и 88% соответственно).

Однако Эммори и соавторы не проводили независимую оценку предоперационного обоснования выбора костного материала или любой предоперационной визуализации для доказательства аваскулярного некроза (АВН). Это может представлять риск систематической ошибки, влияющей на преимущества васкуляризованной трансплантации в условиях АВН.

Авторы также не обнаружили каких-либо преимуществ использования трансплантата из гребня подвздошной кости по сравнению с трансплантатом из дистального отдела лучевой кости, что согласуется с одним известным систематическим обзором (Pinder и др., 2015). Извлечение трансплантата из гребня подвздошной кости может привести к осложнениям, и поэтому использование неваскуляризированной кости из дистального отдела лучевой кости может рассматриваться как более предпочтительный вариант в ситуациях, когда восстановление высоты ладьевидной кости не требуется или несращение локализуется в области проксимального полюса.

Существует мнение, что АВН проксимального фрагмента перелома увеличивает риск неудачи операции по пересадке костной ткани, хотя ишемия без АВН проксимального фрагмента сама по себе может не влиять на успешность трансплантации (Rancy и др., 2018).

Эталонным стандартом для оценки васкуляризации является оценка во время операции точечного кровотечения из проксимального фрагмента перелома. Его можно оценить до операции с помощью МРТ, но его значение в прогнозировании исхода операции не определено (Singh и соавторы, 2004). АВН проксимального фрагмента не изучалась в данном исследовании, поскольку наличие точечного кровотечения часто не регистрируется в протоколах операции, а МРТ обычно не используется перед операцией в Соединенном Королевстве. Кроме того, случаи аваскулярного некроза, вызывающие коллапс и фрагментацию проксимального полюса ладьевидной кости, были исключены из исследования как непригодные для реконструкции костной пластикой.

Merrell (2002) указал на уровень сращения несращений при переломах ладьевидной кости, составляющий 90% в течение года после хирургического вмешательства и 80% в случаях, когда операция проводилась более года после травмы. По результатам другого исследования с участием 160 пациентов одна из причин, связанных с непривлекательными итогами, заключалась в задержке с операцией (Inoue, 1997). Nakamura и соавторы (1993) выяснили, что задержка более 5 лет была связана с плохими результатами после операции без сращения. Но другие авторы не смогли продемонстрировать, что задержка следует за проведением костной пластики.

Последние данные показывают, что результат операции зависит от времени, поскольку вероятность неудачи лечения на 40% выше для пациентов с задержкой от 1 до 2 лет и на 140% выше для пациентов с отсрочкой более 2 лет по сравнению с тем, кто перенес операцию в течение 3-6 месяцев после острого перелома.

Нет единого мнения по поводу определения несращения переломов ладьевидной кости, что делает невозможным точное сравнение опубликованных статей. В недавнем систематическом обзоре Ferguson (2016 ) было рассмотрено 144 исследования и было обнаружено, что только в 17 из них определялось время от острого перелома до вмешательства. Предлагаемые временные интервалы варьировали от 12 недель до 1 года.

Не существует единого мнения относительно определения рентгенологического сращения после операции по поводу несращения перелома ладьевидной кости. В систематическом обзоре Ferguson обнаружено, что рентгенологические особенности, используемые для диагностики несращения, такие как отсутствие мостиковых трабекул, не описаны ни в одном из 144 исследований. Чаще используются рентгенограммы, и отсутствие полного зазора между фрагментами перелома на любом снимке, а также отсутствие признаков ослабления фиксирующего винта или проволоки (если таковые присутствуют) предполагают положительный результат, а несращение является диагнозом исключения.

Устойчивое несращение может демонстрировать внешний вид мостиковых трабекул из-за накладывания дистального и проксимального фрагментов перелома, если рентгеновские снимки не сделаны в плоскости перелома. Важно учитывать время рентгенографии, поскольку резорбция остеопластического материала может проявить несращение только через 12 недель после операции, в то время как рентгенограммы, выполненные на 6-й неделе (до резорбции костного трансплантата), могут показать сращение. По этой причине Эммори и его коллеги исключили из анализа все случаи с рентгенологическим наблюдением менее 12 недель. КТ-сканирующие исследования, вероятно, могут обеспечить более надежную оценку сращения, однако наличие металлических фиксирующих устройств (винтов или проволоки) может искажать снимки и усложнять эту оценку.

Это исследование подтверждает гипотезу, что курение и временной интервал между переломом и операцией влияют на исход костной пластики при несращении перелома ладьевидной кости. Оба эти фактора зачастую находятся вне контроля хирурга и будут мешать при анализе данных. Любые выводы о влиянии вариаций хирургической техники на исход операции в настоящее время следует считать необоснованными и потенциально неверными, если эти факторы не принимаются во внимание.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Главные цели подготовки к операции – это укрепление иммунитета, т.е. санация всех очагов инфекции, и уменьшение потенциальной нагрузки на установленный протез. Действенные рекомендации для достижения поставленных задач заключаются в следующем:

• борьба с избыточным весом;
• обучение правильному обращению с костылями для облегчения раннего реабилитационного этапа;
• обеспечение организма необходимыми витаминами и микроэлементами для поддержания иммунной системы – возможно назначение иммуностимуляторов;
• достижение устойчивой ремиссии хронических заболеваний;
• мониторинг ключевых параметров крови и коррекция отклонений, особенно важно восполнить запасы железа при наличии риска значительной кровопотери во время операции.

Перед операцией пациенты проходят множество обследований для выбора эндопротеза необходимого вида и размера, выявления возможных аллергий на анестетики, а также для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, легких и системы сворачивания крови. Для стабилизации психологического состояния может быть назначена психотерапия, а для подготовки мышц и связок — специально подобранный комплекс физических упражнений. Прямо перед операцией рекомендуется соблюдать специальную диету, а за 12 часов до вмешательства — придерживаться сухого голодания.

Выбор импланта: характеристики, виды, производители

В современной клинической практике используются протезы голеностопного сустава второго и третьего поколений, при этом последняя версия несколько дороже, но дает лучшие результаты, которые оправдывают затраты. Модель STAR (Waldemar Link) [1], новейшая разработка Infinity (Wright) [2], а также системы Cadence (Integra, США) и Vantage Total Ankle (Exactech, США) [3] представляют собой импланты четвертого поколения. Ученые продолжают работать над созданием все более совершенствующих материалов и схем. Как утверждает профессор M.J. Penner, который посвятил более 15 лет хирургии голеностопного сустава, он пришел к выводу, что протезирование голеностопного сустава стало новым «золотым стандартом» для пациентов, соответствующих этим критериям.[4]

Как устроен эндопротез голеностопного сустава

Современный эндопротез голеностопного сустава обладает следующими характеристиками:

1. Состоит из трех компонентов: два из них закрепляются на большеберцовой и таранной кости, третий – это полиэтиленовый вкладыш для повышения амортизации, который располагается между фиксированными частями.
2. Все три компонента свободны друг от друга, их стабилизирует крепление к костям и связочный аппарат.
3. Фиксация происходит безцементным (естественным) способом – протез частично вколачивается в костный канал. Со временем кость прорастает в микроскопические отверстия импланта, образуя с ним единую конструкцию.

Эти свойства удлиняют срок службы и позволяют совершать суставом все основные движения, хоть и с ограничениями, описанными ниже.

Надежные бренды и лидеры рынка

• Agility, Mobility (DePuy Synthes, США);
• Inbone, Infinity (Wright Medical Group Inc., США);
• STAR (Waldemar Link, Германия);
• Hintegra (New Deal SA, Франция);
• Salto (Tornier S.A.S, Франция).

Инновационные подходы

H.Kofoed, участвовавший в создании немецкой модели импланта S.T.A.R., указал, что устранение недостатков несовершенных протезов возможно при достаточном внимании к анатомии, особенностям биомеханики и принципам стабильности голеностопа. [5] К имплантам нового поколения относят трехкомпонентные мобильные протезы с прочной фиксацией, состоящие из надежных сплавов с напылением и сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Они должны быть представлены в разных размерах, чтобы соответствовать особенностям анатомии каждого пациента. Начато внедрение технологии 3D-печати для изготовления идеально подходящих протезов в индивидуальном порядке.

Постоперационный период

Особенностью операции артродеза является необходимость длительного восстановления. Важно понимать, что для окостенения хрящей нужно время. Так, если речь идет об операции на голеностопном суставе – это не менее года. Для того чтобы обеспечить хрящевой ткани полный покой, в реабилитационный период пациенту может быть назначено гипсование. Это ускорит процесс окостенения.

После проведения артродеза голеностопного сустава необходимо носить повязку в течение 3-5 месяцев.

Обязательной составляющей реабилитации после артродеза является физиотерапия. Для поддержания тонусы мышц используют различные технологии – от магнитотерапии до электрофореза. Также пациент занимается ЛФК под контролем врача-реабилитолога.

Где сделать артродез голеностопного сустава в Москве?

В многопрофильном медицинском центре «КЛИНИКА №1» (Люблино) опытные хирурги-травматологи возвращают пациентам жизнь без боли. Если нет другого способа, чтобы убрать боль, есть смысл рассмотреть вариант артродеза. Запишитесь на консультацию, и примите решение, которое вернет вам нормальное качество жизни.