Боли в животе и ЖКТ без желчного пузыря: что нужно знать

Да, при отсутствии желчного пузыря могут возникать боли в животе и нарушения в желудочно-кишечном тракте. Это связано с изменением процесса переваривания жиров, так как желчь, которая ранее накопливалась в пузыре, теперь выделяется непосредственно в тонкую кишку, что может приводить к дискомфорту и неправильному усвоению пищи.

Кроме того, наблюдаются и другие симптомы, такие как диарея или различные расстройства, которые могут быть вызваны изменением работы желчевыводящих путей. Если боли становятся постоянными или усиливаются, рекомендуется обратиться к врачу для диагностики и возможной коррекции питания.

Почему возникают боли после холецистэктомии?

Нарушения работы сфинктера Одди

Когда речь заходит о причинах болей в правом боку, желудке, кишечнике или спине после холецистэктомии, специалисты указывают на вероятность нарушения функционирования сфинктера Одди. Это мышечное образование отвечает за регуляцию потока желчи и желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. С снижением тонуса сфинктера в желчные протоки и кишечник может попадать не только желчь, но и вредные микроорганизмы, что потенциально приводит к воспалению.

Причины, вызывающие дискомфорт в области живота, спины или печени после операции по удалению желчного пузыря, могут быть весьма разнообразны.

Поражение внепеченочных желчных путей

По данным многих исследований, после удаления больного органа происходит увеличение объема общего желчного протока и воспаление желчевыводящих путей. Чаще всего подобная ситуация возникает вследствие травмы желчных путей во время операции или нарушения процесса дренирования в послеоперационный период.

Неоптимальные симптомы могут возникать из-за образования кисты в холедохе или вследствие длительной культевой оставшейся части желчного протока.

Тем не менее, наиболее серьезной причиной появления болей после операции считается воспаление желчных протоков (холангит), которое развивается из-за плохого оттока желчи и возможного ее застоя, что создает условия для инфекции.

Заболевания печени

Часто пациенты спрашивают, почему болит печень после удаления желчного пузыря. Обычно болезненные ощущения в области, где локализуется печень, связаны с нарушением ее основных функций. Если в печени происходит воспалительный процесс, наряду с неприятными и болезненными ощущениями в правом подреберье, у больного болит спина, поясница, а также ощущается дискомфорт в области позвоночника. Одной из самых распространенных причин подобных недомоганий может стать жировой гепатоз, который в послеоперационный период развивается у 42% больных после холецистэктомии.

Холелитиаз также может стать источником дискомфорта в печени. Даже после удаления пораженного органа, камни могут остаться в желчных протоках. Небольшие камни обычно проходят с калом, тогда как крупные могут вызвать закупорку желчных протоков, кишечную непроходимость, сепсис, билиарный панкреатит или абсцесс печени.

Как правило, болевой синдром длится от 10 до 20 минут и возникает после приема пищи или ночью, часто сопровождаясь тошнотой и рвотой.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Если у пациента возникают боли в желудке после удаления желчного пузыря, это может быть связано с обострением или развитием таких заболеваний, как язва, гастрит или панкреатит.

Признаки постхолецистэктомического синдрома могут возникать и на фоне нарушения пассажа желчи. После удаления желчного пузыря – главного резервуара для желчи, она начинает бесконтрольно поступать в кишечник. В результате изменения состава желчи снижается способность организма к растворению бактерий, нарушается микрофлора кишечника и метаболизм желчных кислот.

Другими причинами болезненных ощущений, которые возникают после холецистэктомии в спине, животе или боку, могут быть:

• повреждение слизистой оболочки в области кишечника, включая тонкую и толстую кишку;
• повышенный уровень печеночных ферментов в крови;
• повреждения соседних органов во время хирургической операции;
• нарушение режима, прописанного врачом.

Сильные болевые ощущения могут быть следствием осложнений, возникших во время операции, особенно формированием спаек и рубцов в желчевыводящих путях.

Также боли могут быть связаны с воспалительным процессом на месте рубца, оставшегося после операции. Это может вызывать иррадиацию боли в область пупка или вдоль живота. Однако при должном уходе шов быстро заживает, и боли исчезают.

Методы диагностики

Прежде чем лечить болевой синдром после холецистэктомии, необходимо выяснить основную причину его появления.

Современные методы диагностики позволяют быстро и точно определить причины и факторы сильных болевых ощущений в животе после холецистэктомии в каждом конкретном случае

Основными методами диагностики являются:

• клинические анализы крови, которые помогают определить уровень печеночных ферментов и билирубина;
• ультразвуковое исследование для оценки состояния печени, желудка и кишечника;
• радионуклидное сканирование, позволяющее изучить желчные и печеночные протоки;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для выявления отклонений в желчных и печеночных протоках;
• манометрия сфинктера Одди для измерения давления в этом عضном образовании;
• компьютерная томография.

Всегда необходимо помнить о том, что все лабораторные методы диагностики будут максимально эффективными только в том случае, если анализы были сделаны не позже, чем через 6 часов после исчезновения болей.

Формы ПХЭС

Синдром может проявляться в различных формах:

• спастическая форма – связана с расстройством функцией сфинктера Одди и метаболизмом липидов;
• с проявлениями избыточного роста бактерий – характеризуется нарушением функции сфинктера Одди и застойными явлениями в желчных протоках;
• дисфункция сфинктера Одди – хроническая недостаточность желчи и желчных кислот (билиарная недостаточность);
• с рефлюкс-гастритом и дуоденально-желудочным рефлюксом – связана с выбросом желчи в желудок.

Факторы, которые влияют на формирование расстройства, можно разделить на две группы: способствующие (к ним относится дисфункция сфинктера Одди) и разрешающие: повышенное давление в двенадцатиперстной кишке, рефлюкс, хроническая недостаточность желчи, синдром избыточного бактериального роста.

Симптомы

Дисфункция сфинктера Одди бывает двух типов: панкреатического и билиарного.

При панкреатическом типе боли концентрируются в области желудка и могут обволакивать. Иногда появляется горечь во рту и тошнота.

Билиарная форма характеризуется болевыми приступами в правом подреберье. Боль может быть как острой, так и тянущей, чаще всего она связана с несоблюдением диеты, хотя связь не всегда очевидна.

Состояние после холецистэктомии: взгляд гастроэнтеролога

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Ю.А. КУЧЕРЯВЫЙ, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Холецистэктомия – одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств в России и мире. Жалобы на боли и диспепсию возникают как минимум у половины пациентов, перенесших такую операцию. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – полиэтиологический синдром, за которым могут стоять функциональные и органические причины. Около половины случаев боли и диспепсии после холецистэктомии связаны с органическими заболеваниями (стриктура дистального отдела холедоха, рак поджелудочной железы и желудка, острый панкреатит и др.). Остальные случаи обусловлены функциональными причинами, включая дисфункцию сфинктера Одди и функциональные нарушения моторики кишечника.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в последние несколько десятилетий стала одним из самых распространенных органических заболеваний человека (10–15% в популяции взрослых), по поводу которого проводится большое количество плановых и экстренных хирургических вмешательств во всем мире [30]. Только в США ежегодно выявляется около 1 млн новых случаев ЖКБ, затраты на лечение этого заболевания превышают 6 млрд долл. в год [10]. В России ежегодно выполняется около 200 тыс. холецистэктомий в основном, лапароскопическим путем [1].

Известно, что лишь у 20% пациентов с желчнокаменной болезнью возникают симптомы [33]. При наличии симптомов оперативное вмешательство помогает уменьшить их в 53,0−81,5% случаев [20, 29], а также уменьшает выраженность диспепсии и билиарной боли соответственно в 56% и 72% случаев [6]. К сожалению, почти 40,4% пациентов не отмечают улучшения после холецистэктомии [22].

Ориентируясь на результаты крупных исследований, можно заключить, что симптомы боли и диспепсии после холецистэктомии персистируют с большой вариабельностью частот (от 5,6 до 57,3%) [15, 23, 26, 37, 38]. Подобный разброс частот персистирования постхолецистэктомических жалоб главным образом зависит от дизайна исследования. Что интересно, особенно в аспекте частого бессимптомного течения ЖКБ, достаточно часто жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются впервые только после оперативного лечения ЖКБ (12,038,6%) [15, 23, 26, 37, 38]. Таким образом, до половины пациентов, перенесших холецистэктомию, в разные сроки от момента перенесенной операции демонстрируют жалобы на боли в животе и симптомы желудочной и кишечной диспепсии, объясняемые как органическими, так и функциональными причинами [10].

Дефиниция постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). «ПХЭС» является только на первый взгляд простой проблемой, сложности понимания синдрома начинаются уже с самого определения. Первые работы, так или иначе описывающие патологические состояния у больных после перенесенной холецистэктомии, появились за рубежом достаточно давно – в конце 1930-х гг. [13, 18, 26].

Значимую информацию представляет первая серия наблюдений, опубликованная J. Hellstrom в 1938 году с использованием данных K.K. Nygaard, которая включала 141 пациента. Так, 30% из них после удаления желчного пузыря продолжали испытывать спастические боли в области живота, аналогичные тем, что были до операции.

Только у 9 человек удалось выявить холедохолитиаз, острый панкреатит диагностировался еще реже. Причины болей в остальных случаях остались неопределенными, и авторы отнесли их к категории «постхолецистэктомической колики» [18]. Вторая значительная серия наблюдений была представлена H. Doubilet в устном докладе на заседании Хирургической секции Нью-Йоркской академии медицины в апреле 1943 года [11] и была подробно изложена в последующем обзоре R. Colp [9]. Она включала 253 пациента, перенесших холецистэктомию, с наблюдением от 1 до 7 лет.

Автор сообщает, что 40% наблюдаемых больных характеризовались послеоперационной симптоматикой, часто имевшей сходство с проявлениями до хирургического вмешательства. Именно в этих двух работах [9, 11] впервые встречается термин «ПХЭС», объясняющий комплекс различных расстройств после холецистэктомии, большая часть из которых ввиду отсутствия органических причин (культя пузырного протока, резидуальный холедохолитиаз и т. д.), по признанию авторов, являются функциональными, сопровождаясь рецидивными болями по типу «колик», в основе которых лежит дискинезия сфинктерного аппарата билиарного тракта, кишечника и пограничные расстройства психики у некоторых больных. Что интересно, еще тогда, в открытом наблюдательном исследовании, было отмечено, что чаще ПХЭС развивается при удалении функционирующего желчного пузыря (бескаменный холецистит, или калькулезный холецистит без выраженного фиброза стенки желчного пузыря) [9, 11]. Выявленные факты легли в основу эмпирического применения нитратов и атропина для купирования спазма, лежащего в основе ПХЭС, при отсутствии органических причин боли после холецистэктомии [9]. Ряд простых описательных исследований тех лет позволил разработать показания и обсуждать теоретические возможности папиллотомии, опираясь на экспериментальные работы начала прошлого века.

Позднее термин ПХЭС начал активно использоваться в научной литературе и появляется во многих работах, опубликованных в период с 1940 по 1970 годы [8, 31, 34−36], к середине 1970-х годов количество которых достигло 100. Интересно, что первая работа, упомянутая в международных базах и обсуждающая этот термин [4], выразила скептическое отношение к нему. В то же время, начиная с конца 1960-х, количество англоязычных публикаций по теме ПХЭС стало заметно снижаться, в то время как статьи из Восточной Европы и СССР заметно увеличивались. В 1980-х годах в престижных англоязычных журналах термин ПХЭС заменяют на «постхолецистэктомическую боль» [7, 32], «дисфункцию папиллярного сфинктера» [5] и вновь начинают применять термин из 1930-х годов – «билиарная дискинезия» [21].

На сегодняшний день абсолютно понятно, что сложность изучения и верификации постхолецистэктомических расстройств, схожесть симптоматики при органических изменениях и функциональных нарушениях привели к тому, что термин «ПХЭС» в странах Запада уже к середине 1980-х гг. перестал использоваться. В международной практике унифицированного термина «ПХЭС» до сих пор нет, поскольку невероятно сложно определить точный механизм и первопричину боли и диспепсии, возникающие в разные временные отрезки после проведенной холецистэктомии. Однако, как это ни парадоксально, термин ПХЭС вошел в МКБ-10 и был чрезвычайно популярен в СССР, а в дальнейшем, вплоть до настоящего времени  и в России. Широкое признание этого термина в 19701980-е гг. в СССР было неслучайно ввиду растущего роста холецистэктомий и недостаточного представления о возможных последствиях вмешательства  от функциональной дезадаптации билиарного тракта и даже всей системы пищеварения до грубых органических изменений.

Сегодня под «постхолецистэктомическим синдромом» мы должны понимать множество различных заболеваний и состояний, которые возникают у больных после холецистэктомии и теоретически могут быть связаны с ней. Именно невозможность объединения органических изменений и функциональных расстройств под чертой единого диагноза привела к исчезновению термина за рубежом, где любые отклонения у пациента после холецистэктомии, теоретически связанные с ней, рассматриваются как «состояние после холецистэктомии» [19, 24]. По клиническим показаниям в группах риска и при наличии маркеров органических изменений осуществляется диагностический поиск причины, в противном случае устанавливается диагноз «дисфункция сфинктера Одди» согласно Римским критериям III пересмотра [12, 17, 27, 28].

Для объективного представления о структуре нозологий, являющихся причиной гастроинтестинальных симптомов после холецистэктомии, следует обратиться к недавним клиническим исследованиям. Так, в недавней работе, проведенной в Румынии, были обследованы пациенты с симптомами боли и диспепсии после удаления желчного пузыря. Всем пациентам проводилось исследование ряда биохимических показателей крови – билирубина, щелочной фосфатазы, а также трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ и манометрия, т. е. полный объем методов, позволяющих исключить грубую органическую патологию гепатопанкреатобилиарной зоны. Авторам удалось показать, что большая часть пациентов так или иначе имела органическую патологию  холедохолитиаз, культю пузырного протока. Дисфункция сфинктера Одди и большой комплекс небилиарных причин, включая синдром раздраженного кишечника (СРК), также имело достаточно большую долю [14].

В одном из исследовании, проведенном в Великобритании для оценки частоты диареи у пациентов после операции по удалению желчного пузыря, было установлено, что 17% пациентов испытывали диарею впервые. Среди факторов риска выделяется молодой возраст [16].

С одной стороны, именно у пациентов молодого и среднего возраста наиболее часто встречаются функциональные расстройства, включая СРК. Одной из причин вторичных функциональных нарушений со стороны кишечника после холецистэктомии является мальабсорбция желчных кислот и развитие секреторной диареи за счет избыточного и асинхронного поступления неконцентрированной желчи в просвет кишечной трубки.

В основе патофизиологии секреторной диареи лежит и ускоренный пассаж содержимого по тонкой и толстой кишке, сопровождающийся гипермоторикой гладкой мускулатуры кишечника. Усиленная моторика и спазм с появлением боли – очень близкие в патофизиологическом плане состояния. Висцеральная гиперчувствительность, спазм (боль) и диарея формируют СРК-подобную симптоматику у некоторых больных после холецистэктомии. Психосоматический фон у части таких пациентов является фактором риска закрепления симптоматики.

Важно также отметить исследование, посвященное качеству жизни пациентов после холецистэктомии с использованием опросника GQL на 158 пациентах, которым была запланирована операция. У всех участников также были изучены критерии СРК до вмешательства. Цифры показали, что 32 пациента имели СРК до операции.

Наблюдения этих пациентов через 6 недель, 3 месяца и 2 года после удаления желчного пузыря продемонстрировали, что хирургическое вмешательство содействует улучшению качества жизни пациентов: средний балл значительно повысился через 6 недель после вмешательства и сохранялся через три месяца. Однако, через два года после операции авторы отметили ухудшение качества жизни, вероятно, на фоне появления у некоторых пациентов различных осложнений, известных как ПХЭС.

Важно, что у больных, страдавших СРК до холецистэктомии, качество жизни ухудшалось сразу после операции. Вероятно, это происходило за счет усугубления симптоматики СРК в силу описанных выше механизмов. У таких больных наличие каждого симптома Маннинга уменьшало качество жизни на 5 баллов по сравнению с основной группой (статистически достоверно).

Соответствие Римским критериям II определяло ухудшение качества жизни на 12 пунктов по сравнению с общей группой пациентов [19]. Таким образом, если пациент не имел улучшений после операции, то высока вероятность повторных обращений к врачу с жалобами на боли и диспепсию, расстройства стула и ухудшение общего состояния.

Патофизиология ПХЭС. Исходя из множества органических и функциональных причин боли и диспепсии после холецистэктомии, в патофизиологии ПХЭС необходимо выделить 5 основных блоков факторов с разной патофизиологией, но рядом общих механизмов:

— боли, диспепсия и прочие симптомы, обусловленные органической патологией, связанной с ЖКБ и/или холецистэктомией (культя пузырного протока, холедохолитиаз, острый билиарный панкреатит, стриктуры холедоха и большого дуоденального сосочка и др.); — клинические проявления другой органической патологии, теоретически не связанной с холецистэктомией (опухоли de novo органов пищеварения); — дисфункция (спазм) сфинктера Одди, имевший место исходно или появившийся/усугубившийся после холецистэктомии (т. н. истинный ПХЭС); — нарушение пищеварения вследствие изменения свойств и выделения желчи, получившее название «билиарная недостаточность». Пусть данный термин не является пока общепринятым, но дефицит эффектов желчи и асинхронизм ее выделения могут способствовать развитию различных патологических состояний, определяющих клиническую картину постхолецистэктомических расстройств (экзокринная панкреатическая недостаточность, дуоденогастральный рефлюкс, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и др.); — другие функциональные нарушения органов пищеварения (СРК, функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Итак, утрата желчного пузыря с потерей его функций и развитием вследствие этого дисфункции сфинктера Одди приводит к снижению качества и количества оттекающей желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, что не всегда полноценно компенсируется работой других органов пищеварения. В связи с этим создаются реальные условия для нарушения процесса пищеварения. Отчасти патогенез ПХЭС обусловлен выпадением функций желчного пузыря – отсутствие эвакуаторной и концентрационной функций будет определять нарушение процессов липолиза в тонкой кишке, уменьшение бактерицидных свойств желчи. Непрерывное желчеистечение также будет влиять на дисфункцию пищеварения, а также на формирование билиарных рефлюксов и развитие гипертонуса сфинктера Одди.

Измененная микрофлора в тонком кишечнике приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот, что может вызвать повреждение слизистой кишечника, дуоденит, рефлюкс-гастрит и эзофагит. Эти патологические изменения могут привести к дуоденальной гипертензии и дискинезии двенадцатиперстной кишки, что увеличивает риск развития острого и хронического панкреатита [2, 3].

Клиническая картина

Таким образом, болевой синдром после холецистэктомии, являющийся главной причиной снижения качества жизни больных после операции, исходит из многогранной патофизиологии ПХЭС, представленной выше. Основная причина болевого синдрома – функциональная перестройка сфинктерного аппарата желчных путей после холецистэктомии.

Современные Римские критерии достаточно точно описывают клинику трех типов дисфункции сфинктера Одди: билиарного, панкреатического и смешанного типов.

При изолированной дисфункции сфинктера холедоха пациенты испытывают желчные боли, которые находятся в эпигастральной зоне или в правом подреберье и могут отдавать в спину или правую лопатку. Если поражен сфинктер панкреатического протока, наблюдаются панкреатические боли, локализующиеся в эпигастрии и левом подреберье, с иррадиацией в поясничную область. При спазме общего сфинктера возникает сочетание билиарных и панкреатических болей, часто описываемых как «опоясывающие».

Лечебная тактика

Основой для назначения лечения является своевременное и корректное выявление источника болевого синдрома и диспепсических расстройств после удаления желчного пузыря. Первостепенной задачей является исключение органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут быть причиной жалоб – таких как холедохолитиаз, билиарные стриктуры или опухолевые процессы. Наличие таких изменений требует хирургического вмешательства. Если органические причины отсутствуют, и есть косвенные признаки, указывающие на функциональный характер болей, описанные ниже, следует рассмотреть возможность функциональной природы боли:

– текущие симптомы имели место и до операции и в послеоперационном периоде появились вновь, с той же или большей выраженностью; – имеется длительное непрогрессирующее течение; – применение психотропных препаратов до операции; – соответствие жалоб критериям функциональных расстройств ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, СРК).

Признание факта функциональных расстройств является показанием к консервативному лечению, которое, как правило, всегда комбинированное, и обязательно включает спазмолитические средства. Дополнительно могут назначаться средства для лечения синдрома избыточного бактериального роста, дуоденогастрального рефлюкса, панкреатические ферменты и др. Унифицированных схем фармакотерапии не существует вследствие частого сочетания различных функциональных расстройств в самых разных комбинациях, способных чередоваться во времени, наличия необязательных, но частых сопутствующих синдромов (СИБР и др.). Следует признать, что в случае доказанной дисфункции сфинктера Одди, резистентной к консервативному лечению в течение 3 мес., возможно эндоскопическое лечение (папиллотомия и стентирование).

Выбор спазмолитика осуществляется в рутинной практике эмпирическим путем, т. к. верифицировать тип моторных нарушений и провести фармакологические пробы с разными препаратами невозможно. Более того, за счет комбинации функциональных расстройств у одного больного трудно бывает разделить жалобы, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди, СИБРом, дуоденогастральным рефлюксом, сопутствующим СРК. Поэтому выбираются средства, способные ликвидировать спазм как в билиарном тракте, так и в кишечнике.

1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. 880 с. 2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Дозозависимая терапия полиферментными препаратами в энтеросолюбильной оболочке при хроническом билиарнозависимом панкреатите.

Врач, 2003;12:35. 3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Билиарнозависимый панкреатит: от патологической физиологии к патогенетическому лечению. Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол., 2008;3:3-14. 4. Ситенко В.М., Константинова Л.Е.

Большая культя пузырного протока и ее значение в развитии так называемого постхолецистэктомического синдрома. Вестн. хир. им. И.И. Грекова, 1963;91:12-18. 5. Bar-Meir S, Halpern Z, Bardan E, Gilat T. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients. Hepatology, 1984;4(2):328-330.

6. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear after cholecystectomy? Surg. Endosc., 2003;17:1723-178. 7. Bortolotti M, Caletti GC, Brocchi E. et al. Endoscopic manometry in the diagnosis of the postcholecystectomy pain syndrome. Digestion., 1983;28(3):153-157.

8. Burnett W, Shields R. The postcholecystectomy syndrome; incidence in a series of 120 patients. Gastroenterologia, 1958;89(5-6):321-323. 9. Colp R. The Postcholecystectomy Syndrome and Its Treatment Bull. N.Y. Acad. Med., 1944;20(4):203-219. 10. Di Ciaula A, Wang DQ, Wang HH. et al. Targets for current pharmacologic therapy in cholesterol gallstone disease.

Gastroenterol. Clin. North Am., 2010;39(2):245-264. 11. Doubilet H. Clinical and pathologic studies of the biliary tract in relation to the end results of operative treatment, read before the Surgical Section of The New York Academy of Medicine, Apr., 1943. 12. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006;130(5):1377-1390. 13.

Eliason EL, North JP. Morbidity following cholecystectomy. Ann. Surg., 1939;109:580. 14. Filip M, Saftoiu A, Popescu C, Gheonea DI, Iordache S, Sandulescu L, Ciurea T. Postcholecystectomy syndrome — an algorithmic approach. J. Gastrointestin. Liver Dis., 2009;18(1):67-71. 15.

Finan KR, Leeth RR, Whitley BM. et al. Improvement in gastrointestinal symptoms and quality of life after cholecystectomy. Am. J. Surg., 2006;192:196-202. 16. Fisher M, Spilias DC, Tong LK.

Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy: incidence and main determinants. ANZ J. Surg., 2008;78(6):482-486. 17. Hall TC, Dennison AR, Garcea G. The diagnosis and management of Sphincter of Oddi dysfunction: a systematic review. Langenbecks Arch.

Surg., 2012;397(6):889-898. 18. Hellstrom J. Quoted by Nygaard K.K. On post-cholecystectomy colic, with report of case. Acta Chir.

Scandinav., 1938-1939:81;309. 19. Kirk G, Kennedy R, McKie L, Diamond T, Clements B. Preoperative symptoms of irritable bowel syndrome predict poor outcome after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc., 2011;25(10):3379-3384. 20. Konsten J, Gouma DJ, von Meyenfeldt MF, Menheere P. Long-term follow-up after open cholecystectomy. Br. J. Surg., 1993;80:100-102. 21. Lempinen M. Biliary dyskinesia.

Scand. J. Gastroenterol., 1985;109:103-106. 22. Lorusso D, Porcelli P, Pezzolla F. et al. Persistent dyspepsia after laparoscopic cholecystectomy. The influence of psychological factors. Scand. J. Gastroenterol., 2003;38:653-658.

23. Luman W, Adams WH, Nixon SN. et al. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a prospective study. Gut, 1996;39:863-866. 24. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y. Outcomes after laparoscopic cholecystectomy in children with biliary dyskinesia. Surg.

Laparosc. Endosc. Percutan.

Tech., 2011;21(3):175-178. 25. Mertens MC, De Vries J, Scholtes VPW. et al. Prospective 6 weeks follow-up post-cholecystectomy: the predictive value of preoperative symptoms. J Gastrointest.

Surg., 2009;13:304-311. 26. Meyers SG, Sandweiss DJ, Saltzstain HC. End results after gallbladder operations, with analysis of causes of residual symptoms. Am. J. Digest. Dis., 1938-1939;5:667. 27.

Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presentations with «objective» biliary findings (types I and II). Gastrointest. Endosc., 2004;59(4):525-534. 28. Petersen BT.

Sphincter of Oddi dysfunction, part 2: Evidence-based review of the presentations, with «objective» pancreatic findings (types I and II) and of presumptive type III. Gastrointest. Endosc., 2004;59(6):670-687. 29. Ross E, Zambon D. Postcholecystectomy symptoms.

A prospective study of gall stone patients before and two years after surgery. Gut, 1987;28:1500-1504. 30. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M. et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology, 2002;122(5):1500-1511. 31. Shingleton WW, Peete WP.

The postcholecystectomy syndrome. Am. Surg., 1962;28:29-31. 32. Silvis SE. What is the postcholecystectomy pain syndrome. Gastrointest Endosc., 1985;31(6):401-402. 33.

Society for Surgery of the Alimentary Tract. SSAT patient care guidelines. Treatment of gallstone and gallbladder disease. J. Gastrointest. Surg., 2007;11:1222-1224. 34. Taft DA, Wreggit GR. Sphincteroplasty for postcholecystectomy syndrome. Am Surg., 1974;40(9):527-530. 35.

Troppoli DV, Cella LJ. Jr. The postcholecystectomy syndrome. Ann. Surg., 1953;137(2):250-254. 36. Twiss JR, Carter RF. The diagnosis and management of the postcholecystectomy syndrome.

N.Y. State J. Med., 1948;48(20):2245-2251. 37. Vetrhus M, Berhane T, Søreide O, Søndenaa K. Pain persists in many patients five years after removal of the gallbladder: observations from two randomized controlled trials of symptomatic, noncomplicated gallstone disease and acute cholecystitis. J. Gastrointest. Surg., 2005;9(6):826-831. 38. Weinert C, Arnett D, Jacobs D, Kane R. Relationship between persistence of abdominal symptoms and successful outcome after cholecystectomy. Arch. Intern.

Med., 2000;160:989-995.

Почему возникает ПХЭС?

Как известно, желчный пузырь выполняет множество жизненно важных функций в человеческом организме:• накапливает желчь;

• концентрационную (накапливаясь, она приобретает оптимальную для пищеварения концентрацию);

• периодически сокращается, тем самым эвакуируя желчь в желчевыводящие протоки и далее в двенадцатиперстную кишку;

• всасывающую (некоторые компоненты желчи частично всасываются стенкой пузыря обратно в кровь);

• секреторную (клетки слизистой оболочки пузыря выделяют ряд важных для пищеварения веществ).

Все эти функции обеспечивают синхронную работу сфинктеров желчных путей, протоков поджелудочной железы и 12-ти перстной кишки. Теряя такой важный для пищеварения орган, организм пытается адаптироваться к этому – желчевыводящая система перестраивается, чтобы полноценно функционировать без желчного пузыря. Если по какой-либо причине возможности адаптации организма снижены, либо же существуют другие патологические изменения гепатобилиарной системы, препятствующие приспосабливаемости, и развивается ПХЭС.

Симптоматика данного состояния может проявляться по нескольким причинам:

• изменения в секреторной функции печени и составу желчи (возрастающая предрасположенность желчи к образованию камней, дисбаланс ее компонентов, усиливающий синтез желчи клетками печени);
• проблемы с продвижением желчи в двенадцатиперстной кишке (попадание желчи в ДПК в произвольных количествах и в неупорядоченном порядке, а не систематично; дискинезия ДПК; застой желчи; перидуоденит; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; дуоденогастральный рефлюкс; нарушения пищеварительной функции 12-ти перстной кишки, связанные с развитием патогенной флоры на слизистой и дисбалансом состава желчи);
• нарушение моторной функции (дискинезия) сфинктера Одди;
• дисбиоз кишечника (разрастание атипичной, патогенной микрофлоры на слизистой кишечника).

Развитию ПХЭС способствуют:

• недостаточно раннее выполнение холецистэктомии;
• неполный объем хирургического вмешательства из-за недостаточного предоперационного обследования;
• интраоперационные неудачи (ошибки, допущенные во время операции).

Заболевания, включенные в ПХЭС. Постхолецистэктомический синдром объединяет в себе целый ряд заболеваний гепатобилиарной системы. Основные из них перечислим ниже:.

• Дискинезия сфинктера Одди. Это расстройство заключается в снижении функциональной активности сфинктера, что затрудняет отток желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
• Ложный рецидив образования конкрементов. В момент операции в желчных протоках могли оставаться камни, которые остались невыявленными из-за недостаточной диагностики или по другим причинам.
• Истинное образование новых камней. Даже после удаления желчного пузыря возможно возникновение камней в общем желчном протоке, что препятствует току желчи и может привести к воспалительным процессам.
• Хронический холепанкреатит. Это длительное воспаление поджелудочной железы, возникающее из-за увеличения давления в желчных путях и других нарушений их функции.
• Стенозирующий папиллит. Уменьшение просвета большого дуоденального сосочка, возникающее вследствие воспалительных процессов, что ведет к повышению давления в желчных и поджелудочных протоках.
• Послеоперационные рубцовые сужения общего желчного протока. Они могут иметь разную степень выраженности, приводя к нарушениям оттока желчи.
• Язвы желудка и 12-ти перстной кишки, возникающие вследствие нарушений в работе гепатобилиарной системы.
• Синдром длинной культи пузырного протока. Состояние, возникающее в результате повышенного давления в желчных путях, часто в удлиненной культи находят «свежие» камни.

Методы обследования:

• общий анализ крови,
• анализ мочи,
• биохимия крови,
• УЗИ органов брюшной полости,
• ФГДС,
• рентгенологические исследовательские методы (чрескожная холангиография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; интраоперационная холангиография);
• томографические методы исследования.

Диета

Ключевым элементом терапевтических мероприятий является применение диетического рациона. Кушать следует часто, 5-6 раз в день, небольшими порциями. Важно исключить из рациона все жирные, жареные, соленые и острые блюда, а также уменьшить потребление продуктов, содержащих холестерин и легкие углеводы. Следование этим рекомендациям способствует восстановлению нормального состава желчи, снижает давление в двенадцатиперстной кишке и желчных протоках, а также регулирует правильное продвижение желчи. Стоит увеличить долю клетчатки и пектина в рационе, что улучшит моторную активность кишечника и поможет избежать запоров.

Медикаментозное лечение

Для устранения симптоматики постхолецистэктомического синдрома применяются лекарства различных групп: миотропные спазмолитики, прокинетики, гепатопротекторы, соли желчных кислот, антимикробные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, пребиотики и пробиотики, ферменты, антациды, сорбенты.

Оперативное лечение

Проводится в случаях, когда консервативные методы терапии оказываются неэффективными или не могут быть таковыми в принципе.

Профилактические меры по предупреждению постхолецистэктомического синдрома включают: соблюдение диеты (принципы рациона описаны выше); контроль массы тела; активный образ жизни; профилактика запоров. Соблюдение всех этих рекомендаций после своевременно проведенной холецистэктомии поможет минимизировать риск появления ПХЭС и улучшит состояние пациента.

При отсутствии желчного пузыря бывают ли боли в животе и желудочно кишечном тракте

0 товараРезультаты поиска: 0

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

Гастроэнтерологические симптомы и качество жизни пациентов в долгосрочной перспективе после холецистэктомии при желчнокаменной болезни.

Авторы: Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Макарова Ю.В., Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б. Гастроэнтерологические симптомы и качество жизни пациентов в отдаленный период после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(4):3‑7.Makarova YuV, Litvinova NV, Osipenko MF, Voloshina NB. The gastroenterological symptoms and the quality of life of the patients during the late postoperative period following cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis.

Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2014;3(4):3‑7. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/dokgastro2014343-7

Читать метаданные

В этом исследовании мы ставим цель проанализировать изменения гастроэнтерологических симптомов и качество жизни (КЖ) пациентов до и после проведения холецистэктомии (ХЭ) у людей с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). В ходе работы были опрошены 70 пациентов до операции и через 9,5±0,6 года после. Средний возраст участников составил 67,5±13,9 лет, среди которых 94,3% составили женщины, а 5,7% — мужчины. В 74,2% случаев имеются симптомы, связанные с ЖКБ.

Проведено сопоставление показателей КЖ при помощи русифицированного опросника SF-36 до и в отдаленный период после операции. Результаты. Частота болевого абдоминального синдрома после операции достоверно снизилась с 85,7 до 67,1% (95% ДИ 0,049—0,322; p=0,008), преимущественно уменьшилось число больных с билиарными болями — с 80,0 до 52,9% (95% ДИ 0,417±0,126; p=0,0001).

После ХЭ чаще выявляли такие симптомы, как изжога с 5,7 до 55,7% (95% ДИ 0,627—0,373; p=0,0001), диарея с 2,9 до 32,9% (95% 0,410—0,190; p=0,0001), запоры с 17,1 до 44,3% (95% ДИ 0,423—0,120; p=0,001). Через 9 лет после операции значительно снизились показатели КЖ, отражающие физическое здоровье.

Существуют заметные изменения в качестве жизни, которые зафиксированы по шкалам «ролевое эмоциональное функционирование» (снижение с 77,8 до 64,7 баллов; 95% ДИ 1,69—24,45; p=0,025) и «психическое здоровье» (с 70,8 до 61,2; 95% ДИ 5,66—13,5; p=0,0001), что свидетельствует о влиянии на эмоциональное состояние пациентов. Вывод напрашивается: спустя 9 лет после ХЭ значительно реже выявляются главные симптомы — билиарные боли. Однако гастроинтестинальные проблемы (изжога, диарея, запоры) усиливаются по сравнению с первоначальным состоянием. Также регистрируется снижение показателей КЖ, связанных с психическим здоровьем.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последнее десятилетие значительно увеличилась и продолжает расти. За последние четверть века она возросла в нашей стране в 2,8 раза (5—20%), а в мире в 2,5 раза (10—40%) [1, 2].

По данным эпидемиологических исследований, в России проводят более 100 тыс. холецистэктомий (ХЭ) в год. В настоящее время ХЭ занимает второе место в ургентной хирургии, уступая лишь аппендэктомии [3, 4]. Лапароскопическая Х.Э. — метод выбора в хирургическом лечении желчнокаменной болезни.

Тем не менее, после проведения ХЭ не всегда наблюдается уменьшение симптомов со стороны ЖКТ. В некоторых случаях (от 5 до 40%) возникают симптомы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), который представляет собой комплекс переходных проявлений после удаления желчного пузыря. Среди возможных причин можно выделить нарушенную сократимость сфинктера Одди, билиарную гипертензию и хронический панкреатит, из-за чего пациенты начинают испытывать различные гастроэнтерологические симптомы на разных этапах после операции [1, 5].

Данные проспективного наблюдения пациентов после ХЭ на протяжении трех лет продемонстрировали, что в отдаленный период после операции более чем у половины пациентов сохранялись боли билиарного характера, возрастала частота таких симптомов, как ощущения горечи во рту, изжоги, аэрофагии, нарушения пассажа по кишечнику [6].

В ряде клинических наблюдений пациентов с ЖКБ до и после ХЭ синдром диспепсии встречался достоверно чаще после операции. В дальнейшем с увеличением срока давности операции прослеживалась тенденция к учащению симптомов диспепсии, что может быть обусловлено выявленными изменениями гастродуоденальной зоны. По результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), суточной рН-метрии, на фоне нормальной и пониженной кислотопродукции желудочного сока возрастала частота рефлюкс-гастрита, атрофического гастрита, дуоденита и папиллита [7, 8].

После ХЭ болевой синдром может быть связан с дисфункцией сфинктера Одди: при его гипертонусе возрастает риск билиарной гипертензии, а гипотонус создает условия для постоянного попадания желчи в двенадцатиперстную кишку, что может привести к рефлюксу и воспалительным процессам в поджелудочной железе и желчевыводящих протоках [7—9].

Существует несколько причин развития диареи у пациентов после ХЭ. Одна из них заключается в нарушении всасывания желчных кислот, что вызывает секреторную диарею из-за избытка неконцентрированной желчи в кишечнике. В одном из клинических исследований уровень фекальных желчных кислот у пациенток после ХЭ был в три раза выше нормальных значений по сравнению со здоровыми контрольными группами и пациентками, страдающими от синдрома раздраженного кишечника (СРК) с доминированием диареи. Использование сорбентов в 92% случаев приводило к нормализации стула у пациенток с диареей после операции [10].

Имеются работы, результаты которых демонстрируют, что у пациентов, перенесших ХЭ, синдром избыточного бактериального роста выявляется значительно чаще, чем у больных с ЖКБ без оперативного лечения (соответственно 58 и 28%), что может быть обусловлено снижением бактерицидных свойств желчи [11].

Некоторые исследователи считают, что в большинстве случаев диарея после ХЭ является проявлением функциональных расстройств ЖКТ, в частности, синдрома раздраженного кишечника (СРК), и её появление связано с хирургическим вмешательством [12, 13]. Например, в недавно проведённом исследовании в Румынии рассмотрены пациенты с болевым синдромом и диспепсией после удаления желчного пузыря. У всех участников было проведено обширное обследование для исключения серьезных органических заболеваний. Результаты показали наличие множества небилиарных причин возникновения этих симптомов, включая СРК [14]. В опросе, проведенном среди более 400 жительниц Чили, было выявлено, что симптомы СРК в равной степени выражены как в виде диареи, так и запоров, причем более чем в 60% случаев наличие СРК было связано с проведённой ХЭ [15].

Таким образом, ХЭ не является панацеей для лечения ЖКБ. Удаление желчного пузыря может стать причиной множества функциональных, органических, метаболических нарушений, которые в свою очередь могут оказать негативное влияние на качество жизни (КЖ) пациентов [16, 19].

На сегодняшний день недостаточно данных о частоте гастроэнтерологических жалоб у пациентов в отдаленный период (например, 9—10-летний) после перенесенной ХЭ.

Цель настоящего исследования — сопоставить динамику гастроэнтерологической симптоматики и КЖ пациентов до и после 9-летнего периода после ХЭ по поводу ЖКБ.

В ходе анкетирования 70 пациентов (94,3% женщин и 5,7% мужчин) до и через 9,5±0,6 года после операции было зафиксировано, что средний возраст обследованных составил 67,5±13,9 года.

Большая часть (74,2%) пациентов имели симптомное течение ЖКБ с типичными приступами печеночной колики, а у 5,8% было бессимптомное течение заболевания. Камни желчного пузыря были диагностированы лишь по данным ультразвукового обследования. У этих же пациентов проведено сопоставление показателей КЖ до и в отдаленный период после операции. Оценка показателей КЖ проведена при помощи русифицированного опросника SF-36.

Статистическая обработка была проведена с применением пакета программы SPSS 17.0.

Синдром диспепсии наблюдался у 39 (55,7%) пациентов до проведения ХЭ, а через 9 лет после операции число таких заболеваний увеличилось на два человека (n=42, 60%; 95% ДИ 0,144—0,206; p=0,616). Таким образом, мы не только не отметили уменьшения числа пациентов с диспепсическим синдромом, но и зафиксировали тенденцию к их увеличению в удаленный период после ХЭ.

При этом болевой синдром abdominal у 60 (85,7%) пациентов до ХЭ стал беспокоить меньшее количество пациентов в отдалённом периоде — 47 (67,1%) человек (95% ДИ 0,049—0,322; p=0,008). Тем не менее, подробный анализ болевого синдрома позволил выделить три группы пациентов — с болями в верхней части живота, с болями в левом подреберье и с билиарной болью.

Эпигастральные боли до операции беспокоили 31 (44,3%) больного, через 9-летний период после ХЭ количество таких пациентов снизилось (n=20, 28,6%; 95% ДИ 0,008—0,323; p=0,063), хотя эти различия недостоверны. Количество пациентов с болевым синдромом в левом подреберье до и после 9-летнего периода после ХЭ не изменилось (n=15, 21,4%). Число больных, которых беспокоили билиарные боли до операции (n=56, 80,0%), достоверно снизилось (с 56 человек, или 80%, до 37 лиц, или 52,9%; 95% ДИ 0,417—0,126; p=0,0001) (рис. 1).

Количество пациентов, испытывающих изжогу, значимо возросло с 5,7% до операции до 55,7% через 9 лет после ХЭ (p=0,0001). Можно предположить, что возрастание частоты ГЭРБ после ХЭ связано с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, что приводит к возрастанию частоты рефлюкса. К подобному заключению пришли и В. Niranjan и соавт. [17].

Через 9 лет после операции достоверно увеличилось количество пациентов с нарушенным пассажем по кишечнику. Так, диарея до операции беспокоила только 2 (2,9%) пациентов, после ХЭ число таких больных возросло до 23 (32,9%; 95% ДИ 0,410—0,190; p=0,0001). Количество пациентов с запорами до операции достоверно увеличилось в отдаленный период после ХЭ с 12 до 31 человека (с 17,1 до 44,3%; 95% ДИ 0,423—0,120; p=0,001) (рис. 2).

В некоторых случаях послепроцедурные спастические боли, диарея и висцеральная гиперчувствительность формируют симптомы, схожие с СРК у пациентов после ХЭ. Высокая распространённость синдрома хронической усталости, депрессия и неблагоприятный психосоматический фон у некоторых таких больных становятся дополнительными факторами, способствующими закреплению симптомов [12, 18].

Через 9 лет после операции по сравнению с дооперационным периодом выявлено значимое снижение показателей КЖ, определяемых при помощи русифицированной версии опросника SF-36. B шкалах «физическое функционирование» (ФФ) — с 69,4 до 50,5 балла (95% ДИ 11,3—26,40; p=0,0001), «витальность» (ВИТ) — с 65,8 до 60,0 баллов (95% ДИ 2,49—8,95; p=0,001) и «ролевое физическое функционирование» (РОФФ) — с 55,7 до 42,0 (95% ДИ 0,82—26,44; p=0,04), отражающих физическое здоровье.

Кроме того, достоверное снижение показателей КЖ больных в отдаленный период после операции определены в шкалах «ролевое эмоциональное функционирование» (РОЭФ) — с 77,8 до 64,7 баллов (95% ДИ 1,69—24,45; p=0,025) и «психическое здоровье» (ПЗ) — с 70,8 до 61,2 (95% ДИ 5,66—13,5; p=0,0001), отражающих эмоциональное состояния больных. Статистически значимых изменений в шкалах «физическая боль» (ФБ), «социальное функционирование» (СФ), «общее здоровье» (ОЗ) не выявлено (p>0,05) (рис. 3). Таким образом, в отдаленный период после проведенной ХЭ по поводу ЖКБ вместо ожидаемого повышения показателей КЖ отмечено их снижение по большинству шкал, отражающих как физическое здоровье, так и психическое функционирование.

Таким образом, сравнение ряда гастроэнтерологических проявлений и показателей качества жизни у пациентов как до, так и через 9 лет после хирургического вмешательства при ЖКБ позволяет сделать следующие выводы:

— основной симптом поражения желчевыводящих путей — боли билиарного характера — через 9 лет после ХЭ, проведенной по поводу ЖКБ, сохранялся более чем у половины (52,9%) больных, однако количество пациентов с болевым синдромом достоверно сократилось в сравнении с дооперационным периодом;

— в отдалённые периоды после ХЭ, проведенной по поводу ЖКБ, наблюдается явно возросшее количество пациентов с гастроинтестинальными симптомами (изжога, диарея, запоры) по сравнению с начальным состоянием, что, скорее всего, указывает на высокий риск развития функциональных заболеваний после операции;

— показатели качества жизни пациентов через 9 лет после ХЭ по сравнению с дооперационным периодом достоверно снижаются по большинству шкал русифицированной версии опросника SF-36, отражающих как физическое, так и психологическое здоровье.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Ф.О., Н.Б.В., Н.В.Л., Ю.В.М.

Сбор и обработка материала: Н.Б.В., Н.В.Л., Ю.В.М.

Статистическая обработка: Н.Б.В., Н.В.Л., Ю.В.М.

Написание текста: Н.Б.В., Ю.В.М.

Редактирование: М.Ф.О., Н.Б.В.