Что делать, если у 11-летнего ребенка поднялась температура до 39°C после инъекции метотрексата

В случае повышения температуры до 39°C у ребенка после укола метотрексата необходимо обратить внимание на его общее состояние. Если температура сопровождается другими симптомами, такими как сильная слабость, наряду с высокой температурой, рекомендуется немедленно обратиться к врачу для консультации и возможного назначения дополнительных действий.

Если температура не вызывает значительного беспокойства и ребенок чувствует себя относительно нормально, можно использовать жаропонижающие средства, такие как парацетамол, следуя инструкции по применению. Важно следить за состоянием ребенка и не откладывать визит к врачу, если температура не снижается или появляются новые симптомы.

У реьенка 11 лет повышается температурас39 после укола метотрексата что лелать

Метотрексат широко используется при лечении различных ревматических заболеваний, а также заболеваний неревматического характера, таких как бронхиальная астма, язвенный колит, муковисцидоз, увеит и сахарный диабет. Этот препарат играет ключевую роль в терапии артритов, применяясь в примерно 60% наблюдений при ювенильном ревматоидном полиартрите. Исследования показывают, что прием метотрексата в дозе 10 мг/м² раз в неделю способствовал улучшению состояния 98% больных, в отличие от плацебо, которое дало положительный эффект лишь у 36% пациентов.

Среди 70% пациентов с ювенильным ревматоидным артритом, которые не ответили на метотрексат в указанной дозе, внутримышечное введение препарата в более высокой дозировке (23-29 мг/м² в неделю) обеспечивало стойкий клинический эффект. Субъективные улучшения, такие как снижение воспаления суставов, подтверждались рентгенологическими данными, а также наблюдалось ускорение роста и увеличение физической активности детей. Фармакогенетические характеристики метотрексата при подкожном и внутривенном введении были схожи, однако подкожный метод лучше переносится детьми.

Метотрексат часто используется при ювенильном дерматомиозите, особенно когда глюкокортикоиды оказываются неэффективными. Около 70% пациентов отмечают снижение симптомов миозита на фоне этого препарата. Он также проявляет свои свойства при лечении артрита, серозита и в некоторых случаях при нефрите у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ).

Механизм воздействия метотрексата, являющегося аналогом фолиевой кислоты, при артритах заключается не столько в подавлении метаболизма фолиевой кислоты или активности костного мозга, сколько в ингибировании дигидрофолатредуктазы — важного фермента, отвечающего за синтез пуринов, что приводит к уменьшению воспалительных процессов. Этот препарат обычно хорошо переносится детьми.

Благодаря меньшим дозам и особенному механизму действия, побочные эффекты при таком лечении проявляются менее выраженно и значительно отличаются от тех, что возникают при онкологическом лечении. В восьми исследованиях, включавших в общей сложности 288 пациентов с ювенильным ревматоидным артритом, наблюдалась следующая частота побочных эффектов: расстройства пищеварительной системы — 13%, стоматит — 3%, повышение активности печеночных ферментов — 15%, головная боль — 1-2%, лейкопения, интерстициальный пневмонит, сыпь или алопеция — менее 1%.

Гепатотоксические эффекты, наблюдавшиеся при приеме метотрексата у взрослых больных с ревматоидным артритом, заставили исследовать возможность аналогичного действия у детей. Из 46 биоптатов печени у больных с ювенильным ревматоидным артритом, длительно получавших метотрексат, в 95 % случаев не было найдено никаких изменений, в 5 % отмечался легкий фиброз, но ни в одном случае не обнаруживалось даже умеренного повреждения органа. У взрослых, получающих метотрексат, отмечались и лимфопролиферативные заболевания. Обычно они развивались после первичной инфекции вирусом Эпштейна-Барр и могли и не быть прямым следствием приема метотрексата.

В общем относительный риск лимфопролиферативных заболеваний при применении метотрексата не превышает 1-1,5%. Учитывая его устойчивый положительный эффект, способность существенно уменьшать хроническое воспаление, низкую токсичность и хорошую переносимость, метотрексат может стать основным средством лечения ревматических расстройств у детей.

Как снизить вероятность побочных эффектов при приеме метотрексата

Побочные эффекты, возникающие в ходе лечения метотрексатом, тщательно изучены. Их можно минимизировать, следуя определённым рекомендациям.

Регулярно проходить обследования

При назначении метотрексата врач проводит ряд лабораторных и инструментальных исследований для контроля за работой различных органов. На основании полученных данных, специалист может корректировать дозу препарата, отменить его или временно заменить на альтернативный. Это позволяет достичь ремиссии и избежать побочных эффектов. Пропуск обследований может привести к упущению опасных осложнений, которые со временем могут ухудшить состояние.

Ниже приведены основные лабораторные обследования и сроки, согласно действующим клиническим рекомендациям по лечению РА. В зависимости от состояния здоровья врач может назначить дополнительные обследования или изменить время между сдачей анализов.

Биохимический анализ крови на АСТ и АЛТ. Позволяет отслеживать изменения в работе печени. Повышенное значение АСТ и АЛТ свидетельствует о нарушениях в работе печени. В такой ситуации врач может снизить дозировку или же вовсе отменить препарат. Анализ сдается:

• в начале терапии — раз в 2-4 недели;
• через 1-3 месяца после начала — раз в 1-3 месяца;
• через 6-12 месяцев после начала лечения — раз в 3 месяца или по показаниям.

Общий анализ крови. Позволяет отслеживать изменения в системе кроветворения, так как метотрексат влияет на работу костного мозга. Анализ сдают:

• в начале лечения — каждые 2-4 недели;
• через 1-3 месяца после начала терапии — каждые 1-3 месяца;
• через 6-12 месяцев после начала — каждые 3 месяца или по показаниям.

Биохимический анализ крови на креатинин. Он позволяет контролировать функцию почек во время лечения. В некоторых ситуациях пациенты начинают самостоятельно принимать дополнительные медикаменты, что в сочетании с метотрексатом может усиливать токсичность для почек. Анализ сдается:

• первые 3 месяца — каждые 2-4 недели;
• через 6-12 месяцев — каждые 8-12 недель.

Рентгенография органов грудной клетки. Проводится перед началом терапии и далее 1 раз в год при отсутствии жалоб со стороны дыхательной системы или в любой момент в случае появления указанных жалоб. Исследование проводится для исключения инфекционных процессов и других патологических изменений в легких, а В ходе лечения при наличии показаний, например, когда у пациента появляется кашель и одышка. Это связано с тем, что метотрексат может оказывать токсическое действие и на легкие. Если вовремя диагностировать патологические изменения и изменить схему лечения, можно избежать осложнений, а затем продолжить лечение РА.

Принимать фолиевую кислоту

Когда фолиевая кислота попадает в клетку, она связывается с специализированным ферментом — дигидрофолатредуктазой. Этот фермент восстанавливает фолиевую кислоту до активной формы, что позволяет ей выполнять свои биологические функции. Быстро делящиеся клетки, включая клетки иммунной системы, особенно нуждаются в фолиевой кислоте.

Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу — он связывается с ферментом и тормозит его работу. Из-за этого фолиевая кислота не переходит в активную форму и иммунные клетки не могут полноценно делиться и размножаться. Таким образом реализуется противоопухолевое и иммуносупрессивное действие метотрексата. Чтобы снизить токсический эффект метотрексата на остальные клетки организма, врачи назначают прием фолиевой кислоты. При этом важно соблюдать следующие правила:

• Минимальная неделя доза, которую пациенты должны получать в соответствии с клиническими рекомендациями — 5 мг;
• Фолиевую кислоту рекомендуется принимать минимум через 24 часа после метотрексата, чтобы не снижать его терапевтический эффект.

Соблюдать рекомендации по применению

Основные рекомендации по применению препарата описаны в инструкции. Задайте врачу следующие вопросы, чтобы разобраться, как лучше принимать метотрексат в вашей ситуации:

• Есть ли необходимость делить дозу метотрексата на два приема — утром и вечером, для снижения его токсического действия? Как следует в таком случае принимать фолиевую кислоту?
• Стоит ли переходить на инъекции метотрексата вместо таблеток? Согласно клиническим рекомендациям, при дозе свыше 15 мг в неделю рекомендуется использовать инъекции, что снижает риск побочных эффектов, при этом сохраняя лечебный эффект.
• С какими побочными эффектами чаще всего сталкиваются пациенты, и какие меры нужно предпринять, если они проявятся?
• Как правильно сочетать другие препараты во время терапии метотрексатом? Совместный прием противовоспалительных, некоторых антибиотиков, лефлуномида, закиси азота, омепразола, ретиноидов, салицилатов, тетрациклинов, цисплатина и прочих средств может повлиять на уровень метотрексата.
• Нужно ли следовать особой диете, исключая некоторые продукты или алкоголь?

Отказаться от алкоголя на время лечения

При совместном приеме метотрексата с алкоголем увеличивается его токсическое действие на клетки печени. Поэтому во время лечения необходимо отказаться от любых алкогольных напитков.

Причины, которые чаще всего провоцируют обострение при ревматоидном артрите

Рассмотрим возможные причины, согласно клиническим данным и личному опыту, которые могут привести к обострению состояния.

4 основных принципа в лечении ревматоидного артрита, которых придерживается врач

Подписаться на новости

• Условия использования сайта
• Политика по обработке персональных данных
• Политика использования файлов Cookies

Информация на данном сайте не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача

Побочные действия вещества Метотрексат

Среди побочных эффектов метотрексата можно выделить: энцефалопатию (особенно при многократном интратекальном введении, а также у пациентов, перенесших облучение головного мозга), головокружение, головную боль, проблемы со зрением, сонливость, афазию, боли в спине, ригидность мышц шейной области, судороги, паралич, гемипарез; иногда — утомляемость, слабость, спутанность сознания, атаксия, тремор, раздражительность, кома; конъюнктивит, избыточное слезотечение, катаракта, светобоязнь, корковая слепота (при больших дозах).

Со стороны сердечно-сосудистой системы (кроветворение, гемостаз): анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, лимфопения (особенно Т-лимфоциты), гипогаммаглобулинемия, геморрагия, септицемия из-за лейкопении; редко — перикардит, экссудативный перикардит, гипотензия, тромбоэмболические изменения (артериальный тромбоз, тромбоз мозга, тромбоз глубоких вен, тромбоз почечной вены, тромбофлебит, легочная эмболия).

Со стороны респираторной системы: редко — интерстициальный пневмонит, фиброз легких, обострение легочных инфекций.

Со стороны органов пищеварительной системы: гингивит, фарингит, язвенный стоматит, анорексия, тошнота, рвота, диарея, затруднение глотания, мелена, язвы на слизистой оболочке ЖГТ, желудочно-кишечное кровотечение, энтерит, поражение печени, фиброз и цирроз печени (риск увеличивается у пациентов, получающих длительное лечение).

Со стороны мочеполовой системы: цистит, нефропатия, азотемия, гематурия, гиперурикемия или выраженная нефропатия, дисменорея, нестойкая олигоспермия, нарушение процесса оогенеза и сперматогенеза, фетальные дефекты.

Со стороны кожных покровов: кожная эритема, зуд, выпадение волос (редко), фотосенсибилизация, экхимоз, угревидное высыпание, фурункулез, шелушение, де- или гиперпигментация кожи, образование волдырей, фолликулит, телеангиэктазия, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона.

Аллергические реакции: лихорадка, озноб, сыпь, крапивница, анафилаксия.

Прочие: иммуносупрессия, в редких случаях — оппортунистическая инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, протозойная), остеопороз, васкулит.

Взаимодействие

Усиленному и пролонгированному действию метотрексата, приводящему к интоксикации, способствует одновременное применение НПВС , барбитуратов, сульфаниламидов, кортикостероидов, тетрациклинов, триметоприма, хлорамфеникола, парааминобензойной и парааминогиппуровой кислот, пробенецида. Фолиевая кислота и ее производные снижают эффективность.

Усиливает действие непрямых антикоагулянтов (производные кумарина или индандиона) и повышает риск кровотечений. Препараты группы пенициллина снижают почечный клиренс метотрексата. При одновременном применении метотрексата и аспарагиназы возможно блокирование действия метотрексата. Неомицин (для приема внутрь) может снижать всасывание метотрексата (для приема внутрь).

Препараты, оказывающие негативное влияние на состав крови, могут усиливать лейкопению и/или тромбоцитопению, если они действуют аналогично метотрексату на функцию костного мозга. Другие медикаменты, угнетающие деятельность костного мозга, или лучевая терапия могут усиливать данный эффект. Одновременное применение с цитарабином может вызвать синергический цитотоксический эффект. Также, использование метотрексата (интратекально) в сочетании с ацикловиром (параентерально) может привести к неврологическим осложнениям. Взаимодействие с живыми вирусными вакцинами может усилить репликацию вакцинного вируса, увеличить побочные эффекты и снизить выработку антител на вакцинацию, как живыми, так и инактивированными вакцинами.

Специфические симптомы отсутствуют.

Лечение: немедленное введение кальция фолината для нейтрализации миелотоксического действия метотрексата (внутрь, в/м или в/в). Доза кальция фолината должна быть по меньшей мере равна дозе метотрексата, ее необходимо ввести в течение первого часа; последующие дозы вводят по мере надобности. Увеличивают гидратацию организма, проводят ощелачивание мочи во избежание выпадения в осадок препарата и его метаболитов в мочевых путях.

Эффективность его при артрите

Сегодня метотрексат является наиболее распространенным основным препаратом для терапии ревматоидного артрита. Он способствует значительному улучшению состояния пациентов и уменьшению воспалений. Это достигается благодаря тому, что активное вещество препарата способствует синтезу аденозина, что, в свою очередь, влияет на воспалительные процессы и иммунные реакции организма.

Кроме того, вещества, провоцирующие воспаление в суставе, перестают образовываться под влиянием Метотрексата. А ненормально активное деление клеток прекращается.

В результате этих процессов уменьшаются симптомы ревматоидного артрита. Постепенно проходит воспаление, исчезает боль, восстанавливается подвижность сустава. Получается, что Метотрексат защищает ткани суставов от атак иммунной системы. Правильное применение препарата позволяет пациенту надолго забыть о своей болезни. По результатам клинических исследований положительный результат лечения наблюдался у 80% пациентов.

Противопоказания

Несмотря на высокую эффективность, Метотрексат при ревматоидном артрите назначают не всем больным. При некоторых состояниях прием этого препарата противопоказан. Связан такой запрет с его способностью подавлять иммунную систему. При этом организм становится очень чувствителен к инфекциям. По этой причине препарат не назначают при инфекционных заболеваниях или при иммунодефиците.

Метотрексат не рекомендуется для детей до 3 лет, а также для женщин, находящихся в положении или кормящих грудью. Он считается очень токсичным для детей, и его запрещено использовать, поскольку он может проникать в грудное молоко и пересекать плацентарный барьер. Важно отметить, что при прохождении курса терапии Метотрексатом планирование беременности исключено, и требуется подождать несколько месяцев после завершения лечения.

К противопоказаниям также относится повышенная чувствительность к компонентам препарата, некоторые болезни крови и алкоголизм. Этот препарат совершенно несовместим с алкоголем, так как при таком сочетании усиливаются его токсические свойства.

Кроме того, Метотрексат негативно действует на желудочно-кишечный тракт, а выводится через печень и почки. Поэтому при серьезных патологиях этих органов его применять нельзя. Противопоказан Метотрексат при язвенной болезни, гепатите, подагре, почечной недостаточности.

Некоторые пациенты вынуждены отказываться от Метотрексата из-за его тяжелых побочных реакций.

Положительный опыт применения препарата метотрексат у подростка с псориатическим артритом

В данной статье представлен клинический случай управления пациентом, страдающим псориатическим артритом, артритом дистальных межфаланговых суставов, а также псориатическими изменениями кожи и ногтей, с выраженной лабораторной и иммунологической активностью, которому назначили метотрексат в качестве основного препарата.

2017-03-29 14:4413711 прочтенийPositive experience with application of the methotrexate drug in a teenager with psoriatic arthritis

The experience in management of patients with psoriatic arthritis, arthritis of the distal interphalangeal joints psoriatic changes of the skin and nails, with high laboratory and immunological activity who received methotrexate in parenteral form as a basic therapy, was presented.

Псориатический артрит (ПсА) — это хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается примерно у трети больных псориазом [1–3]. Впервые описание артрита, связанного с псориазом, было дано во Франции в 1818 г.

Псориатический артрит (ПсА) у взрослых включает в себя группу серонегативных спондилоартритов. По классификации 1998 года в Дурбане, ПсА у детей относится к ювенильному идиопатическому артриту. Каждый год этим заболеванием страдают 4–8 детей на 100 000. Среди ювенильных артритов его частота составляет 4–9%, что приблизительно соответствует 3 миллионам детей. Ювенильный ПсА в два раза чаще выявляется у девочек.

Отмечается два пика заболеваемости: ранний возраст (3–5 лет) и подростковый период (14–16 лет).

Этиология ПсА до сих пор не выяснена. Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПсА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы

У большинства пациентов с ПсА нет явной последовательности между поражением кожи и суставов, хотя артрит чаще встречается у больных с тяжелыми формами псориаза. Около 75% пациентов испытывают кожные проявления до развития артрита, у 10–15% они возникают одновременно, а в 10–15% случаев артрит появляется раньше псориаза.

У детей в 50% случаев артрит предшествует кожным симптомам. Однако даже при наличии кожных проявлений у детей они могут быть менее выражены, что нередко приводит к тому, что врачами не замечается.

ПсА может начинаться постепенно, исподволь (первые симптомы: повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, энтезопатии, потеря массы тела). Приблизительно у трети детей в дебюте заболевания отмечается приступо­образная резкая болезненность, отек и скованность в суставах, выраженная в утренние часы

У большинства пациентов (80%) с ПсА наблюдается артрит дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей, а также коленных суставов; реже поражаются пястно-плюсневые и плечевые суставы [1–3].

Наиболее распространено деление ПсА на пять клинических форм:

1) асимметричный олигоартрит; 2) артрит дистальных межфаланговых суставов; 3) симметричный ревматоидноподобный артрит; 4) мутилирующий артрит; 5) псориатический спондилит.

Классификация ПсА очень условна, формы его нестабильны и могут со временем переходить одна в другую.

В 70% случаев ПсА проявляется ассиметричным моно- или олигоартритом, что является характерной особенностью этого состояния. На начальных этапах заболевания могут поражаться суставы-исключения, такие как межфаланговые суставы большого пальца и проксимальный межфаланговый сустав безымянного пальца руки.

Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Кожа над пораженными суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или багрово-синюшную окраску. Интересно, что болезненность такого сустава, в том числе и пальпаторная, обычно небольшая [1–4].

Артрит дистальных межфаланговых суставов — это наиболее типичное проявление ПсА, поэтому оно и выделяется в отдельную форму. Но такой изолированный процесс встречается крайне редко. Намного чаще он сочетается с поражениями других суставов и ногтей. У 5% пациентов с ПсА наблюдается симметричное ревматоидоподобное поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. Иногда такая форма заболевания в дебюте создает значительные трудности в дифференциальном диагнозе с полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита [1–4].

Мутилирующий (обезображивающий) артрит представляет собой особую форму ПсА, которая проявляется в тяжелом разрушении дистальных суставов конечностей, преимущественно пальцев рук и ног. В результате остеолиза пальцы могут укорачиваться, что приводит к характерным деформациям («телескопический палец» или «рука с лорнетом»). Это Ведет к патологической подвижности фаланг, значительно ухудшающей функцию конечностей [1–4].

У 40% пациентов с ПсА наблюдается вовлечение позвоночника (псориатический спондилит), часто в сочетании с артритом периферических суставов. У 5% пациентов выявляется изолированное поражение осевого скелета. Изменения в позвоночнике при ПсА могут быть аналогичны обнаруживаемым при болезни Бехтерева: первым симптомом являются воспалительные боли в поясничном отделе, после чего последовательно затрагиваются грудной и шейный отделы, реберно-позвоночные суставы, формируя характерную «позу просителя». Эти больные часто являются носителями антигена гистосовместимости HLA-В27 [1–4].

Диагностика ПсА неспецифична: нет специальных лабораторных тестов, они лишь отражают наличие и выраженность воспалительного процесса [1, 3]. Рентгенологическая картина при ПсА характеризуется рядом особенностей: асимметричность рентгенологических симптомов, редкое развитие околосуставного остеопороза, наличие костной пролиферации.

Для диагностики используются Ванкуверовские критерии диагностики ПсА (1989): 1) наличие артрита и типичной псориатической сыпи или 2) артрит с наличием хотя бы трех «малых» признаков:

a) изменения ногтей (синдром «наперстка», онихолизис); b) псориаз у родственников 1-й или 2-й степени родства; c) псориазоподобная сыпь; d) дактилит.

Вероятный ПсА: артрит + хотя бы два из малых признаков.

Лечение ПсА комплексное и проводится совместно с дерматологами. В терапии различают симптом-модифицирующие препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды); болезнь-модифицирующие препараты (базисные противовоспалительные препараты (БПВП) — метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин, лефлуномид и др.); используется терапия биологическими агентами и местная терапия.

На сегодняшний день метотрексат считается основным препаратом в мировой практике для лечения ревматоидного артрита, ювенильного идиопатического артрита и ПсА. Он оказывает влияние на два ключевых проявления заболевания — суставный и кожный синдромы. В различных странах мира проведено множество научных исследований о применении метотрексата, что позволило создать значительную доказательную базу его эффективности [5, 6].

В детской ревматологической практике метотрексат используется в дозе 10–15 мг/м 2 в таблетированной или парентеральной формах. По результатам многочисленных исследований показано, что для достижения максимального эффекта целесообразно подкожное или внутримышечное введение препарата [7–9], что обеспечивает более быстрое начало действия препарата, воспроизводимую биодоступность, снижение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

В РФ зарегистрирован препарат метотрексат, который выпускается в предварительно заполненных шприцах с различной дозировкой, готовых к введению, даже детьми, самостоятельно подкожно. Необходимо отметить, что готовые к применению шприцы с метотрексатом безопасны, просты в использовании, не требуют специальных условий хранения, облегчают пациентам и их родителям проведение повседневных процедур [10]. Сейчас доступна новая форма препарата метотрексат — раствор для подкожного введения. Основное отличие новой формы: уменьшение объема вводимого препарата в 5 раз за счет увеличения концентрации действующего вещества, что позволяет сделать инъекцию менее болезненной для ребенка [10].

Клинический случай

Пациентка В., 1999 года рождения, находится под наблюдением в Университетской детской клинической больнице Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с ноября 2011 года с диагнозом: «Псориатический артрит, артрит дистальных межфаланговых суставов. Псориатическое поражение ногтей. Серонегативный, активность 1-й степени, рентгенологическая стадия I, функциональный класс 2А».

Из истории болезни: девочка заболела в октябре 2009 года, когда у нее впервые появились изменения ногтевых пластин в виде утолщения. В марте 2010 года присоединились изменения в околоногтевой зоне с шелушением и кровоточащими дефектами. Ребенка консультировали в МОНИКИ, где заподозрили псориаз и назначили местное лечение препаратом Элоком — без результата.

В июле 2010 г. после гиперинсоляции (отдых в Египте) присоединился суставной синдром в виде отека дистальных фаланг I пальцев обеих кистей, IV пальца правой кисти. В октябре 2010 г. консультирована в НИИР РАМН, по данным УЗИ выявлены периартриты дистальных фаланг IV пальца правой кисти, I пальцев кистей; ониходистрофия. Предположительный диагноз «псориатический артрит».

При обследовании: СОЭ составляет 16 мм/час, HLA B40+ и HLA B27-. С декабря 2010 года по январь 2011 года пациентка находилась на госпитализации в НИИР РАМН. Была зафиксирована высокая гуморальная активность (СОЭ 20 мм/час), однако иммунологической активности не наблюдалось.

По данным УЗИ кистей — тендовагинит разгибателей I пальца левой кисти; рентгенографии кистей и стоп — единичные кистовидные просветления, вальгусная деформация I пястно-фаланговых суставов кистей. По данным МРТ — кист, эрозий не выявлено. Поставлен диагноз «псориатическая артропатия, псориатическое поражение ногтей».

В качестве базисной терапии назначен сульфасалазин 750 мг/сут. Пациентка препарат получала в течение 6 месяцев, а затем препарат был самостоятельно отменен из-за возникших болей в животе. С ноября 2011 г. ребенок наблюдается в УДКБ ПМГМУ им. И. М. Сеченова с диагнозом «псориатический артрит, артрит дистальных межфаланговых суставов с псориатическим поражением ногтей».

При поступлении: вальгусная деформация I пястно-фаланговых суставов (рис. 1).

При обследовании: отмечались экссудативно-пролиферативные изменения в проксимальных и дистальных межфаланговых суставов с деформирующим артритом на I пальцах обеих рук и IV пальце правой руки, выраженным ограничением подвижности суставов и умеренной болезненностью при движениях. В других суставах движения были безболезненными и в полном объеме.

Проба Отто +5,0 см, проба Шобера +5,0 см, проба Томайера 0 см. Энтезопатий нет. Активные суставы — 4. Суставы с ограничением подвижности — 4. Ониходистрофия I, III пальцев левой кисти и I, IV пальцев правой кисти. Псориатические изменения основания ногтевой пластины I пальца правой кисти.

При следующем обследовании: зарегистрированы высокая гуморальная и иммунологическая активность (СОЭ 28–19 мм/ч, IgG 2340–1840 мг/дл (норма 600–2000 мг/дл)), положительный антинуклеарный фактор (АНФ). Для исключения увеита девочку осмотрел окулист в НИИ им. Гельмгольца. Увеит не подтвердился. В дальнейшем АНФ стал отрицательным.

С учетом наличия гуморальной и иммунологической активности, а также активности суставного и кожного синдромов девочке назначили базисную терапию метотрексатом в дозировке 15 мг/нед в/м, что составляет 11,2 мг/м² один раз в неделю, в сочетании с препаратом фолиевой кислоты, который принимался ежедневно, кроме дня введения метотрексата. Терапия переносится хорошо. На фоне лечения метотрексатом у девочки наблюдается стабилизация основного заболевания — симптомы активности суставного синдрома отсутствуют (СОЭ 5–7–8 мм/ч), иммунологической активности нет, отмечаются редкие кожные высыпания на разгибательных поверхностях предплечий и в области локтей.

В настоящий момент суставной синдром (рис. 2) представлен пролиферативными изменениями в межфаланговых суставах I, IV пальцев правой кисти и I, III пальцев левой кисти; вальгусной деформацией I пястно-фаланговых суставов обеих рук, проба Отто +5,0 см, проба Шобера +5,0 см. Проба Томайера 0 см. Энтезопатий нет. Активные суставы — 0. Суставы с ограничением подвижности — 4.

Учитывая стабильную ремиссию суставного синдрома на протяжении трех лет, было рекомендовано снизить дозировку метотрексата до 12,5 мг/нед (с 05.10.2015 г.) под контролем общего анализа и биохимии крови.

Таким образом, применение препарата метотрексат у больной В. с псориатическим артритом оказало выраженный терапевтический эффект, который проявился достижением стойкой клинико-лабораторной ремиссии со стороны суставного синдрома и снижением проявлений кожного псориаза, улучшением функциональной активности и повышением качества жизни пациентки.

С. Н. Чебышева 1 , кандидат медицинских наук Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор А. В. Мелешкина, кандидат медицинских наук М. Н. Николаева К. В. Алексанян

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва