Что делать при смещении позвоночника в поясничном отделе после спинальной анестезии

Смещение позвоночника в поясничном отделе после спинальной анестезии может происходить по различным причинам, включая неправильное положение пациента, индивидуальные анатомические особенности и технические ошибки при проведении процедуры. Это может вызывать болевые синдромы, нарушения движений и околопозвоночные дисфункции.

Важно своевременно диагностировать и корректировать такие смещения, чтобы минимизировать риск осложнений и обеспечить успешный исход лечения. Работая с опытными специалистами, можно существенно снизить вероятность возникновения подобных проблем после спинальной анестезии.

Смещение позвоночника в поясничном отделе после спинальной анестезии

• В большинстве случаев для операций используется общая анестезия, что связано с позицией пациента на операционном столе и продолжительностью процедур, особенно при выполнении крупных хирургических вмешательств. • Субарахноидальная анестезия применяется для одноуровневых операций в области поясницы. • Хирурги могут запросить понижение артериального давления, чтобы уменьшить объем кровопотери и улучшить видимость операционного поля. Эта ситуация чаще возникает при проведении коррекции многоуровневой спинальной хирургии или вертебрэктомии из-за онкологических заболеваний, тогда как следует учитывать возможность развития спинальной ишемии. Пациенты пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями могут иметь менее надежную перфузию, что делает их более уязвимыми к подобным рискам.

• Необходимо обеспечить доступ к венозному катетеру большого диаметра, даже если пациент находится в положении на животе. • Для обширных операций и при наличии серьезных сердечно-сосудистых заболеваний требуется мониторинг артериального давления через артерию. Обычно артериальный катетер не требуется для одноуровневых операций на позвоночнике, например, дискэктомии, у пациента без сопутствующих заболеваний. • Объем операционной кровопотери обычно варьируется от 50 до 500 мл, но может увеличиваться при многоуровневой декомпрессии. Кровотечения из эпидуральных вен могут быть резкими и обильными, поэтому рекомендуется проводить аутогемотрансфузию. Длительность операции может составлять от 45 минут при простой дискэктомии до 2-4 часов при большой ламинэктомии.

Положение пациента на операционном столе во время операций на поясничном отделе позвоночника: • Обычно пациенты на таких операциях располагаются на животе, но в некоторых случаях можно использовать боковое положение (например, при дискэктомии у беременных). • Пациенты часто укладываются на валики или специальную раму Вилсона, но также может использоваться опора на колени и грудную клетку. • Голова пациента обычно поддерживается подковообразным подголовником или другой удобной опорой. • Положение на животе при спинальных операциях связано с риском воздушной эмболии. • Важно избегать давления на область живота, подвздошные гребни, подмышечные участки и лицо (особенно глаза).

Способы послеоперационного ухода после вмешательства на поясничном отделе позвоночника: • Степень послеоперационного болевого синдрома напрямую зависит от объема удаляемой костной ткани. • Микродискэктомия может быть выполнена с минимальным удалением костной ткани, что позволяет некоторым пациентам покинуть больницу в день операции. • При большом объеме вмешательства, таком как лечение крупных или центральных протрузий диска или ламинэктомия, требуется более широкий доступ и назначение опиоидов на несколько дней после операции, по часто используется контролируемая пациентом анальгезия. • Комбинация мощных опиоидов с НПВС или парацетамолом предусмотрена для интра- и послеоперационной анальгезии.

Рекомендации для анестезиологов во время операций на поясничном отделе позвоночника: • Обширные процедуры (многоуровневые или связанные с опухолями) могут сопровождаться значительными потерями крови, и аутогемотрансфузия может быть необходима. • Перед началом анестезии уточните у хирурга, какое положение пациента требуется на операционном столе и какая поддержка нужна при положении на животе. • Хотя местная анестезия может уменьшить болезненные ощущения на этапе разреза, она может оказаться недостаточной для глубоких структур. • Продолжительные операции в положении на животе могут приводить к послеоперационной потере зрения.

1. Анестезия при передней дискэктомии шейного отдела. Уход после операции
2. Анестезия при декомпрессии верхнего шейного отдела (ВШДЗЧЯ) — аномалии Киари. Послеоперационный уход
3. Предоперационное обследование перед вмешательством на поясничном отделе. Показатели для анестезолога
4. Анестезия при вмешательстве на поясничном отделе. Уход после операции
5. Предоперационная оценка при опухолях и сосудистых малформациях спинного мозга. Показатели для анестезолога
6. Анестезия при опухолях и сосудистых малформациях спинного мозга. Уход после операции
7. Предоперационная оценка при спинальной травме. Показатели для анестезолога
8. Анестезия при спинальной травме. Уход после операции и прогноз
9. Анестезия при имплантации баклофеновой помпы. Подготовка перед операцией
10. Анестезия при недостатках нервной трубки. Управление пациентами со спинальной мальформацией

Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии

Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. // Анестезиология и реаниматология. — М.: «Медицина», 1991. — №4. — С.59-63.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Владивостокского медицинского института

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

A. A. Semenikhin, V. B. Shumatov, V. P. Mazaev, L. A. Rybakova

Complication and side, effects of spinal anesthesia have been studied in 2603 patients. The following complications of spinal anesthesia have been observed: transient and prolonged arterial hypotension; marked respiratory and circulatory depression; neurological consequenses and early and late respiratory depression associated with intrathecal administration of narcotic analgesics. Side effects comprised vomiting, nausea, transitory urination disturbances, and itching. The dependence of the number of complications and side effects on the level of puncture, the patient`s age and concentration of «the anesthetic introduced into subarachnoidal space has been established.

ссылка на эту страницу

библиографическое описание: Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. — 1991.

код для вставки на форум:

В настоящее время спинальная анестезия (СА) вновь становится популярной из-за своей простоты, доступности и способности эффективно блокировать болевые сигналы, обеспечивать релаксацию и предотвращать негативные нейровегетативные реакции во время хирургических вмешательств. Тем не менее, как и у других методов анестезии, у СА есть свои недостатки. Главная цель данного исследования заключается в анализе характера, частоты и причин осложнений и побочных эффектов метода, а также разработке мер для их предотвращения.

Материал и методы. Всего СА в качестве анестезиологического пособия во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностях использована нами у 2603 больных в возрасте от 10 до 83 лет (1390 мужчин и 1213 женщин). Из них 2265 оперировано в плановом порядке, 338 — по экстренным показаниям.

Обезболивание проводили при сохраненном самостоятельном дыхании. Для достижения хирургической стадии СА в 2095 случаях интратекально вводили местные анестетики в чистом виде (2—5 % раствор лидокаина или тримекаина в дозе 1 мг/кг), в 580—наркотические аналгетики (морфин 10—14 мкг/кг или фентанил 0,35—0,7 мкг/кг) в сочетании с 2% раствором лидокаина или тримекаина (1 мг/кг).

У 2063 больных использовали изобарические, у 540 — гипербарические растворы местных анестетиков. В случаях интратекального введения наркотических аналгетиков последние из предоперационной подготовки исключали. С целью профилактики артериальной гипотонии 106 пациентам в премедикацию включали 0,5—1 мл 5 % раствора эфедрина; остальным больным непосредственно после интратекального введения обезболивающих препаратов осуществляли умеренную гиперволемическую гемодилюцию. Седативный эффект получали внутривенным введением седуксена (0,07—0,15 мг/кг) или оксибутирата натрия (30—40 мг/кг).

Фиксация осложнений и побочных эффектов СА проводилась на всех этапах лечения больных в стационаре. В предоперационный период у 54 пациентов в возрасте от 52 до 78 лет с заболеваниями органов малого таза и нижних конечностей изучалась реакция сердечно-сосудистой системы на ортоклиностатические пробы с использованием математического анализа сердечного ритма [1]. Ретроспективный анализ полученных данных сопоставлялся с гемодинамическими эффектами после интратекционного введения местноанестезирующих средств.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 2603 больных, оперированных под СА различных вариантов, у 2425 (93,2 %) обезболивание было вполне адекватным, у 123 (4,7 %) течение анестезии потребовало дополнительного использования наркотических препаратов и нейровегетативной защиты, у 55 (2,1 %) метод оказался несостоятельным. Недостаточная эффективность или несостоятельность СА были обусловлены тактическими просчетами и техническими погрешностями при выполнении метода.

Осложнения и побочные эффекты СА зарегистрированы нами у 955 (36,7 %) больных, из них у 161 отмечены 2—3 осложнения одновременно, иногда на разных этапах лечения. Сведения об осложнениях и побочных эффектах при использовании различных вариантов СА представлены в таблице.

К осложнениям спинальной анестезии относим как краткосрочную, так и долгосрочную артериальную гипотонию (снижение АД более чем на 40 мм рт. ст.), выраженные нарушения дыхания и кровообращения (высокий спинальный блок), неврологические последствия (головная боль, очаговые нарушения), а также раннюю и позднюю респираторную депрессию в связи с введением наркотических анальгетиков интратекально; побочными эффектами считаем тошноту, рвоту, транзиторные нарушения мочеиспускания и зуд кожи. Снижение АД в пределах 20–40 мм рт. ст. рассматривается как естественное проявление физиологического воздействия спинальной анестезии.

Общая характеристика осложнений и побочных эффектов СА

Во время оперативных вмешательств осложнения спинальной анестезии были зарегистрированы у 552 (21,2%) пациентов, причем при плановых процедурах частота осложнений была значительно ниже (22%), чем при экстренных операциях (42%). Наиболее часто среди интероперационных осложнений встречались кратковременная или длительная артериальная гипотония, причины которой мы связываем с избытком дозы местных анестетиков (свыше 1 мг/кг), их быстрым введением в спинномозговой канал, тактическими ошибками, связанными с недооценкой анестезиологом плотности местных анестетиков, а также невыявленной исходной гиповолемией.

Анализируя причины гемодинамических нарушений, мы обнаружили определенную зависимость частоты этого осложнения от уровня люмбальной пункции и возраста больных. Так, при пункции спинномозгового канала на уровне L4 — L5 артериальная гипотония зарегистрирована в 1,7 % случаев, Lз — L4 — в 18,1 %, L2 — L3 — в 44,7 %.

Обращает на себя внимание резкое увеличение количества гемодинамических нарушений (48,9 %) у лиц старше 50 лет, что, на наш взгляд, связано с повышением в этом возрасте числа сопутствующих заболеваний, а Возрастным снижением резервных возможностей организма. Изложенное выше подтверждают дооперационные исследования реакций сердечно-сосудистой системы на проведение классических проб с изменением положения тела. В случаях адекватной реакции с сохранением тонуса сосудов СА не сопровождалась артериальной гипотонией. При исходных неудовлетворительных адаптационных возможностях сердечно-сосудистой системы (скрытая сердечно-сосудистая недостаточность) выраженная и стойкая гипотензия в ответ на интратекальное введение местноанестезирующих препаратов была закономерным явлением и трудно поддавалась коррекции.

Высокий спинальный блок зарегистрирован в 10 (0,38 %) наблюдениях, проявлялся выраженной респираторной депрессией, стойкой и длительной артериальной гипотонией, прогрессирующей брадикардией. У 2 (0,08%) больных он осложнился остановкой кровообращения. Немедленно проведенные реанимационные мероприятия у 9 пациентов позволили восстановить адекватное кровообращение, дыхание, тонус периферических сосудов, а у 1 (0,04 %) больного они не дали эффекта. Причину этого грозного осложнения мы объясняем положением Фоулера на операционном столе после интратекального введения местноанестезирующих препаратов (изобарические растворы), что привело к постепенному распространению анестетика в краниальном направлении с последующей блокадой межреберных нервов, а также соответствующим симпатическим блоком.

Согласно нашим наблюдениям, сроки возникновения выраженных гемодинамических эффектов варьировались. В 47% случаев артериальная гипотония развивалась через 5–10 минут после интратекционного введения анестетиков, в 48,1% случаев — через 20–30 минут, и только в 0,9% — позже.

Развитие артериальной гипотензии через 20—30 мин и в более поздние сроки можно объяснить фактом окончательной фиксации местноанестезирующих препаратов соответствующими структурами спинного мозга в течение 20 мин [3, 5]. Иначе говоря, местные анестетики, введенные в спинномозговой канал, при определенных условиях (соответствующий угол наклона операционного стола) способны еще в течение довольно длительного времени после развития хирургической стадии СА на нужном сегментарном уровне распространяться в краниальном направлении, блокируя все новые и новые спинальные сегменты. Поэтому для профилактики высокого спинального блока следует рекомендовать тщательный контроль (через каждые 1—2 мин) за уровнем АД, частотой пульса, уровнем блокады болевой чувствительности в течение первых 20—30 мин. Обращает на себя внимание значительное уменьшение числа случаев артериальной гипотензии при использовании гипербарических растворов (см. таблицу). Согласно нашим наблюдениям, СА гипербарическими и особенно вязкими растворами (на 8—10 % растворе глюкозы) в положении с умеренно, опущенным ножным концом стола на период фиксации анестезирующих препаратов позволяет блокировать строго ограниченное количество спинальных сегментов, а следовательно, и симпатических нервных стволов и сплетений.

Наиболее эффективным мероприятием по предупреждению артериальной гипотонии мы считаем переливание в течение 10—15 мин после интратекального введения обезболивающих препаратов коллоидно-кристаллоидных растворов в объеме 10—15 мл/кг с последующей инфузионно-трансфузионной терапией в умеренном темпе. Включение в премедикацию эфедрина и других вазопрессоров, на наш взгляд, не всегда оправдывает себя, а в ряде наблюдений провоцирует артериальную гипертензию, особенно у больных с сопутствующей артериальной гипертонией. Так, стойкая артериальная гипертензия зарегистрирована нами у 9 из 106 пациентов, получивших в премедикации эфедрин, что составило 8,5 %. Полагаем, что использование вазопрессоров оправдано только при резком снижении АД и неэффективности инфузионной терапии 1 .

Одно из осложнений, связанное с интратекционным введением наркотических анальгетиков, было зарегистрировано лишь у одного пациента. В этом случае это была респираторная депрессия, возникшая вследствие ошибочного введения в спинномозговой канал 2 мл 0,005% фентанила в сочетании с 2% раствором лидокаина (1 мг/кг). Осложнение проявилось через 10 минут и было устранено с помощью вспомогательной вентиляции в течение 20 минут. Исход оказался благоприятным.

В ближайший послеоперационный период осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии отмечены у 451 (17,7%) пациента. Наиболее распространенными осложнениями были головные боли — у 327 (12,6%) пациентов: у 225 (78%) из них боли были умеренными и продолжались не более 1–2 дней, в 72 (22%) случаях наблюдались стойкие и длительные головные боли (длительность 3–5 дней и более).

Как правило, это осложнение развивалось у лиц молодого и среднего возраста и значительно реже у пожилых людей и стариков (25,9 % ). Считают [3, 6], что патофизиологической основой головных болей являются прокол твердой мозговой оболочки и связанная с ним ликворея. Следуя этой точке зрения, легко объяснить вышеизложенный факт ранним активным поведением людей молодого возраста (переход в вертикальное положение), провоцирующим увеличение ликворного давления в спинномозговом канале, а следовательно, и большую потерю спинномозговой жидкости. Профилактические мероприятия — строгий постельный режим в течение 24 ч, положение на животе, внутривенное введение изотонических солевых растворов — позволили значительно снизить частоту постпункционных головных болей.

Другие неврологические осложнения в виде корешковых болей, межостистого лигаментоза, временных нарушений обоняния и слуха были выявлены у 56 (2,1%) пациентов.

Поздняя респираторная депрессия отмечена у одного больного через 8 ч после интратекального введения 3 мг морфина (37 мкг/кг) в сочетании с 2 % раствором лидокаина (80 мг). Операция иссечения геморроидальных узлов и анестезия прошли без осложнений. В удовлетворительном состоянии со стабильными показателями гемодинамики и функции внешнего дыхания больной переведен в палату.

Респираторная депрессия развилась внезапно, без каких-либо предвестников на фоне относительного благополучия и полного отсутствия боли. Осложнение проявилось в урежении дыхания до 4—5 в минуту, диффузном цианозе и потребовало ИВЛ в течение 8 ч. Исход благоприятный. Причину поздней респираторной депрессии мы склонны объяснить длительной задержкой наркотического аналгетика и его метаболитов в спинномозговой жидкости и мозговой ткани с последующим депрессивным воздействием на дыхательный центр. Превышение стандартной дозы морфина более чем в 3 раза способствовало развитию данного осложнения.

Побочные эффекты СА в виде тошноты и рвоты, транзиторной задержки мочеиспускания, кожного зуда в преобладающем большинстве случаев сопровождали интратекальное введение наркотических аналгетиков, чаще морфина (см. таблицу). Тошнота и рвота возникли у 78 (3 %) больных в ближайшие 2 ч после операции, преимущественно у женщин и ослабленных больных, а В случаях завышения стандартных доз опиатов, введенных интратекально. Транзиторные расстройства мочеиспускания зарегистрированы у 61 (2,3%) больного и не требовали специального лечения. Кожный зуд отмечен у 43 (1,7 %) пациентов, исчезал самостоятельно или после введения антигистаминных препаратов. Механизмы развития перечисленных выше побочных эффектов подробно описаны в литературе [2—4].

Таким образом, при правильном выполнении спинальная анестезия (СА) представляет собой довольно безопасный метод обезболивания, если пункция выполняется на уровне L2 — L5. Уровень серьезности негативных гемодинамических эффектов зависит от области, охваченной спинальным блоком, и значительно возрастает при «высоком» спинальном блоке. Главные потенциальные осложнения, связанные с СА, включают высокую степень спинальной блокады и позднюю респираторную депрессию. Множество нежелательных последствий вызвано ошибками в технике выполнения и недооценкой меры предосторожности, которые необходимы для предотвращения артериальной гипертензии и высокого спинального блока. Поведенный анализ позволил выделить группу людей с высоким риском, куда входят пожилые пациенты, лица с выраженной гиповолемией разного происхождения и те с недостаточными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (например, скрытая сердечно-сосудистая недостаточность).

1. В процессе выполнения СА необходимо строго следовать всем установленным правилам, учитывая плотность интратекально вводимых препаратов.
2. Использование СА является наиболее безопасным при оперативных вмешательствах на органах малого таза и нижних конечностях. Применение СА во время операций на верхней части брюшной полости несет значительные риски, связанные с возможной артериальной гипотензией и респираторными нарушениями.
3. Оптимальные дозы для интратекального введения составляют 1 мг/кг лидокаина (тримекаина), 10 мкг/кг морфина и 0,35 мкг/кг фентанила.
4. Лицам из группы повышенного риска следует избегать СА в пользу альтернативных методов обезболивания.

1. Рифтин А. Д., Гельцер Б. И., Григоренко Г. Ф. Распознавание функциональных состояний организма на основе кибернетического анализа сердечного ритма: Метод, разработка. — Владивосток, 1986.
2. Хапий Х. Х., Давыдов С. Б. Современные методы регионарной анестезии: Осложнения, их профилактика и лечение: Обзор, информация. — М., 1988.
3. Covino В. G. I/ Int. Anesth. Clin.— 1989.— Vol. 27, N 1.— P. 8—12.
4. Duthie D. J., Nitnmo N. S. // Brit. J. Anaesth.— 1987.— Vol. 59, N 1.— P. 61—77.
5. Francois Q., Cara M., Deleuze R., Poisvert M. Medecine L’urgence Anesthesia Reanimation Pares.— 1981.— Vol. 8.— P. 136—143.
6. Lambert D. H. // Int. Anesth. Clin.— 1989.— Vol. 27, N 1.— P. 51—55.

1 В 1988 г. в журнале «Anesthesiology» № 1 A. Keats, анализируя случаи внезапной остановки сердца во время СА, пришел к выводу, что все они — результат артериальной гипотензии из-за резкой вазоплегии и применение вазопрессоров (адреналина), а не инфузионная терапия должно быть первоочередным жизнеспасительным мероприятием.— Прим. ред.

Плюсы и минусы

Каждый вид анестезии имеет свои преимущества и недостатки. Рассмотрим плюсы и минусы спинального обезболивания.

• обезболивание происходит мгновенно;
• нельзя допустить воздействия медикаментов на новорожденного при анестезии во время родов или кесарева сечения;
• такой тип анестезии дополнительно способствует расслаблению мышц, что облегчает работу хирурга;
• для него требуется меньшая доза местных анестетиков, в отличие от эпидуральной анестезии;
• игла имеет малый диаметр, что минимизирует риск повреждения тканей спинного мозга;
• существенно снижены риски попадания препаратов в кровоток и возникновения таких побочных эффектов, как токсическое отравление местными анестетиками;
• отсутствуют проблемы с дыханием, поскольку пациент находится в сознании, а анестезия не влияет на дыхательные центры головного мозга;
• в процессе операции хирург и анестезиолог могут взаимодействовать с пациентом, что значительно ускоряет диагностику в случае осложнений;
• техника выполнения проще по сравнению с эпидуральной анестезией, что снижает вероятность нежелательных последствий.

• резкое снижение артериального давления во время спинальной анестезии (для предотвращения этого пациенту предварительно вводят препараты для повышения давления);
• ограниченное время действия обезболивающего препарата (если при эпидуральной анестезии имеется возможность введения дополнительной дозы, то спинальная анестезия свежие препараты вводит только один раз, и если что-то пойдет не так, пациенту может потребоваться общий наркоз, хотя сейчас есть анестетики, которые действуют до 6 часов);
• высокий риск неврологических осложнений, таких как сильные головные боли.

Препараты для спинальной анестезии

При осуществлении спинальной анестезии используются местные анестетики и несколько вспомогательных средств (адъювантов).

В теории для спинальной анестезии могут применяться любые местные анестетики, однако в настоящее время предпочтение отдается определенным препаратам.

Лидокаин

Считается “золотым стандартом” местной анестезии. Это анестетик средней продолжительности действия. Основным недостатком считается короткая и непредсказуемая продолжительность анестезирующего эффекта (от 45 до 90 минут).

К числу недостатков можно отнести нейротоксичность препарата, однако это касается только его концентрированных форм (5%), в то время как 2% раствор лидокаина не оказывается токсичным для нервной системы. Из положительных сторон применения лидокаина в интратекальной анестезии следует отметить быструю реакцию (в течение 5 минут после инъекции), выраженное расслабление мышц, доступность и невысокую цену анестетика.

Бупивакаин (Блоккос)

Это самый распространенный препарат для СА во всем мире. Имеет длительный анальгезирующий эффект (90-240 минут). Из основных недостатков препарата следует отметить кардиотоксичность, но применение низких концентраций (0,5% растворы) и маленькая доза анестетика при спинальном введении сводят такие осложнения к минимуму. Препарат стоит дороже, чем лидокаин, и приобрести его сложнее.

Действие бупивакаина начинается спустя 5-8 минут после введения, отличается низким уровнем моторного блока (низкая степень расслабления мышц).

Бупивакаин является наиболее часто используемым местным анестетиком для спинальной анестезии.

Ропивакаин (Наропин)

Это препарат последнего поколения местных анестетиков, который создан спустя четверть века после бупивакаина (1963 год) Для СА применяют 0,75% раствор ропивакаина. Время наступления аналгезии колеблется в пределах 10-20 минут, продолжительность действия – 2-6 часов. Не имеет кардиотоксического действия при интратекальном введении. Во время СА с помощью ропивакаина можно вызывать контролируемый моторный блок, чего нельзя делать при использовании бупивакаина. Из основных недостатков стоит отметить высокую стоимость и низкий уровень доступности лекарства.

Ответить на вопрос, какой препарат лучше выбрать, сможет только анестезиолог на этапе подготовки к операции. Местный анестетик выбирается, в первую очередь, в зависимости от типа оперативного вмешательства, его предполагаемой продолжительности, индивидуальных особенностей и финансовых возможностей пациента.

В качестве вспомогательных средств во время спинальной анестезии могут быть использованы опиоиды (морфин, фентанил), адреналин и клофелин.