Дополнительное включение с повышенной интенсивностью на МР-томограммах печени может указывать на наличие различных образований, таких как кисты, абсцессы или опухоли. Повышенная интенсивность по Т2-сигналу часто свидетельствует о повышенном содержании жидкости или изменениях в тканях печени.
Для уточнения диагноза рекомендуется проведение дальнейшей диагностики, включая дополнительные томограммы или анализы. Консультация с врачом-специалистом поможет определить природу обнаруженного включения и необходимость лечения.
- Выявление дополнительного включения в правой доле печени с повышенной интенсивностью по Т2.
- Необходимость анализа полученных данных для определения природы включения.
- Вероятные причины: кисты, гемангиомы или опухолевые образования.
- Рекомендации для дальнейшего обследования и диагностики.
- Оценка клинической значимости и необходимости динамического наблюдения.
Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения
Пациентка 50 лет была госпитализирована из-за выраженных болей в верхней правой части живота. В день поступления ей провели ультразвуковое исследование органов брюшной полости (рис. 1а, б).
На полученной эхограмме правой доли печени можно наблюдать два гиперэхогенных образования с четкими границами (размерами 3,0×1,5 см и 2,5×1,5 см).
Рис. 1. УЗИ печени. a)
В левой доле печени выявлено крупное гетерогенное образование (5,0×4,0 см) с дольчатой структурой.
б)
Диагноз — множественная гемангиома печени
Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиомы занимают второе место, уступая только метастатическим поражениям [1].
Гемангиомы могут находиться в любом участке печени, но чаще всего они располагаются в правой доле печени, подвергаясь влиянию сосудов и капсулы. Данные показывают, что гемангиомы обнаруживаются у 0,4-20% взрослых, преимущественно у женщин [2,3]. Образования могут быть как одиночными, так и множественными, локализованными в паренхиме или на ножке, имея размеры от нескольких миллиметров до 20 см и более [2,4].
Боли в животе в большинстве случаев возникают при больших образованиях, что связано с их ростом или сдавлением соседних структур.
К числу редких осложнений относятся тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, а также спонтанные разрывы гемангиом [5,6]. Долгосрочные наблюдения показывают, что в большинстве случаев гемангиомы остаются стабильными, хотя периодически их размеры могут варьироваться [6,7]. Также отмечается влияние гормонов на рост гемангиом, что может проявляться в увеличении их размеров во время беременности и уменьшении при кортикостероидной терапии [2,8].
Гемангиомы печени часто выявляются случайно во время УЗИ. Им присуща характерная эхогенность и четкие проявления. Обычно диагноз может быть предполагаем при первом ультразвуковом исследовании. Гемангиома демонстрирует разнообразные признаки при обследовании.
При наличии дополнительного включения повышенной по T2 интенсивности в правой доле печени, следует учитывать несколько важных аспектов. Как правило, такие изображения могут указывать на наличие жидкости, обнаруживаемой в виде цист, отеков или вовлечения в патологические процессы, такие как воспаление или образование опухолей. Важно провести дифференциальную диагностику, чтобы уточнить природу данного образования.
Одним из наиболее распространенных вариантов, который стоит рассмотреть, является наличие кисты печени. Кисты часто проявляются как области повышенной T2 интенсивности и обычно не сопровождаются выраженными симптомами. Однако также нельзя исключать возможность более сложных процессов, таких как гемангиома или аденома печени, особенно если есть дополнительные признаки на МРТ, такие как изменение контрастности или наличие локальных образований.
Необходимо учитывать клиническую картину пациента, а также дополнительные исследования для точной интерпретации результатов. В некоторых случаях может потребоваться назначение дополнительных методов визуализации или даже биопсии для окончательной верификации природы выявленного включения. Важно подходить к такой ситуации комплексно, учитывая все имеющиеся данные для постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.
Наиболее распространенные и «классические» черты включают: малый размер (не более 4 см в диаметре), однородное повышение эхогенности внутренней структуры, четкие края, субкапсулярное положение в правой доле печени [9,10]. Часто за гемангиомой можно наблюдать усиление звука [11]. Последующие наблюдения редко показывают изменения в размере образования [7].
Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7].
Тем не менее, по мере увеличения гемангиомы могут возникать различные изменения: внутренние кровотечения с некрозом, миксоматозные изменения, фиброз, тромбоз и кальцификация [13]. Эти изменения могут проявляться на эхограмме как гипоэхогенные, смешанной или анэхогенные участки. Более того, исследования гемангиом диаметром более 4 см показали, что некоторые из них имеют дольчатый контур, аналогичный капсуле, наблюдаемой при гистологическом анализе [5].
При диффузной жировой инфильтрации печени выявление гемангиом на УЗИ становится более сложным [14]. Увеличенная эхогенность жировой инфильтрации может маскировать гемангиому. В случаях с минимальной жировой инфильтрацией изменения эхоструктуры могут быть малозначительными или отсутствовать. При более выраженной инфильтрации узнаются участки повышенной эхогенности. Ультразвуковая картина гемангиомы при жировой инфильтрации меняется от гиперэхогенной к изоэхогенной и далее к гипоэхогенной по сравнению с жировой печенью.
Если ультразвуковые признаки достаточно типичны, пациенты с бессимптомными гемангиомами без риска малигнизации могут проходить повторные обследования с перерывом в 3–6 месяцев. У пациентов с риском злокачественности ситуация более сложна. Например, гипоэхогенный ореол вокруг образования больше характерен для метастазов, чем для гемангиомы [15].
У большинства гемангиом имеется гиперэхогенный ободок по периферии, но нет периферического ореола или боковой тени. Так как гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака толстой кишки, опухоли островковых клеток, карциноида, хориокарциномы могут манифестировать ультразвуковыми признаками, идентичными таковым при гемангиоме, ультразвуковое исследование не может быть единственным достоверным методом дифференциальной диагностики гемангиомы и рака. Поэтому для более точной диагностики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами, либо ядерно-магнитный резонанс.
Поскольку неосложненные гемангиомы состоят из сосудистых полостей, заполненных кровью, на стандартной компьютерной томографии они выглядят как хорошо очерченные гомогенные образования, имеют плотность, аналогичную внутрипеченочным сосудам, и пониженную по сравнению с печеночной паренхимой [16]. Внутри гемангиомы могут наблюдаться участки пониженной плотности, которые соответствуют внутреннему фиброзу. При жировой инфильтрации печени гемангиомы на КТ визуализируются как гиперэхогенные, что затрудняет точную оценку их структуры.
Компьютерные томограммы гемангиом после введения контрастного вещества зависят от кровотока внутри образования и времени, прошедшего после начала визуализации. Характерным является медленный центростремительный поток крови внутри гемангиомы, который движется от периферических синусоидов к центру. Поэтому динамическая компьютерная томография с контрастированием показывает увеличение гемангиомы, плотность которой сопоставима с плотностью ближайших сосудов на том же уровне визуализации.
Общая интенсивность поражения наибольшее значение будет иметь на периферии на ранних этапах введения контраста и снижается с уменьшением концентрации йода в кровотоке. Визуализация через полчаса после контрастирования показывает изоэхогенность гемангиомы и окружающей паренхимы. Визуализация во время печеночной артериальной фазы контрастирования (25-50 секунд после введения) выявляет четко выраженные очаги у края гемангиомы. Эти узлы считаются питающими сосудами гемангиомы и имеют диагностическое значение для её выявления [18,19].
В нашем случае при ультразвуковом исследовании был выявлен атипичный характер гемангиомы, тогда как динамическая компьютерная томография показала типичное образование (рис. 2а, б). Важно отметить, что только около 54% пациентов с гемангиомами показывают характерное усиление с центростремительным увеличением и поздним заполнением [20]. Однако, так как данный тип усиления встречается лишь у 1,6% первичных и вторичных злокачественных опухолей печени, удается надежно различать гемангиомы и злокачественные печеночные образования [20].
Рис. 2. КТ печени. а) До контрастирования — в левой доле печени видно большое образование округлой формы.
Метастазы печени что это
Метастазы в печени представляют собой распространение раковых клеток, пришедшее из другой части тела. Обычно выявляются множественные очаги, преимущественно локализованные в правой доле печени, что обусловлено её большими размерами и лучшим кровоснабжением. Степень метастатического роста может варьироваться даже в пределах одной и той же опухоли, что затрудняет установление первичного источника. Различаются следующие типы опухолевых отсевов:
- солидные;
- кистозные;
- кальцифицированные;
- гомо- и гетерогенные;
- гипо- и гиперваскулярные;
- диффузные и с нечеткими границами;
- милиарные (точечные).
Печень является во многом уязвима, благодаря обильному двойному кровоснабжению через печеночную артерию и воротную вену, что делает гематогенное распространение злокачественных клеток особенно значимым. Вероятность метастатического поражения печени в 20 раз выше, чем первичных опухолей, таких как гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома и опухоли смешанного типа.
В 50% случаев исходная опухоль расположена в желудочно-кишечном тракте (колоректальный рак), другие распространенные места включают молочную железу, бронхи и легкие. Более редкие источники — это пищевод, почки, предстательная железа, кожа (меланома).
Мелкие опухолевые эмболы, попадающие в синусоиды печени с током крови блокируются клетками Купфера (тканевыми макрофагами), крупные застревают в ветвях портальной вены. По гистологическому типу (клеточному составу) метастаз схож с первичной опухолью и имеет все биологические характеристики последней. В ⅓ случаев из-за мутаций происходит изменение дифференцировки, что затрудняет поиск первичного очага.
Метастазирование: что это?
Раковые клетки проникают в портальную вену и сеют паренхиму печени, создавая благоприятные условия для роста дочерних опухолей. Вамкуляризация маленьких метастазов происходит за счет системы воротной вены. Когда вторичные опухоли достигают значительных размеров для визуализации при КТ или МРТ, большая часть крови поступает через печеночную артерию. Значительная часть метастазов в печени величиной до 1,5 см может сохранять отчетливое остаточное портальное кровоснабжение на периферии опухоли.
КТ: кистозные метастазы карциноида могут содержать уровень жидкости, утолщенные стенки, узелки и слущенные клетки, что помогает провести дифференциацию с доброкачественными простыми кистами.
Лабораторные исследования включают:
- общий анализ крови и мочи;
- печеночные пробы, альбумин, креатинин, уровень сахара, щелочную фосфатазу, трансаминазы и лактатдегидрогеназу;
- изучение показателей гемостаза;
- определение онкомаркеров, в том числе альфа-фетопротеина и других.
Биопсия для выявления опухолевых клеток без хирургического удаления узлов не рекомендуется, так как это может привести к распространению клеток через путь пункции — особенно если планируется радикальное хирургическое вмешательство в будущем. Процедура выполняется только в случаях, когда результаты могут изменить подход к лечению при метастазах в печени.
Метастазы в печени при ультразвуковом исследовании.
В качестве первичного исследования проводят ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. УЗИ показывает метастазы печени размерами более 1 см. Дополнительное использование цветового допплеровского картирования повышает вероятность обнаружения патологии.
Ультразвуковая диагностика имеет ограниченную информативность при наличии избыточного веса, жировой инфильтрации печени и выраженном метеоризме. Чувствительность УЗИ для диагностики метастазов в печени сопоставима с результатами нативной КТ.
Компьютерная томография: аденокарцинома толстой кишки с метастатическим поражением печени. Предварительное сканирование с контрастом демонстрирует образование с областью высокой плотности в центре — очаг кальцификации (стрелка). Изображение, полученное в портальную фазу контрастирования, лучше показывает границы опухоли.
Для выявления метастатических изменений в печени с использованием методов визуализации важную роль играет определение размеров очагов, их границ, а также отличие в накоплении и выведении контрастного вещества между патологическими зонами и здоровыми участками органа. Метастазы имеют повышенное содержание воды по сравнению с печеночной паренхимой, что позволяет обнаружить крупные образования при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии без применения контрастирования.
КТ — рентгеновский способ диагностики, во время процедуры организм получает определенную дозу облучения. При метастазах в печени стандартно делают нативное исследование, сканирование с контрастированием и завершают процедуру выполнением серии снимков органов брюшной полости и малого таза.
Эти томографические исследования имеют высокую информативность при поиске как первичных, так и вторичных опухолей.
КТ-ангиография используется для анализа сосудистого кровоснабжения исследуемой области. Сканирование в режиме, ориентированном на сосуды, позволяет эффективно выявлять гиперваскулярные образования, что упрощает принятие решения о возможной хирургической резекции.
Магнитно-резонансная томография: метастазы рака толстой кишки
Информация, полученная в ходе МР-исследования, сопоставима с данными, полученными при КТ, а порой даже превосходит их. Метод МРТ основан на принципах ядерно-магнитного резонанса и не вызывает лучевой нагрузки на организм.
По отображаемым результатам врач может различать метастатические изменения от гемангиом, множественных кист, гепатоцеллюлярной карциномы, очаговой узловой гиперплазии и других заболеваний.
МРТ диагностика печени
Размер печени увеличен: диаметр правой доли составляет 165 мм, левой – 75 мм. Контуры печени определяются четко и ровно, а нижний край закруглен. Структура паренхимы неоднородна. В правой доле, рядом с желчным пузырем, выявляется образование неправильной овальной формы размером 36х28х30 мм.
На МР-снимках сигнал от этого образования незначительно повышен на Т2- и STIR-изображениях и слегка снижен на Т1-изображениях. Контуры имеют достаточно четкие, но неровные границы. Структура неоднородна, с присутствием мелких жидкостных включений в центре. После введения контрастного вещества отмечается быстрое и равномерное накопление его в указанном образовании, которое превышает таковое в печени; на отсроченных снимках уровень накопления становится аналогичным тканям органа (процесс «вымывания» контраста).
В боковых отделах правой доли печени видна небольшая киста диаметром 8 мм.
Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Воротная вена не расширена, 10 мм в диаметре. Нижняя полая вена до 10 мм в поперечнике. Печеночные вены — до 5 мм. Капсула печени визуализируется четко, не изменена.
Заключение: в правой доле печени обнаружено объемное образование – аденома ГЦР. Также имеется мелкая киста в правой доле печени.
Рекомендуется консультация онколога и биопсия с контролем УЗИ.
Прогноз выживаемости при метастазах в печени
Метастазы в печени обычно проявляются на четвертой стадии первичного рака. Это означает, что полное излечение становится практически невозможным. Средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами в печень составляет менее одного года. Однако при ранней диагностике и грамотном выборе лечения срок жизни может достигать трех лет, а в некоторых случаях при определенных типах рака (например, колоректальном) – даже пять лет и более.
В первые два года после достижения ремиссии у 40-60% пациентов наблюдаются рецидивы онкологического процесса. К концу третьего года число таких пациентов возрастает до 70%. На прогноз выживания и возможность рецидива влияют злокачественность первичной опухоли и метастазов, их локализация, размеры, а также эффективность выбранного лечебного метода.
Наличие метастазов значительно ухудшает течение заболевания, однако современные медицинские технологии позволяют получать положительные результаты даже в таких сложных случаях. В «СМ-Клиника» мы убеждены, что нет безнадежных пациентов, и всегда готовы бороться за жизнь больного, стремясь либо полностью победить болезнь, либо продлить жизнь и улучшить ее качество.
Лечением метастазов в печени у нас занимается мультидисциплинарная команда специалистов. С каждым годом появляются новые технологии и препараты, которые мы интенсивно осваиваем, то есть возможности наших врачей постоянно растут. Чтобы проконсультироваться профильного специалиста, свяжитесь с нами.
Дата создания материала: 10-10-2018 Дата обновления: 28-05-2024
- Первичный рак печени
- Рак анального канала
- Рак поджелудочной железы
