Что означает гиператтенуирующая шейная лимфаденопатия по результатам КТ и биопсии лимфатических узлов

Гиператтенуирующая шейная лимфаденопатия с обеих сторон может говорить о наличии воспалительных или опухолевых процессов. Результаты биопсии лимфатического узла помогут уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Важно провести дополнительное обследование для выявления причины лимфаденопатии, так как это может быть проявлением инфекционного заболевания, воспалительного процесса или даже злокачественной опухоли. Опираясь на результаты биопсии, врач сможет назначить соответствующее лечение и контролировать динамику состояния пациента.

Кт шеи выявила гиператтенуирующую шейную лимфаденопатию с обеих сторон представлены результаты биопсии лимфатического узла

а) Терминология:

1. Синонимы: • Реактивная аденопатия, доброкачественная лимфоидная гиперплазия, гипертрофия лимфоузлов

2. Определение: • Реактивная лимфаденопатия представляет собой доброкачественный процесс • Обратимое увеличение лимфатических узлов, возникающее в ответ на антигенное воздействие: о Вовлечение лимфоузлов может быть как острым, так и хроническим, локальным или генерализованным

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Наиболее достоверный диагностический признак: о Неизмененный или лишь слегка увеличенный лимфоузел в установленной анатомической области о Другие лимфоузлы с реактивными изменениями в шее с одной или обеих сторон о Множественные овальные лимфатические узлы с четкими или размытыми контурами • Локализация: о Лимфатические узлы в шее в определенной анатомической области: — Подбородочные, поднижнечелюстные, внутренние яремные (от основания черепа до ключиц) — Заглоточные и дополнительные спинальные лимфоузлы (над ключицей, за грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, спереди трапециевидной мышцы) — Передние лимфоузлы (между подъязычной костью и вырезкой грудины, между сонным влагалищем справа и слева), лимфоузлы верхнего средостения (ниже вырезки грудины) о Любая группа лимфоузлов головы и шеи зависит от места воздействия антигена • Размер: о Значительное разнообразие: — У взрослых: часто — У детей: реактивные лимфоузлы могут превышать 2 см • Морфология: о Овальная форма (в отличие от округлой)

(Слева) УЗИ, поперечный срез: наблюдается одиночный гипоэхогенный узел (глубокий шейный/яремный цепь) без кальцинатов, с увеличенной корковой областью и эхогенными воротами. Следует оценить позицию лимфоузла относительно ВЯВ и ОСА. В этой области часто встречаются реактивные лимфоузлы, обычно симметричные и двусторонние. Также обращаем внимание на щитовидную железу (с небольшим узлом и артефактом, похожим на «хвост кометы») и трахею. (Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области четко видны расходящиеся сосуды в воротах, ВЯВ и ОСА.

2. УЗИ реактивной лимфаденопатии: • Низкая эхогенность (по сравнению с окружающими мышцами) ± увеличение корковой зоны • Овальная форма (в отличие от поднижнечелюстных узлов, которые обычно округлые) • Увеличенный лимфоузел с сохраненной архитектурой ворот: о Ворота: эхогенные, продолжающиеся в окружающие мягкие ткани о Эхогенность ворот обусловлена множественными отражающими ультразвук поверхностями (афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, артерии и вены) • Края могут быть размытыми из-за периаденита • Некроз или конгломерация лимфоузлов отсутствует • Окружающие мягкие ткани не демонстрируют воспалительных изменений • Цветная допплерография: кровоток в воротах: о На серошкальном УЗИ эхогенные ворота могут быть плохо различимы, однако при допплерографии выявляется выраженный кровоток в воротах о Вам необходимо следить за васкуляризацией ворот, которая может быть значительной, преобразуясь от сосудов в центре лимфоузла к его периферии о Важно провести дифференциацию с периферической васкуляризацией в лимфоузлах при злокачественных процессах и лимфомах; для опухолей характерна именно периферическая неоваскуляризация

3. КТ при реактивной лимфаденопатии: • КТ без контрастирования: о Лимфоузлы имеют четкие границы, однородную структуру, изо- или гиподенсные по отношению к мышцам о Ответная реакция жировой клетчатки, находящейся вблизи лимфоузла, часто наблюдается при острых инфекционных процессах • КТ с контрастированием: о Вариабельное равномерное накопление контраста (минимальное или легкое) о Типичное линейное контрастирование лимфоузла о Часто имеется сопутствующая гиперплазия лимфоидной ткани глотки (кольцо Вальдейера)

4. МРТ при реактивной лимфаденопатии: • Т1 ВИ: о Однородный сигнал низкой-промежуточной интенсивности • Т2 ВИ: о Однородный сигнал промежуточной-высокой интенсивности о Кистозные изменения могут свидетельствовать о гнойных процессах или некрозе • DWI: о Значения ADC ниже в доброкачественных лимфоузлах по сравнению с неопластическими • Т1 ВИ С+: о Переменное контрастирование, обычно слабое и неравномерное о Линейное накопление контраста в центре – признак доброкачественной природы о Иногда увеличиваются миндалины (кольцо Вальдейера)

5. Сцинтиграфия: • ПЭТ: о Возможно легкое накопление ФДГ: — Выраженное накопление вероятнее для гранулематоза или опухоли

6. Рекомендации по визуализации: • Оптимальной методикой для визуализации является: о Серошкальное УЗИ с допплерографией – идеальные методы для первичной оценки увеличенных лимфоузлов; они легко позволяют заметить реактивные изменения: — Быстрота, отсутствие радиационного воздействия, не требуется контрастирование или седация; идеальный подход для детей, поскольку реактивная лимфаденопатия у них часто является клинической задачей — Обратите внимание на необходимость различать реактивные изменения и гнойный лимфаденит, целлюлит от абсцесса o Ограничения УЗИ при оценке шейных лимфоузлов: — Невозможность визуализировать заглоточные и верхние медиастинальные лимфоузлы — Передние шейные лимфоузлы могут быть затенены или неразличимы из-за артефактов от колец трахеи и газа в их просвете — МРТ и КТ позволяют обойти эти ограничения

(Слева) УЗИ:визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный узел. Отсутствие ворот, гипертрофия коркового вещества, ретикулярная эхоструктура — подозрительные признаки лимфомы. Этот увеличенный лимфоузел сохранялся на протяжении более чем трех лет. (Справа) Допплерография: в этой же области определяется кровоток в воротах и на периферии, характерный для лимфомы. Была выполнена биопсия, подтвердилась хроническая реактивная лимфаденопатия, имитирующая лимфому на серошкальном УЗИ и при допплерографии. Хроническое течение и локализация (поднижнечелюстные, верхние шейные лимфоузлы)-ключевые признаки хронической реактивной лимфаденопатии.

в) Дифференциальная диагностика реактивной лимфаденопатии:

1. Метастатическая лимфаденопатия: • Увеличенные округлые гипоэхогенные лимфоузлы • Обычно солидные, возможны кистозно-некротические изменения (плоскоклеточный рак, папиллярный рак щитовидной железы) • Отсутствие эхогенных ворот

2. Туберкулезная лимфаденопатия: • Округлые гипоэхогенные лимфоузлы с некрозами • Конгломераты слитых лимфоузлов, отсутствие нормальных мягких тканей между ними • Отек мягких тканей, возможно, целлюлит, ± абсцесс • Цветовая допплерография: смещение сосудов в воротах лимфоузла/отсутствие васкуляризации

3. Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном раке щитовидной железы: • Низкая эхогенность (характерный признак), возможно наличие некроза лимфоузла • Точечные кальцинаты (псаммоматозные тела) • Цветовая допплерография: высокая хаотическая периферическая васкуляризация, переменная внутрисосудистая резистентность

4. Нодальная неходжкинская лимфома: • Множественное поражение лимфоузлов ± увеличение лимфоузлов по всему телу • Солидные гипоэхогенные лимфоузлы округлой формы с псевдокистозной/ретикулярной эхоструктурой • Выраженный кровоток в воротах и на периферии: о В воротах > на периферии

г) Патология. Общая характеристика: • Увеличение лимфоузла (неспецифическая или специфическая реакция на инфекционные или неинфекционные агенты) • У большинства детей в возрасте от 2 до 12 лет наблюдается лимфаденопатия в тот или иной период

(Слева) УЗИ, продольный срез и качественная компрессионная эластография: наблюдается реактивный лимфоузел, цветовая шкала варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, твердая ткань). Мозаичный узор (сочетание фиолетового и зеленого) сходен с окружающими тканями и указывает на эластичность лимфоузла. (Справа) УЗИ, продольный срез и ЭГСВ: визуализируется реактивный лимфоузел, цветовая шкала ЭГСВ колеблется от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (130 кПа, жесткая ткань). Лимфоузел представлен синим цветом с низкими средними и максимальными значениями ЭГСВ (10,1 и 18,9 кПа).

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Твердые, легко смещаемые лимфоузлы в подкожной клетчатке, иногда с признаками флюктуации о Другие признаки/симптомы: — Лимфоузлы при бактериальном лимфадените и болезни кошачьей царапины обычно болезненные — При нетуберкулезном микобактериальном (НТМ) поражении лимфоузлы обычно безболезненны • Клинический профиль: о Чаще всего увеличенные лимфоузлы выявляются у детей с фарингитом или системной вирусной инфекцией о Увеличение лимфоузлов у детей и подростков о У пациентов с известной первичной опухолью могут обнаруживаться лимфоузлы пограничного размера только с реактивными изменениями

3. Лечение реактивной лимфаденопатии: • Аспирация или биопсия лимфоузла необходимы в следующих случаях: о Отсутствие реакции на антибиотики о Быстрое увеличение лимфоузла в размерах о Сопутствующая системная лимфаденопатия или необъяснимая лихорадка и потеря веса о Подозрительные признаки злокачественности: — Плотные или слитые лимфоузлы — Надключичные или задние шейные • Если при аспирации наблюдаются неспецифические реактивные изменения, необходимо продолжительное клиническое наблюдение в течение 3-6 месяцев • При сохраняющейся лимфаденопатии потребуется повторная игольная аспирация или биопсия для исключения лимфомы, метастазов или туберкулеза

е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Овальные лимфоузлы, вероятно, являются доброкачественными и реактивными • Сохранность внутренней архитектуры и васкуляризации ворот характерна для реактивно измененного лимфоузла • Воспаление прилежащих тканей — признак бактериальной инфекции • Всегда предполагайте метастазы, неходжкинскую лимфому (НХЛ), и ВИЧ во «взрослой» возрастной группе • Наиболее подозрительная локализация: о Заушные лимфоузлы у ребенка > 2 лет клинически значимы о Надключичные лимфоузлы являются опухолевыми в 60% случаев, первичная опухоль находится ниже уровня ключиц о Задние шейные лимфоузлы вовлекаются при НХЛ, раке кожи, носоглотки

ж) Список использованной литературы: 1. Ying М и др.: Обзор ультразвукового исследования злокачественных лимфатических узлов шеи: серошкальное, допплеровское, контрастное усиление и эластография. Cancer Imaging. 13(4):658-69, 2014 2. Khanna Р и др.: Полезность ультразвукового исследования для оценки лимфаденопатии шеи. World J Surg Oncol. 9:29, 2011 3. Chan JM и др.: Ультразвуковое исследование аномальных лимфоузлов шеи. Ultrasound Q. 23(1):47-54, 2007 4. Ahuja AT и др.: Ультразвуковая оценка лимфатических узлов шеи. AJR Am J Roentgenol. 184(51:1691-9, 2005 5. Ahuja A и др.: Ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи. Часть II: аномальные лимфоузлы.

Clin Radiol. 58(5):359-66, 2003

1. УЗ-признаки рака паращитовидной железы
2. УЗИ при раке паращитовидной железы
3. УЗ-признаки реактивной лимфаденопатии
4. УЗИ при реактивной лимфаденопатии
5. УЗ-признаки гнойного лимфаденита
6. УЗИ при гнойном лимфадените
7. УЗ-признаки туберкулезной лимфаденопатии
8. УЗИ при туберкулезной лимфаденопатии
9. УЗ-признаки гистиоцитарного некротического лимфаденита (болезни Кикучи-Фуджимото)
10. УЗИ при гистиоцитарном некротическом лимфадените (болезни Кикучи-Фуджимото)

Анатомические особенности

В области шеи собирается и фильтруется лимфа из нескольких отделов организма. В соответствии с путями оттока и притока, выделяют такие группы шейных лимфоузлов:

• Передние поверхностные узлы.
• Передние глубокие узлы.
• Боковые (латеральные) поверхностные узлы.
• Боковые глубокие узлы.

В зависимости от их расположения и глубины, они фильтруют лимфу из различных мест: ЛОР-органов, ротовой полости, языка, щитовидной железы и др. Изолированная патология в одной из перечисленных структур ведет к локальной гиперплазии шейных узлов.

Системные заболевания, при которых поражается несколько отделов тела или весь организм, сопровождаются генерализованной лимфаденопатией.

Регионарные процессы

Шейные лимфоузлы чаще всего увеличиваются вследствие бактерий или вирусов. Гораздо реже изолированная гиперплазия шеи является признаком аутоиммунных заболеваний или онкологических процессов.

Любые воспалительные изменения в областях оттока лимфы, вызывают ответную реакцию со стороны шейных узлов. В случае с инфекцией, наблюдается так называемая реактивная лимфаденопатия: при ней сам узел не поражается, а его ткань разрастается в ответ на влияние инфекционного агента. Так, локальная гиперплазия часто наблюдается при:

• Скарлатина.
• Дифтерия.
• Болезнь кошачьей царапины (фелиноз).
• Туберкулез.
• Сифилис.
• Туляремия.
• Кариес.
• Ангина.
• Острые и хронические вирусные инфекции.

• Грибковые инфекции полости рта и верхних дыхательных путей.

Список не исчерпывает всех инфекционных болезней, при которых наблюдается увеличение шейных лимфатических узлов.

Быстрое развитие гиперплазии наблюдается при острых инфекциях (ангина, дифтерия, скарлатина). Нередко такие заболевания сопровождаются болевыми ощущениями в области пораженных лимфоузлов. Обычно наблюдаются и общие симптомы: повышение температуры тела, боль в горле, кашель и другие.

Увеличение узлов происходит медленно и незаметно в ходе подострых и хронических заболеваний (боррелиоз, сифилис, туберкулез). В таких ситуациях неуместно говорить о реактивной гиперплазии: наблюдается размножение возбудителей внутри узла, что может привести к его полной утрате функциональности. Более того, пораженный лимфатический узел может стать источником инфекции (это характерно для туберкулеза), что нередко требует оперативного вмешательства для его удаления.

Симптомы гиперплазии могут варьироваться в зависимости от стадии одной и той же патологии.

Зная об этом, по изменениям размера лимфоузлов можно косвенно оценивать динамику со стороны основного заболевания и эффективность назначенной терапевтической схемы.

Признаки

Лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными и бугристыми, наблюдается отек мягких тканей. Внешне это проявляется в виде «шишек», их покраснением. Над воспаленным узлом повышается температура кожи. Появляется ощущение слабости, озноб, головная боль. Возможно потеря веса, кожные высыпания, а также увеличение селезенки и печени.

Далее присоединяются симптомы в зависимости от причины основного заболевания, области локализации процесса.

Лимфаденит шейных узлов проявляется увеличением затылочных, подчелюстных, нёбных, подбородочных, околоушных и других групп лимфатических узлов, расположенных на шее, а также ограничением их подвижности и болезненностью. Эти изменения заметны при простом осмотре. Для уточнения степени увеличения можно провести пальпацию.

Лимфоглоточное кольцо Пирогова-Вальдейера находится в ротоглотке и состоит из скоплений лимфоидной ткани:

• парные небные миндалины;
• пара трубных миндалин;
• одиночная глоточная миндалина;
• язычная миндалина, располагающаяся у корня языка;
• лимфоидные валики на задней стенке глотки.

Рот, как известно, – это входные ворота инфекции. Лимфоглоточное кольцо играет роль барьера, препятствует распространению инфекционного процесса. При воспалении небных миндалин появляется боль при глотании, пальпации, движениях головой.

Лимфаденит особенно часто наблюдается у детей, у которых иммунная система активно реагирует на воспалительные процессы, такие как воспаление горла, стоматит, гингивит, а также детские инфекции (например, корь, краснуха и другие). Обычно в результате этого развивается шейно-подчелюстная лимфаденопатия.

У взрослых причины лимфаденопатии – это нередко злокачественные заболевания и метастазы опухолей (на шее это злокачественная лимфома, лимфогранулематоз, рак языка, гортани, щитовидной железы). Поэтому при увеличении лимфоузлов, кроме консультации терапевта, необходимо обследование у онколога.

Диагностика

При осмотре и пальпации врач обращает внимание на состояние лимфатических узлов:

• размеры (в норме они составляют 1,0 – 1,5 см, большинство групп лимфоузлов не прощупываются из-за малых размеров);
• консистенцию (в норме узлы мягко-эластичные; при раковых заболеваниях наблюдается уплотнение);
• спаянность с мягкими тканями (здоровые узлы подвижны и не соединены с соседними органами).

Исследование лимфоузлов методом пальпации позволяет определить их состояние

Эта процедура не является формальностью. Определив указанные параметры, специалист сможет выяснить причину лимфаденопатии. Часто для получения ответов пациенту требуется пройти следующие обследования:

• Общий и биохимический анализ крови;
• проверка на онкомаркеры;
• анализ крови на ВИЧ;
• рентгенографическое или компьютерное обследование легких;
• УЗИ;
• пункция лимфатического узла.

Техника этой процедуры довольно проста. Делают прокол лимфоузла. Оттягивая поршень шприца, делают забор ткани. Столбик клеток из иглы помещают на стекло. Из полученного материала делают мазок.

Анализ клеточного состава полученного материала из лимфатического узла позволяет более детально оценить его состояние.

В норме он должен быть заполнен лимфоцитами и макрофагами. Воспалительные процессы ведут к появлению нейтрофилов, иногда разрушенных. При онкологии могут быть обнаружены атипичные (раковые) клетки. Так определяется причина увеличения лимфатического узла, будь то воспалительный процесс или злокачественное заболевание.

Пункция помогает уточнить клеточный состав увеличенного лимфатического узла.

Стадии развития лимфаденопатии

Патологическое состояние классифицируют по нескольким параметрам.

По локализации поражений лимфаденопатии бывают шейной, подмышечной, грудной, паховой, а В области брюшной полости и малого таза.

По распространению патологического процесса различают локализованную (когда затрагивается одна анатомическая область) и генерализованную лимфаденопатию (которая охватывает две и более области организма).

По этиологии — инфекционного или неинфекционного характера.

Существуют различные стадии течения заболевания: острое, хроническое и рецидивирующее течение.

Как диагностировать лимфаденопатию

• Сбор анамнеза с выявлением общей клинической картины и сопутствующих заболеваний; физикальный осмотр;
• Лабораторные анализы мочи и крови — общий анализ, биохимия, посев для определения возбудителя, тест на ВИЧ, сифилис, гепатит, токсоплазмоз;
• Диаскин-проба на туберкулез;
• Гистологический анализ биоптата пораженного узла;
• УЗИ внутренних органов и лимфоузлов;
• КТ, МРТ, рентген.

Клиники ЦМРТ оснащены необходимым оборудованием для проведения высокоточных и информативных обследований, что помогает быстрее определиться с тактикой лечения.

УЗИ позволяет оценить состояние лимфатического узла, а также показывает варианты кровотока и актуальные процессы, происходящие в нем.

Магнитно-резонансная томография имеет преимущества перед ультразвуковым исследованием в труднодоступных местах. Она становится методом выбора при глубоким расположении лимфатических узлов.