Что означает отрицательный результат МПА тернацкого при положении печени по краю реберной дуги

Печень, находящаяся по краю реберной дуги с отрицательным результатом при перкуссии, может свидетельствовать о ее нормальном размере и расположении. Это обычно не вызывает беспокойства, если отсутствуют другие симптомы или патологии.

Тем не менее, важно рассматривать результаты в контексте общего состояния здоровья пациента и возможных дополнительных исследований для исключения других заболеваний или отклонений. Если есть подозрения на проблемы с печенью, следует обратиться к врачу для дальнейшей диагностики.

Пальпация: основные сведения

Пальпация играет ключевую роль в диагностике заболеваний печени. Процесс ощупывания области под ребрами позволяет врачу оценить положение печеночного органа относительно рёбер, а также его размеры и форму. Кроме этого, с помощью пальпации можно оценить плотность, подвижность и чувствительность самой печени.

Метод пальпации дает возможность выявить различные болезни печени.

При опущении железы или гепатомегалии (патологическое увеличение органа) специалист с помощью рук находит её нижнюю границу, выявляет форму края, а при подозрении на заболевание назначает дополнительные исследования. Существуют общие правила ощупывания органов брюшного пространства. Сначала доктор проводит поверхностную пальпацию, а потом глубокую, скользящую.

Особое внимание при обследовании уделяется нижнему краю печени, так как его состояние может показать общее состояние данного органа.

Существуют различные подходы к пальпационной диагностике печени.

Перкуссия железы

Пальпация и перкуссия печени – это тесно связанные исследования. Перед ощупыванием железы у детей и взрослых рекомендуется перкуторно выявить её края. Таким образом, медик не только получит информацию о её границах, но и поймёт, с какого участка начинать пальпацию.

Перкуссия помогает определить границы печени.

Являясь органом, не содержащим воздух, печень издает тупой звук при постукивании. Область органа, перекрытая легким, издает притупленный звук.

С помощью данного исследования врач определяет границу, высоту печёночной тупости, а также её верхний и нижний край.

Проводят исследование по методу Курлова. При этом очертания железы определяют по следующим линиям:

• срединная передняя;
• срединно-ключичная справа;
• рёберная дуга.

Определение нижней границы печени имеет важное значение, так как при гепатомегалии этот край смещается вниз. Во время обследования врач установит, насколько печень выступает из-под правого подреберья.

Причины

Как уже упоминалось, увеличение печени является показателем заболеваний, а не отдельной болезнью. Гепатомегалия указывает на поражение органа, однако данное состояние может исчезнуть после лечения основного заболевания.

Часто увеличение печени наблюдается при различных формах гепатита.

Медики выделяют следующие причины гепатомегалии:

• Инфекционные заболевания, такие как вирусные и не вирусные гепатиты, могут привести к увеличению органа. Также малярия, болезнь Филатова, туляремия и брюшной тиф могут сопровождаться гепатомегалией.
• Общая интоксикация. Токсическое поражение печени может возникнуть при воздействии бытовых или промышленных ядов, а также после длительного курса лечения сильнодействующими препаратами (антибиотики, цитостатики и др.).
• Опухолевые процессы. Печень может увеличиться из-за образования кист или злокачественных опухолей.

Важно. При онкологических образования существует вероятность увеличения всего органа или отдельного его участка.

• Наследственные заболевания, связанные с метаболическими нарушениями, такие как амилоидоз, гемохроматоз (нарушение обмена железа), гепатоцеллюлярная дистрофия (избыточное накопление меди).
• Патологии, вызванные гельминтами или членистоногими, как, например, эхинококкоз.
• Воспалительные заболевания. Увеличение печени может быть следствием воспаления желчных путей, что нарушает отток печеночного секрета.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы. Изменения в печеночных тканях могут возникнуть под действием закупорки сосудов, что может привести к портальной гипертензии.
• Алкогольная зависимость. Злоупотребление спиртными напитками повышает риск развития алкогольного гепатита.
• Дистрофические изменения печени. Жировая дистрофия и цирроз часто приводят к увеличению размера органа.

Важно. Вероятность гепатомегалии существует при внепечёночном злокачественном процессе. Тогда причинами патологии могут стать следующие болезни: рак крови, лимфогранулематоз. Умеренное увеличение размеров печени часто сопровождается спленомегалией (увеличение селезёнки).

После устранения основной проблемы печень может вернуться к нормальным размерам.

Симптомы

Симптомы увеличения печени на ранней стадии могут отсутствовать.

Асцит говорит о тяжелой стадии заболевания.

При осмотре врач обращает внимание на наличие признаков гепатомегалии, вызванной определёнными заболеваниями:

• Печень может выступать под реберной дугой, её края становятся твёрдыми или бугристыми, что указывает на цирроз или опухоли.
• Боль при пальпации правого подреберия наблюдается при гепатитах. Умеренная болезненность краев печени характерна для гепатоза.
• При сердечной недостаточности печень может быстро увеличиваться, что приводит к растяжению её оболочки и возникновению боли.
• Яркие болезненные ощущения в правом подреберье могут свидетельствовать о наличии абсцесса печени или эхинококкоза.

Если железа у взрослых увеличилась значительно, то наблюдаются следующие симптомы:

• ощущение тяжести, давления и постоянная боль справа под рёбрами или в подложечной области, распространяющаяся на правую сторону и усиливающаяся при движении;
• увеличение окружности живота из-за скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
• появление зуда на коже;
• тошнота, жжение за грудиной;
• нарушения стула (понос, чередующийся с запором);
• заболевания сосудов — сосудистые звёздочки на лице, груди, животе.

Клинические проявления зависят от причины увеличения печени. Например, при гепатитах печень увеличивается равномерно, на её нижнем крае могут быть уплотнения, а при пальпации возникает боль. Кроме того, гепатит может сопровождаться желтухой — окрасом кожи и слизистых в желтый цвет. Воспалительный процесс может быть также отмечен повышением температуры, слабостью, головными болями и головокружением.

Цирроз сопровождается диффузными изменениями и отмиранием участков печеночных тканей. Функциональность железы нарушается, из-за чего возникают кровотечения, кожа окрашивается в серый оттенок.

Внимание. Цирроз часто сопровождается асцитом, который возникает на фоне портальной гипертензии. На передней брюшной стенке вокруг пупка сквозь кожу просвечивает варикозно расширенное сосудистое кольцо, это явление именуют «голова медузы».

У больного проявляются симптомы сердечных заболеваний: одышка, отёчность ног, асцит, нарушение сердцебиения, боль в верхней или средней части грудины, которая смещается в области сердца. Кроме того, стопы, кисти рук, губы, а у детей и носогубный треугольник, окрашивается в синеватый цвет.

Перкуссия

Перед тем как начинать пальпацию, проводится перкуссия — простукивание определённых областей и анализ полученного звука. При перкуссии печень издает тупой звук, и устанавливаются границы её тупости. Следует учитывать, что часть печени может быть прикрыта легким. В большинстве случаев нет необходимости уточнять верхнюю границу органа.

Это величина непостоянная, она изменяется в зависимости от формы грудной клетки.

Если перкуссия показывает смещение верхней границы выше нормы, это может указывать на образование кист, опухолей, накопление гноя или даже плеврит. Кроме того, такое смещение может быть связано с высоким стоянием диафрагмы, что наблюдается, например, во время беременности. В большинстве случаев патологии проявляются увеличением печени по нижнему краю.

Во время перкуссии специалист учитывает индивидуальные особенности пациента, такие как телосложение, возраст и вес. У худых людей печень располагается ниже, в то время как у полных ее нижняя граница может находиться на 2 см выше нормы.

При скоплении кишечных газов или наложении петель кишечника на печень могут наблюдаться сложности с перкуссией: звук так называемой печеночной тупости не будет прослушиваться.

Перкуссия печени у детей имеет свои особенности: нижний край органа располагается ниже, так как в детском возрасте печень занимает большую часть в брюшной полости (до 6% от веса) по сравнению со взрослыми (до 3%).

Техника проведения пальпации

Манипуляция проводится на пустой желудок. В связи с анатомическим расположением печень пальпируется по краю реберной дуги. Это значит, что другие внутренние органы не должны мешать своим вздутием.

Пациент при обследовании должен лежать горизонтально на спине, на твердой поверхности, голова слегка приподнята, ноги прямые или немного согнуты в коленях. Руки лучше положить на грудь, чтобы они не мешали обследованию. Мышцы живота желательно расслабить. Врач находится справа лицом к обследуемому человеку.

Пальпация проводится разными способами. Сначала нужно зафиксировать орган. Врач кладет левую руку под последние ребра со спины. Большой палец прижимает нижнее ребро спереди, остальные придерживают сзади. Затем доктор плашмя на подреберье справа кладет правую ладонь.

Важно правильно располагать пальцы: указательный и мизинец должны находиться на одной линии. Это позволит определить нижнюю границу печени, а также зафиксировать грудную клетку при вдохе, что поможет диафрагме сместиться вниз во время обследования.

Еще одна популярная методика – «образование кармана». Больной по просьбе врача глубоко вдыхает. Доктор оттягивает кожу вниз, соскальзывает пальцами правой руки в полость живота. Такие манипуляции не требуют усилий. Пациент выдыхает, нижний край печени опускается и соскальзывает по пальцам врача.

Рука, опущенная вниз, должна оставаться неподвижной. Если печень не удается пальпировать, нужно повторить попытку, сместив пальцы на 1-2 см выше. При здоровой печени пациент не ощущает дискомфорта.

При заболеваниях, сопровождающихся скоплением жидкости в сильной полости, применяется метод толчков. Врач сжимает указательный, средний и безымянный пальцы и ставит их под углом к животу в районе расположения печени, после чего производит несколько коротких толчков внутрь брюшной полости.

Глубина входа пальцев вглубь не должна превышать 5 см. В момент соприкосновения с печенью врач почувствует плотное тело, которое легко погружается в жидкость, но потом возвращается. При этом опытный специалист способен оценить размеры печени, ее состояние, особенности края, чувствительность, наличие узлов, характер неровностей на поверхности.

Пальпация печени у детей выполняется аналогично, но размеры органа будут отличаться. Объем долей и диаметры кровеносных сосудов меняются в зависимости от возраста и роста. Рост печени завершается к 15 годам.

Печень по краю реберной дуги с м па тернацкого отрицателен что это

Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.

Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени

Относительно постоянна лишь верхняя граница печени. Верхняя и нижняя границы печени представлены ниже и на рисунке.

Граница ниже указанного края печени может значительно изменяться, особенно в случае патологий органа. В норме нижний край печени соответствуют 10-му межреберью по средней подмышечной линии, затем он проходит по краю рёберной дуги и у правой среднеключичной линии выходит из под неё, продолжая движение вперед и влево, проецируясь по центру между пупком и основанием мечевидного отростка.

Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра.

На печени различают две поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени есть две продольные (идущие спереди назад) и одна поперечная бороздки, образующие букву «Н». Левая продольная борозда разделяет правую (большую) и левую доли печени на её нижней поверхности, в то время как передняя часть левой борозды, где находится круглая связка, называется fissura lig. teretis.

Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся остатком заросшего венозного протока (lig. venosum Arantius), который соединял пупочную вену с нижней полой веной в утробном периоде.

Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

На нижней поверхности правой доли печени, благодаря продольным углублениям и поперечной борозде выделяются две дополнительные доли: квадратная (lobus quadratus) спереди и хвостатая (lobus caudatus) сзади.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Современная техника ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет с высокой диагностической точностью оценить форму, размеры и расположение органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и др.), выявить очаговые образования в них (рак печени, поджелудочной железы, метастазы опухолей, абсцессы, кисты, гематомы, аденомы и т. д.), оценить плотность и структуру паренхимы печени и поджелудочной железы при их диффузном поражении, диагностировать даже малые количества (100-200 мл) свободной жидкости в брюшной полости, выявить конкременты в желчевыводящих путях, оцепить изменения крупных сосудов, желчных протоков и т. п.

В последние годы ультразвуковое исследование широко применяется в клинике как метод, помогающий выбрать оптимальный доступ для проведения пункционной биопсии печени, дренирования брюшной полости и выполнения других манипуляций.

Жировая дистрофия печени, известная также как жировой гепатоз, определяется главным образом изменением эхографической структуры печени, что проявляется в увеличении как числа, так и размера эхосигналов. Это происходит в результате накопления жира в печеночных дольках, что приводит к их увеличению и изменению расстояний между ними, что, в свою очередь, отражает ультразвуковые волны.

К числу важных, но менее специфичных признаков относятся увеличение размеров печени, увеличение нижнего угла левой доли более 45°, и четкость контуров печени и невозможность выявления воротной вены.

Эхографичсская картина при жировой дистрофии печени зависит от степени вовлечения в процесс печеночных клеток. При первой стадии заболевания печень несколько увеличена, край закруглен. Эхоструктура имеет пеструю картину, паренхима неравномерно мелкоочагово уплотнена. Это так называемый «островковый» вид поражения печени, который встречается и при гепатитах.

На второй стадии заболевания печень становится значительно больше, ее нижний край приобретает округлую форму, а структура паренхимы демонстрирует мелкоочаговые изменения, при этом она равномерно уплотнена. Третья стадия характеризуется заметным увеличением размеров печени за счет обеих долей, и она принимает округлую форму. Плотность паренхимы на этой стадии высока, при этом портальные сосуды становятся четко различимыми.

Цирроз печени. В этом контексте можно выделить как прямые, так и косвенные эхографические признаки цирроза. Установление диагноза цирроза печени считается надежным, если в процессе ультразвукового обследования наблюдаются три прямых или два прямых и два косвенных признака заболевания.

В большинстве случаев размеры печени увеличены, нередко преимущественно за счет левой доли печени. В конечной стадии заболевания при преобладании атрофических процессов размеры органа уменьшаются.

Главным признаком является выраженное округление нижнего края печени и неровные контуры органа.

Эхоструктура печени существенно усиливается за счес появления более частых и крупных эхосигпалов, что связано со значительной перестройкой архитектоники печени, характерной для цирроза. При атрофической стадии количество и размер эхосигналов снижаются.

Наконец, важными признаками цирроза является снижение эластичности и звукопроводимости печени.

Косвенные эхографические признаки цирроза связаны преимущественно с развитием синдрома портальной гипертензии. Расширение селезеночной вены больше 10 мм и портальной вены больше 15 мм считают достоверными признаками повышения давления в системе v. porta.

Увеличение селезенки и усиление эхоструктуры наблюдаются в 60-70% случаев цирроза печени, однако этот признак не является единственным, характеризующим портальную гипертензию.

Асцитическая жидкость и брюшной полости при ультразвуковом исследовании выглядит как эхонегативная структура, которая скапливается в боковых частях живота, в малом тазу или (при малых количествах жидкости) располагается вокруг печени. В этих случаях целесообразно исследование при перемене положения тела пациента (лежа и стоя).

«Застойная» печень. Во всех случаях застойной недостаточности кровообращения отмечают увеличение размеров печени и закругление ее краев. Патогпомопичпым признаком «застойной» печени является расширение нижней полой вены и печеночных всп, ветвление печеночных вен под углом близким к 90°. Характерно, что нижняя полая вена теряет способность изменять диаметр при дыхании: она вообще не сужается при вдохе пли сужается очень мало.

Очаговые изменения в печени

Ультразвуковое исследование печени в случае очаговых изменений оказывается более информативным, нежели в случаях диффузных поражений. Во время обследования могут наблюдаться как локальное повышение, так и понижение эхоструктуры, а также как диффузное, так и локальное увеличение размеров печени с неровностью контура. Объемные очаговые процессы могут сжимать желчные протоки, что в свою очередь вызывает механическую желтуху.

Наиболее частым признаком очаговых изменений печени является нарушение нормальной эхоструктуры печени. Различают несколько типов очаговых нарушений эхоструктуры:

Очаги без эхоструктуры (например, кисты, гематомы, абсцессы и некротизированные опухоли печени).

Очаги со сниженной эхоструктурой (метастазы низкодифференцированного рака, саркома, злокачественная лимфома, гепатоцеллюлярный рак, аденома, гемангиома, абсцесс, гематома и др.).

Очаги с усиленной эхоструктурой (метастазы высокодифферепцированного рака, гепатома, аденома, гемангиома, рубцы, очаги обызвествления).

Симптом «мишени» — снижение эхоструктуры по периферии очага и усиление ее в центре (злокачественная опухоль печени).

Таким образом, ультразвуковое исследование печени обладает высокой информативностью, особенно при наличии очаговых изменений. Однако стоит иметь в виду возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Поэтому при интерпретации результатов исследования всемирно важно учитывать клиническую картину и данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов.

Важно знать:

Нормальная ультразвуковая картина, в том числе сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии, не превышающие 12-15 см, не исключает наличия заболевания этого органа.

Дифузные или локальные изменения эхоструктуры печени указывают на наличие ее патологии.

По ультразвуковым данным невозможно точно различить разные формы гепатита, начальные стадии жировой дистрофии или цирроз.

При диффузных изменениях печени окончательный диагноз следует верифицировать гистологически.

Для подтверждения диагноза при очаговых изменениях в печени часто рекомендуется проведение целевой биопсии под контролем ультразвука с последующим цитологическим и гистологическим анализом.

Желчный пузырь и желчные протоки

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков имеет определенные преимущества перед рентгенологическим исследованием (холецистографией, внутривенной холеграфией и др.), так как полностью исключает лучевую нагрузку на пациента, позволяет проводить исследование у детей и беременных женщин, а также при снижении функции печени и почек.

Наиболее общими показаниями к исследованию желчного пузыря и желчных протоков являются:

острый и хронический холецистит; желчнокаменная болезнь; желтуха; опухоли; водянка и эмпиема желчного пузыря; состояние после холецистэктомии или других операций на желчевыводящих путях.

При исследовании желчного пузыря оценивают его положение, форму, величину, дыхательную подвижность, состояние наружных и внутренних контуров, толщину стенок, структуру стенки, дополнительные включения в полости желчного пузыря, эвакуаторную функцию органа.

При исследовании впепеченочных желчных протоков определяют их положение, диаметр, состояние стенок, наличие дополнительных включений в просвете.

В норме желчный пузырь выглядит как эхонегативная структура на дорсальной поверхности правой печени. Его дно часто выступает на 1,0-1,5 см ниже нижнего края печени. Длина желчного пузыря составляет 7-10 см, ширина — 3-4 см, он обычно имеет вытянутую грушевидную, овальную или округлую форму с четкими и ровными контурами.

Внутрипеченочные желчные протоки у здоровых людей не видны. Диаметр общего печеночного протока составляет 3-5 мм, а общего желчного протока — 4-6 мм.

Острый холецистит. Характерными эхографическими признаками острого холецистита является утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм. Его размеры могут оставаться нормальными или даже уменьшены, хотя чаще наблюдается небольшое увеличение желчного пузыря.

Эхоструктура желчного пузыря, особенно его внутренние контуры, как правило, ослаблена. При флегмонозном холецистите контуры пузыря становятся нечеткими. Если возникает перихолецистит, стенка пузыря показывает двойной контур с усилением эхоструктуры внешнего и снижением внутреннего контуров. Наличие жидкости вокруг желчного пузыря указывает на локальный перитонит.

Хронический (бескаменный) холецистит. В период ремиссии хронического холецистита размеры желчного пузыря уменьшены или нормальные. Наиболее достоверными признаками являются утолщение стенки пузыря при одновременном ее уплотнении (усиление эхоструктуры) и наличие четких контуров. Это отличает эхографическую картину от таковой при остром холецистите.

Нередко изменяется форма желчного пузыря: появляются изгибы, втяжепия стенок и более выраженная деформация его стенок.

В то же время следует помнить, что диагноз хронического холецистита не может быть поставлен только на основании результатов ультразвукового исследования: необходимо обязательное клиническое подтверждение.

Желчнокаменная болезнь. Актуальность проблемы желчнокаменной болезни (холелитиаза) является значимой в патологии желчного пузыря. Ультразвуковые признаки калькулеза делятся на прямые и косвенные. К первым относятся наличие в просвете желчного пузыря в условиях эхонегативной структуры желчи усиленного эхосигнала, который соответствует положению камня.

Размер сигнала несколько меньше истинного размера камня. При осмотре больного в горизонтальном положении камни располагаются преимущественно па дорзальной поверхности и в шейке желчного пузыря.

Важным признаком калькулсза является смещение камней при перемене положения тела. В вертикальном положении камни «скатываются» на дно желчного пузыря. Эхоструктура, идущая от конкремента, размер которого превышает 4 мм, всегда образует после себя теневую дорожку — акустическую тень, возникающую в результате поглощения камнем ультразвуковых волн.

Косвенные признаки включает увеличение размеров желчного пузыря более 5 см в поперечнике и до 10 см и более в длину, а также утолщение его стенки и неровные контуры.

Эхографическая картина при наличии камней в внутрипеченочных желчных протоках схожа с таковой при желчнокаменной болезни. Камни диаметром более 3-4 мм создают усиленный эхосигнал. При размере камня, превышающем 5 мм, за его задней стенкой появляются акустические тени.

Камни небольших размеров при ультразвуковом исследовании обычно не выявляются. В этих случаях косвенным признаком калькулеза является расширение протока проксимальнее места его обтурации.

Дифференциальный диагноз механической и паренхиматозной желтух. Ультразвуковое исследование стало одним из самых информативных методов для дифференциации между обтурационной и паренхиматозной желтухой. Важно помнить, что основной эхографический признак механической желтухи — это расширение желчных путей.

Дифференциальный диагноз строится на следующих принципах.

Если впутрипеченочные и внепечепочные протоки не расширены, а размеры желчного пузыря не увеличены, обтурациоппая причина желтухи вызывает сомнения. В этих случаях она, скорее всего, является следствием диффузных поражений печени (гепатит, цирроз печени и др.).

Если значительно расширены впутрипеченочные протоки, а желчный пузырь и внепечепочные протоки имеют нормальные размеры, причину желтухи следует усматривать в высокой обтурации, например на уровне общего печеночного протока.

При существенном увеличении размеров вне- и внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря, которые не меняются после применения желчегонных средств, наиболее вероятной причиной желтухи могут быть обструкции дистальной части общего желчного протока (например, «вколоченный» камень, рак сфинктера Одди, карцинома головки поджелудочной). Следует отметить, что сдавление общего желчного протока из-за опухоли головки поджелудочной железы часто сопровождается симптомами Курвуазье (увеличение размеров желчного пузыря на фоне механической желтухи). При наличии камня в общем желчном протоке наблюдается расширение протоков, однако желчный пузырь, как правило, не увеличен.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Эхография дает возможность визуализировать поджелудочную железу в разных проекциях и оценить ее состояние в динамике развития патологического процесса, хотя в связи с особенностями анатомического строения и расположения поджелудочной железы исследование сопряжено с определенными трудностями.

Показания для проведения ультразвукового исследования поджелудочной железы следующие:

любой рецидивирующий или длительный дискомфорт в области эпигастрия; выявление опухолевидного образования в эпигастральной области или болезненные ощущения при пальпации; подтвержденный острый или хронический панкреатит с целью выявления осложнений (образование кист, абсцессов или некроза); подозрение на кисты, абсцессы, гематомы или рак поджелудочной; деформация задней стенки желудка при гастроскопии; изменение формы и контуров двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы начинают в горизонтальном положении пациента сагиттальным сканированием. Датчик устанавливают продольно в эпигастральной области слева от срединной линии.

Перед осмотром поджелудочной железы проводится изучение крупных сосудов брюшной полости: аорты, нижней полой вены, воротной и селезеночной вен, а Верхней брыжеечной артерии и вены, которые служат ориентиром при поиске поджелудочной железы, включая чревный ствол. При этом фиксируется расположение сосудов, их диаметр, контуры и пульсация, а также изменение диаметра на вдохе и выдохе, наличие включений внутри просвета.

Тело поджелудочной железы примыкает к дорзальной поверхности левой доли печени, а головка — к двенадцатиперстной кишке. Осмотр поджелудочной железы проводят на высоте максимального вдоха, когда левая доля печени опускается в брюшную полость.

Исследование продолжают при поперечном расположении ультразвукового датчика, который постепенно перемещают книзу до визуализации селезеночной вены. При поперечном сканировании нередко удается визуализировать всю поджелудочную железу. При необходимости исследование; проводят и в других позициях: при положении пациента на правом и левом боку, в вертикальном положении.

При исследовании поджелудочной железы изучают се положение относительно «сосудов-ориентиров» и позвоночного столба, определяют форму, контуры и размеры органа, состояние панкреатического протока, эхоструктуру железы, выявляют наличие в ней очаговых изменений.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, перпендикулярно задней стенке живота на уровне I и II поясничных позвонков. Ее форма может варьироваться, но головка всегда является самой крупной частью железы. Для практических целей следует отметить, что размеры головки свыше 35 мм, тела более 25 мм и хвоста больше 30 мм достоверно указывают на увеличение поджелудочной железы и сопутствующую патологию.

В норме эхоструктура поджелудочной железы по интенсивности напоминает эхоструктуру печени. Преобладают мелкие эхосигналы, которые равномерно распределяются по всей железе. С возрастом в связи с фибротизацией и отложением жира эхоструктура поджелудочной железы усиливается.

При различных патологических процессах в железе ее эхоструктура существенно изменяется. Для острого панкреатита характерно ее значительное снижение из-за отека железы, а при хроническом панкреатите и раке — усиление и гетерогенность (за счет развития фиброза и рубцовых изменений).

В норме диаметр вирсунгова протока не превышает 1,5-2 мм. После введения секретина размер протока увеличивается до 2,5-5 мм. При хроническом панкреатите часто наблюдается расширение панкреатического протока (до 2,5-3,5 мм). После введения секретина его размеры почти не меняются, что служит важным диагностическим признаком хронического панкреатита.

Селезенка: наиболее целесообразно проводить ультразвуковое исследование этого органа при подозрении на аномалии развития (полное отсутствие, неправильное расположение, блуждающая селезенка, измененная форма, наличие дополнительных селезенок), а также при травмах селезенки, которые составляют 22% от общего числа травм органов брюшной полости. Возможно выявление увеличения селезенки при воспалительных заболеваниях и патологиях печени, находят кисты, кальцификаты, инфаркты, абсцессы и опухоли (гемангиомы, лимфангиомы, лимфомы, саркомы, метастатические изменения), а также изменения при системных заболеваниях крови (лейкозы).

Забрюшинное пространство: оценка лимфатических узлов.

Сосуды: оценка расположения крупных и внутриорганных сосудов, их размеров, состояния просвета и скорости кровотока.

Как проходит процедура УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства?

Техника исследования. Эхографию печени осуществляют обычно из субкостального и/или интеркостального доступа в реальном масштабе времени. Исследование печени проводят во время задержки дыхания на вдохе, когда печень немного опускается вниз и становится более доступной для визуализации. При продольном сканировании в эпигастралыюй области датчик устанавливают на 2 см влево от передней срединной линии, при поперечном — датчик перемещают к пупку. Используют также технику так называсмого «косого» сканирования печени, когда УЗ-датчик располагается параллельно правой реберной дуге иод углом 45° в краниальном направлении, и другие позиции датчика.

Таким образом удастся визуализировать правую и левую доли печени, желчный пузырь, общий печеночный, общий желчный протоки, анатомические структуры, входящие в состав ворот печени, головку поджелудочной железы.

Завершающим этапом исследования является сканирование брюшной полости для выявления наличия свободной жидкости.

Как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства?

За 3 дня до исследования пациенту рекомендуется исключить из питания молоко, черный хлеб, фрукты и овощи, сладкие соки и другие продукты, способствующие газообразованию в кишечнике. При склонности к метеоризму следует назначить ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.) и адсорбенты (активированный уголь, пастой ромашки и др.).

Накануне исследования в вечернее время и утром в день проведения процедуры рекомендуется сделать две очистительные клизмы. Однако если у пациента отсутствуют признаки метеоризма, данная манипуляция может быть не нужна.

В случаях, когда требуется неотложное ультразвуковое обследование, предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта не требуется.

Следует помнить, что ультразвуковое исследование органов брюшной полости целесообразно проводить не ранее, чем через 2 суток после рентгенологического исследования желудка с контрастированием или эзофагогастродуодепоскопии и через 3-5 дней после проведения лапароскопии или пиевмоперитопеума.

Какие нормальные показатели (интерпретация) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства?

Анализ и интерпретация результатов исследований

Нормальная ультразвуковая картина печени

У здорового человека сагиттальные размеры печени по средиппо-ключичпой липни составляют, в среднем, 10,5±1,5 см с колебаниями от 9 до 12 см, а по передней срединной линии — 8,3+1,7 см. Поперечник печени — 20-22,5 см.

Нижний угол печени, образованный ее дорсальной и вентральной сторонами, имеет острый угол: в области левой доли он не превышает 45°, а в правой доле — 75°.

В норме контуры печени почти на всем протяжении четкие и ровные. Печень имеет гомогенное строение с равномерным одинаковым по интенсивности распределением сигналов, изображением эхоструктур (сосуды, связки, протоки). Постоянно лоцируется нижняя полая вена в виде лентообразного эхонегативного образования диаметром до 15 мм.

Портальная вена после ее образования из верхнебрыжечной и селезеночной вен впадает в ворота печени, которые лоцируются при поперечном и сагиттальном положении зонда. Виутрипсчеиочные протоки в норме прослеживаются с трудом, их просвет увеличивается от периферии к воротам печени. В отличие от вен внутрипеченочные протоки лишены стенок.

Нормальная ультразвуковая картина печени представляет собой наличие небольших, малозаметных эхосигналов, расположенных относительно далеко друг от друга, что позволяет образовывать между ними эхонегативные области. Эхосигналы имеют однородный размер и равномерно распределены по всей ткани печени. Портальные сосуды четко видны по краям печени; структура их стенок более выражена по сравнению с окружающим паренхиматозным слоем печени, звукопроводимость печени остается на высоком уровне; ее сагиттальный размер составляет от 9 до 12 см, а печень обладает эластичностью и имеет гладкий, четкий контур.

Диффузные заболевания печени

К числу наиболее распространенных диффузных поражений печени относятся гепатиты (острые и хронические), жировая дистрофия и циррозы печени. Правильный диагноз при ультразвуковом исследовании зависит от целого ряда объективных и субъективных причин. К первым из них относят тип прибора, его чувствительность, разрешающую способность, наличие факторов, ухудшающих изображение (ожирение, газообразование в кишечнике и др.). Большое значение имеют опыт специалиста и тщательность проведения исследования. Наибольшие трудности представляет диагноз ранних стадий жировой дистрофии и цирроза печени.

При острых и хронических формах гепатита эхографическая картина не обладает высокой спецификой. Обычно наблюдается увеличение печени, затрагивающее одну или обе доли, а также закругление ее краев. Эхоструктура часто остается в пределах нормы, с едва заметной эхогенности. Однако при длительном течении болезни эхоструктура печени может становиться «пестрой», проявляясь в чередовании участков с низкой и высокой эхогенностью. В некоторых случаях, особенно при портальной гипертензии, также может отмечаться увеличение селезенки и расширение селезеночной и портальной вен.

К каким докторам следует обращаться для консультаций по УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства?

Гастроэнтеролог Врач УЗИ