Что означает повышенная среднезернистая эхогенность и диффузно неоднородная эхоструктура печени

Указанные характеристики эхоструктуры печени свидетельствуют о наличии изменений в паренхиме органа. Диффузная неоднородность и повышенная среднезернистая эхогенность могут указывать на патологические процессы, такие как жировая дистрофия или воспалительные изменения.

Затухание ультразвука в дорсальных отделах печени может указывать на наличие интерстициального отека или жировой инфильтрации, что требует дальнейшего обследования для уточнения диагноза и определения необходимости терапии.

Особенности ультразвуковой картины гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

Данный материал освещает некоторые аспекты ультразвуковой диагностики у пациентов, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени.

Вопросам диагностики пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени посвящены исследования множества авторов [1-6].

В исследование были включены 494 пациента с диагнозом неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), в том числе 313 мужчин и 181 женщина в возрасте от 20 до 55 лет. Исключение составили пациенты с вирусными, иммунными, токсическими, наследственными и другими заболеваниями печени.

УЗИ органов брюшной полости проводили натощак утром после ночного голодания. Для получения изображения паренхимы печени, проведения измерения ее долей и оценки структуры использовали систему Voluson 730 Expert 2006 г., оснащенную конвексным датчиком с фазированной решеткой с частотой 3,5 МГц. Осмотр печени производили в положении больного лежа на спине, на левом боку и стоя при задержке дыхания на глубоком вдохе. Сканирование начинали с верхней части живота продольными срезами с медленным наклоном датчика во всех плоскостях до получения хорошего изображения печени (в сагиттальной, поперечной и косых плоскостях, включая срезы по межреберным промежуткам и субкостальным пространствам).

Для визуальной оценки эхогенности паренхимы печени проводилось сравнение с эхогенностью правой почки и селезенки. Оценивались следующие качественные характеристики печени: эхогенность паренхимы, звукопроводимость (по степени выраженности дистального затухания звука) и ангиоархитектоника (состояние сосудистого рисунка), согласно общепринятой методике.

Существует четыре основных ультразвуковых признака печени, указывающих на стеатоз:

• диффузная гиперэхогенность печени;
• дистальное затухание эхосигнала;
• ослабление сосудистого рисунка;
• увеличение косового вертикального размера (КВР) печени.

Одним из наиболее характерных УЗ-признаков жирового гепатоза является гиперэхогенность паренхимы, при которой отмечается усиление эхо-сигнала. Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации как правило однородная. При нарастании морфологических изменений в органе структура паренхимы приобретает зернистый вид.

Еще одним заметным признаком является изменение звукопроводимости печеночной ткани, оцениваемое по степени выраженности дистального затухания эхо-сигнала. Снижение звукопроводимости печени в основном связано с наличием жировых включений в ткани, что приводит к большему рассеиванию, отражению и поглощению ультразвуковых волн в сравнении с неизмененной тканью.

Как следствие, визуализация глубоких участков печени и диафрагмы может быть нечеткой. Явно отмечается повышение эхогенности измененной паренхимы, что коррелирует с тяжестью заболевания и дополняется, как правило, акустическим эффектом ослабления ультразвука в глубоких слоях паренхимы. Сосудистый рисунок печени претерпевает серьезные изменения, пропорциональные степени выраженности дистрофических процессов. Ангиоархитектоника характеризуется недостатком сосудистого рисунка, с отмеченной «сглаженностью», сниженной отчетливостью сосудов, что чаще всего связано с затрудненной визуализацией мелких ветвей печеночных вен на фоне гиперэхогенной паренхимы, из-за отсутствия четких стенок. Ветви воротной вены, как правило, визуализируются лучше благодаря их высокоэхогенным стенкам, однако в условиях выраженных изменений паренхимы сложно отобразить даже их.

Степень выраженности ультразвуковых знаков была оценена по классификации С.С. Бацкова (1995 г).

Степень выраженности стеатоза

Визуализация печеночных вен

Дистальное затухание эхо-сигнала

Визуализация контура диафрагмы

Ангиоархитектоника печеночных вен

Расширение диаметра воротной вены

Распространенность НАЖБП среди мужчин во всех возрастных группах было больше, чем среди женщин, составив в целом по группе 63,4% (313/494) у мужчин против 36,6% (181/494) у женщин.

Полученные по данным УЗИ печени основные качественные характеристики стеатоза печени (гиперэхогенность паренхимы, дистальное затухание сигнала, обеднение сосудистого рисунка), были объединены согласно классификации С. С. Бацкова (1995г.) в 4 степени выраженности стеатоза печени: I степень — незначительная, II степень — умеренная, III степень — выраженная и IV степень — резко выраженная.

Чаще всего была описана умеренная степень выраженности стеатоза печени — 40,1% (198/494). Выраженная степень стеатоза выявлялась в 26,9% (133/494), незначительная степень — в 19,0% (94/494), реже всего встречалась резко выраженная степень стеатоза — в 14,0% (69/494).

По распределению жировой ткани в печени выделяются три формы: диффузная, локальная и очаговая. Наиболее распространенной была диффузная форма, отмеченная у 94,5% (467 из 494) пациентов. В этом случае дистрофические изменения охватывали почти всю паренхиму печени с различной степенью интенсивности или практически равномерно.

Локальная и очаговая формы встречались значительно реже — в 4,1% (20/494) и 1,4% (7/494) случаев соответственно. При локальной форме были описаны отдельные крупные участки жировой инфильтрации в виде «полей», занимающих иногда целую долю печени, с сохранением больших зон неизмененной паренхимы.

При очаговой форме выявлялись единичные участки жировой инфильтрации, которые напоминали гиперэхогенные объемные образования. В зоне такого ограниченного участка наблюдалось повышение эхогенности паренхимы с однородной структурой паренхимы или иногда с зернистым текстурным рисунком, напоминающее собой гиперэхогенное объемное образование. Сосудистый рисунок печени в зоне измененного участка паренхимы не претерпевал каких-либо существенных изменений. В нашем исследовании все пациенты с выявленными участками пониженной (как при локальных формах гепатоза) или повышенной (как при очаговой форме) эхогенности были направлены на дообследование, в том числе для проведения компьютерной томографии брюшной полости.

НАЖБП и состояние поджелудочной железы

У пациентов с ультразвуковыми признаками жирового гепатоза в 64,4% (318 из 494) случаев была описана измененная структура поджелудочной железы в виде стеатоза. Чаще всего, в 68,9% (219 из 318) случаев, отмечалось неравномерное, преимущественно фокусное, повышение эхогенности железы с некоторой нечеткостью внутреннего строения.

В 31,1% (99 из 318) случаев изменения носили диффузный характер и затрагивали все части поджелудочной железы. Частым ультразвуковым признаком стеатоза была сниженная внутренняя зернистость, что проявлялось в нечеткой внутренней структуре органа.

У 24,5% (78/318) пациентов при проведении исследования были описаны так называемые жировые прослойки в ткани поджелудочной железы. Неровные, «смазанные» контуры органа были отмечены в 16,3% (52/318) случаев. Размеры железы оставались в пределах нормы. Изменений главного панкреатического протока у обследованных пациентов описано не было.

У пациентов с установленным жировым гепатозом выполнялась ультразвуковая оценка состояния билиарной системы: патология стенки желчного пузыря (холестероз), ненормальные процессы в желчи (билиарный сладж), а также наличие камней в желчном пузыре. В данном исследовании патология билиарной системы была диагностирована у 56,5% (279 из 494) пациентов с УЗ-признаками жирового гепатоза.

Наиболее часто в изучаемых группах наблюдалась эхографическая картина измененной стенки желчного пузыря — холестероз стенки желчного пузыря(ХЖП) — у 48,7% (136/279) пациентов. Чаще всего была описана диффузная сетчатая форма (76 пациентов), при которой визуализировались четкие эхопозитивные включения в стенке пузыря на протяжении более 15 мм. Полипозная форма ХЖП, характеризующаяся наличием эхопозитивных образований, связанных со стенкой желчного пузыря, была описана у 37 пациентов. Реже встречались сетчато-полипозная (19 человек) и очаговая сетчатая (4 человека) формы ХЖП. Сочетанная патология желчного пузыря в виде билиарного сладжа и ХЖП была описана при УЗИ у 17,2% (48/279) пациентов.

Патология самой желчи — билиарный сладж— была описана в 44,1% (122/279) случаев. При этом были описаны следующие основные формы сладжа: взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных или множественных смещаемых образований, не дающих акустической тени и выявляемых при изменении положения тела пациентом; неоднородная желчь с наличием сгустков в виде участков повышенной эхогенности; замазкообразная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень.

Камни в желчном пузыре(КЖП) встречались относительно реже — в 7,2% (20/279) случаев. УЗ картина желчного камня была представлена гиперэхогенной структурой с дистальной акустической тенью. Минимальными размерами конкремента в желчном пузыре, при которых выявлялась дистальная акустическая тень или эффект ослабления, были камни от 3-5 мм.

Эхоструктура печени диффузно неоднородная среднезернистая эхогенность повышена затухание ультразвука в дорсальных отделах

а) Дифференциальная диагностика диффузных поражений печени:

1. Распространенные заболевания: • Стеатоз (жировой гепатоз) • Цирроз • Острый/хронический гепатит • Печеночноклеточный рак (диффузный/инфильтративный) • Инфильтративные метастазы • Лимфома печени (диффузная/инфильтративная) • Билиарная гамартрома • Технические артефакты (имитация)

2. Менее распространенные заболевания: • СПИД • Саркоидоз печени • Амилоидоз • Шистосомоз • Болезни накопления гликогена • Болезнь Вильсона-Коновалова • Веноокклюзионная болезнь

(Слева) Поперечный трансабдоминальный УЗ-срез с цветной допплерографией. Зафиксирован диффузный стеатоз печени, о чем свидетельствует повышение эхогенности печеночной паренхимы, а Выраженное затухание УЗ-сигнала в глубоких участках печени, что затрудняет визуализацию диафрагмы. (Справа) Поперечный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента с циррозом.

Обнаруживается уменьшение размеров печени, бугристость её контуров и неоднородность эхосигнала от паренхимы. Асцитическая жидкость вокруг печени указывает на стадию декомпенсации.(Слева) Продольный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента, поступившего с острой печеночной недостаточностью на фоне острого алкогольного гепатита.

Отмечается выраженная гепатомегалия и небольшое повышение эхогенности паренхимы печени. (Правый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе отмечается диффузное увеличение эхогенности паренхимы печени с множественными затенениями в результате преломления, вызванного диффузным, инфильтративным печеночноклеточным раком. Поверхность печени бугристая, а асцит указывает на лежащий в основе цирроз.

(Слева) Трансабдоминальная цветная допплерография у пациента с почечноклеточным раком. Зафиксирована диффузная неоднородность эхоструктуры печени, вызванная метастатическим поражением печени. Воротная вена заполнена гипоэхогенным материалом, и кровоток в ней не определяется, что свидетельствует о тромбозе. (Справа) На косом трансабдоминальном УЗ-срезе заметна паренхима печени с неоднородной и зернистой эхоструктурой, содержащей множество гиперэхогенных очагов, некоторые из которых имеют артефакт «хвост кометы». У этого пациента диагностированы множественные билиарные гамартромы.(Слева) Продольный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента, страдающего саркоидозом. Отмечается гепатомегалия (длина 26 см) и неоднородность печеночной паренхимы из-за участия печени в патологических процессах при саркоидозе. (Справа) Поперечный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента с амилоидозом. Видна неоднородная и зернистая эхоструктура паренхимы печени и перипортальный отек, возникший из-за вовлечения печени в патологические процессы при амилоидозе.

б) Важная информация:

1. Дифференциальная диагностика: • Диффузное повышение эхогенности: стеатоз и признаки цирроза в большинстве случаев

2. Распространенные заболевания:

• Стеатоз (жировой гепатоз): диффузное повышение эхогенности с акустическим ослаблением; печень обычно увеличена, контур гладкий; при выраженной инфильтрации сосуды испытывают давление, что приводит к извилистости печеночных вен.

• Цирроз: о Неоднородность паренхимы печени о Поверхность печени бугристая, объем уменьшается о Изменение параметров кровотока в сосудах печени

• Острый гепатит: о Снижение эхогенности паренхимы из-за отека: — Острый алкогольный гепатит: повышение эхогенности о Гепатомегалия, перипортальный отек, отек стенок желчного пузыря, асцит

• Хронический гепатит: повышенная эхогенность и неоднородность паренхимы печени.

• Печеночноклеточный рак (диффузный/инфильтративный): неоднородная эхотекстура печени с затенениями из-за преломления УЗ-сигнала; возможен опухолевой тромбоз воротной вены.

• Инфильтративные метастазы: о Первичный очаг в легких или молочной железе о Может имитировать цирроз

• Лимфома печени (диффузная/инфильтративная): гепатомегалия; множественные и мелкие гипоэхогенные очаги, похожие на просо, локализующиеся в области ворот печени; при УЗИ паренхима печени может выглядеть нормальной.

• Билиарные гамартромы: о Мелкие (о Множество мелких очагов делает эхотекстуру печени неоднородной и зернистой

• Технический артефакт (имитация): о Неправильная настройка датчика или усиления

3. Менее распространенные заболевания:

• СПИД: микроабсцессы, вызванные оппортунистическими инфекциями (например, цитомегаловирусом, микобактериями и др.).

• Саркоидоз печени: о Диффузная неоднородность при ультрасонографии о Гранулемы выглядят как гипоэхогенные узелки

• Шистосомоз: о Повышенная эхогенность вызвана диффузным утолщением перипортальной септы

• Амилоидоз: гепатомегалия, неоднородная эхогенность паренхимы.

в) Список использованных источников: 1. Heller MT et al: Роль ультразвуковой диагностики в оценке диффузных заболеваний печени. Radiol Clin North Am. 52(6): 1163-75, 2014

Видео урок УЗИ диффузных изменений печени — причины, классификация, оценка

1. УЗИ при увеличении размеров печени (гепатомегалии)
2. УЗИ при диффузных изменениях печени
3. УЗИ при кистозных образованиях печени
4. УЗИ при гипоэхогенных объемных образованиях печени
5. УЗИ при эхогенных объемных образованиях печени
6. УЗИ при мишеневидных образованиях печени
7. УЗИ при множественных образованиях печени
8. УЗИ при объемных образованиях печени с центральным рубцом
9. УЗИ при перипортальных новообразованиях
10. УЗИ при неровностях поверхности печени

Лабораторные анализы

Диффузные изменения печени практически всегда сопровождаются воспалительным процессом в печени, который выявляется в биохимическом анализе по увеличению активности в крови печеночных ферментов АЛТ, АСТ и ГГТ. Кроме структурных нарушений в печени, то есть разрушении печеночных клеток, могут формироваться и функциональные нарушения печени: по биохимическим показателям соотношения белков в белковых фракциях, увеличении в крови билирубина и изменениями в клиническом анализе крови — снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Диффузные изменения печени, которые проявляются в виде неоднородности печеночной ткани, могут возникать в результате жировой инфильтрации. Процесс замещения поврежденной печеночной ткани жировой является характерным как для неалкогольной, так и для алкогольной болезней печени, а также для токсических поражений. В современном мире жировая болезнь печени, или стеатоз, является наиболее распространенной печеночной патологией, вызванной обменными и гормональными нарушениями, известными как метаболический синдром.

Если диффузные изменения в печени обнаружены при обследовании на аппарате УЗИ и подтверждены биохимическими изменениями в крови, то есть выявлен гепатит, то необходимо проводить дальнейшую диагностику для установления причины заболевания. К сожалению, широко распространено большое заблуждение, что все болезни печени можно лечить одной и той же таблеткой!

В первую очередь необходимо выявлять вирусные гепатит В и С, как самое распространенное инфекционное заболевание печени, а также стеатоз – жировое перерождение печени, так же как и вирусные гепатиты распространенное с масштабом эпидемии.

Каждое из заболеваний печени лечится по-своему: гепатит В противовирусными препаратами от гепатита В, Гепатит С – препаратами от гепатита С, жировой гепатоз – с участием врача эндокринолога для коррекции метаболических и гормональных нарушений, вызывающих перерождение печени в жировую ткань. Не имеет смысла проводить профилактику заболеваний печени гепатопротекторами, так же как не имеют физиологического подтверждения никакие «чистки печени».

Регулярные обследования на наличие вирусов гепатита С и В, вакцинация против гепатита В, УЗИ и биохимические анализы крови — это единственно правильные меры для поддержания здоровья печени.

Правильное питание и физические нагрузки – это профилактика метаболических нарушений, часто возрастных, но характерных в настоящее время и для молодых людей из-за неизвестных науке факторов.

ВАЖНО!

Печень обладает высокой способностью к восстановлению, и, как правило, может вернуть свои нормальные функции и структуру, если нарушение было своевременно выявлено и начато лечение!

УЗИ печени. Классификация структурных изменений печени при ультразвуковом исследовании. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 16 июня 2022

Для врачей проводится лекция на тему «Классификация структурных изменений печени при проведении УЗИ». Мероприятие ведет профессор В. А. Изранов.

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Изменения структуры печени

• Диффузные изменения
• Диффузно-очаговые изменения
• Очаговые изменения

• Диффузные заболевания печени (кто есть кто?)

• Гепатит

• вирусный: В, С, D, аутоиммунный, токсический
• Метаболические нарушения. Холестатические повреждения
• Болезнь Бадда-Киари
• Вторичные изменения, возникающие на фоне гемодинамических расстройств



• Факторы диффузных изменений печени
• Печень реагирует диаметрально на любое токсическое воздействие с развитием фиброза:
• Нарушения жирового обмена (стеатоз: диабетический, неалкогольный, алкогольный)
• Нарушения обмена меди и железа
• Воспалительные процессы, нарушающие печеночный гомеостаз и кровоток в печени
• Вирусные и бактериальные инфекции, а также паразитарные заболевания (например, шистосомоз), поражающие печень
• Разнообразные химические вещества и медикаменты (особенно алкоголь, метотрексат, метилдопа, амиодарон, НПВС, статины и др.)
• Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным путям
• Дефекты печеночного кровообращения: ХСН, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных и портальных вен
• Виды эхоструктуры паренхимы печени >
• Нормальная
• Центрилобулярная
• Фиброзно-жировая



• Центрилобулярная эхоструктура паренхимы печени
• Снижение эхогенности паренхимы
• Симптом «звездного неба» (чёткое отображение стенок мелких ветвей воротной вены (увеличение эхогенности стенок) и возрастание количества визуализируемых мелких ветвей v.portae)
• Острый гепатит
• Острая правожелудочковая недостаточность
• Лейкоз/лимфома
• Токсический шок — 2% в норме (молодые люди и подростки)



• Изменения портально-печеночной гемодинамики при симптоме «звездного неба»
• Нарушение печени сосудистого индекса подтверждает аномальный характер симптома «звездного неба»



• Фиброзно-жировая структура паренхимы печени
• Повышенная эхогенность паренхимы (по сравнению с корковым веществом почки)
• Снижение или полное исчезновение визуализации мелких ветвей воротной вены
• Дорзальное ослабление звукового сигнала
• жировая инфильтрация (стеатоз, гепатоз)
• хронический гепатит
• острый алкогольный гепатит
• алкогольный/неалкогольный стеатогепатит
• цирроз
• Сравнительные типы эхоструктуры паренхимы печени



• Фиброзно-жировая структура паренхимы печени
• Однородная эхоструктура:
• жировая инфильтрация



• Фиброзно-жировая структура паренхимы печени
• Неоднородная эхоструктура:
• цирроз
• Жировой гепатоз (синонимы: стеатоз печени, жировая инфильтрация печени)
• Эхографические проявления жировой инфильтрации печени
• Дорзальное ослабление эхосигнала
• Увеличение объёма печени
• Затруднения или невозможность визуализации сосудов печени
• Диффузно однородная эхоструктура



• Степень проявления жировой инфильтрации
• Степень 1. Небольшое увеличение эхогенности с нормальной визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени



• Степень 2. Умеренное увеличение эхогенности с затруднённой визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени



• Степень 3. Значительное увеличение эхогенности с невозможностью визуализации диафрагмы и мелких сосудов печени (гепатоз)



• Жировой гепатоз
• Равномерное увеличение эхогенности
• Однородная эхоструктура паренхимы
• Невозможность визуализации воротной и печеночных вен
• Явное дорзальное затухание эхосигнала (частичная визуализация диафрагмы)
• Пациентка с жировым гепатозом, 35 лет. Протокол исследования жирового гепатоза:
• Размеры печени увеличены. Правая доля: косой вертикальный размер 166 мм. Левая доля: кранио-каудальный размер 109 мм, толщина 87 мм. Контуры чёткие и ровные. Эхогенность диффузно повышена. Эхоструктура однородная. Углы закруглены. Сосудистый рисунок беден из-за невозможности визуализации мелких ветвей воротной вены. Внутрипечёночные протоки не расширены. Патологические объемные образования не выявлены.

Диета при повышенной эхогенности печени

Медицинские эксперты уверены, что при повышенной эхогенности печени рацион должен быть диетическим. Можно готовить на пару, варить, запекать или тушить. Жареная, жирная и соленая пища строго запрещена, так как подобные продукты «напрягают» печень и могут усугубить проявления заболевания.

Острая, копченая, соленая пища, кислые фрукты, тяжелые продукты (бобовые, грибы, мясо утки, барана, жирная рыба) приведут к нарастанию симптомов болезни. Рекомендуется отказаться от сладких газированных напитков, черного кофе и чая, какао, шоколада.

В день следует выпивать не менее 1,5 – 2 литров жидкости – это минеральная вода без газа, компоты, соки, фруктовые и травяные чаи, морсы и прочие витаминные напитки. Полностью исключается алкоголь.

Рекомендуется дробное питание, около 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Последний прием пищи желательно делать за 2 часа до сна. Больным советуют употреблять кисломолочные продукты, крупы, овощи, нежирную рыбу и мясо. Кроме того, 1-2 раза в неделю применяются дни разгрузки.



Диетическое питание для здоровья печени

Следование предложенным рекомендациям будет полезно не только для печени, но и для поджелудочной железы. Кроме этого, такая диета поможет снизить риск осложнений и является хорошей мерой профилактики.

Профилактика

Соблюдение правил, способствующих сохранению здоровья печени, может помочь и в лечении уже пораженного органа:

• Следовать принципам правильного питания.
• Избегать вредных привычек.
• Проходить ежегодные обследования для выявления скрытых заболеваний.
• Соблюдать осторожность при контакте с инфицированными людьми.
• Принимать лекарства только по назначению врача.
• Соблюдать меры предосторожности в условиях загрязнённого воздуха и при работе с токсичными веществами.
• Все манипуляции, требующие использования игл (инъекции, татуировки, пирсинг) должны проводить только в специализированных медицинских учреждениях.

Эхогенность печени – важный показатель здоровья этого органа. При выявлении повышенной эхогенности нужно обязательно проконсультироваться с врачом и получить рекомендации по дополнительным диагностическим исследованиям. С высокой долей вероятности понадобится терапия лекарственными препаратами и соблюдение диеты.