Что пить при наличии хлопьев в желчи, кроме урсофалька

При наличии «хлопьев» в желчном пузыре важно проконсультироваться с врачом для выбора адекватного лечения. Хотя урсофальк считается эффективным средством, существуют и другие варианты, такие как препараты на основе растительных компонентов или желчегонные средства, которые могут помочь в поддержании нормальной функции желчевыводящих путей.

Также полезно обратить внимание на изменение рациона питания — увеличение потребления растительных масел, свежих овощей и фруктов может положительно сказаться на состоянии желчного пузыря. В любом случае, индивидуальный подход и наблюдение врача играют ключевую роль в лечении.

Симптоматика

Симптоматика, связанная с образованием осадка в желчном пузыре, напрямую зависит от причины его появления. Чаще всего данный налет не вызывает у пациента дискомфорта и выявляется случайно во время ультразвукового обследования. Он представляет собой мелкие частицы, которые не могут повредить стенки желчного пузыря или спровоцировать острую боль. Осадок не блокирует проход желчевыводящих путей и не создает препятствий для оттока желчи.

Наиболее характерные симптомы, которые могут указывать на наличие осадка в желчном пузыре, включают:

• болевые ощущения в правом подреберье, которые могут длиться от нескольких минут до нескольких часов;
• боль может проявляться как кратковременные спазмы или быть постоянной, ноющей;
• тяжесть или дискомфорт в правом боку;
• тошнота, иногда с рвотой;
• проблемы со стулом;
• подавленный аппетит.

При холецистите эти признаки могут быть более выраженными, что Возможно сопровождаться образованием осадка. В таких случаях боль становится более интенсивной, а острые приступы могут вызывать желчную колику. В большинстве случаев появление осадка связано с неправильным питанием и образом жизни, а не с серьезными заболеваниями, поэтому выраженность клинической картины обычно минимальна.

Во время обследования пациент должен менять положение тела, чтоб врач мог проследить, как двигается осадок

Как можно классифицировать взвесь?

Мнения врачей о природе осадка в желчном пузыре расходятся. Некоторые специалисты считают, что наличие этогоSymptoms является первым этапом желчнокаменной болезни и требует немедленного медикаментозного вмешательства. Они полагают, что мелкие частицы способны со временем перерастать в крупные камни, которые могут перекрывать желчные протоки и травмировать стенки пузыря. Другие медицинские эксперты опровергают это мнение и не рассматривают взвесь в желчном пузыре как угрозу, указывая на то, что это самостоятельное состояние, которое не ведет к образованию камней.

Осадок может иметь различный химический состав, который может включать:

• холестерин, являющийся компонентом желчи;
• кальциевые соли;
• желчные пигменты.

На УЗИ можно определить степень эхогенности взвеси, то есть ее способности отражать или поглощать ультразвуковые лучи. От этого зависит цвет, который осадок будет иметь на экране. Эховзвесь может быть разных оттенков серого цвета, в то время как желчные камни будут окрашены в белый цвет.

Эхогенная взвесь

Эхопозитивная взвесь заметна уже на ранних стадиях заболевания. Здоровая, однородная желчь теряет свою консистенцию, и на УЗИ видны хлопья внутри желчного пузыря. Такой признак указывает на то, что осадок еще не достаточно плотный и может легко разрушаться и выводиться в кишечник. Хлопьевидные частицы имеют темно-серый цвет.

Гиперэхогенная взвесь

Со временем такие хлопья становятся более плотными и формируют сладж, который представляет собой концентрированные сгустки, визуализируемые как гиперэхогенный осадок. Они обладают более светлым цветом, и однородность желчи нарушается.

Билиарный сладж

Билиарный сладж — это общее название для взвеси различного происхождения. Частьцы осадка влияют на нормальную желчь, в результате чего на УЗИ можно наблюдать включения различных размеров и оттенков, от темного до светлого серого. Светлее осадка означает более плотные кристаллы.

Эхогенную взвесь также принять классифицировать по размеру ее частиц:

• мелкодисперсная взвесь – это набор мелких (до 4–5 мм) гиперэхогенных элементов, не создающих акустической тени;
• сладж – это сгустки желеобразной структуры, свободно перемещающиеся в жидкости желчи;
• сладжированная желчь – это состояние, когда в желчи присутствуют как сладж, так и мелкодисперсная взвесь.

Сладж-синдром ─ это термин, под которым часто подразумевают наличие любой взвеси в полости желчного пузыря. Образование билиарного сладжа может быть первой стадией холелитиаза, или желчекаменной болезни. Даже если синдром не вызывает боль и дискомфорт у пациента, его рекомендуется лечить, чтоб не допустить появление крупный опасных камней.

Ранее сладж-синдром считался исключительно взрослым заболеванием, однако среди пациентов можно встретить и детей с первого года жизни.

— На начальном этапе желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно. Какие методы ее диагностики существуют?

А.Л.:

— Наиболее распространенным и доступным методом является УЗИ брюшной полости, которое каждый человек должен проходить раз в 2-3 года. В клинике «Скандинавия» установлены высококачественные аппараты для подобных исследований. Однако в некоторых случаях камни могут быть плохо видны — они либо маленькие, либо имеют низкую акустическую плотность. При неясной клинической картине проводится исследование на МРТ, настроенной на выявление желчнокаменной болезни.

— Поверхностное знакомство с методами лечения ЖКБ рисует такую картину: наряду с традиционной практикой удаления желчного пузыря в ходу различные «альтернативные» методы растворения камней без хирургического вмешательства…

А.Л.:

— Масса заблуждений на эту тему остается и в традиционной медицине. К примеру, только в нашей стране гастроэнтерологи до сих пор назначают пациентам с камнями препарат Урсофальк (Урсосан). Хотя, даже в его аннотации сказано, что для лечения желчнокаменной болезни и хроническом панкреатите этот медикамент применять нельзя. Да, он действительно растворяет камни, и человек на время забывает про желчнокаменную болезнь. Но, когда камни образуются снова и опускаются в желчные протоки, болезнь может вернуться в самом худшем виде и спровоцировать проблемы с поджелудочной железой.

А.В.:

— Понятие холестероза желчного пузыря означает, что камни еще не образовались, но стенки пузыря уже покрыты холестерином. Эти образования можно растворить без хирургического вмешательства. Если этого не сделать, следующий этап — желчнокаменная болезнь.

Билиарный сладж. Причины и симптомы

Билиарный сладж, его еще называют плотная желчь, желчный осадок, желчный песок, микролитиаз, определяют как вязкую взвесь в пузырной желчи с наличием кристаллов или даже мелких камней. Если ситуацию пустить на самотек, возможно постепенное склеивание кристаллов с образованием крупных камней. Поэтому билиарный сладж является первой (предкаменной) стадией желчнокаменной болезни и лечение, проводимое на этой стадии, позволяет предотвратить образование желчных камней.

Желчная колика.Билиарный сладж может сформировать своего рода мягкую пробку, способную закупорить желчевыводящие пути. А желчная колика – это мощное болезненное сокращение стенок желчных протоков, стремящихся вытолкнуть эту пробку, т.е. закупоривший их сладж. Спровоцировать желчную колику может жирная, жареная, острая пища, тряская езда, эмоциональный стресс, прием желчегонных препаратов (например, аллохол).

Симптомы желчной колики:

• Острая, сильная боль, длительностью от 5 минут до нескольких часов;
• Боль ощущается в области желудка и печени (над пупком и в правом подреберье), иногда иррадиирует в спину, правое плечо или правую лопатку;
• Боль сопровождается ощущением тошноты, иногда с рвотой желчи;
• Боль может повторяться при попадании в протоки новых порций сладжа или камней.

Причины образования билиарного сладжа и факторы риска:

• Наследственная предрасположенность. Химический состав желчи может иметь особенности, передаваемые по наследству.
• Возраст и пол. Вероятность развития билиарного сладжа и будущих камней в желчном пузыре возрастает после 40 лет, поскольку с годами увеличивается выделение холестерина (основного загустителя желчи) и снижается синтез желчных кислот. Женщины страдают чаще мужчин в 2 раза.
• Питание. Пища, богатая животными жирами, холестерином и легко усваиваемыми углеводами, является значительным фактором риска образования билиарного сладжа. Некоторые препараты могут повысить риск формирования сладжа и камней, что следует учитывать при их назначении. В первую очередь это оральные контрацептивы, антибиотик цефтриаксон, препараты, снижающие уровень холестерина (клофибрат), а также препараты кальция, используемые женщинами в менопаузе для профилактики остеопороза.
• Ожирение и быстрое снижение веса (на 6-8 кг в месяц). В первом случае избыток холестерина ведет к его перенасыщению в желчи. При резком снижении массы тела, особенно на низкокалорийных диетах, происходит выделение холестерина в желчь, и сокращительная способность желчного пузыря ослабевает.

Симптомы сладжа (желчного осадка):

• У 21% пациентов с билиарным сладжем болезнь может протекать долго без каких-либо явных симптомов, что может привести к экстренным хирургическим осложнениям. В этом заключается опасность данной патологии.
• Боль или дискомфорт в правом подреберье (в области печени) различной интенсивности и продолжительности;
• Горечь во рту, отрыжка с горьким привкусом, изжога, возникающие из-за заброса желчи в желудок и пищевод;
• Вздутие живота, урчание, запоры, поносы или их чередование.

Диагностика и лечение билиарного сладжа в клинике «Эхинацея»

Для диагностики билиарного сладжа мы применяем:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Лабораторные анализы, которые помогают уточнить причины происходящего и подобрать соответствующее лечение.

УЗИ желчного пузыря. Левое изображение — осадок на дне желчного пузыря, там же замазкообразная желчь. Справа – взвесь в желчном пузыре.

Лечение будет построено так:

• Выявим и при необходимости устраним причину формирования сладжа в вашем случае. Лечение должно быть направленным, и для этого необходимо точно понять, что стало причиной проблемы. Возможно, потребуется скоррегировать обмен веществ или изменить способ контрацепции. Мы можем порекомендовать провести анализы или УЗИ, если их не проводили ранее. Обязательно приносите на прием результаты предыдущих обследований.
• Мы подберем современные медикаменты для растворения частиц сладжа.
• Настоятельно рекомендуем необходимые изменения в вашем рационе. Это зависит от типа нарушений обмена веществ и данных лабораторных анализов. Обычно такие изменения легко осуществимы и нашим пациентам нравятся.
• При необходимости уменьшить массу тела. Здесь неподходящи строгие диеты; вместо этого подход заключается в поиске и коррекции нарушений в эндокринной системе, так как состав желчи во многом зависит от гормонов.
• Улучшить моторику желчного пузыря и желчных путей (организация режима питания, назначение медикаментов, применение трав).
• Восстановить баланс микрофлоры кишечника.

Клиническая картина билиарного сладжа

Клиническая картина билиарного сладжа имеет большую вариативность. Основное число случаев выявления билиарного сладжа приходится на случайные ультразвуковые находки у бессимптомных пациентов. Из причисляемых для данного состояния симптомов — боли, горечи во рту, тошноты и ряда других — только боль является относительно специфическим симптомом. Современные уточнения в характеристику боли внес Римский консенсус VI, дав определение и критерии «билиарной боли»: эпизоды стойких болей в эпигастрии и/или правом подреберье, длительностью более 30 мин, повторяющиеся с разными интервалами (не ежедневно), нарушающие дневную активность или требующие обращения за неотложной помощью, без значительной связи (< 20%) с моторикой кишечника, положением тела или подавлением кислотности. Дополнительными критериями «билиарной боли» считаются ассоциация с тошнотой и рвотой, иррадиация в спину или правую подлопаточную область и пробуждение ото сна [9].

Исследование естественного течения билиарного сладжа показывает, что до 20% случаев заканчиваются образованием конкрементов в желчном пузыре, в то время как спонтанный полный регресс наблюдается в 70% случаев. У 30–60% заболевших с билиарным сладжем динамическое УЗИ выявляет эпизоды, когда сладж исчезает без медикаментов и появляется вновь [2, 5]. Возможные осложнения билиарного сладжа включают острый и хронический панкреатит, дисфункции сфинктера Одди, острый и хронический холецистит, холедохолитиаз и «отключенный» желчный пузырь. Ретроспективное исследование P. A. Hill и R. D. Harris (2016), проводившееся на 104 пациентах с билиарным сладжем на протяжении 21 месяца, продемонстрировало развитие осложнений у 24% больных [1, 12].

Доказанный риск развития осложнений билиарного сладжа у значительной части пациентов обусловливает необходимость не только диспансерного наблюдения, но и медикаментозной коррекции данного состояния. Задачи лечения больных билиарным сладжем должны включать возможное устранение модифицируемых факторов риска данного состояния, восстановление реологических параметров желчи и нарушенных функций желчного пузыря/сфинктера Одди. Препарат с убедительной доказательной базой эффективного и безопасного воздействия на билиарный сладж посредством влияния на основное звено его патогенеза — урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Желчь человека содержит в основном соли холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот, в то время как доля УДХК не превышает 5% от общего пула желчных кислот. УДХК синтезируется в печени из 7-кетолитохолевой кислоты, являющейся продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты.

Особенностью урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) является ее гидрофильность, что препятствует образованию мицелл. При пероральном применении УДХК всасывается в тощей кишке через пассивную диффузию, а в подвздошной кишке — активным транспортом. В печени происходит конъюгация УДХК, которая попадает в желчь и вовлекается в печеночно-кишечную циркуляцию. На фоне приема УДХК доля гидрофобных желчных кислот уменьшается, а УДХК становится основным компонентом желчи [13].

Лечебные свойства урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) в отношении билиарного сладжа объясняются снижением синтеза холестерина в печеночных клетках и той его абсорбции в кишечнике, которая способствует изменению состава и структуры мицелл в желчи. Кроме того, происходит увеличение дисперсии холестерина с образованием жидкокристаллической фазы, а также усиливается сократительная способность желчного пузыря после приема пищи.

Доказательная база применения УДХК включает значительное количество исследований, в том числе и отечественных авторов, свидетельствующих об различной эффективности — от 60% до 87,5% и безопасности применения препаратов УДХК в лечении билиарного сладжа у различных групп пациентов. Вместе с тем отмечается разнородность данных исследований по продолжительности курса лечения, дозы УДХК, зависимости применения от выраженности клинической картины и ультразвуковой формы билиарного сладжа [14–18]. Важными и не решенными для клинической практики являются вопросы как о фармакоэкономических аспектах терапии билиарного сладжа, так и о клинической эквивалентности различных препаратов УДХК [19, 20].

Мы провели ретроспективное исследование для анализа эффективности и безопасности УДХК в фиксированной дозировке 10 мг на килограмм массы тела на протяжении 12 месяцев у пациентов, страдающих от билиарной боли и билиарного сладжа, в условиях привычной клинической практики.

Задачей исследования было определить динамику билиарной боли у больных билиарным сладжем, принимающих урсодезоксихолевую кислоту; выявить влияние УДХК на регресс билиарного сладжа; изучить безопасность применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с билиарным сладжем.

В исследование включено 76 пациентов (52 женщины, 24 мужчины) с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь: I стадия (билиарный сладж) (K80.8)». Средний возраст пациентов составил 49,4 ± 7,5 лет, средний рост — 164,6 ± 10,8 см, средний вес — 78,8 ± 8,1 кг. Критерии включения пациентов: амбулаторные пациенты обеих полов в возрасте от 18 до 65 лет; билиарная боль; верифицированный ультразвуковым методом билиарный сладж по типу микролитиаза или эхонеоднородной желчи с наличием сгустков различной плотности. Критерии исключения: беременные или кормящие грудью женщины; желчные камни; полиповидные образования желчного пузыря; нефункционирующий желчный пузырь; острый холангит; острый холецистит; острый и хронический панкреатит; хронический гепатит; цирроз печени; почечная, сердечная, дыхательная недостаточность; обтурация желчных протоков; эмпиема желчного пузыря; активный туберкулез; другие острые или обострение хронических заболеваний, требующих плановой или неотложной госпитализации; наличие у пациента психического заболевания, не позволяющего проводить оценку адекватности выполняемых рекомендаций; алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе; пациенты, страдающие злокачественным новообразованием любой локализации; участие пациента в других клинических исследованиях в течение последних 3 месяцев; повышенная чувствительность к компонентам препарата на старте терапии.

Всем больным проводилось клиническое обследование, биохимическое исследование сыворотки крови, включающее определение АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубина, общего белка, амилазы; проведен клинический анализ крови, мочи и исследование кала. Для оценки выраженности билиарного сладжа проводилось ультразвуковое исследование желчного пузыря до лечения, через 3, 6, 9 и 12 месяцев на фоне терапии. Пациентам в соответствии с инструкцией к препарату и действующим законодательством Российской Федерации выписывался препарат по международному непатентованному названию и в дозе 10 мг на кг веса в сутки в течение 12 месяцев. Статистическая обработка проведена с использованием прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования

В процессе лечения билиарная боль была устранена через 3 месяца у 49 из 76 пациентов (64,4%), через полгода – у 61 (80,3%), через 9 месяцев – у 63 (82,8%), а через год – у 64 (84,2%) больных. Эффективность УДХК в растворении билиарного сладжа через 3 месяца составила 30,2%, через 6 месяцев – 71%, через 9 месяцев – 80,3%, сохранив это значение и спустя год. Нежелательные реакции на УДХК возникли у 6 пациентов (7,8%): диарея наблюдалась в 2,6%, кожные реакции – в 1,3%, транзиторное увеличение уровня трансаминаз – в 3,9% случаев.

Изучение связи положительного терапевтического исхода — растворения билиарного сладжа с определенным фактором в исследуемой группе пациентов установило более высокие результаты эффективности лечения у женщин — 86%, чем у мужчин — 69,6%. У пациентов с нормальной массой тела эффективность растворения билиарного сладжа составила 85%, по сравнению с 79,3% у пациентов с избыточной массы тела. Статистическая достоверность влияния пола и массы тела на исход терапии не подтверждена (р > 0,05).

Значимое влияние на растворение билиарного сладжа оказал выбор пациентами препарата УДХК (табл., рис.). Из 35 больных, принимавших референтный для Российской Федерации препарат УДХК — Урсофальк®, через 3 месяца от начала терапии билиарный сладж отсутствовал у 42,9%. Из 41 пациента, принимавшего другие препараты УДХК, эффективность через 3 месяца составила 19,5% (OR = 3,09; 95% Cl 1,1–8,5). Через 6 месяцев терапии эффективность приема препарата Урсофальк® — 82,9%, а других препаратов УДХК — 60,9% (OR = 3,1; 95% Cl 1,05–9,1). К 9-му и 12-му месяцу лечения пациенты, принимавшие референтный препарат УДХК, демонстрировали купирование билиарного сладжа в 91,4% случаев, а при приеме других препаратов УДХК в 70,7% случаев (OR = 4,4; 95% Cl 1,1–12,2).

Разные уровни эффекта препаратов УДХК могут быть связаны с тем, что растворимость УДХК значительно зависит от pH среды. При значениях pH ниже 7,8 растворимость УДХК падает, что препятствует образованию её метаболитов с таурином и глицином и замедляет её абсорбцию. Поэтому, несмотря на одинаковую дозу активного вещества, различия в составе капсулы и добавочных компонентах могут существенно влиять на эффективность лечения, особенно при изменениях pH в различных отделах пищеварительной системы. Таким образом, терапевтическая эффективность препаратов УДХК также зависит от фармакокинетических характеристик каждого конкретного средства, что важно учитывать при назначении терапии.

В заключение исследования следует выделить высокую эффективность (80,3% в общей выборке и 91,4% при использовании референтного препарата УДХК) и безопасность (негативные реакции наблюдались менее чем у 7,8% пациентов) УДХК в лечении билиарного сладжа в условиях реальной клинической практики. Рекомендуемая продолжительность лечения для достижения конечной точки — полного растворения билиарного сладжа — составляет минимум 6 месяцев. Также обнаруженные в исследовании факторы, способствующие увеличению эффективности терапии билиарного сладжа, подчеркивают значимость выбора препарата при равной дозе. Для подтверждения полученных результатов необходимы рандомизированные проспективные контролируемые исследования.

И. Б. Хлынов* , 1 ,доктор медицинских наукР. И. Акименко* И. А. Гурикова**,кандидат медицинских наукМ. Э. Лосева*** О. Г. Марченко***

* ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург ** ЕМЦ «УГМК-Здоровье», Екатеринбург *** МО «Новая больница», Екатеринбург

Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике/ И. Б. Хлынов, Р. И. Акименко, И. А. Гурикова, М. Э. Лосева, О. Г. Марченко Для цитирования: Лечащий врач № 4/2019; Номера страниц в выпуске: 80-83 Теги: печень, желчевыводящие пути, холестерин, желчнокаменная болезнь.

Билиарный сладж: тактика ведения и лечения

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Н.А. Агафонова, д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Рассматриваются вопросы терминологии билиарного сладжа (БС), приведены характеристики основных типов БС по данным эхографического исследования. Освещаются вопросы терапии в зависимости от клинических проявлений и вариантов БС. Показано, что препараты урсодезоксихолевой кислоты являются базисными в лечении больных с БС. Дополнительное назначение Дюспаталина не только купирует боль билиарного типа, но и сокращает сроки элиминации БС.

Термин «билиарный сладж» (БС)впервые появился в 70-х гг. в англоязычной литературе и происходит от латинского biliaris – желчный и английского sludge,что в переводе означает: грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь. К БС в настоящее время относят любую неоднородность желчи, обнаруживаемую при ультразвуковом исследовании (УЗИ) желчного пузыря (ЖП): взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость-жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП, иногда симулирующих опухолевидное образование и др. [1].

Еще до появления ультразвуковой диагностики D. Small в 1974 году и Х.Х. Мансуров в 1982 году отметили биохимические изменения желчи, которые предшествуют образованию кристаллов холестерина и усиливают риск желчнокаменной болезни (ЖКБ). Дальнейшее изучение механизма формирования камней и внедрение УЗИ в практику стало основой для новой классификации ЖКБ, обсужденной на III съезде гастроэнтерологов России в 2002 году и рекомендованной для клинического применения (табл. 1). В этой классификации предкаменное состояние ЖКБ разбивается на стадию вязкой и неоднородной желчи и стадию формирования билиарного сладжа, выделяющего три основные типа:

1) микролитиаз — это взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных образований, которые не создают акустической тени и могут быть обнаружены при смене позиции пациента; 2) сгустки желчи — это неоднородная желчь с разными плотными образованиями, которые могут смещаться и не дают акустической тени или, в редких случаях, с ослаблением акустики за сгустком; 3) сочетание сгустков вязкой желчи с микролитами, которые могут обнаруживаться как в сгустке, так и в полости желчного пузыря.

Частота обнаружения БС с помощью УЗИ колеблется в широких пределах. У лиц, не имеющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, он встречается сравнительно редко – в 1,7–4% случаев. Среди пациентов с жалобами, характерными для билиарной диспепсии, частота обнаружения БС значительно возрастает, достигая 24,4–55%. При этом чаще БС встречается у женщин, чем у мужчин. Преобладающим вариантом БС является взвесь микролитов, которая выявляется в 76% случаев, а сгустки неоднородной желчи и замазкообразной желчи с примесью микролитов встречаются значительно реже – в 12% каждый. [3, 4, 5].

Несмотря на то, что билиарный сладж признается начальным звеном в образовании желчных камней, по разным оценкам он проявляется только у 5-20% пациентов в течение 1-3 лет. При устранении причин, способствующих возникновению сладжа, он может исчезнуть самостоятельно.

Самостоятельной клинической картины БС не имеет. По имеющимся данным «необъяснимые» боли в правом подреберье у 83% больных могут быть вызваны БС [8]. Боли обусловлены спазмом гладкой мускулатуры билиарного тракта вследствие раздражения рецепторов слизистой оболочки при миграции БС.

Миграция БС возникает чаще, чем при холецистолитиазе, в связи с более легким прохождением сладжа по сравнению с конкрементами. Кроме того, причиной билиарной боли может быть дисфункция ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей, которые могут привести к формированию БС. Спазм сфинктера Одди при БС выявляется в 50–93% случаев. Таким образом, наличие болевого синдрома при БС обусловлено наличием спазма гладкой мускулатуры, в основе развития которого могут лежать как функциональные, так и органические изменения билиарной системы.

В качестве критериев диагностики билиарной боли могут использоваться Римские критерии III. В III Римских критериях функциональная билиарная патология подразделяется на: E1 — Функциональное расстройство ЖП; Е2 — Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (билиарное ФРСО); Е3 — Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди (панкреатическое ФРСО) [9].

К основным диагностическим критериям функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди относятся эпизоды болей, локализованных в области эпигастрия или правом верхнем квадранте живота, а Все следующие критерии:

1) эпизоды болей длительностью 30 минут и более; 2) рецидивирование эпизодов с различными интервалами (не ежедневно); 3) боли достигают постоянного уровня; 4) боли — умеренные или сильные (боль определяется как умеренная, когда нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования); 5) боли не уменьшаются после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов; 6) исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы.

Подтверждающие критерии: боли могут сочетаться с 1 или более из нижеследующих симптомов: а) боли ассоциированы с тошнотой или рвотой; б) боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область; в) возникновение боли в ночное время.

Диагностика функционального расстройства желчного пузыря включает симптомы, характерные для таких нарушений, и нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, а также амилазы и липазы. Дополнительные исследования могут включать фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и оценку сократительной активности желчного пузыря, выражаемую в виде фракции выброса в процентах.

Тип функционального расстройства сфинктера Одди определяется его сложной анатомией, которая включает сфинктер общего желчного протока, сфинктер панкреатического протока и соединительную ампулу, открывающуюся в двенадцатиперстную кишку. Спазм сфинктера холедоха вызывает билиарные боли, а спазм панкреатического сфинктера – панкреатические расстройства.

Диагностические критерии ФРСО билиарного типа включают оба следующих признака: общие симптомы, свойственные функциональным расстройствам ЖП и сфинктера Одди; нормальный уровень амилазы/липазы. Подтверждающими критериями считаются подъем уровня сывороточных трансаминаз щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, связанных по времени, по крайней мере, с двумя эпизодами болей.

Для панкреатического типа функциональных расстройств сфинктера Одди требуется наличие обоих из следующих признаков: наличие общих симптомов, признаков функциональных расстройств, а также повышение уровня амилазы и/или липазы во время обострения.

Исследования функции ЖП с помощью этапного хроматического дуоденального зондирования у пациентов с БС показали, что сниженная сократительная функция ЖП в 73,7% случаев сочеталась с гипертонусом сфинктера Одди, в 68,4% имелся диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди, в 78,9% – диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. Эти данные позволили предположить, что снижение функции ЖП при БС носит вторичный характер и обусловлено гипертонусом сфинктера Одди [10]. У пациентов с БС могут отмечаться симптомы билиарной диспепсии, тяжесть в эпигастральной области после еды, тошнота, горечь во рту, которые обусловлены билиарной недостаточностью. Изменение состава и уменьшение количества желчи в просвете кишечника при функциональном расстройстве ЖП сопровождается снижением бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в двенадцатиперстной и подвздошной кишках, с последующей преждевременной деконъюгацией желчных кислот, приводящих к увеличению литогенности желчи и формированию дуоденальной гипертензии. Дуоденальная гипертензия способствует повышению давления в протоках билиарной системы и поджелудочной железы и уменьшению оттока желчи и панкреатического секрета, что приводит к нарушению эмульгации жиров, активации панкреатических ферментов и вызывает расстройство пищеварения и всасывания [11].

Длительное нахождение БС в ЖП может способствовать развитию различных осложнений. К наиболее частым осложнениям БС относятся: дисфункция и стеноз сфинктера Одди, билиарный панкреатит, формирование желчных камней. Исследованиями установлено, что частота выявления БС у больных с идиопатическим панкреатитом, по данным разных авторов, достигает 33–75%.

При исследовании желчи в течение первых 24 часов от начала заболевания у пациентов с острым идиопатическим панкреатитом микролитиаз выявлялся в 80% случаев [12]. Из других осложнений БС следует отметить отключенный желчный пузырь, острый холецистит, гнойный холангит.

С целью дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений в билиарной системе у пациентов с билиарным сладжем рекомендуется использовать комплекс инструментальных методов и лабораторных анализов. УЗИ является основным методом для диагностики сладжа, с чувствительностью от 55 до 65% и специфичностью выше 90% (табл. 2).

Лечение пациентов с БС

Единая тактика ведения больных с БС недостаточно разработаны. Полагают, что пациенты с БС, не имеющие клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. Однако исследованиями установлено, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС впоследствии возникают различные клинические проявления [13].

Тактика лечения пациентов определяется особенностями клинического течения билиарного сладжа, в соответствии с которыми они делятся на 3 группы: [10, 14] I — пациенты, которые не требуют лечения, поскольку устранение причин, способствующих образованию сладжа, приводит к его регрессу (например, низкокалорийные диеты для потери веса, парентеральное питание после операции, беременность, прием цефтриоксона, сандостатина и других препаратов); II — пациенты, нуждающиеся в терапии, так как без лечения сладж может прогрессировать до образования камней и вовлечения других органов в воспалительный процесс; III — пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство, без которого возможны осложнения с высоким риском инфекции и летального исхода.

Тем не менее, выбор стратегии ведения больных с билиарным сладжем должен опираться не только на клинические особенности, но и на эхографические характеристики состояния. При сладже в виде взвеси гиперэхогенных частиц чаще проводится консервативное лечение, в то время как сгустки замазкообразной желчи могут блокировать желчные протоки и требовать хирургического вмешательства.

Всем пациентам с БС следует рекомендовать регулярный прием пищи каждые 3-4 часа, исключение длительных периодов голодании. Диета у пациентов с БС должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи.

Полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в растительных маслах, способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, играют роль в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию желчного пузыря. Необходимо избегать высококалорийной и богатой холестерином пищи. Соблюдение диеты поможет снизить вероятность спастических сокращений желчного пузыря и сфинктера Одди, способствующих перемещению сладжа. Основные цели консервативного лечения пациентов с билиарным сладжем заключаются в улучшении реологических характеристик желчи, восстановлении функций желчного пузыря и сфинктера Одди, нормализации микрофлоры кишечника и улучшении пищеварения и всасывания.

Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающегося клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 месяцев.

Пациентам с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимо назначение диетотерапии и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 месяца. При сохранении БС к диетотерапии следует добавить медикаментозное лечение.

Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и замазкообразной желчью вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии [15].

Препараты желчных кислот, особенно урсодеоксихолевая кислота (УДХК), являются основными средствами при билиарном сладже. УДХК назначается в дозировке 10-15 мг на килограмм массы тела, обычно один раз на ночь в течение 1-3 месяцев.

Литолитический эффект УДХК объясняется снижением литогенности желчи: уменьшается насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике и подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь. Курс лечения зависит от формы БС. Для БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно бывает достаточным месячного курса лечения.

При других формах курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий 3 месяцев. Эффективность урсотерапии в сроки лечения до 3 месяцев в зависимости от вида БС составляет 75–85%. При необходимости терапию продолжают до полной элиминации БС из ЖП. С периодичностью 1 раз в 3 месяца проводят УЗИ и биохимическое исследование крови (уровень общего холестерина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП).

В настоящее время для снятия билиарной боли различного генеза, как органических, так и функциональных (функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди), применяются релаксанты гладкой мускулатуры. Использование селективных релаксантов оправдано при снижении функции желчного пузыря, так как это обычно вторично связано с повышением тонуса сфинктера Одди.

Релаксанты делятся на несколько категорий: холинолитики (блокаторы М1, М2 и М3-холинорецепторов) и миотропные спазмолитики, которые действуют непосредственно [16]. Применение холинолитиков, таких как атропин, платифиллин и бускопан, имеет патогенетическое обоснование и демонстрирует высокую эффективность, в том числе при спазме сфинктера Одди. Однако их длительная терапия ограничена множеством известных побочных эффектов. Обычно эти препараты применяются на короткий срок для снятия острых болей, вызванных спазмами. Миотропные спазмолитики включают три группы с различными механизмами действия: неселективные спазмолитики (например, папаверин и дротаверин) действуют как блокаторы фосфодиэстеразы цАМФ и цГМФ; пинаверия бромид блокирует кальциевые каналы, а мебеверин воздействует на натриевые каналы, целенаправленно воздействуя на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Финальным результатом действия этих спазмолитиков является снижение уровня кальция в миоцитах, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры [17].

Применение неселективных миотропных спазмолитиков (папаверин и дротаверин), особенно длительное, приводит к развитию гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта и вызывает вазодилатирующий системный эффект. Кроме того, при использовании миотропных спазмолитиков, как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения. Поэтому данные препараты используются кратковременно для купирования спастических болей, но не в курсовом лечении.

Препараты с селективным действием, направленные на гладкие мышцы ЖКТ, такие как мебеверин и пинаверия бромид, представляют собой предпочтительный выбор. Однако в случае заболеваний билиарной системы, особенно при спазме сфинктера Одди, мебеверин (Дюспаталин®) становится препаратом первого выбора. С начала его применения в 1965 году гастроэнтерологи смогли накопить значительный клинический опыт.

По сравнению с селективными блокаторами кальциевых каналов у Дюспаталина® есть значительные преимущества, т.к. он в отличие от других препаратов обладает высоким сродством к мышечному аппарату сфинктера Одди. Кроме того препарат оказывает не только антиспастическое действие, но и не вызывает рефлекторной гипотонии.

Этот механизм обусловлен тем, что Дюспаталин® препятствует восполнению депо кальция после стимуляции α1-адреноцепторов. Отсутствие рефлекторной гипотонии является существенным преимуществом препарата и позволяет применять его у больных при смешанных нарушениях моторики: при гипертонусе сфинктера Одди и одновременной гипотонии ЖП. При этом дополнительного снижения тонуса стенки ЖП не происходит, т.к. препарат не оказывает системного действия. Эффект после приема Дюспаталина возникает быстро (через 20-30 минут) и продолжается в пределах 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки, что также является его преимуществом по сравнению с другими спазмолитиками. Пролонгированное действие Дюспаталина объясняется современной формой выпуска препарата: капсула содержит 200 мг мебеверина в микросферах с двухслойным покрытием, внешний слой которого кислотоустойчивый, а внутренний позволяет действующему веществу постепенно высвобождаться и тем самым обеспечивать пролонгированное действие.

В настоящее время накоплен большой опыт эффективного применения Дюспаталина® у пациентов с билиарной патологией, в т.ч. с БС. Использование Дюспаталина у пациентов при физико-химической стадии ЖКБ в короткие сроки не только купирует боль, но и улучшает реологические свойства желчи.

Монотерапия Дюспаталином (по 200 мг дважды в день на протяжении 15 дней) способствовала снижению уровня холестерина и увеличению концентрации холевой кислоты как в желчи пузыря, так и в печени [18]. Сочетание Дюспаталина с УДХК проявило более быстрое действие по сравнению с изолированной терапией УДХК в устранении болей и диспептических расстройств, при этом билиарный сладж был устранён у 95% пациентов, проходивших комбинированную терапию, и у 80% — при монотерапии УДХК [7].

После устранения спазма сфинктера Одди восстанавливается нормальный желчеотток. Таким образом,препарат оказывает опосредованное действие на моторику двенадцатиперстной кишки и разрешает функциональную дуоденальную гипертензию [19]. Эффекты Дюспаталина на билиарную систему представлены на рисунке (рис. 1).

Дюспаталина оказывает спазмолитическое действие на протяжении всего кишечника. Этот эффект доказан многочисленными исследованиями применения Дюспаталина у пациентов с синдромом раздраженной кишки [20].

Дюспаталин® практически не всасывается в систему кровообращения, что минимизирует риск возникновения побочных действий. Механизм его действия не затрагивает автономную нервную систему, что позволяет избежать типичных антихолинергических побочных эффектов. Это делает препарат безопасным для пациентов с сопутствующими патологиями, такими как гипертрофия предстательной железы, задержка мочи или глаукома. Метаанализ, посвященный эффективности и безопасности спазмолитиков при синдроме раздражённого кишечника, показал, что пациенты хорошо переносят Дюспаталин®[21]. В связи с этим, препарат рекомендуется пациентам с билиарной дисфункцией в качестве патогенетической терапии, направленной на нормализацию функций сфинктера Одди, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, а также для устранения болевого синдрома, связанного с спазмами.

Примерные схемы терапии билиарной дисфункции

1. Диета 2. Препарат УДХК (Урсофальк или Урсосан и др.) из расчета 10-15 мг/кг массы тела – всю дозу перед сном на ночь (под контролем УЗИ ежемесячно). При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и (или) гипертонусе сфинктера Одди, к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки за 0,5 часа до еды (4-6 недель).

При наличии дуоденостаза из-за бактериальной контаминации двенадцатиперстной кишки необходимо произвести дополнительные мероприятия для восстановления нормальной микрофлоры: — в течение 5–7 дней принимать один из кишечных антисептиков (например, Альфа Нормикс 200 мг 4 раза в день, Эрсефурил 200 мг 4 раза в день, Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день, Доксициклин 100 мг 1 раз в день и др.), затем в течение 2 недель использовать пробиотик (например, бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день или РиоФлора Баланс по 2 капсулы 2 раза в день и др.); — Дюспаталин по 200 мг дважды в день за 20 минут до еды (4-6 недель); — ферменты без желчных кислот (например, Креон®) по 10000 ЕД 1–2 раза в день во время приема пищи на протяжении 10-14 дней (при наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — возможно коррекция дозировки и длительности лечения).

1. Топчий Н.В., Топорков А.С. .Холелитиаз и билиарный сладж: современный взгляд на проблему. Учебное пособие для врачей, гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики. Москва 2011. 2. Ильченко А.А. Классификация желчнокаменной болезни // Тер. Архив. 2004.№ 2. С. 3—36. 3. Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение.

Автореф. дис.к. м. н. М., 2003, 23 с. 4. Blais J., Kunstlinger F. Echogenic gallbladder sludge: ultrasonographic study and pathological значитnce in 74 cases. J. Radiol. 1982. Vol. Feb; 63 (2).

Р. 85–11. 5. Duchmann, J.C., Joly J.P., Decrombecque C. et all. Cirrhosis: a new, but expected cause of biliary sludge. Alcohol. Clin.

Exp.

Res.

1997. Vol. Feb; 21 (1). Р. 119–121. 6. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: Изд. Дом ГЭОТАР-МЕД.

2001. 259с. 7. Ильченко А.А., Вихрова Т.В. Современное восприятие проблемы билиарного сладжа // Клин. Мед. 2003. №8. С.17-22. 8. Микролитаз, сладж, кристаллы, микрокристаллизация и значимость оценки времени нуклеации. 2010 г., июнь; 9(3):248–53 9. Функциональные желудочно-кишечные расстройства и процесс Рим III. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–9011, Drossman DA.

Функциональные желудочно-кишечные расстройства и процесс Рим III. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–90 10. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. – М. :Анархарсис. 2004. 200 с. 11. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей.

Диагностика и лечение.

Методическое пособие для медиков.

М.: Медпрактика-М. 2001. 31 с 12. Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., Silva M.R. et al. Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology. Arg.

Gastroenterol. 2000.

Vol.

Apr–Jun; 37 (2). Р. 93–101 13. Ginanni Corradini S., Еlisei W., Giovannelli L. и др. Ухудшенная липидная абсорбция желчного пузыря у людей с холестериновой желчнокаменной болезнью и её влияние на растворимость холестерина в желчи. Gastroenterology.

2000. Vol.

118. Р. 912–920 14. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз. //Doctor 2004.№3. С.23–24 15. Ильченко АА Возможно ли эффективная профилактика холецистолитиаза? //Лечебное дело 2012, №7, С.26-31. 16. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. (Учебное пособие под ред. проф. И.В. Маева), М., 2003.

С.96 17. Белоусова Е.А. Причины, механизмы и методы лечения абдоминальных болей и нарушений пищеварения при билиарной дисфункции. // Фарматека 2004. № 13. С. 1-7. 18. Максимов В., Бунтин С., Каратаев С., Филимонов Р., Бунтина В. Дюспаталин при физико-химическом аспекте желчнокаменной болезни. // Врач 2003. № 5. С. 47-49 19. Агафонова Н.А. Состояние после холецистэктомии. Патогенез, клиника и терапия // Consilium Medicum.

2002. С. 9—11 20. Яковенко Э.П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В. и др. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных расстройств кишечника // РМЖ. Заболевания органов пищеварения.

2005. №2. С. 101 – 104. 21. Poynard T, Naveau S, Mory B, Chaput JC. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther.

1994. Vol.

8. P. 499-510.