Что такое флегмонозный обтурационный холецистит при желчнокаменной болезни

Флегмонозный обтурационный холецистит является острым воспалительным процессом, связанным с желчнокаменной болезнью. Он возникает в результате блокировки желчного протока крупным камнем, что приводит к накоплению желчи и развитию инфекции в стенке желчного пузыря. Симптомы включают сильную боль в правом подреберье, лихорадку и изменения в общем состоянии пациента.

Диагностика включает клинические исследования, УЗИ и, при необходимости, КТ брюшной полости. Лечение нередко требует хирургического вмешательства для удаления желчного пузыря, особенно при наличии гнойных осложнений, поскольку задержка может привести к серьезным последствиям, вплоть до перфорации и перитонита.

Причины и механизм развития

Главный вклад в патогенез заболевания вносят инфекции и затруднения в оттоке желчи. Патогенные бактерии попадают в желчный пузырь различными способами: через кровь, лимфу и восходящим путем. В первом случае микроорганизмы перемещаются в гепатобилиарный тракт из общего кровообращения. Лимфогенное проникновение связано с перемещением бактерий в печень и желчный пузырь через лимфатические пути, что объясняется обширными связями лимфатической системы этих органов с различными структурами брюшной полости.

Восходящий путь инфицирования встречается реже. Обычно это происходит, когда содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желчные протоки. Патогенная микрофлора начинает активно размножаться только в случае нарушений оттока желчи из желчного пузыря, что и способствует воспалительному процессу. К факторам, способствующим этому, можно отнести наличие камней, перегибы или сужения пузырного протока, а также атрофические и склеротические изменения в стенках желчного пузыря.

Важно! На 90% пациентов с флегмонозным воспалением желчного пузыря наблюдаются камни в гепатобилиарной системе. В данной ситуации идет речь о возникновении острого флегмонозного калькулезного холецистита.

В механизме развития заболевания не последнюю роль играют всевозможные сосудистые патологии со стороны стенок ЖП. Например, тромбоз пузырной артерии провоцирует нарушение кровоснабжения органа, что становится причиной возникновения воспалительного процесса и усугубляет тяжесть холецистита. Такое обычно наблюдается у пожилых пациентов на фоне старческих изменений со стороны системы кровообращения.

Классификация и возможные осложнения

Флегмонозный холецистит относится к деструктивным формам патологии. Сочетание с образованием язвочек на стенках желчного пузыря называют флегмонозно-язвенным воспалением. Заболевание, в свою очередь, может быть калькулезным (с наличием камней) и некалькулезным (без них), а также осложненным и неосложненным. Возможные осложнения флегмонозного холецистита рассмотрены далее в таблице.

Причины заболевания

1. Пол. Острый калькулезный холецистит чаще диагностируется у представительниц женского пола. Это явление связано с особенностями гормонального фона, в частности с действием эстрогенов, которые защищают сосудистые стенки от атеросклероза, но делают желчный пузырь более уязвимым. Избыточный холестерин должен откладываться, и если эстрогены препятствуют этому процессу в сосудах, он происходит в желчном пузыре.
2. Неправильный рацион. Одним из основных факторов формирования желчных камней и развития калькулезного холецистита является повышенное содержание холестерина, вызванное нерациональным питанием, чаще всего на фоне лишнего веса.
3. Возрастные изменения. Возраст также имеет значение — заболеваемость желчекаменной болезнью и калькулезным холециститом увеличивается с возрастом. Среди людей старше 60 лет до 70% страдают от холелитиаза в той или иной форме. Хотя не всегда холедохолитиаз приводит к воспалению желчного пузыря, возраст играет заметную роль в развитии заболевания.

Развитие калькулезного холецистита можно спровоцировать длительным применением гормональных препаратов, а также рядом заболеваний, таких как цирроз печени и сахарный диабет. Наследственность также играет важную роль (семейный анамнез).

Как бы ни возник застой желчи, это создает условия для инфицирования. Обычно в этом участвует кишечная, синегнойная палочки или стафилококки, которые попадают в желчный пузырь лимфогенным или гематогенным путем, или напрямую из печени или кишечника, что способствует развитию воспалительного процесса.

Общие симптомы

При остром холецистите наблюдается характерный симптом — желчная, или печеночная колика. Это резкая боль в правом подреберье, которая может иRadiироваться под правую лопатку или в руку.

Постепенно боль усиливается, достигает нестерпимого уровня и сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения, обильным потоотделением, напряжением живота, общей слабостью и пожелтением кожи и sclera (механическая желтуха).

Желчная колика чаще всего возникает после обильной, жирной пищи, сопровождаемой алкоголем, перед утренним пробуждением или во время него.

Дополнительные признаков, указывающих на острый холецистит:

• высокая температура;
• сухость и гореч в ротовой полости;
• озноб;
• сухость языка с коричневым налетом.

Неосложненная форма заболевания представляет собой катаральный калькулезный острый холецистит.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит — это острое воспаление желчного пузыря с наличием конкрементов. Он занимает второе место по распространенности среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Примерно в 12-24% случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26-49% — механической желтухой, и в 23-47% — холангитом.

В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Существует три морфологических варианта острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь незначительно увеличен, его стенка утолщена из-за отека и набухания слизистой. Слизистая оболочка мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации лейкоцитами. Воспаление также затрагивает подслизистый слой.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря существенно утолщена под воздействием большого количества воспалительного экссудата. Слизистая оболочка сильно гиперемирована и имеет наложения фибрина. Пузырь значительно увеличивается и наполняется гнойным экссудатом, окружен фибриновым слоем.

В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания.

Часто наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит), что приводит к вытеканию желчи в брюшную полость и образованию желчного перитонита. Перфорация обычно отмечается в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, которые являются наиболее распространенными местами для формирования камней. Все вышеописанные формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, проявляющимся как местный или распространенный спаечный процесс, ограничивающий распространение инфекции в области правого подреберья.

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении.

Рвота у пациентов с острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, и, как правило, является многократной и не приносит облегчения. При физикальном обследовании у больных выявляется сухость языка, некоторое вздутие живота, ограниченное его движение во время дыхания, выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря (точка Кера).

Если у пациентов не наблюдается выраженного напряжения мышц брюшной стенки, может быть пальпирован увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов отмечаются специфические знаки: усиление болезненности при легком постукивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в правом подреберье, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при нажиме на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при нажиме на указательный палец в этой же области (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и немного выше в области холедоха (симптом Яновера); болезненность при нажатии справа около остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом обычно повышена. Лабораторные анализы показывают нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите.

Однако у пожилых пациентов острый калькулезный холецистит может протекать атипично, что обусловлено отсутствием четкой связи между изменениями структуры желчного пузыря и клиническими проявлениями. Это может быть связано с снижением общей реакции организма и сопутствующими заболеваниями.

Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Продолжительность острого калькулезного холецистита варьируется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническую стадию или осложняется: обтурационным калькулезным холециститом, эмпиемой или водянкой желчного пузыря; перфорацией пузыря (перфоративный калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангитом; абсцессами печени и т. п. Осложнения чаще всего наблюдаются в случаях флегмонозной и гангренозной формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает в результате закупоривания пузырного протока камнем в условиях наличия вирулентной инфекции. Вследствие прогрессирования воспалительных процессов в просвете пузыря скапливается гной. По мере накопления гноя пузырь увеличивается в размерах и становится болезненным при пальпации.

В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом.

Во время интенсивной терапии большинство симптомов исчезают, однако пациентов все еще беспокоит чувство тяжести и боли в области желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты и физическая нагрузка могут привести к повышению температуры до 38-39 °C и усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера.

В области желчного пузыря можно обнаружить эластичное образование с гладкой поверхностью, которое смещается во время вдоха вместе с печенью. Водянка может существовать на протяжении длительного времени, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При выходе камня, закупоривающего проток, это состояние исчезает. В редких случаях может возникнуть разрыв желчного пузыря.

При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь выявляется резко увеличенным. При гипертоническом состоянии желчного пузыря часто возникают приступы печеночной колики. Увеличенное давление в мускулатуре стенки щелочной пузырь приобретает шарообразную конфигурацию. Гипертония сфинктера Одди проявляется в четырех формах: желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной.

Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой. При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Выбор тактики лечения пациентов, страдающих острым калькулезным холециститом, должен основываться на индивидуальных характеристиках клинической картины и общем состоянии пациента. Большинство хирургов склоняются к активному выжидательному подходу, который включает следующие аспекты.

При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в подавляющем большинстве лапароскопическая) производится если давность заболевания, с момента приступа, не превышает 72 часа.

В остальных случаях применяется интенсивное медикаментозное лечение с целью выполнить операцию в более «холодный» период, то есть после стихания острых воспалительных процессов в желчном пузыре и желчных протоках, а также после купирования интоксикации и метаболических нарушений, влияющих на жизненно важные органы и системы (плановая операция). Однако, если лечение оказывается неэффективным, возникает желтуха или заметны признаки деструктивного холецистита, вмешательство проводится в срочном порядке через 48-72 часа после поступления. При этом холецистэктомия, особенно если заболевание длится свыше 3-5 дней, может столкнуться с определёнными техническими сложностями, обусловленными воспалительным отеком тканей вокруг желчного пузыря и гепатодуоденального связки, а также образованием плотного инфильтрата в подпеченочной области. Эти факторы могут затруднить анатомические отношения и повысить риск кровотечений, что в свою очередь увеличивает вероятность интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Для консервативной терапии острого калькулезного холецистита используются анальгетики, спазмолитики, антихолинергические препараты, антигистаминные средства, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и так далее. Также проводятся новокаиновые блокады (субксифоидальная, круглой связки печени, паранефральная и другие), промывание желудка и местная гипотермия. В соответствии с показаниями, назначается лечение сопутствующих заболеваний, а нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена корректируются (поляризующие смеси, панангин, 4% раствор натрия бикарбоната); устраняется диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно-трансфузионной терапии разумно катетеризировать центральную вену, что позволяет быстро осуществить коррекцию гемостаза.

Пациентам со значительной степенью операционного риска . целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска составляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, легочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явления перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный механической желтухой, холангитом; острый холецистит длительностью более 5 суток. На первом этапе производится декомпрессия желчного пузыря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возможность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет установить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема последующей операции.

На втором этапе, после снятия острого воспаления в стенке желчного пузыря и после тщательного обследования и предоперационной подготовки, пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если пациенты отказываются от операции, оставшиеся в желчном пузыре конкременты могут стать причиной нового приступа острого холецистита.

Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.

Согласно обобщённым литературным данным, лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена у 73,8-97,2% пациентов с острым холециститом. Противопоказания включают: 1) наличие воспалительного инфильтрата или абсцесса в области желчного пузыря; 2) расширение холедоха более 8 мм; 3) толщина стенки желчного пузыря превышающая 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) высокий уровень билирубина и амилазы в крови; 6) сердечно-легочные заболевания в стадии суб- или декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения гемокоагуляции; 8) распространённый перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неопределённая анатомическая структура в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако благодаря постоянному развитию эндоскопической хирургии, количество противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии для острого калькулезного холецистита продолжает сокращаться. Важно помнить, что если возникают сложности при манипуляциях в подпеченочной области, грубые спайки или обширный плотный инфильтрат, который невозможно удалить тупым способом, или неясная анатомия, следует оперативно перейти на открытую холецистэктомию.

Успех холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависит от состояния желчных протоков. Поэтому перед хирургическим вмешательством всем пациентам с данным диагнозом необходимо провести полное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию.

В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография.

К показаниям для проведения операции у пациентов с острым калькулезным холециститом относятся: 1) наличие желтухи в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм во время операции; 3) размер пузырного протока более 2 мм; 4) наличие мелких (до 1-2 мм) конкрементов в желчном пузыре; 5) изменения в анатомии внепеченочных желчных протоков, затрудняющие препаровку в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков из-за отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применения ЭРХГ в дооперационный период при наличии соответствующих показаний. Если выявлены патологии желчных протоков, а также стеноз фатерова сосочка и холедохолитиаз, в послеоперационном периоде может быть выполнена эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. При рубцовой стриктуре холедоха surgery может перейти в открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Диета при остром холецистите

Всем людям, страдающим острым холециститом, назначают диету. При появлении острых симптомов может быть показан голод в течение 1−2 суток, после чего врач назначит диетический Стол номер пять. В рамках диетотерапии рекомендована тёплая пища, приготовленная на пару или путём отваривания.

Следует избегать жирной, острой еды, маринадов, сладостей и избыточного количества сдобы и копчёностей. Для предотвращения запоров в рацион желательно включить продукты с высоким содержанием растительных волокон (свежие фрукты и овощи) и поддерживать адекватный уровень потребления воды.

Прогноз и профилактика

Своевременные и профессионально проведенные меры по лечению острого холецистита могут обеспечить благоприятный прогноз. После операции необходимо длительное соблюдение диеты, которая играет важную роль в профилактике послеоперационных осложнений и сохранении здоровья пациента. В диете исключаются жирные и жареные продукты, газированные напитки и острая еда. Питание должно быть дробным — 5−6 раз в день небольшими порциями.

Врач назначит пациенту ферменты поджелудочной железы и желчегонные средства.

Для предотвращения острого процесса при хроническом калькулёзном холецистите целесообразно удалить желчный пузырь при наличии соответствующих показаний. Если же выбран выжидательный подход, необходимо ограничить алкогольные напитки и следовать принципам сбалансированного питания. Рекомендуется регулярно принимать пищу и обеспечивать потребление не менее 1,5 литра жидкости ежедневно.

Малоподвижный образ жизни способствует застою желчи и формированию камней, поэтому значимая составляющая профилактики — движение. Кроме того, развитию острого воспаления могут способствовать паразиты (лямблии, аскариды). Чтобы предотвратить заражение, тщательно мойте руки перед каждым приёмом пищи, хорошо промывайте овощи и фрукты, избегайте употребления неочищенной водопроводной воды.

Обратите внимание! Данная статья не является призывом к самоаптечке. Она написана и опубликована для повышения уровня осведомленности читателя о своём здоровье и понимания лечения, назначенного врачом. Помните: самолечение может нанести вред. Если вы заметили у себя подобные симптомы, обязательно обратитесь к специалисту: