Что такое фрагментальный перелом левой предплечевой кости со смещением

Фрагментальный перелом со смещением левой предплечевой кости представляет собой серьезную травму, которая характеризуется образованием нескольких отломков кости и их перемещением. Такие переломы часто требуют хирургического вмешательства для восстановления нормального анатомического положения и стабильности кости, что особенно важно для обеспечения правильной функции предплечья.

Лечение фрагментального перелома обычно включает в себя иммобилизацию с помощью гипсовой повязки или операцию по установке металлических конструкций. Реабилитация может занять значительное время и требует комплексного подхода, включая физиотерапию для восстановления подвижности и силы мышц после заживления перелома.

Перелом обеих костей предплечья в средней трети

Перелом диафиза костей предплечья с смещением представляет собой нарушение структуры костной ткани плечевой кости, вызванное травмой или заболеванием.

Протокол код: H-S-021 «Перелом обеих костей предплечья в средней трети» Профиль: хирургический Этап: стационар. Код (коды) по МКБ-10: S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости; S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей; S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости.

Классификация

В данном протоколе подробно рассматривается особый тип перелома диафизов костей предплечья.

Открытый (инфицированный перелом).2. Закрытый перелом.По плоскости перелома:- поперечные;- косые;- винтообразные;- продольные;- оскольчатые (сегментарные).По виду смещения фрагментов:- по ширине;- по длине;- под углом;- ротационные.1. Детренированность. 2. Неосторожные резкие движения. 3. Старческий возраст.Диагностические критерии:1. Болевой синдром в травмированном сегменте.2.

1. Ограничения или полное отсутствие подвижности в поврежденной конечности. 2. Изменения в мягких тканях в области перелома (отек, гематомы, деформация и т.д.).

4. При пальпации патологическая подвижность, крепитация костных обломков предполагаемого травмированного участка предплечья.

5. Рентгенологические особенности перелома диафиза костей предплечья со смещением. Основные диагностические процедуры включают: 1. Рентгенографию травмированного плеча в двух проекциях; 2. Электрокардиограмму; 3. Общий анализ крови; 4.

Общий анализ мочи; 5. Коагулограмма; 6. Биохимический анализ крови; 7. Серологическое тестирование на сифилис; 8. ВИЧ; 9.

Определение уровня сахара в крови; 10. HbsAg, Anti-HCV. Дополнительные диагностические процедуры отсутствуют. Тактика лечения.

Цели лечения: своевременная диагностика перелома костей предплечья, хирургическое вмешательство, профилактика возможных осложнений, реабилитационные мероприятия и восстановление функций конечности.

Лечение

Если смещение отломков не поддается устранению и наличие нестабильности, проводятся хирургические вмешательства – остеосинтез локтевой и лучевой костей.

Операция: открытая репозиция костных осколков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией. Другие виды операций: 1. Открытая репозиция костных осколков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией; 2. Закрытая репозиция костных осколков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией; 3. Открытая репозиция костных осколков лучевой и локтевой кости без внутренней и внешней фиксации. Контроль за репозицией отломков после операции осуществляется в течение 2 суток и через 10 дней.

Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 сутки после репозиции, затем ежемесячно. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

Результаты многоцентровых исследований показали, что применение антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно снижает вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений [3].

Пациентов можно разделить на 3 группы риска [3]:

1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.

2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см без выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам из групп 1 и 2 назначается предоперационная доза антибиотиков (как можно скорее после получения травмы), преимущественно с воздействием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики [3]:1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0.

2. Для пациентов 3 группы риска применяются цефалоспорины 3-4 поколения в дозе 1,0-2,0 через каждые 12 часов (двукратно в сутки) в течение 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (трижды в сутки) на протяжении 3-5 дней.

Список основных лечебных средств: 1. *Метронидазол в таблетках по 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл; 2. *Цефтриаксон в порошке для инъекций по 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе; 3. *Цефуроксим в порошке для растворов для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр; 4. *Цефтазидим в порошке для растворов для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 гр.

5. *Надропарин кальция — раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл

6. *Цефазолин в порошке для инъекционного раствора 1000 мг. Дополнительные медикаменты отсутствуют. Показатели эффективности лечения: — правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования; — заживление послеоперационной раны первичным натяжением; — отсутствие осложнений после курса лечения.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Диафизарные переломы предплечья

Переломы диафизов костей предплечья занимают значительное место среди травм. В общей статистике подобных повреждений их доля достигает 3,9%, что ставит их на второе место среди всех переломов трубчатых костей. Обычно происходит перелом обеих костей одновременно, в то время как отдельные переломы фиксируются реже: чаще всего страдает лучевая кость (в основном в средней части), реже – локтевая (в нижней трети).

Анатомические и физиологические связи между лучевой (radius) и локтевой (ulna) костями означают, что перелом одной из них может привести к вывиху в проксимальном или дистальном отделе предплечья. Это фактор усугубляет лечение диафизарных переломов в этой области верхней конечности.

Неудачно заканчивается до 60% попыток консервативного и до 29,8% – оперативного лечения таких травм. Процент первичной инвалидизации достигает 17%.

Анатомические особенности.

Предплечье предоставляет кисти уникальную свободу движений, которую дает строение этого отдела скелета. Остов его создают примерно равные по длине кости: локтевая и лучевая. Каждая из них имеет анатомическую кривизну, восстановление которых после перелома представляет существенную трудность.

Между лучевой и локтевой костями вдоль всей длины натянута соединительнотканная мембрана, способствующая смещению осколков. Различные слои мышц расположены на передней, задней и боковых поверхностях предплечья, контролирующих движения кисти и пальцев.

Следует учесть, что через мышечные слои проходят срединный и локтевой нервы, а также лучевая и локтевая артерии. В результате, переломы костей предплечья в области диафизов могут привести к травмам сосудисто-нервных пучков.

Механизм травмы

Наиболее распространенным механизмом травмы является прямой удар, толчок или сжатие предплечья. В таком случае часто происходит повреждение обеих костей на примерно одном уровне.

Непрямой механизм имеет место при падении на вытянутую руку, в позиции слегка согнутого в локте предплечья.

Виды травм.

В зависимости от механизма и точки приложения травмирующей силы, могут наблюдаться следующие варианты:

• изолированный перелом лучевой кости;
• изолированный перелом локтевой кости;
• перелом обеих костей предплечья.

В зависимости от варианта травмы и прохождения линии отлома могут возникать разные подвиды повреждений. Смещения, к сожалению, возникаю часто, чему способствует тянущий момент мышц и соединительнотканной мембраны, соединяющей ульну и луч.

Перелом лучевой кости.

Им соответствует код МКБ-X S52.3 – перелом тела [диафиза] лучевой кости. Представляют собой серьезный вызов ортопедам, так как radius обеспечивает пронацию и супинацию кисти. Если репозиция отломков будет неправильной, контроль над кистью сильно ухудшится.

Как правило, линия перелома одна и наиболее часто происходит в среднем и дистальном отделах диафиза лучевой кости. Редко наблюдаются повреждения в проксимальном отделе. Образование множества осколков маловероятно.

Вследствие таких травм могут возникать различные варианты смещения осколков, что зависит от расположения линии перелома относительно пронаторных мышц.

Переломовывих Галеацци

При переломе в нижней трети диафиза лучевой кости, ее дистальный конец может поворачиваться в положение пронации с последующим вывихом головки локтевой кости назад. Это известный переломовывих Галеацци (S52.3 – перелом нижнего конца лучевой кости), требующий хирургического вмешательства.

Сохраненная локтевая кость играет роль своеобразной шины и не позволяет отломкам луча смещаться по длине. Из-за этого же, диагностика изолированного повреждения диафиза лучевой кости без смещения может вызывать трудности.

Перелом локтевой кости.

Код МКБ-X для этого травматического повреждения – S52.2, относящийся к перелому тела [диафиза] локтевой кости. В таких случаях лучевая кость выполняет функцию шины, однако это не облегчает лечение таких повреждений.

Линия отлома чаще возникает в двух местах:

• в нижней трети локтевой кости;
• чуть ниже венечного отростка локтевой кости.

Наиболее уязвимым является дистальный отдел, поскольку он слабо защищен мышцами и подвержен ударам и ушибам.

Перелом дистальной части диафиза локтевой кости.

При таких травмах смещение отломков может происходить в четырех направлениях: наружу, внутрь, вперед и назад. Наибольшие проблемы создают переломы с углом, открытым наружу и вперед, так как это нарушает соотношение изгибов лучевой и локтевой кости, ухудшая функцию кисти при супинации и пронации.

Переломовывих Монтеджи.

Травма, для которой характерно сочетание двух повреждений:

• перелом локтевой кости в верхней части диафиза (S52.0);
• вывих головки лучевой кости в проксимальном луче-локтевом суставе (S53.0).

Такая ситуация, как правило, возникает при попытке парировать удар твердым предметом предплечьем. Переломовывих Монтеджи может быть сгибательным или разгибательным, в зависимости от направления смещения вывихнутой головки лучевой кости.

Перелом обеих костей предплечья

Эти травмы встречаются достаточно часто и часто сопровождаются смещением осколков из-за разнонаправленной тяги мышц. Осложняется клиническая картина переломами с углом осколков, открытым в сторону лучевой кости, встречающейся друг с другом и в разные стороны. Более благоприятными считаются смещения с углом, открытым в сторону локтевой кости, кпереди.

Универсальная классификация.

Признанная ортопедами мира классификация AO/ASIF выделяет такие типы диафизарных переломов костей предплечья:

1. Простой перелом одной кости (лучевой или локтевой) и обоих костей, включая ситуации с вывихом головки целой кости (Галеацци, Монтеджи).

2. Клиновидный диафиза одной или обеих костей предплечья.

3. Сложный оскольчатый перелом диафиза одной или обеих костей, ulna + radius.

Признаки перелома и диагностика.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости распознать не так трудно:

• отек и боль в области повреждения;
• нарушена непрерывность ульны;
• сжатие предплечья сбоку вызывает усиление боли;
• можно прощупать подвижность отломков.

Функция локтевого сустава и способность кисти к пронации и супинации могут быть ограничены, но в небольшой степени могут сохраняться.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости распознать сложнее. Отечность выражена меньше, однако боль в месте травмы при сдавлении предплечья с боков усиливается. Характерный признак – неспособность кисти к пронации и супинации. Попытки пассивного вращения кистью причиняют резкую боль.

Определить перелом обеих костей предплечья обычно не составляет труда: наблюдается выраженная деформация этого сегмента конечности, и поврежденная рука короче здоровой. Кроме того, положительны симпозиум осевой нагрузки и поперечного сжатия.

Для более точного диагноза обязательно проводится рентгенография в двух проекциях, включая лучевой и локтевой суставы.

Консервативно, одномоментной репозицией с наложением гипсовой повязки, можно вести только травмы без смещения отломков.

Гипсовая повязка при переломе диафиза костей предплечья.

Во всех остальных (в большинстве случаев) ситуациях необходимо оперативное лечение:

• металлоостеосинтез с использованием винтов или пластин;
• внутрикостные штифты;
• применение дистракционных аппаратов.

Остеосинтез диафиза лучевой кости с использованием пластины.

Восстановление трудоспособности после переломов диафиза костей предплечья может занять различное время в зависимости от травмы и метода лечения: от 9 до 10 недель для простых травм, и до 12-14 недель для случаев, требующих хирургического вмешательства при серьезных повреждениях.

Причины перелома со смещением

Повреждения костей с развитием смещения отломков развиваются в результате избыточного травматического воздействия. Основная причина — механическая. Патологические переломы со смещением не развиваются. Это всегда результат физического воздействия на костные структуры опорно-двигательного аппарата. В результате аварий, падений, бытовых и прочих обстоятельств.

Изучением причин и условий получения таких травм должны заниматься специалисты, такие как ортопеды и травматологи, зачастую совмещающие эти направления.

Патогенез расстройства

Травмы костных тканей с изменением положения отломков развиваются на фоне механического воздействия. Обычно интенсивность механического импульса намного выше чем то, что может выдержать кость и выше того, что вызывает обычный перелом костей. Развитие патологического процесса сопровождается характерными симптомами, болевыми ощущениями и прочими проявлениями.

Существует несколько факторов, способствующих возникновению переломов со смещением:

• Прямое воздействие на кость, например, при ударах по конечностям, позвоночнику или грудной клетке; в результате могут возникать поперечные, продольные или косые переломы в зависимости от направления силы;
• Дорожно-транспортные происшествия, когда действуют сложные силы, превышающие прочность костей;
• Падения с высоты, называемые кататравмами, которые происходят при падении с уровня, превышающего два роста человека (при ослабленных костях даже падения с небольшой высоты могут привести к переломам);
• Резкие движения сгибания или разгибания конечностей или позвоночника способны вызвать переломы со смещением, в зависимости от силы вращательного движения;
• Внезапное сокращение мышц, например, во время эпилептического припадка или при некоторых неврологических расстройствах.

Важно!

Получить травму можно при разных обстоятельствах. В драке, при реализации профессиональной функции (на производстве), в быту и т.д. Врач обязательно выясняет, в каких условиях и когда человек получил повреждение. Это важная информация, которая учитывается помимо прочих факторов, данных клинических обследований. Специалист задает такие вопросы не ради праздного интереса.

Крайне важно открыто обсуждать детали травмы, жалобы и обстоятельства, при которых была получена травма.

Факторы возможного риска травмы

Факторы риска нарушения целостности костной ткани касаются тех параметров, которые увеличивают вероятность переломом со смещением. Так, среди них можно назвать:

• Остеодистрофия и различные заболевания, снижающие плотность и прочность костной ткани, способствующие переломам;
• Нарушения мышечного тонуса, заболевания связок и другие патологии опорно-двигательного аппарата, которые повышают риск переломов со смещением;
• Остеопороз, который чаще всего встречается у пожилых;
• Склонность к опасному вождению, что увеличивает вероятность ДТП;
• Социальные проблемы и склонность к правонарушениям, провоцирующие травмы;
• Гормональные нарушения и обменные болезни;
• Заболевания центральной нервной системы, в первую очередь эпилепсия;
• Генетическая предрасположенность к нарушениям опорно-двигательной системы.

Корректировка хотя бы части факторов риска может значительно снизить вероятность переломов со смещением, так же как и профилактика причин данных травм.

Классификация и разновидности патологического состояния

Переломы могут классифицироваться по месту повреждения. В зависимости от расположения, переломы со смещением можно разделить на:

• переломы позвоночника;
• переломы верхних конечностей;
• переломы грудины;
• переломы нижних конечностей.

Сами по себе эти переломы делятся еще на несколько подвидов.

Если рассматривать перелом руки со смещением, выделяют следующие виды:

• перелом ключицы со смещением, чаще всего возникает у молодежи и людей, занимающихся спортом или тяжелым трудом;
• перелом плеча со смещением;
• перелом кисти со смещением, чаще встречается у молодых пациентов;
• перелом локтевой кости со смещением;
• перелом лучевой кости со смещением (чаще, чем локтевой, и требует длительного лечения);
• перелом пястной кости или пальцев со смещением.

Возможны и комплексные нарушения, травмы. Например, лучезапястный перелом со смещением, который имеет признаки перелома запястья и предплечья со смещением.

Переломы ног со смещением встречаются реже, чем аналогичные травмы верхних конечностей, и включают:

• перелом шейки бедра со смещением (может быть бедренный или перешейковый перелом);
• перелом малоберцовой кости со смещением (редкость данного варианта);
• перелом большеберцовой кости со смещением, часто какая-то форма комплексного перелома;
• перелом голеностопного сустава со смещением;
• перелом стопы со смещением;
• перелом плюсневой кости со смещением;
• перелом лодыжки со смещением.

Наиболее распространенным типом является перелом голени со смещением, остальные формы встречаются реже.

Встречаются и другие формы, помимо описанных:

• перелом челюсти со смещением;
• перелом носа со смещением;
• перелом ребра со смещением;
• перелом черепа со смещением.

Второй способ классификации связан с точным месторасположением перелома в пределах одной кости и включает:

• перелом головки кости со смещением (внутрисуставная форма, известная как эпифизарный перелом);
• метафизарные переломы, возникающие вблизи суставов;
• переломы диафиза, или остальных частей кости.

Травмы могут быть закрытыми или открытыми. Закрытые переломы со смещением относительно легче, если сравнивать их с открытыми переломами со смещением кости.

Существуют оскольчатые переломы со смещением, где количество фрагментов превышает два; а также простые, с менее чем двумя отломками. Периодически встречаются и сложные травмы, двойные переломы со смещением и так далее.

Можно классифицировать по характеру линии перелома: продольные, поперечные, косые и винтообразные. Также существуют другие основания для классификации: в зависимости от механизма получения травмы, степени тяжести и клинических проявлений.

Консервативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (гипсовая повязка)

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно — после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.

Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют хирургического вмешательства, включающего сопоставление и фиксацию отломков – остеосинтез. Этот метод позволяет максимально восстановить функции кисти и добиться хороших результатов лечения.

Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.

В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, с значительным или незначительным смещением) применяются различные методы фиксации: при помощи металлической пластины с винтами, аппарата внешней фиксации, а также различных спиц и винтов.

При выраженном отеке в ряде случаев устанавливается аппарат внешней фиксации, который затем заменяется на пластину после устранения отека в зависимости от типа повреждения.

Остеосинтез лучевой кости пластиной

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок.

После оперативного вмешательства назначается медикаментозная терапия: обезболивающие средства, препараты кальция для ускорения срастания костей, иногда используются местные препараты для уменьшения отека. Обычный срок госпитализации составляет около 7 дней. Швы удаляются в амбулаторных условиях через 2 недели. Рука поддерживается в высоком положении с помощью косыночной повязки. Удалять пластину не требуется.

Аппарат внешней фиксации

В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука остается в лонгете на срок 2 недели, затем пациент начинает реабилитацию лучезапястного сустава с использованием аппарата, который не ограничивает это движение.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель после рентген-контроля в условиях стационара. Процедура удаления аппарата не занимает много времени и легко переносится пациентом. Обычный период госпитализации составляет 5-7 дней, а продолжительность больничного листа – около 1,5 месяца. Перевязки проводятся через день в амбулаторных условиях, рука также должна находиться в высоком положении на косыночной повязке.

Операция – необходимость, этапы

При повреждении плеча предпочтение отдается консервативному восстановительному методу. Но иногда нужно оперативное вмешательство.

Показания к проведению оперативного остеосинтеза

1. Защемление нервных окончаний.
2. Поражение кровеносных сосудов осколками.
3. Повреждение мышц во время травмы.
4. Метод закрытой репозиции оказался неэффективен.

В ходе операции костные отломки совмещаются с помощью разных фиксирующих конструкций. Это будут внутрикостные стержни, пластины, металлические спицы или винты. В зависимости от сложности перелома и степени смещения после установления фиксирующих конструкций может накладываться гипс.

Через 4 месяца после операции проводится рентгенография, и в случае успешного срастания костей, фиксирующие элементы удаляются. Однако у пожилых людей эти фиксаторы могут оставаться сроком на постоянной основе, с регулярным рентгеновским контролем.

Закрытый оскольчатый перелом правой плечевой кости со смещением

Наиболее сложным видом травмы плеча считается оскольчатый перелом со смещением, когда наблюдается три и более костных осколка. Врачи настоятельно рекомендуют экстренное хирургическое вмешательство, так как такая травма может представлять угрозу жизни.

Такое повреждение чаще встречается у пожилых людей или лиц больных остеопорозом. При падении и сильном ударе в область плечевого сустава головка или тело кости может раздробиться на мелкие осколки.

Если осколки повредят плечевой нерв или крупную артерию, это может вызвать обильное кровотечение, гангрену и ограничение подвижности руки.

Пострадавшего нужно как можно быстрее доставить в медицинское учреждение. В ходе операции осколки удаляются, проводится репозиция отломков и манипуляции по восстановлению поврежденных мышц, сосудов и нервов.

Для успешного восстановления после травмы крайне важно следовать инструкциям врача. Нужно выполнять занятия лечебной физкультуры под контролем специалистов, а затем самостоятельно, а также посещать физиотерапевтические процедуры.