Что такое краевой перелом латерального бугорка таранной кости

Краевой перелом костной ткани латерального бугорка таранной кости представляет собой повреждение, которое часто возникает в результате травмы, перегрузки или падений. Этот тип перелома может сопровождаться болевыми ощущениями, отеком и ограниченной подвижностью в области стопы.

Лечение краевого перелома включает в себя консервативные методы, такие как покой, использование ортезов или гипса, а в некоторых случаях может потребоваться оперативное вмешательство. Важно своевременно обратиться к врачу для диагностики и назначения подходящей терапии, чтобы избежать осложнений и обеспечить полноценное восстановление функции стопы.

Симптомы

Пациенты с переломами таранной кости, как правило, сообщают о следующих симптомах:

◾интенсивная боль; ◾невозможность ходить или опираться на поврежденную ногу; ◾значительный отек, синяки и болезненность в области задней и средней части стопы; ◾явная деформация, которая может варьироваться в зависимости от смещения костных фрагментов и возможного вывиха или подвывиха подтаранного и голеностопного суставов.

Диагностика

При клиническом обследовании пациентов с травмами таранной кости обычно обнаруживаются отеки и гематомы вокруг голеностопного сустава наряду с ограниченными движениями в синусе таранной кости, подтаранном суставе и поперечном суставе предплюсны. Часто пациентам становится невозможно опираться на пораженную конечность.

Стандарт рентгенографического исследования включает переднезаднюю (ПЗ), “mortise” и боковую проекции голеностопа и ПЗ, косую и боковую проекции стопы. Суть проекции “mortise” состоит в том, чтобы выровнять медиальную и латеральную лодыжки параллельно столешнице, чтобы лучше визуализировать латеральную сторону таранной кости, предотвращая затруднение видимости из-за наложения малоберцовой кости. Эта оптимизированная проекция может быть получена путем поворота голеностопа с внутренним вращением на 15°-20°. КТ, включая корональные и сагиттальные реконструированные изображения, обычно выполняется при планировании хирургической операции, если перелом таранной кости виден или подозревается при простой рентгенографии.

Лечение переломов таранной кости

Таранная кость формирует голеностопный сустав в связке с большеберцовой костью. Во время движений, таких как ходьба или бег, эта кость несет 100% веса тела. При этом 60% ее поверхности покрыто хрящом, что позволяет ей участвовать в образовании трех различных суставов (см. рис. 1). Нагрузки с таранной кости передаются на пяточную кость и кости среднего отдела стопы — ладьевидную и кубовидную.

Таранная кость а — вид с латеральной стороны, б — вид с медиальной стороны

Наиболее важными являются гладкие суставные поверхности, которые идеально соответствуют друг другу и трются друг о друга при движении. В случае перелома без смещения поверхность сохраняет свою гладкость, но если во время перелома происходит смещение фрагментов, на суставной поверхности может образоваться «ступенька», что препятствует движению и вызывает болевые ощущения, а в будущем может привести к необратимым изменениям в суставе (артроз), вызывающим все более сильные боли.

Что такое сустав?

Перелом таранной кости- повреждение, встречающееся достаточно редко, но, тем не менее, есть веские причины обратить на него пристальное внимание. Инвалидизация при подобной травме происходит приблизительно в трети случаев. Столь высокий процент неблагоприятных исходов обусловлен не только трудностями в диагностике и лечении повреждений таранной кости, но и особенностями ее анатомии.

Как можно избежать таких последствий? Важно провести точную анатомическую репозицию при переломах таранной кости, т.е. надо восстановить положения отломков, как они были до появления травмы. Иногда такая репозиция возможно без оперативного вмешательства, но чаще требуется хирургическое вмешательство — открытая репозиция.

Таранная кость имеет обширное кровоснабжение, которое может быть нарушено как из-за травмы, так и из-за неправильного или несвоевременного лечения. Такие нарушения могут привести к аваскулярному некрозу, что, в свою очередь, вызывает частичное или полное рассасывание кости. Это ведет к полной неспособности опираться на конечность, так как каждый шаг причиняет сильную боль.

Как свести к минимуму риск развития аваскулярного некроза?Если питающие таранную кость сосуды повреждены в момент травмы, точная анатомическая репозиция и остеосинтез, то есть фиксация отломков винтами, позволяют создать условия для реваскуляризации (восстановления кровоснабжения). Но даже если целостность сосудов в момент травмы не нарушена, питание кости может пострадать из-за их сдавления смещенными отломками или посттравматическим отеком. В данном случае, также необходима скорейшая репозиция, чтобы устранить факторы, сдавливающие сосуды.

Методы лечения определяются типом перелома. Существуют переломы шейки, тела таранной кости, краевые и оскольчатые. Также они могут быть со смещением и без смещения фрагментов. Переломы без смещения обычно лечат консервативными методами. Если присутствует смещение, встает вопрос о репозиции и, возможно, остеосинтезе. Примером является перелом шейки таранной кости со смещением, требующий компьютерной томографии и трехмерной реконструкции.

В силу того, что таранная кость со всех сторон прикрыта другими костными структурами, такими, как наружная и внутренняя лодыжки, пяточная, ладьевидная кость, прочие кости стопы, не всегда удается с достаточной достоверностью проследить характер перелома на стандартных рентгенограммах. И даже специальные рентгенологические укладки, порой не открывают полной картины повреждения. «Заглянуть внутрь» стопы позволяет компьютерная томография (рис. 2). Данное исследование дает возможность точно проследить линию перелома, оценить масштабы смещения, понять, нужна ли операция и, в случае необходимости, спланировать ее объем.

Рисунок 3. краевой перелом тела таранной кости со смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция) а — до операции, б — после операции (отломок фиксирован винтами)

Послеоперационный период не менее важен, таранная кость срастается 3 — 4 месяца, и в этот период нельзя давать полную нагрузку на ногу. Регулярные осмотры, рентгенологический контроль позволяют проследить ход выздоровления и предотвратить осложнения. Лишь с учетом всех изложенных факторов, опираясь на современные принципы диагностики и лечения, можно достичь хороших результатов в лечении переломов таранной кости.

Опыт других людей

Перелом таранной кости является серьезной травмой, способной значительно ограничить движение и вызвать сильные болевые ощущения. Люди, которые перенесли такой перелом, часто сталкиваются с длительным периодом реабилитации и необходимостью быть особенно осторожными в повседневной жизни. Однако благодаря современным технологиям лечения большинство пациентов способны восстановить функции таранной кости и вернуться к активному образу жизни. Важно понимать, что своевременная консультация у врача и строгое соблюдение предписаний врачей играют ключевую роль в процессе выздоровления.

1. Усадить пострадавшего так, чтобы уменьшить нагрузку на ноги или полностью ее убрать (можно подложить стул под голень).
2. Снять носок и обувь с поврежденной ноги.
3. Вызвать врача.
4. Приложить лед или замороженный предмет к поврежденной области, вдобавок следует избегать прямого контакта льда с кожей — завернуть его в чистую ткань.
5. Дать пострадавшему обезболивающее средство.

В ожидании врача, пострадавший не должен оставаться один; необходимо поддерживать с ним контакт и успокаивать.

Если разлом кости случился вне дома больному ни в коем случае нельзя позволить наступать на поврежденную часть. Это может спровоцировать смещение отломков кости и как результат – разрезы окружающих тканей или сосудов. Пострадавшего можно взять на руки и, переложив на плечо, перенести в спокойное место. В крайнем случае, его можно просто усадить на землю. При этом больной должен на что-либо опереться, сняв таким образом, нагрузку с поврежденной пятки.

Лечение

После того как больной будет доставлен в больницу ему вводят Морфин или Промедол инъекционно. После этого если перелом кости не сочетается со смещением (даже если кость раздроблена, но осколки не смещены) на ногу накладывается гипс (от пальцев до верхней части голени) сроком от 2-х до 3-х месяцев. На протяжении этого периода пострадавший не должен становиться на больную ногу.

В случае если отломки сместились или у человека присутствует вывих кости, то ему вначале проводят совмещение обломков нехирургическим методом.

Если у больного присутствует и вывих и перелом одновременно, то это может вызвать у него очень тяжелые последствия, ведь в этом случае нарушается кровообращение и происходит сдавливание мышечной и жировой ткани. В данной ситуации необходимо проведение срочной операции, в ходе которой будет восстановлено правильное положение кости.

В ряде тяжелых случаев может быть назначен компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Если спустя несколько попыток установить кость в правильное положение так и не удалось, больному делают открытую репозицию и фиксируют отломки при помощи спиц Киршнера. С помощью рентгенограммы врачи контролируют, насколько лечение проходит правильно. В случае если у больного наблюдается полное или частичное разрушение поверхности сустава, то ему его создают искусственным путем. При очень сильном разрушении кости назначается ее полное удаление. Если возле перелома кожа травмирована и инфицирована, лечение выполняют аппаратами чрескожной фиксации.

При разломе заднего отростка кости стопа фиксируется с помощью гипсовой повязки сроком на 1 месяц. Если отломки кости плохо срастаются, больным могут назначить компрессионный остеосинтез. В данном случае пострадавшему проводят резекцию несросшихся частей в таранно-пяточном сочленении и пяточно-кубовидной зоне. После этого отломки размещаются настолько плотно, насколько это возможно. В завершение кости фиксируются с помощью спиц Киршнера и накладывается гипс.

Our view of modern state of the problem of talar fracture treatment

Классификации травм таранной кости систематизируются и пополняются. С учетом особенностей последнего, предлагаются подходы к трансоссеозному остеосинтезу с использованием аппарата Илизарова, а также описаны особенности управления его функциональными единицами, в зависимости от типа перелома и вовлечения мягкотканевых структур.

Наше восприятие текущего состояния проблемы лечения.

переломов таранной кости

В.М. Шигарев, С.Я. Зырянов.

Our view of modern state of the problem of talar fracture treatment

V.M. Shigarev, S.Y. Zyrianov

Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы. Чаще всего эти переломы происходят в результате непрямой травмы -падение с высоты на ноги, а также при сочетании резкой пронации или супинации, обуславливающих компрессию в голеностопном суставе с чрезмерной торсией, вызывающей повреждение кап-сульно-связочного аппарата.

Таранная кость находится в особых условиях васкуляризации, так как ни одна мышца не прикрепляется к ней. Кровоснабжение ее осуществляется за счет капсул голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладъевидного суставов, а также хорошо выраженного связочного аппарата.

В этом контексте В.А. Яралов-Яралянц (1969) отмечал: «Если бы таранная кость не обладала таким мощным коллатеральным кровообращением и не была так адаптирована к значительным колебаниям, любое повреждение непременно приводило бы к некрозу ее части и деформации стопы».

Лечение переломов таранной кости как традиционными консервативными, так и оперативными подходами представляет собой сложную и часто неразрешимую задачу: не всегда удается достичь точной закрытой репозиции костных фрагментов.

ной их фиксации без повреждения параоссальных и остеогенных тканей с ранней функцией сустава в процессе лечения, так как предлагается, наряду с диафиксацией фрагментов спицами, трансартику-лярное введение гвоздя [5].

В связи с этим некоторые исследователи предлагают при серьезных повреждениях таранной кости немедленно провести операцию артродеза голеностопного и, в некоторых случаях, подтаранного суставов [1, 2, 4]. Ранее рассматривали радикальную операцию астрагалэктомии, которая, несмотря на негативные исходы, по мнению Р. Уотсон-Джонса [3], может оказаться неизбежной из-за несвоевременной и неточной репозиции, а также из-за трудностей в обеспечении надежной фиксации костных фрагментов.

Внедрение в широкую клиническую практику чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволило по новому подойти к лечению переломов, в том числе и внутрисуставных.

Аппарат Илизарова позволяет максимально реализовать механические и биологические факторы в реабилитационном процессе при лечении внутрисуставных переломов.

Для обоснованного и дифференцированного, в зависимости от конкретного локального статуса,

При осуществлении чрескостного остеосинтеза при переломах таранной кости необходимы детальные характеристики данной патологии. Учитывая анатомию, тип повреждения кости и параоссальных тканей, можно выделить три главные группы и их различные варианты.

I. Перелом шейки таранной кости (по Canale T.S., Kelly F.B., 1978) (Рис.1):

Рис.1. Переломы шейки таранной кости (по Canale T.S., Kelly F.B., 1978)

Со смещением и нарушением совместимости в подтаранном суставе

Со смещением фрагментов и нарушением взаимодействия суставных концов в подтаранном суставе с подвывихом блока таранной кости;

Со смещением отломков, с подвывихом головки и вывихом тела таранной кости II. Переломы тела таранной кости (по

Cavalière R.G., 1992) (Рис. 2):

Рис.2. Переломы тела таранной кости (по Cavaliere R.G., 1992)

переломы во фронтальной плоскости переломы в сагиттальной плоскости Компрессионные переломы тела таранной кости, в зависимости от механизма травмы и локализации патологического очага, подразделяются на медиальные, латеральные и биполярные [6] (Рис.3, 4, 5).

Рис.3. Медиальные компрессионные переломы таранной кости (по Berndt A., Harty M.,1959)

Рис.4. Латеральные компрессионные переломы таранной кости (по Berndt A., Harty M., 1959)

Рис.5. Биполярные компрессионные переломы таранной

кости (по Canale T., R.,1980)

При этом в 2 — 4 стадиях такой вид повреждения таранной кости часто оказывается связанным с разрывом связок на стороне компрессии.

При торсионном механизме травмы (Рис. 6) могут возникать не только повреждения хряща и подхондральной пластинки, но также разрыв капсулы голеностопного сустава и нарушение целостности связок на стороне, противоположной направлению торсии [7].

Рис.6. Компрессионно-торсионный механизм повреждения блока таранной кости и капсульно-связочного аппарата. (по Berndt A., Harty M., 1959)

III. Перелом заднего отростка таранной кости.

Рис.7. Перелом заднего отростка таранной кости

Этот перелом возникает при чрезмерной подошвенной флексии и обусловлен давлением заднего края большеберцовой кости на данное анатомическое образование.

Вышеописанные варианты клинико — рентгенологической картины обуславливают особенности чрескостного остеосинтеза при данной патологии. Из всего многообразия повреждений таранной кости и мягкотканных структур с учетом выбора методики чрескостного остеосинтеза и особенностей послеоперационной курации, направленной на раннюю функциональную реабилитацию в процессе лечения аппаратом Илизарова, можно выделить три основные клинико-рентгенологические группы:

I. Переломы таранной кости без смещения фрагментов.

II. Компрессионные переломы таранной кости:

а) без повреждения капсульно-связочного аппарата;

б) с повреждением капсульно-связочного аппарата.

III. Переломы таранной кости со смещением фрагментов, включая оскольчатые:

а) без нарушения взаимоотношения в суставах, окружающих таран;

б) с наличием вывихов или подвывихов.

При переломах таранной кости без смещения, когда линия излома касается суставных поверхностей, через фрагменты проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками навстречу друг другу и по две спицы через дисталь-ные метафизы берцовых и пяточную кость, а через I и V плюсневые кости — одну спицу. Спицы, проведенные в нижней трети голени, фиксируют в кольце, а остальные в рамочной опоре.

Внешние опоры соединяют между собой при помощи стержней и шарниров. При этом ось вращения последних совпадает с таковой голеностопного сустава. Этот функциональный узел обеспечивает возможность ранней дозированной функции голеностопного сустава в сочетании с фиксацией его (Рис. 8).

При компрессионных переломах блока таранной кости, без повреждения связочного аппарата между опорами на голени и стопе, следует создать умеренное дистракционное усилие вдоль биомеханической оси голени, а компоновка аппарата Илизарова должна обеспечивать раннюю функцию сустава в дистрагированном положении.

Когда нарушается целостность связочного аппарата, возникает дистракция на противоположной стороне от зоны компрессии, что способствует восстановлению правильной анатомической структуры. Это создает благоприятные условия для восстановления связок без давления на поверхностях суставов. В таком режиме аппарат находится от 3 до 4 недель,

после чего начинают движения в берцово-таранном сочленении.

Рис.8. Схема аппарата Илизарова с возможностью разгрузки и ранней функции голеностопного сустава

Переломы заднего отростка таранной кости по механизму травмы также относятся к компрессионным, подходы к остеосинтезу и методы их лечения хорошо известны [8].

Оскольчатые переломы таранной кости являются серьезной проблемой для проведения закрытой репозиции. Ключевым методом для совмещения фрагментов клинического материала является создание дистракции между опорами с выполнением ручной вправки. В зависимости от направления излома и положения смещенных частей, последние фиксируются с использованием спиц и упорных площадок. Конструкция аппарата состоит из трех опор (см. Рис. 9).

Рис.9. Схема аппарата Илизарова при оскольчатых переломах таранной кости

Часто врачи сосредотачивают свое внимание на главной области повреждения при данной травме. Тем не менее, в некоторых случаях линии излома могут требовать оценки состояния задней пяточной суставной поверхности таранной кости, учитывая повреждение хряща (см. Рис. 10). Это имеет большое значение для выбора методики лечения и влияет на прогноз. В таких ситуациях применяются двухуровневые дистракционные усилия, то есть дополнительно к рас-

тяжению голеностопного сочленения умеренно растягивают и подтаранный сустав, а если элементы последнего страдают в большей степени, фиксация его может быть продолжена и после демонтажа опоры на голени (Рис. 11 и 12).

Рис.10. Переломы таранной кости ( вид с нижней поверхности)

Рис. 11. Схема аппарата Илизарова при превалирующем повреждении подтаранного сустава (после операции)

Рис.12. Схема аппарата Илизарова при преобладающем повреждении подтаранного сустава (после демонтажа внешней опоры аппарата на голени).

При оскольчатых переломах с нарушением взаимоотношений в суставах, окружающих таранную кость, компоновка аппарата и приемы репозиции аналогичны вышеописанным, но при их неэффективности показано открытое вправление и адаптация отломков.

Таким образом, наиболее биомеханически обоснованным и значительно расширяющим возможности врача-травматолога, является чрескост-ный остеосинтез, который эффективен при любом виде перелома таранной кости, в том числе при сопутствующем повреждении мягкотканных структур и обеспечивает, наряду с прочной фиксацией, возможность ранней функции смежных таранной кости суставов.

1. Остеосинтез: Руководство для врачей / Под ред. С.С. Ткаченко. — Л.: Медицина, 1987. — С. 99-100.

2. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. Травматология. Т. 3 / Под ред. Н.П. Новаченко. — М.: Медицина, 1968. — С. 729-732.

3. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. — М.:Медицина,1972. — С.582-588.

4. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. — М.: Медицина, 1979. — С. 538-543.

5. Cavaliere R.G. Talar Fractures// Foot Surgery.- 1992.-Vol.2.- P.1574-1613.

6. Berndt A., Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus // J. Bone Joint Surg. -1959. — Vol.41, №-5. — P. 9881020.

7. Silvani S.H. Fractures of the talus // Foot and Ankle Trauma.- 1990.- Vol.23.- P.405-437.

8. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Мальцева Л.В. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами таранной кости // Гений ортопедии. — 1997. — N1. — С. 50-52.

9. Яралов-Яралянц В.А. Переломы и вывихи костей стопы. — Киев: Здоров»я,1969. — С.18-39.

Рукопись поступила 14.04.98.

ПАМЯТИ Г.А. ИЛИЗАРОВА

Профессор Эрнесто Церби, директор института ортопедии имени Риккардо Галеации в Милане, отметил: «Проектируемый аппарат может использоваться одновременно на обеих конечностях, поскольку он вызывает меньше боли и позволяет пациенту передвигаться. В прошлом году один итальянский специалист уже посетил Курган для наблюдения за операциями профессора Илизарова. Следом за ним приедут и другие врачи, и вскоре мы сможем достичь аналогичных результатов у нас».

Dalla Siberia un nuovo metodo per far crescere gli arti ai nani. -Il Giornale. — 19.03.81. (Италия)

Когда будут заметны улучшения?

Все зависит от степени тяжести первичной травмы, общего состояния пациента, его мотивации к лечению, а также соблюдения рекомендаций врача.

Цитата от специалиста по реабилитации

Калинина Елена Александровна Врач ЛФК • Врач спортивной медицины • Стаж 25 лет

Цитата от специалиста по реабилитации

Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно ограничить активность человека как в спорте, так и в повседневной жизни. Реабилитационная программа в «Лаборатории движения» нацелена на максимально возможное восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций. Комплексный, многоуровневый, но в то же время индивидуализированный подход уменьшает сроки восстановления. Наши специалисты стремятся укрепить ответственность пациента за реабилитационный процесс и его здоровье.

Калинина Елена Александровна Врач ЛФК • Врач спортивной медицины • Стаж 25 лет

Основные реабилитационные методики

Для эффективного устранения последствий высокоэнергетической травмы применяется поэтапная восстановительная программа. Она включает следующие процедуры:

• упражнения ЛФК (дыхательные, изометрические, постуральные, идеомоторные)
• физиотерапевтические процедуры (УФО, криотерапия, магнито- и лазеротерапия)
• массаж
• дуро-пунктура
• ортезирование
• кинезиотейпирование

При выборе реабилитационных методов учитываются особенности и степень серьёзности травмы, а Возраст, физическая подготовка и общее состояние здоровья пациента.