Что такое отечно-инфильтративные изменения периартикулярных мягких тканей справа

Отечно инфильтративные изменения периартикулярных мягких тканей справа могут указывать на наличие воспалительного процесса или травмы в данном участке. Такие изменения часто сопровождаются болевыми ощущениями и ограничением подвижности в суставе, что требует детального изучения и диагностики.

Для выявления причины данных изменений необходимо провести комплексное обследование, включая врачебное освидетельствование, рентгенографию или УЗИ. Раннее выявление и адекватное лечение помогут предотвратить дальнейшие осложнения и восстановить нормальную функцию сустава.

Патология мягких тканей области плечевого и тазобедренного суставов — диагностика и лечение

Обсуждаются различные формы периартикулярных заболеваний, касающиеся плечевых и тазобедренных суставов, а также методы диагностики и лечения околосуставных патологий, включая применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов.

2012-02-02 15:37107481 прочтениеПатология мягких тканей тазобедренного и плечевого суставов: диагностика и терапия

Nosologic forms of para-articular diseases of hip and shoulder joints are analyzed, together with diagnostics and approaches to treatments peribursal soft tissues pathology with application of nonsteroidal antiinflammatory agents, glycocorticosteroids.

Патологии, связанные с околосуставными тканями, являются повсеместными и охватывают широкий спектр состояний, начиная от определённых синдромов и заканчивая симптомами, часто сопутствующими ревматологическим болезням.

При описании мягкотканой патологии обычно используют следующие понятия:

• тендинит — воспалительные изменения сухожилий;
• теносиновит/тендовагинит — воспаление как самих сухожилий, так и окружающего их влагалища;
• энтезит/энтезопатия — воспаление в месте соединения сухожилия с костью;
• бурсит — воспаление синовиальных сумок, необходимых для облегчения скольжения клеток мышц и сухожилий во время движений.

Периартикулярные расстройства плечевого сустава могут проявляться через несколько различных нозологических форм:

1) изолированное воспаление сухожилий мышц, которые окружают сустав:

• тендинит вращательной манжеты (указание на конкретную мышцу);
• тендинит двуглавой мышцы плеча;
• кальцифицирующий тендинит;
• разрывы (частичные или полные) сухожилий, расположенных в области плечевого сустава;

2) диффузное не воспалительное поражение капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит);

3) субакромиальный синдром (комплекс симптомов, связанных с поражением тканей вокруг субакромиальной сумки).

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем.

При оценке отведения плеча, болезненные ощущения могут беспокоить лишь на уровне 70–90° движения. В этом случае большой бугорок плечевой кости приподнимается к акромиальному отростку, что может привести к сжатию проходящих здесь структур (например, сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки).

Если продолжить подъем, большой бугорок отдаляется от акромиального отростка, и болезненность заметно уменьшается. Подобная болезненная дуга часто наблюдается при тендините надостной мышцы либо субакромиальном бурсите. Боль, возникающая в процессе максимального отведения руки (до 160–180°), может свидетельствовать о нарушении в ключично-акромиальном суставе. При переднем вывихе наблюдается смещение головки плечевой кости вперед и вниз, что вызывает характерные изменения в контуре плеча и значительное ограничение подвижности из-за резкой болезненности (табл. 1).

При тендинитах мышц плеча рекомендуется следующее:

• избегать активных движений, вызывающих дискомфорт, в течение 2–3 недель;
• назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на время проявления выраженного болевого синдрома и воспаления;
• местное использование мазей и гелей с НПВС трижды в день в течение 14 дней (в остром периоде) и раздражающие мази, такие как препараты с капсаицином, для стимуляции кровообращения при хроническом течении;
• периартикулярное введение глюкокортикоидов (избегая этого метода при тендините двуглавой мышцы);
• методы физиотерапии: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитная терапия, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча основывается на тех же принципах, что и обычного тендинита. Однако этот тип тендинита редко дает полное выздоровление и часто рецидивирует. Существуют свидетельства о положительном эффекте экстракорпоральной ударноволновой терапии как на болевой синдром, так и на сами кальцификаты в некоторых случаях.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо–кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.

Терапия ретрактильного капсулита сосредоточена на физиотерапевтическом восстановлении с целью вернуть первоначальный объем движений в плечевом суставе и следует принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Субакромиальный синдром (также известный как синдром столкновения) возникает в результате дисбаланса между мышцами-стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостная, подостная, подлопаточная и двуглавая мышцы плеча), что приводит к сокращению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, а также к хроническому повреждению сухожилий мышц вращательной манжеты из-за движений.

Выделяют стадии субакромиального синдрома.

I. Отёчность и гематомы в области сухожилий. II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление частичных разрывов. III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, затрагивающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии — избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВС в течение двух недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 недели). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Поражение периартикулярных тканей области тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — это крупный шаровидный сустав, обладающий широким диапазоном движений, включая сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронацию/супинацию. Это движение обеспечивается удлиненной шейкой бедренной кости, создающей угол 130° с осью конечности. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах являются травмы, артриты (такие как остеоартрит и ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако также довольно часто встречается патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).

Наиболее сложная диагностическая ситуация возникает, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но рентгеновские снимки не выявляют никаких нарушений. В таких случаях важно:

• составить тщательный анамнез;
• провести физикальное обследование: наличие болей при максимальном отводе и внутренней ротации может указывать на артрит или остеонекроз; ограничение подвижности в прямой проекции у пациентов с диабетом может указывать на адгезивный капсулит;
• наличие общих симптомов, таких как слабость, лихорадка, потеря веса или усиление боли ночью, может требовать дополнительных лабораторных тестов для исключения опухолей или скрытых инфекционных процессов.

Наиболее частой причиной боли становятся бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:

• боль глубокого характера, иногда жгучая, обычно локализуется по боковой поверхности сустава и бедра. Болевые ощущения усиливаются при движении по ровной поверхности, подъеме по лестнице, сидении на корточках, что приводит к хромоте у 15% пациентов;
• боль уменьшается в состоянии покоя, но может периодически усиливаться ночью, особенно при положении на больной стороне;
• при пальпации наблюдается напряжение в области большого вертела;
• ощущается сопротивление при отведении бедра, когда пациент лежит на противоположной стороне, что также может вызывать дискомфорт.

Лечение околосуставной патологии тазобедренного сустава должно учитывать основное заболевание (например, при остеоартрите — назначение хондропротекторов, контроль веса; при серонегативном спондилоартрите — применение медикаментов, изменяющих течение болезни (сульфасалазин, метотрексат и пр.), при туберкулезном кoksите — специальные противотуберкулезные препараты и так далее). Часто основными терапевтическими средствами становятся локальное введение глюкокортикоидов, электрофорез и ионофорез, а также назначение миорелаксантов.

Одно из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей — это назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов.

Противовоспалительное действие НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) достигается за счет подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты, что ведет к образованию простагландинов. Механизмы действия НПВС были хорошо изучены, и также есть данные о основных побочных эффектах, ограничивающих их использование у пациентов с высоким риском.

Альтернативой пероральному и инъекционному использованию НПВС, важным дополнением в рамках комплексного лечения болей при околосуставной патологии, служит локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время определены основные требования к такой терапии: препарат должен быть эффективным, не вызывать местные токсические или аллергические реакции, а также обладать способностью проникать через кожу и достигать тканей-мишеней, при этом концентрация в крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам.

Наиболее удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным.

Дип Рилиф — это двухкомпонентный гель для наружного применения, содержащий 5,0% ибупрофена и 3,0% природного ментола, который эффективно сочетает анальгезирующий и противовоспалительный эффекты ибупрофена с терапевтическими свойствами левоментола, вызывая рефлекторные реакции, связанные с раздражением кожных рецепторов и стимуляцией ноцицепторов. Главные компоненты геля позволяют молекулам ибупрофена эффективно проникать в глубокие слои кожи.

Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день.

Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор; Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук; А. А. Клименко, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Как диагностировать

Врач просит пациента рассказать о возникших симптомах. Уточняется анамнез для выявления факторов риска развития ревматизма. Требуется тщательный визуальный осмотр, дополненный определением двигательных нарушений. Например, врач может попросить больного отвести и поднять руку в рамках проведения теста, называемого дугой Дауборна. Появление болезненности при отведении в пределах определенного промежутка градусов указывает на воспаление конкретных мягких тканей.

Дополнительные исследования:

• рентгенография
• магнитно-резонансная томография
• общие и биохимические анализы крови

МРТ представляет собой более точный метод визуализации анатомических структур, находящихся вблизи сустава. Врач получает четкие изображения мышц, сухожилий, связок и синовиальной мембраны. На основе результатов МРТ можно диагностировать ревматизм и оценивать степень дегенеративных изменений. В клиниках ЦМРТ рентгенологи делают диагноз с помощью МРТ.

Периартикулярная патология плечевого сустава

К группе мышц вращательной манжеты плеча (ВМП) относятся надостная, подостная, подлопаточная, а также малая и большая круглые мышцы. Повреждения этих мышц обусловлены так называемым синдромом импиджмента, когда сухожилия оказываются сжатыми и поврежденными между головкой плечевой кости и коракоакромиальным сводом. Травмы ВМП нередко возникают после резких повреждений, например, вывиха плеча или перелома большого бугорка плечевой кости, а также могут развиваться из-за хронической микротравматизации, связанной с профессиональной, бытовой или спортивной деятельностью. Пациенты часто жалуются на болевые ощущения в плечевом суставе, ограничение активных движений, гипотрофию мышц, болезненность в местах прикрепления, а Возможные нарушения ритма движения.

Реабилитация пациентов с проблемами в плечевом суставе, за исключением полных разрывов мышц, осуществляется с использованием консервативных методов. Основные задачи этой реабилитации заключаются в:

• обезболивании,
• восстановлении диапазона движений,
• нормализации ритма.

Изначально реабилитация направлена на купирование болевого синдрома, а после его уменьшения необходимо восстанавливать функцию сустава и руки в целом.

При наличии выраженной боли и ограничении как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе необходимо в первую очередь восстановить амплитуду пассивных движений, максимально расслабив околосуставные мышцы. Этого можно добиться через выполнение безболезненных пассивных движений и упражнений для расслабления периартикулярных мышц. Известно, что увеличение функциональности конечности связано с повышением объема тренировок, количеством повторений и выбором подходящего режима занятий. В сочетании с лечебной физкультурой (ЛФК) очень эффективна механотерапия с использованием различных аппаратов, таких как блоковые и приводные устройства. Это позволяет обеспечивать необходимое расслабление периартикулярных мышц между сессиями ЛФК за счет большого количества циклических повторений как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Из аппаратов механотерапии среди специалистов и пациентов для данной категории больных давно зарекомендовал себя ARTROMOT S3.

Положительные аспекты использования ARTROMOT S3 при лечении заболеваний верхних конечностей:

• Целенаправленное и строго локализованное движение,
• Точная настройка уровня сопротивления,
• Доступ к механическому растяжению мягких тканей,
• Стимуляция естественных механизмов пластичности мозга через нейрорефлекторное закрепление во время циклических упражнений, что способствует восстановлению моторных функций,
• Ускоренное рассасывание гематом,
• Улучшение кровообращения и лимфотока,
• Профилактика тромбообразования и эмболий,
• Восстановление обмена веществ и трофики мышц, суставов, связок, костей и, как следствие, всего организма в целом.

Следует подчеркнуть, что данный аппарат может быть использован пациентами в домашних условиях благодаря наличию программы аренды оборудования, что позволяет снизить нагрузку на специалистов и обеспечить достаточное количество непрерывных пассивных движений, выполняемых пациентом.

При резком ограничении пассивных движений в плече и отсутствии болей назначается теплолечение парафиновыми аппликациями на плечевой сустав в сочетании с т.н. «динамической укладкой», массаж воротниковой зоны, плечевого сустава и плеча. В рамках ЛФК наиболее действенны пассивные упражнения для увеличения амплитуды движений плеча.

Эти процедуры комбинируются с махами, смешанными висами, опираниями, работой с предметами, а также механотерапией на маятниковых и приводных аппаратах, среди которых ARTROMOT S3 демонстрирует высокие результаты. В конце сеанса рука фиксируется в позиции, достигнутой после коррекции. Для растяжения капсулы плечевого сустава применяют мануальную терапию, а также ультразвуковую терапию в области сустава.

При импиджмент синдроме с полным диапазоном активных и пассивных движений в плечевом суставе хорошего эффекта позволяют достичь периартикулярные блокады с кортикостероидами, фонофорез гидрокортизона, электростимуляция околосуставных мышц и иглорефлексотерапия. Среди указанных методик особо следует выделить электромиостимуляцию с помощью аппарата Cefar Rehab X2. В частности, данное оборудование выгодно отличается

• отсутствие побочных эффектов,
• комплексное воздействие — нейромышечная электростимуляция (НМЭС) активирует нервные импульсы к мышцам, тогда как транскутанная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС) подавляет передачу и восприятие болевых сигналов,
• индивидуальный подход к подбору курса лечения — 21 программа для ТЭНС и 6 для НМЭС, 7 методов стимуляции, 3 пользовательских режима.

Данный аппарат соответствует требованиям безопасности EMC EN, благодаря чему его можно успешно использовать как в стационаре, так и в домашних условиях.

При наличии комбинированной патологии и необходимости применения на двух участках тела хорошей альтернативой данному аппарату могут быть нейромиостимуляторы Cefar Compex Physio 5 и Cefar Compex Rehab 600, которые предназначены для использования реабилитологами.

Методы ЛФК при импиджмент синдроме направлены на укрепление вращательной манжеты плеча, для чего применяются активные, движения, изометрические упражнения и упражнения с сопротивлением и дозированным отягощением, а также занятия на тренажерах. Из них особого внимания заслуживают тренажер для верхнего плечевого пояса ЗМ и тренажер для плеча и локтя , позволяющие добиться существенного нарастания силы и выносливости плеча, а Восстановления подвижности и увеличения диапазона движений плечевых суставов. Данные тренажеры имеют 5 уровней нагрузки, что позволяет применять их на разных этапах реабилитации, аппараты удобны и просты в использовании, компактны и эргономичны.

Исследования в клиниках ЦМРТ

Diers — компьютерная топография

УЗИ — ультразвуковое исследование

МРТ — магнитно-резонансная томография

КТ — компьютерная томография

К какому врачу обратиться

Лечением ревматических заболеваний периартикулярных тканей занимаются врачи – ревматолог, ортопед, ортопед-травматолог, физиотерапевт.

Лечение воспалительных заболеваний околосуставных тканей предполагает комплексный подход и включает:

Ювенильный ревматоидный артрит лечится по современному медицинскому протоколу, который включает:

• медикаментозное лечение — использование болеутоляющих средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, инъекции, периартикулярные блокады и местные средства — мази и гели,
• мануальную терапию и массаж,
• физиотерапию — ударно-волновую терапию, фонофорез и криотерапию,
• занятия лечебной физкультурой.

Лечение внесуставного ревматизма терапевтически эффективно на начальной стадии развития болезни. В случаях запущенного заболевания при несостоятельности консервативной терапии потребуется оперативное вмешательство.

Применение собственных методов лечения может привести к ухудшению состояния и переходу заболевания в хроническую форму. Только врач, основываясь на результатах обследования, может назначить адекватное лечение и рекомендовать необходимые физиотерапевтические процедуры. Для записи на консультацию к ортопеду-травматологу можно обратиться в клинику.