Хронический вирусный гепатит C с циррозом стадии C по Чайлд-Пью: как это влияет на здоровье

Хронический вирусный гепатит C, особенно в цирротической стадии по классификации Чайлд-Пью класс C, представляет собой серьезное состояние, требующее тщательного контроля и лечения. На этой стадии наблюдаются яркие симптомы функциональной недостаточности печени, такие как асцит, желтуха и возможные проявления печеночной энцефалопатии, что существенно ухудшает качество жизни пациента.

Лечение в данном случае обычно включает антивирусную терапию, направленную на подавление вирусной нагрузки, а также меры по поддержанию функции печени и профилактике осложнений. Необходима регулярная оценка состояния пациента и медицинская поддержка для минимизации рисков и улучшения прогноза.

Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью (Чайлд-Туркот-Пью)

Классификация степени тяжести цирроза печени, известная как метод Чайлд-Пью или Чайлд-Туркот-Пью (на английском – Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, иногда Child-Paquet), предназначена для определения уровня тяжести цирроза. Существуют небольшие различия в некоторых источниках касательно границ параметров, вероятностей выживания и прочего.

• Класс A (Child A) — 5–6 баллов
• Класс B (Child B) — 7–9 баллов
• Класс C (Child C) — 10–15 баллов

Эта классификация представляет собой лишь ориентир и не учитывает многие другие факторы состояния пациента, такие как наличие варикозного расширения вен пищевода и другие.

Прогноз выживаемости пациентов с циррозом печени согласно классификации Чайлд-Пью

Существуют разнообразные данные о выживаемости больных циррозом печени. В частности:

Некоторые из публикаций для медиков, где применяют классификацию Чайлд-Пью

• Голуб Е.А. Подготовка к операциям и реабилитация пациентов с циррозом печени, прошедшими ассоциированное шунтирование вен пищевода с формированием арефлюксной кардии. Автореферат диссертации к. м. н., 14.01.17-хирургия, 14.01.04-внутренние болезни. КГМУ, Краснодар, 2011.
• Никушкина И.Н. Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (взаимосвязь между органами и гемодинамика). Автореферат диссертации д. м. н., 14.00.05 – внутренние болезни. МГМСУ, Москва, 2007.
• Ключников О.Ю. Хирургическое вмешательство при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Автореферат диссертации к. м. н., 14.00.27 – хирургия. РНЦФГ, Краснодар, 2007.
• Кошевой А.П. Усовершенствование диагностики и лечения пациентов с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. Автореферат диссертации д. м. н., 14.00.27 – хирургия. СибГМУ, Москва, 2009.

Ресурсы для пациентов

• «Советы врачей» в разделе сайта для «Пациентов»
• «Популярная гастроэнтерология» в разделе «Литература»
• «Популярная гастроэнтерология» в разделе «Видео»

Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома в исходе хронического гепатита С: случай из практики

В статье представлен клинический случай цирроза печени класса С по классификации Чайлда – Пью в исходе хронического гепатита С с развитием первичного рака печени. Показано, что ранняя диагностика первичного рака печени и своевременное начало терапии препа

2023-03-30 18:24333 просмотра

Резюме: Представлен клинический случай цирроза печени класса C по классификации Чайлд – Пью на фоне хронического гепатита С с возникновением первичного рака печени.

Показано, что ранняя диагностика первичного рака печени и своевременное начало терапии препаратом прямого противовирусного действия привели к компенсации цирроза печени, несмотря на перенесенный COVID-19. Течение новой коронавирусной инфекции осложнилось печеночно-клеточной недостаточностью и энцефалопатией, что потребовало наблюдения и лечения в отделении реанимации.

Пациенту была проведена интенсивная терапия с целью восстановления функции печени. Однако он столкнулся с острым психозом и был переведен в неврологическое отделение. В итоге, пациента выписали в удовлетворительном состоянии с компенсированным циррозом печени. Затем было выполнено лигирование варикозно расширенных вен пищевода, что снизило риск возможного кровотечения.

После стабилизации состояния цирроза печени была назначена терапия препаратами прямого противовирусного действия. Через четыре недели с момента начала терапии РНК вируса гепатита С не обнаруживалась.

Однако по завершении курса лечения вирус гепатита С вновь выявили при помощи высокочувствительного метода полимеразной цепной реакции, что потребовало продления терапии off-label ещё на 8 недель по рекомендации врачебной комиссии. Эффективное противовирусное лечение привело к выздоровлению от хронического гепатита С, а трансартериальная химиоэмболизация опухоли стабилизировала процесс в ожидании трансплантации печени. По данным контрольной магнитно-резонансной томографии через полгода опухолевая структура оставалась стабильной, новые образования не были обнаружены. Учитывая положительную динамику, проведение второго курса трансартериальной химиоэмболизации не было оправдано. Продолжается наблюдение за пациентом со стороны инфекциониста и онколога, рекомендованы консультация у трансплантолога, контрольные исследования с помощью МРТ органов брюшной полости с контрастированием и уровень альфа-фетопротеина каждые три месяца.

Во всем мире, по данным Все-мирной организации здравоохранения (ВОЗ), хроническим гепатитом С (ХГС) страдают более 71 млн человек. Гепатит С – одна из основных причин цирроза и рака печени. Ежегодно в мире в результате развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в исходе ХГС умирают около 399 тыс. человек. Смертность от терминальной стадии фиброза печени занимает 9-е место в мире и 6-е – среди лиц трудоспособного возраста, составляя от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения [1].

ВОЗ поставила цель охватить диагностикой до 90% больных ХГС, а лечением – до 80% к 2030 г. [2]. В настоящее время ХГС полностью и окончательно излечим. Поэтому в рамках реализации стратегии ВОЗ, согласно распоряжению Правительства РФ от 02.11.2022 № 3306-р [3], принято решение об организации медицинской помощи в рамках фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) по профилактике и социальной адаптации пациентов, страдающих гепатитом С. Раннее выявление и своевременное начало противовирусной терапии служат профилактикой цирроза и первичного рака печени. В статье представлен случай ЦП в исходе ХГС, осложнившегося развитием ГЦК.

Клинический случай

Пациент Л., 53 года, обратился в октябре 2021 года с жалобами на общее недомогание, быструю утомляемость и отеки ног.

История болезни. С 2019 года он начал ощущать отеки в нижних конечностях, увеличение живота, общую слабость и снижение работоспособности. Однако к врачам не обращался, игнорируя обследования и лечение.

Впервые анти-HCV антитела (АТ) выявлены при обследовании в 2000 г.

Был установлен диагноз: «Цирроз печени на фоне хронического гепатита С, генотип 1b». Рекомендуется противовирусная терапия (ПВТ) препаратами прямого действия (ППД). Также была оформлена инвалидность 2-й группы.

Далее, в течение года, к врачам не обращался, не обследовался, регулярно злоупотреблял алкоголем. С 01.02 по 05.02.2021 г. находился в Инфекционной клинической больнице г. Переславль-Залесский, где впервые высказано подозрение на опухоль печени. Реко-мендована магнитно-резонансная/мультиспиральная компьютерная томография (МРТ/МСКТ)с контрастным усилением. Пациент не смог выполнить исследование, так как заболел новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19.

Эпидемиологический анамнез. В 1994 г. пациент попал в дорожно-транспортное происшествие (ДТП), после чего было выполнено переливание крови, в 1996 г. сделал наколки в Ярославле, в 2018 г. перенес операцию по поводу катаракты.

Перенесенные болезни: в детстве – частые ангины, фурункулез, с 23 лет – псориаз, с 47 лет (2015 г.) – желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

Аллергологический анамнез не обременен. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем (регулярное потребление крепких напитков до мая 2020 года).

Наследственность: у отца – псориаз, у бабушки по материнской линии – рак матки.

Объективно: состояние средней тяжести. На коже живота и спины – множественные псориатические высыпания. Телеангиоэктазии в большом количестве на лице, шее, груди. Пальмарная эритема (небольшая). Живот умеренно вздут, безболезненный во всех отделах.

Асцит.

Печень прощупывается с острым плотным краем на 2 см ниже ребер, селезенка – на уровне реберной дуги слева, имеет плотную эластическую консистенцию. Отеков на конечностях не наблюдается.

Основные клинико-лабораторные показатели представлены в табл. Были выявлены: анемия (эритроциты – 3,75 × 10 12 ), тромбоцитопения (112 × 10 9 /л), небольшое повышение общего билирубина (47,1 мкмоль/л), повышение глюкозы (6,1 ммоль/л), РНК вируса гепатита С (ВГС) – 9,4 × 10 5 МЕ/мл. Пациент включен в регистр лечения больных вирусными гепатитами по региональной программе на 2021 г.

С 21 по 26 апреля 2021 года проходил обследование в Ярославском областном клиническом онкологическом диспансере. Прошли диагностическая лапароскопия и биопсия опухоли печени. При выписке был установлен диагноз: «Опухоль правой доли печени неопределенного гистогенеза, клиническая группа 1А. Без осложнений.

Сопутствующий диагноз: ХГС. ЦП, класс С по классификации Чайлда – Пью. Печеночная недостаточность. ЖКБ, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия.

Псориаз, ремиссия».

В мае 2021 г. перенес НКИ, диагноз подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), находился в ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница» с 06.05 по 25.05.2021 г. с диагнозом: «COVID-19 среднетяжелого течения. Осложнение: двусторонняя внебольничная пневмония среднетяжелого течения. Дыха-тельная недостаточность (ДН) 1-й степени.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа (впервые выявленный). Цирроз печени класс C по классификации Чайлд – Пью на фоне хронического гепатита С. Энцефалопатия смешанного генеза. Острый реактивный психоз от 13 мая. Псориаз (ремиссия).

С июля 2021 г. внесен в лист ожидания на трансплантацию печени.

По данным МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением на момент включения в лист ожидания, печень уменьшена в размерах, контур бугристый, структура паренхимы имеет признаки цирроза. На этом фоне в седьмом сегменте (S7), с преимущественно экстрапеченочным характером роста, определяется узел ГЦК 4 × 3,5 см. В остальных отделах печени – без видимых очаговых изменений.

С 01.10 по 12.10.2021 г. находился в больнице им. С. П. Боткина с диагнозом: «ЦП, класс С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС. Очаговое образование в седьмом сегменте (S7) печени. Оценка тяжести поражения печени по шкале MELD – 24. Портальная гипертензия.

Селезенка увеличена до 12,8 см в длину, селезеночная вена расширена до 1 см. Наблюдается варикозное расширение вен пищевода до 1 см. Асцит в брюшной полости достигает 6 см в латеральных каналах (см. рис. 1).

Спленомегалия.

Асцит. Печеночная энцефалопатия: цитолитический синдром минимальной активности, желтуха, гипоальбуминемия и гипопротромби-немия». Показана трансплантация печени, лигирование ВРВП.

Проведено лигирование ВРВП в больнице им. Д. Д. Плетнева, где пациент находился на стационарном лечении с 25.01. по 28.01.2022 г.

года была выполнена селективная трансартериальная химиоэмболизация опухоли печени в НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина, где он стоит на учете с диагнозом: «Гепатоцеллюлярная карцинома (по клинико-рентгенологическим данным), T1N0M0, стадия 1? Стадирование по барселонской системе — ранняя стадия (BCLC – A). Цирроз печени — класс B на фоне хронического гепатита С» (см. рис. 2). По сравнению с предыдущими исследованиями наблюдается небольшое увеличение размеров узла в пятом сегменте печени до 4,4 × 3,9 см, но значительное уменьшение объема свободной жидкости в брюшной полости на фоне консервативного лечения.

Клинический случай обсуждался на мультидисциплинарном консилиуме: с учетом степени выраженности цирроза от проведения хирургического лечения в объеме резекции или правосторонней гемигепатэктомии решено воздержаться. Пациент включен в лист ожидания трансплантации. В качестве бридж-терапии предложена ТАХЭ, которая и была проведена 15.03.2022 г.

При проведении диагностической ангиографии и плоскодетекторной компьютерной томографии в правой доле печени в проекции S7 обнаружили умеренно васкуляризированный узел размером до 4,4 × 3,9 см. Других узловых образований в печени не обнаружено. Решение о проведении ТАХЭ было принято.

С использованием микрокатетера осуществили селективную катетеризацию артериальной ветви, питающей узел, с введением 100-300 мкм микросфер, на которые адсорбирован 75 мг доксорубицина. Вся партия микросфер была введена до полного прекращения кровоснабжения в опухолевом узле, что подтвердили при контрольной гепатикографии (см. рис. 3).

При контрольном обследовании через месяц с помощью МРТ органов брюшной полости с контрастированием печень не увеличилась в размерах, контуры четкие, структура паренхимы с признаками микронодулярного цирроза. На этом фоне в S7 размеры узла ГЦК уменьшились с 4,3 см до 2,5 см, узел аваскулярный, в его периферических зонах отмечается геморрагическое пропитывание, других узловых образований в печени не выявлено – полный рентгенологический ответ по шкале ГЦК mRECIST (см. рис. 4).

В связи с обнаружением РНК ВГС при обследовании ультрачувствительным методом ПЦР пациента госпитализировали в Инфекционную клиническую больницу № 2 Департамента здравоохранения города Москвы, где он лечился с 21.04 по 06.05.2022 г. Проводилась поддерживающая терапия: внутривенное введение альбумина (20%; 100,0 – № 10), Ремаксола (400,0 – № 10), адеметионина 1,4-бутандисульфоната (Гептрал; 400 мг внутривенно капельно – № 10), диуретики, ферменты, лактулоза, пробиотики, витаминотерапия – с положительным эффектом. Диагноз при выписке: «ЦП в исходе ХГС, класс В по классификации Чайлда – Пью, в стадии субкомпенсации, фиброз F4 (кПа – 29.05). ГЦК, MELD 21. Состояние после лигирования ВРВП от 26.02.2022 г. Осложнения: портальная гипертензия, асцит, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания: хронический билиарный панкреатит (вне обострения), кисты тела и хвоста поджелудочной железы, ЖКБ, СД 2 типа, легкое течение, мочекаменная болезнь, единичные микролиты в чашечно-лоханочной системе правой почки, хронический комбинированный геморрой, псориаз генерализованный».

В связи с компенсацией функции печени пациенту off-lable назначена ПВТ препаратом прямого противовирусного действия – глекапревир/пибрентасвир (Мавирет) с 10 ноября 2021 г. в течение 24 недель. Через 4 недели после начала ПВТ РНК вируса не определялась. Однако после окончания лечения при сдаче анализа крови ультрачувствительным методом ПЦР вновь была выявлена РНК вируса гепатита С (2,9 × 10 2 ). По решению консилиума ПВТ была продолжена off-lable еще в течение 8 недель. Через 3 месяца после лечения РНК ВГС не определялась методом ПЦР (с чувствительностью 5-10 МЕ/мл).

12 и 18 октября 2022 года пациент был проконсультирован онкологами НМИЦ онкологии им. Блохина. По данным контрольного МРТ от 21.09.2022 года отмечается стабильность опухолевого узла в печени, его максимальный размер составляет 35 мм. Других опухолевых образований не обозначено. Уровень Альфа-фетопротеина в пределах нормы.

Ситуация обсуждалась с заведующим отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Учитывая сохраняющийся положительный эффект, проведение второго курса ТАХЭ не показано. Рекомендовано дальнейшее наблюдение у инфекциониста и онколога, консультация трансплантолога, контрольные МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, контроль уровня АФП через 4 месяца.

Представленный клинический случай ЦП класса С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС с развитием первичного рака печени свидетельствует о длительной персистенции ВГС в организме больного. Заражение вирусным гепатитом С, вероятно, произошло давно – при переливании крови после ДТП в 1994 г., то есть, возможно, прошло около 26 лет с момента внедрения вируса до проявления хронического процесса в 2020 г. Кроме того, ухудшение состояния произошло на фоне злоупотребления алкоголем, что также способствовало утяжелению заболевания.

Пациент прошел полное обследование при первичном обращении, и гепатоцеллюлярная карцинома была диагностирована своевременно. Даже несмотря на перенесенный COVID-19 в мае 2021 года, осложнившийся двусторонней внебольничной пневмонией и нарушением дыхательной функции 1-й степени, а затем – появлением печеночной недостаточности, с развитием печеночной энцефалопатии и психоза, функция печени была компенсирована, что позволило пациенту выжить.

Стоит также упомянуть о снижении общего белка до 48 г/л, альбумина – до 17 г/л, тромбоцитов – до 42-68 тыс. (см. таблицу). Проведено адекватное инфузионное лечение. В январе 2022 года выполнено лигирование вен пищевода, а в марте 2022 года — трансартериальная химиоэмболизация в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина. В октябре 2022 года пациент получил консультации в онкологическом учреждении дважды.

По данным контрольного МРТ сохраняется стабилизация опухолевого узла в печени. Других опухолевых узлов не выявлено. Уровень АФП в норме. В связи с сохраняющимся эффектом проведение второго курса ТАХЭ не показано.

Следует отметить, что с ноября 2021 года была инициирована терапия прямым противовирусным препаратом, в результате чего вирус не обнаруживался уже через четыре недели. Тем не менее, спустя полгода после начала лечения вирус вновь был выявлен в крайне низкой концентрации. Учитывая это, было решено продлить курс терапии (off-label) еще на восемь недель. В итоге удалось достичь стойкого вирусологического ответа. Пациент продолжает находиться под наблюдением специалистов в области инфекционных болезней и онкологии.

Данный клинический случай свидетельствует о том, что, несмотря на позднее выявление ЦП в исходе ХГС, первичный рак печени был диагностирован на ранней стадии, а также была своевременно назначена ПВТ с положительным эффектом. Активное взаимодействие инфекционистов, гепатологов и онкологов позволило выявить ГЦК на ранней стадии, когда возможно проведение эффективной brige-терапии с последующей перспективой выполнения ортотопической трансплантации печени (ОТП).

Декомпенсация цирроза является главным препятствием в проведении противоопухолевого лечения, даже в режиме ожидания трансплантации печени. Именно поэтому важны активная профилактика осложнений цирроза, эффективная ПВТ ХГС и персонализированный подбор варианта противоопухолевого лечения в соответствии со стадией ГЦК и функциональным состоянием печени.

По последним данным, улучшение функции печени по завершении курса ПВТ наблюдается у 60% больных с декомпенсированным ЦП. До 25-30% таких пациентов могут иметь стойкое улучшение (компенсацию) цирроза, что позволяет вывести их из листа ожидания ОТП [4]. Эти результаты показывают, как в последнее время улучшилась диагностика ГЦК, насколько эффективны применяемые схемы ПВТ гепатита С и насколько эффективным может быть лечение ранней стадии первичного рака печени.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы данного материала заявили об отсутствии конфликта интересов, о котором необходимо уведомить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 Федеральное бюджетное учреждение науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, 3а 2 Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина Министерства здравоохранения Российской Федерации; 115478, Россия, Москва, Каширское ш., 24 3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Дагестанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 367000, Россия, Махачкала, пл. Ленина, 1

Информация об авторах:

Information about the authors:

Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома как результат хронического гепатита С: клинический случай / В. В. Макашова, Х. Г. Омарова, Ж. Б. Понежева, О. С. Астрина, В. В. Бредер, И. В. Погребняков, И. А. Джанян, С. А. Магомедова. Для ссылки: Макашова В. В., Омарова Х. Г., Понежева Ж. Б., Астрина О. С., Бредер В. В., Погребняков И. В., Джанян И. А., Магомедова С. А. Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома как следствие хронического гепатита С: клинический случай // Лечащий Врач. 2023; 3 (26): 28-34. DOI: 10.51793/OS.2023.26.3.005 Теги: гепатит С, цирроз, рак печени, прямые противовирусные препараты

Проведенное лечение

Отказ пациента от употребления алкоголя.

Пациенту было назначено лечение вирусного гепатита С, направленное на уничтожение вируса. Принимая во внимание нормальный уровень тромбоцитов в клиническом анализе крови, а так же нулевой риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, лечение включало комбинацию препаратов Софосбувир+ Даклатасфир+ Рибавирин курсом 24 недели.

Для нормализации давления в системе воротной вены были назначены β-адреноблокаторы, для уменьшения асцита были назначены калийсберегающие диуретики. Лечение проводилось на фоне минимального приема гепатопротекторов и препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты желудком.

Пациенту предоставлялись консультации согласно этапам лечения на 2, 4, 8, 12, 16 и 24 неделях.

Назначенную терапию пациент переносил удовлетворительно, в контрольных клинических анализах крови отмечалось уменьшение концентрации гемоглобина (анемия), снижение количества тромбоцитов.

После окончания противовирусной терапии на контрольном обследовании РНК вируса гепатит С обнаружено не было, Альфа-фетопротеин (онкомаркер), печеночные ферменты, показатели общего и прямого билирубина снизились до своих нормальных значениях.

B18 Хронический вирусный гепатит, МКБ-10

Для лечения хронического гепатита В (ХГВ) используются пэгилированный интерферон (Пэг-ИНФ) α-2а и α-2b [A] или нуклеозидные аналитики: ламивудин [A], энтекавир, телбивудин и тенофовир. Показания:

• фиброз и/или индекс гистологической активности >1 балл по шкале METAVIR;
• уровень вирусной нагрузки — ДНК вируса гепатита В (ДНК ВГВ) >2000 МЕ/мл;
• активность АЛТ > ВГН (нормальные значения для мужчин 30 Ед/л, для женщин 19 Ед/л). При циррозе печени, вызванном ВГВ, препараты первой линии — нуклеозидные аналоги, которые назначаются независимо от вирусной нагрузки и активности АЛТ. Рекомендуются препараты с высокой антивирусной активностью и высоким генетическим барьером: энтекавир и тенофовир.

Ламивудин назначают перорально по 100 мг один раз в сутки; энтекавир — 0,5 мг один раз в сутки, при наличии резистентных к ламивудину штаммов вируса или у пациентов с декомпенсированным циррозом — 1 мг один раз в сутки; при почечной недостаточности необходимо корректировать дозу, основываясь на уровне СКФ (по Cl креатинина); телбивудин — 600 мг один раз в сутки, также требует коррекции при почечной недостаточности; тенофовир — 300 мг один раз в сутки, с коррекцией дозы при почечной недостаточности. Рекомендовано проводить лечение с определенной продолжительностью для HBeAg-позитивных пациентов после сероконверсии в анти-НВе, после чего необходимо консолидирующее лечение продолжительностью в 12 месяцев.

Долгосрочную терапию аналогами нуклеозидов/нуклеотидов применяют при отсутствии прогностических факторов достижения устойчивого вирусологического ответа как до, так и во время лечения. Эту стратегию рекомендуют больным с циррозом печени независимо от их HBeAg-статуса или достижения сероконверсии в анти‑НВе на фоне лечения.

В качестве лікування першої лінії рекомендується ентекавір або тенофовір. Незалежно від обраного препарату, оптимальною метою лікування є досягнення стійкої та тривалої авіремії. Лікування з певною тривалістю проводиться з Пэг-ІНФ. Рекомендується 48-мижневе лікування Пэг-ІНФ для HBeAg-позитивних пацієнтів з високою ймовірністю сероконверсії анти-НВе.

Эта форма терапии также может быть назначена HBeAg-негативным лицам с факторами прогноза успешного лечения и достижения устойчивого вирусологического ответа. Пэг‑ИНФα‑2b используют в дозе 1,5 мкг/кг, вводят п/к 1 раз в неделю; Пэг‑ИНФα‑2а используют в дозе 180 мкг, вводят п/к 1 раз в неделю.

Для лечения хронического гепатита С (ХГС) и цирроза печени ВГС (вирус гепатита С)-этиологии класса А (компенсированный цирроз) по классификации Чайлд-Пью используют комбинацию Пэг‑ИНФα с рибавирином: Пэг‑ИНФα‑2b (12 кДа) в дозе 1,5 мкг/кг, вводят п/к 1 раз в неделю, Пэг‑ИНФα‑2а (40 кДа) — в дозе 180 мкг п/к 1 раз в неделю. Рибавирин п/о 1,5 мг/кг ежедневно (см. рибавирин).

Продолжительность при инфицировании ВГС генотипа 1 — 48 нед, при инфицировании генотипами 2 и 3 — 24 нед. Ингибиторы вирусной протеазы телапревир, боцепревир, симепревир дают в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином только для пациентов с ХГС генотипа 1. Телапревир в дозе 1125 мг 2 раза в сутки с едой, содержащей не менее 20 г жиров, вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 12 нед.

Згодом проводиться подвійна противірусна терапія Пэг-ІНФα-2a або -2b та рибавірином протягом 12 (при відсутності цирозу та швидкій вірусологічній відповіді) або 36 тижнів. Боцепревір по 800 мг тричі на добу разом з Пэг-ІНФα-2a або -2b та рибавірином протягом 24 (при відсутності цирозу і невизначеній ВГС-РНК через 8 тижнів) або 44 тижнів.

Смещение сроков оценки ответа обусловлено 4‑недельным вводным периодом, в течение которого пациенты получают только Пэг‑ИНФα и рибавирин. Симепревир назначают п/о в дозе 150 мг 1 раз в сутки в комбинации с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 12 нед, далее — стандартная терапия еще в течение 12 нед; ранее не леченные или пациенты с рецидивом после двойной терапии Пэг‑ИНФα и рибавирином продолжают получать Пэг‑ИНФα и рибавирин, в случае частичного ответа или отсутствия ответа на проведенную терапию Пэг‑ИНФα и рибавирином они продолжают получать Пэг‑ИНФα и рибавирин еще в течение 36 нед. Даклатасвир (ингибитор вирусного белка NS5A) п/о по 60 мг 1 раз в сутки; асунапревир (ингибитор протеазы NS3/4A) — по 100 мг 2 раза в сутки. Длительность — 24 нед. Возможно квадротерапия: комбинации Пэг‑ИНФα и рибавирина в сочетании с ЛС даклатасвир + асунапревир для пациентов с ХГС генотипа 1, включая цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью).

Безинтерфероновые схемы противовирусной терапии хронического гепатита С (ХГС)

Препарат для лікування пацієнтів з ХГС генотипу 1, включаючи компенсований цироз печінки (клас А за Чайлдом-Пью), — комбінований препарат Викейра Пак, що складається з 3 противірусних агентів з різними механізмами дії: паритапревір (інгібітор протеази NS3/4A)/ритонавір + омбитасвір (інгібітор білка NS5A) + дасабувір (ненуклеозидний інгібітор NS5B полімерази). Викейра Пак при генотипі 1b у пацієнтів без цирозу печінки використовують без рибавірину, тривалість — 12 тижнів; при генотипі 1b та цирозі печінки — разом з рибавірином, тривалість — 12 тижнів. Доза рибавірину визначається в залежності від маси тіла: до 75 кг — 1000 мг/доба; 75 кг і більше — 1200 мг/доба.

Комбіноване лікування даклатасвіром та асунапревіром — ще один варіант безінтерферонової терапії для пацієнтів з ХГС генотипу 1, включаючи компенсований цироз печінки (клас А). Даклатасвір застосовують перорально по 60 мг один раз на добу, асунапревір — по 100 мг два рази на добу. Тривалість лікування — 24 тижні.

Большое значение имеет риск межлекарственного взаимодействия с ЛС, клиренс которых зависит от изоферментов CYP3A4, CYP2D6.

Пэгинтерферон альфа-2a (peginterferon alfa-2a) [I, II]

Пэгинтерферон альфа-2b (peginterferon alfa-2b) [I, II]

Рибавирин (ribavirin) [I]

Противовирусное средство; гуанозиновый аналог, тормозит синтез гуаниновых нуклеотидов и ингибирует вирусную РНК‑полимеразу.

Показання. Лікування ХГС у поєднанні з Пэг-ІНФα у дорослих. Тяжкий гострий респіраторний синдром.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые заболевания сердца, тяжелая печеночная недостаточность, почечная недостаточность (Cl креатинина

Побочные эффекты. Головная боль, бессонница, брадикардия, анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, диспноэ, анорексия, тошнота, аллергические реакции и др.

Дозування та застосування. Перорально 1 г (при масі тіла 75 кг) у комбінації з Пэг-ІНФ один раз на тиждень. Тривалість лікування залежить від генотипу вірусу.

Протипоказання. Гіперчутливість, вік до 18 і старше 65 років, одночасне застосування з препаратами, кліренс яких залежить від активності ізоферменту CYP3A, і підвищення концентрації речовини в плазмі крові, яке супроводжується серйозними і/або загрозливими для життя явищами.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени, ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Протипоказання. Гіперчутливість, вік до 18 і старше 65 років, одночасне застосування з препаратами, кліренс яких залежить від активності ізоферменту CYP3A, і підвищення концентрації речовини в плазмі крові, яке супроводжується серйозними і/або загрозливими для життя явищами.

Побочные эффекты. Анемия (>5%), сыпь (>5%), тромбоцитопения, лимфопения, зуд (>5%), тошнота (>5%), диарея (>5%).

Дозы и применение. П/о по 3 таблетки 2 раза в сутки с едой, содержащей ≥20 г жиров в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином.

Противовирусное средство; ингибитор сериновой NS3-4A-протеазы ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показання. Лікування ХГС генотипу 1 у комбінації з Пэг‑ІНФα і рибавірином у дорослих з компенсованим захворюванням печінки (включаючи цироз печінки), раніше не отримавших лікування або у тих, у кого попереднє лікування (на основі інтерферону) з рибавірином або без нього було неефективним.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о 800 мг 3 раза в сутки с едой, в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином в течение 24 (при отсутствии цирроза и неопределяемой HCV‑РНК через 8 нед) либо 44 нед.

Симепревір (simeprevir) [I]

Протие Virus проти вірусу; інгібітор серинівої NS3/4A-протеази ВГС, необхідної для реплікації вірусу.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Протипоказання, побічні ефекти. Дивіться інструкцію з використання препарату.

Дозы и применение. П/о 150 мг 1 раз в сутки с едой, вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или 2b и рибавирином в течение 12 (у ранее не леченных, а также пациентов с рецидивом, включая цирроз печени и неопределяемой HCV‑РНК через 4 или 12 нед) либо 36 нед проводится двойная противовирусная терапия.

Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир (dasabuvir; ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)

Противовирусное средство; комбинированный ингибитор: сериновой протеазы белков NS3/4A, полимеразы NS5A и ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5В ВГС, необходимые для репликации вируса.

Показання. ХГС генотипу 1, в тому числі пацієнти з цирозом печінки.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. 2 таблетки (12,5/75/50 мг) 1 раз в сутки и 1 таблетка 250 мг 2 раза в сутки. В комбинации с рибавирином применяют для генотипа 1а и для генотипа 1b с циррозом. Дозу рибавирина рассчитывают по массе тела: 1000 мг при

Протие Virus проти вірусу; інгібітор полімерази NS5A ВГС, необхідної для реплікації вірусу.

Показання. Лікування ХГС, у тому числі при цирозі печінки (клас А за Чайлд-Пью), у комбінації з асунапревіром тільки для осіб з генотипом 1b або в комбінації асунапревір + Пэг‑ІНФα + рибавірин — для пацієнтів з генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозування та застосування. Генотип 1b: даклатасвір 60 мг один раз на добу + асунапревір 100 мг двічі на добу, тривалість 24 тижні. Генотип 1: у комбінації: даклатасвір 60 мг один раз на добу + асунапревір 100 мг/доба + рибавірин (1000 або 1200 мг/доба в залежності від маси тіла) + Пэг‑ІНФα 180 мкг, п/к один раз на тиждень, тривалість 24 тижні.

Противовирусное средство; ингибитор сериновой протеазы NS3/4A ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС, в т. ч. при циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью), в комбинации с даклатасвиром только для лиц с генотипом 1b или в комбинации препаратов даклатасвир + асунапревир + Пэг‑ИНФα + рибавирин — только для лиц с генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозування та застосування. 100 мг двічі на добу у комбінації: ХГС генотипу 1b — даклатасвір 60 мг один раз на добу, курс — 24 тижні; генотип 1 — даклатасвір + асунапревір + рибавірин + Пэг‑ІНФα, курс — 24 тижні.

Энтекавир (entecavir) [I]

Синтетический аналог нуклеозидов, являющийся среди них одним из самых перспективных для лечения ХГВ. Преимущества: минимальный риск развития резистентности (а значит, отсутствие рецидивов заболевания); возможность лечения больных, резистентных к терапии ламивудином.

Показання. ХВГ В у дорослих з ознаками вірусної реплікації та підвищенням активності трансаміназ (АЛТ або ACT) або при наявності гістологічних ознак запального процесу в печінці.

Протипоказання, побічні ефекти. Дивіться інструкцію з використання препарату.

Дозы и применение. П/о натощак по 0,5 мг 1 раз в сутки; при резистентности к ламивудину — по 1 мг 1 раз в сутки (через 2 ч после еды и за

Телбивудин (telbivudine) [I]

Синтетический тимидиновый аналог нуклеозида; ингибирует ДНК‑полимеразу ВГВ, активен только в отношении этого вируса.

Показания. ХГВ у взрослых с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозування та застосування. Перорально по 600 мг один раз на добу. При ХПН: при Cl креатинини ≥50 мл/хв — 600 мг/доба; 30–49 мл/хв — 600 мг через 48 год;

Тенофовир (tenofovir) [I]

Синтетический аналог аденозин-5′-монофосфата; ингибирует ДНК‑полимеразу ВГВ, активен в отношении ВГВ и ВИЧ.

Показання. ХГВ у дорослих з підтвердженою реплікацією вірусу та активним запальним процесом у печінці. Інфекція ВІЛ-1.

Протипоказання, побічні ефекти. Дивіться інструкцію з використання препарату.

Дозы и применение. П/о по 300 мг/сут.

• Федеральне керівництво з використання лікарських засобів (формулярна система). Випуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

Опис перевірений експертом

Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации) Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• N17-N19 Ниркова недостатність
• D72.8.0* Лейкопенія
• R63.0 Анорексія

Фармгруппы в статье:

• Антивирусные препараты

Обследование перед началом терапии (подробнее. )

Исключение прочих причин повреждения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку вероятность выздоровления во многом зависит от стадии фиброза, необходимо в первую очередь установить наличие цирроза или выраженного фиброза. На данный момент есть достоверные доказательства того, что степень фиброза можно оценивать с помощью неинвазивных методов:

• эластометрия / эластография (с использованием аппарата фиброскан),
• фибромакс и фибротест (по анализу крови)

Наиболее точными результатами характеризуется одновременное определение степени фиброза с использованием данных крови и аппарата фиброскан, что полностью заменяет необходимость в биопсии.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для определения состояния печени выполняется биохимический анализ крови, включающий оценку структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса. Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом. Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Генотип интерлейкина 28В по-прежнему сохраняет свое прогностическое значение.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет. Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом классов B и C противопоказано применение комбинации препаратов Викейра Пак. Исследования безопасности симепревира для данной категории пациентов продолжаются.

Кому показано лечение: какие сегменты пациентов подлежат терапии?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Важно, проходили ли они предыдущие курсы терапии.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Лечение пациентов с умеренным фиброзом F2 целесообразно, но в некоторых случаях его можно отложить (например, по финансовым причинам).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – рекомендуется прием в дозировке 400 мг (1 таблетка) раз в день.

Софосбувир в основном выводится из организма (80%) через почки, поэтому его назначение требует затяжной осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – часто используется в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Рекомендуемая доза – 1 таблетка в день, независимо от питания.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – это комбинированный препарат, состоящий из четырех активных компонентов (ритонавир, паритапревир, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Существуют различные схемы лечения хронического гепатита С с использованием антивирусных препаратов прямого действия, эффективность и безопасность которых была продемонстрирована в многочисленных клинических испытаниях.

Выбор конкретной комбинации медикаментов осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, а также результатов предыдущего лечения.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

В качестве дополнения к основному курсу лечения возможно назначение рибавирина для пациентов с циррозом и наличием отрицательных прогностических факторов ответа на терапию, например, если количество тромбоцитов составляет менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

• Софосбувир+ледипасвир
• Софосбувир+симепревир
• Софосбувир+даклатасвир
• Викейра Пак

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель. Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипом 3 и циррозом, независимо от того, проходили ли они ранее лечение, рекомендуется назначить данную схему терапии с добавлением рибавирина и курсом на 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Мониторинг эффективности лечения осуществляется через регулярное определение уровня РНК HCV с помощью чувствительных количественных методов.

Определение уровня РНК HCV необходимо проводить до начала терапии, через две недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после завершения лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль за безопасностью лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует немедленно остановить при резком ухудшении состояния печени (АЛТ превышает норму в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени — стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Стратегия лечения зависит от степени повреждения печени в целом и влияния каждого отдельного фактора. Применение антивирусных препаратов может быть начато сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома – после стабилизации состояния.

Если вирусное воздействие на печень значительно меньше, чем влияние метаболического синдрома, противовирусная терапия может быть начата только после коррекции метаболического состояния.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Важно помнить!

• Что собой представляет стеатоз печени?
• Как проводится эластометрия печени?
• Какие факторы могут вызывать стеатоз печени?
• Нужно ли лечить стеатоз печени?