Экзостозы наколенников: что это означает после протезирования коленного сустава

Экзостозы в области наколенников после протезирования коленного сустава представляют собой костные образования, которые могут возникать на поверхности кости в результате механического раздражения или хронического воспаления. Эти образования могут развиваться из-за неправильной установки имплантата, избыточной нагрузки на коленный сустав или как реакция организма на имплантируемый материал.

Хотя экзостозы могут быть асимптомными, в некоторых случаях они способны вызывать боль, дискомфорт или ограничивать подвижность сустава. Важно контролировать состояние сустава после операции и при необходимости предпринимать меры для профилактики и лечения экзостозов, чтобы обеспечить оптимальный результат после протезирования.

Механизм развития

Наиболее часто данная патология выявляется у подростков в возрасте от 8 до 18 лет. У детей младше 6 лет экзостозы не возникают, хотя в ряде случаев это заболевание может быть наследственным. Развитие этих новообразований начинается обычно в период интенсивного роста костей.

Размеры экзостозов могут варьироваться. Обычно они небольшие, приблизительно с горошину, но Встречаются и довольно крупные наросты, достигающие 10 см и даже более. Форма экзостозов зачастую полукруглая, может напоминать шляпку гриба или иметь вид грозди — как цветная капуста. В некоторых случаях они могут принимать линейную форму, подобно шипу.

По статистическим данным костно-хрящевые разрастания чаще всего затрагивают кости ног, что составляет около 50% всех diagnosed экзостозов. Случаи возникновения таких образований на затылочной кости и других участках черепа практически не фиксируются.

Процесс образования костного разрастания представляет собой постепенное окостеневание хрящевой ткани. Он довольно медленный, поэтому опухоль представляет собой костный нарост, покрытый слоем хряща с тонкой костной скорлупой. Именно за счет хрящевой ткани происходит рост опухоли. Сам нарост представляет собой губчатую кость.

Наросты из губчатой ткани, покрытой слоем хряща, любят локализоваться на трубчатых костях

Виды

Экзостоз может развиваться в любых частях скелета. Наиболее часто он встречается на большеберцовой и малоберцовой костях, нижней части бедра, а также на предплечье и плечевой кости. Разрастания могут появляться на ребрах, ключицах и даже на позвонках. Экзостоз кистей или стоп у детей встречается немного реже. Они не имеют специфических отличий в зависимости от места возникновения, кроме того, что могут оказывать давление на соседние органы или ткани.

Отдельную категорию составляют экзостозы десен. Наиболее часто они наблюдаются у взрослых, обычно после удаления зуба или осложнений, связанных с медицинским вмешательством. Диагностика и лечение таких случаев проводятся стоматологами. На костях черепа экзостозы, состоящие из костной и хрящевой ткани, еще не встречаются, но существуют случаи экзостозов в наружном слуховом проходе.

Чаще такие отклонения являются врожденными, поэтому возникают симметрично с обеих сторон.

Разрастания, которые образуются в области суставов, имеют некоторые особенности. Наиболее часто встречается экзостоз коленного сустава, который может проявляться как с врожденной предрасположенностью, так и в результате травмы. Разрастание может располагаться на конце бедренной кости или внутри сустава, что ограничивает его подвижность, особенно при разгибании ноги.

Патология имеет две разновидности. Если развивается одиночная опухоль, чаще всего, на берцовой кости или бедре, говорят о развитии солитарного костно-хрящевого экзостоза. Если наростов много, эта патология называется множественной экзостозной хондродисплазией. Такое заболевание чаще всего имеет наследственную природу.

Иногда может стать причиной множественным экзостозом хондродисплазия, когда наросты образуются по телу.

Симптомы и осложнения

Нередко заболевание протекает бессимптомно, особенно при незначительных размерах остеохондромы. Обычно она растет со скоростью прямо пропорциональной росту скелета. При определенном расположении ее можно прощупать: это плотное неподвижное образование, как правило, безболезненное при пальпации.

При значительном увеличении экзостоз может выступать над поверхностью кожи, создавая косметический дефект. В таких ситуациях могут проявиться следующие симптомы:

• боль, особенно при физической активности или ношении обуви на высоком каблуке;
• деформация колена;
• отечность мягких тканей вокруг коленного сустава;
• ограничение подвижности сустава;
• онемение конечности.

Подобные проявления возникают, когда новообразование механически сдавливает сосудисто-нервный пучок. Их возникновение является поводом для получения консультации ортопеда-травматолога в ближайшее время.

Порой экзостоз коленного сустава может травмировать мягкие ткани, что приводит к тендиниту, то есть воспалению сухожилий, а также к бурситу — воспалению синовиальной оболочки колена. В таких случаях можно наблюдать:

• боли различной интенсивности, усиливающиеся при нагрузках на сустав, что вынуждает ограничивать подвижность;
• покраснение и отечность мягких тканей;
• локальное повышение температуры.

Экзостоз способен оказать влияние на эпифизарные пластинки как бедренной, так и большеберцовой костей, что нередко становится причиной их неправильного роста и укорочения относительно здоровой конечности.

Также остеохондрома, особенно крупных размеров, способна провоцировать деформацию бедренной, большеберцовой или малоберцовой кости. Это приведет к искривлению ноги, а также повышает риск патологического перелома. Подобные изменения крайне нежелательны, так как не только существенно снижают качество жизни ребенка, но и негативно сказываются на его психическом и эмоциональном состоянии.

Однако самым серьезным осложнением такого рода опухолей является возможность их злокачественного перерождения. В единичных случаях экзостозов коленного сустава подобное наблюдается менее чем в 1% случаев, но при множественной экзостозной болезни риск малигнизации значительно возрастает до 10%.

Диагностика

При обнаружении выпячивания в области колена или других симптомов следует получить консультацию ортопеда-травматолога. Основным способом диагностики остеохондром является рентген. На снимке опухоль имеет вид «цветной капусты», имеющей тонкую ножку или широкое основание. Типичным признаком экзостоза является единые с материнской костью кортикальные стенки и костномозговое пространство.

Рентгенографическое исследование не позволяет оценить структуру и размеры хрящевой оболочки, особенно у детей, так как очаги минерализации в ней появляются обычно лишь в зрелом возрасте. Толщина хряща — важный диагностический показатель, с помощью которого можно выявить малигнизацию. Поэтому для исключения такого риска применяют МРТ коленного сустава.

Если приходят к выводу о том, что толщина хрящевой ткани превышает 1,5—2 см, это может указывать на малигнизацию. Помимо этого, МРТ позволяет получить полные сведения о состоянии и расположении сосудисто-нервных пучков и гиалиновых хрящей, покрывающих эпифизы бедренной и большеберцовой костей. Но поскольку озлокачествление остеохондром происходит крайне редко, МРТ обычно не проводят до тех пор, пока не появятся показания для удаления экзостоза.

Показания для частичного эндопротезирования

Ограниченное поражение сустава

Частичное эндопротезирование является наилучшим вариантом для пациентов, у которых артроз или другое заболевание затронуло только один из трех компартментов коленного сустава — медиальный (внутренний), латеральный (внешний) или пателлофеморальный (между бедренной костью и коленной чашечкой).

Медиальный или латеральный артроз

При поражении артрозом либо внутреннего (медиального), либо внешнего (латерального) компартмента колена, это может стать показанием для одномыщелкового эндопротезирования.

Односторонний артроз

Если артроз поражает только одну сторону колена, частичное эндопротезирование может быть эффективным решением.

Ограниченное повреждение хряща или кости

Такого рода повреждения могут возникнуть вследствие травм, инфекций либо определенных форм артрита. Если затронута только одна часть коленного сустава, а остальные остаются здоровыми, врачи могут рассмотреть возможность частичной замены.

Определенные деформации коленного сустава

В некоторых случаях, когда присутствуют проблемы с выравниванием, их можно скорректировать в ходе одномыщелкового эндопротезирования.

Активный образ жизни

Частичное эндопротезирование может быть хорошим вариантом для активных пациентов, которые хотят сохранить возможность заниматься физическими упражнениями и спортом после операции

Возраст

Частичная замена сустава часто рекомендуется молодым пациентам, которые ожидают активных физических нагрузок, а также пожилым людям, у которых предполагается низкий уровень активности.

Стабильность сустава и качество связок

У пациентов со стабильным коленным суставом и качественной связочной аппаратурой результаты частичного эндопротезирования обычно более оптимальны.

Потенциальные противопоказания

• Если артроз или иные заболеваний затрагивают более одной секции коленного сустава, полное эндопротезирование может быть более подходящим решением. Это связано с тем, что одномыщелковое эндопротезирование предназначено для лечения заболеваний, ограниченных одним компартментом колена.
• Неконтролируемая нестабильность колена также является серьезным противопоказанием. Одномыщелковое эндопротезирование может оказаться неэффективным при выраженной нестабильности, так как данное вмешательство может не обеспечить достаточно стабильного результата.
• Существенные деформации колена могут помешать успешному выполнению одномыщелкового эндопротезирования. Этот метод требует сохранения большей части сустава, что может быть невозможно при значительных деформациях.
• Наличие активного воспалительного процесса или инфекции в суставе также является существенным противопоказанием. Эти состояния могут увеличить риск осложнений после операции и негативно отразиться на результате эндопротезирования.
• Наконец, серьезные системные заболевания, такие как диабет или сердечно-сосудистые патологии, могут повысить риск осложнений и требуют индивидуального подхода.

Операция начинается с анестезии. В большинстве случаев применяется общая анестезия, хотя может быть также использована спинномозговая анестезия.

1. Подготовка к операции: после анестезии хирург делает разрез, обычно располагая его с внутренней стороны колена. Длина разреза может варьироваться, но обычно составляет 7-10 см. Этот разрез дает доступ к медиальному (внутреннему) компартменту коленного сустава.

1. Удаление поврежденных тканей: хирург аккуратно удаляет затронутую часть бедренной кости и большеберцовой кости, стараясь сохранить как можно больше здоровых тканей и связок.

1. Установка протеза: после удаления поврежденных тканей хирург вставляет металлическую часть протеза в конец бедренной кости и устанавливает пластиковую прокладку между металлическими компонентами, заменяющими поврежденный хрящ.

1. Завершение операции: после установки протеза хирург проверяет стабильность и подвижность сустава, и при удовлетворительных результатах закрывает разрез, накладывая стерильные повязки.

Время операции может варьироваться в зависимости от специфики случая, но обычно оно составляет от 1 до 2 часов.

Как диагностировать остеофиты?

Для оценки состояния хряща суставов используются инструментальные методы:

• рентгеновское исследование колена в прямой и боковой проекции
• артроскопия (минимально инвазивная хирургическая процедура)
• компьютерная томография
• УЗИ
• МРТ

Самой информативной методикой, позволяющей детализировать костно-хрящевые и прилегающие к ним мышечно-связочные, нервные и сосудистые структуры, является магнитно-резонансная томография. Высокочувствительная технология, практически вытеснившая рентгеновскую артрографию, значительно повышает точность диагностики остеоартроза и, в частности, остеофитоза.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА НАДКОЛЕННИКЕ ПРИ ТОТАЛЬ-НОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Данные для цитирования: ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА НАДКОЛЕННИКЕ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА // Евразийский Союз Ученых — публикация научных статей в ежемесячном журнале. Медицинские науки. ; ():-.

Одним из главных послеоперационных осложнений, которые могут ухудшить результаты, являются нестабильности надколенника, что может приводить к боли и функциональным ограничениям. Это может потребовать повторных операций. Учитывая все сказанное, важно обосновать показания и тактику вмешательства на надколеннике в зависимости от его различных анатомо-функциональных особенностей у пациентов с гонартрозом. При этом нужно учитывать нарушение нормального трекинга (амплитуды движений) надколенника в фронтальной плоскости, что проявляется его подвывихом или вывихом наружу.

У наших больных были два варианта вмешательства на надколеннике в виде сохранение собственного надколенника после его специфической обработки или замещение его суставной поверхностиполиэтиленовым имплантом.

Показаниями к консервативной операции являются молодой возраст, низкий вес и небольшой рост пациента, а Выявленная в ходе операции нормальная суставная поверхность надколенника и согласованность скольжения, в случаях, когда размер и толщина надколенника недостаточны для замены, и наличие выраженной межмыщелковой борозды бедра.

Показания к замещению суставной поверхностинадколенникабыли пожилой возраст, ожирение, наличие, так называемой, передней боли или другие пателло-феморальные симптомы и рентгенологических изменений в пателло-феморальном суставе, подвывих или вывих надколенника в анамнезе, интраоперационное патологическое скольжение надколенника или выраженные разрушения пателло-феморального сустава, необходимость улучшить способность подниматься по ступенькам и наличие неанатомической межмыщелковой борозды бедра.

При оценке показаний к различным хирургическим вмешательствам на надколеннике важную роль играют дополнительные факторы, такие как анализ положения и движения надколенника по определенным параметрам (TT-TG индекс, индекс Install-Salvatti, индекс Blumensaat и классификация пателлофеморального артроза по Merchant и другие). Тем не менее, на наш взгляд, эти показатели не дают ясных указаний для выбора хирургической тактики при эндопротезировании.

С учетом вышеупомянутых аспектов патологии надколенника, была разработана классификация, которая была оценена, в том числе, визуально в ходе операций, что определило дальнейший подход к его обработке.

Были выделены следующие 4 степени поражения надколенника:

Первая степень включает все три фасетки, наличие киля с диффузной хондромаляцией и отсутствие экзостозов — это отмечено у 90 пациентов (22,6%):

2 степень– те же изменения с краевыми экзостозами — 158 пациентов (39,7%):

Третья степень подразумевает глубокое диффузное поражение суставной поверхности надколенника, отсутствие четко определяемых фасеток и киля, надколенник при этом плоский и с краевыми экзостозами — это наблюдается у 107 пациентов (27%).

Четвертая степень характеризуется вогнутым надколенником с краевыми экзостозами, который, как правило, смещен латерально и имеет вальгусную деформацию более 15 градусов — у 43 (10,7%) пациентов.

В зависимости от выраженности патологии надколенника проводились различные виды его обработки, включающие элементы термообработки, удаление экзостозов, деиннервацию и т.д., а также были определены показания к различной операционной тактике.

Эндопротезирование коленного сустава без использования полиэтиленового покрытия на суставной поверхности было проведено у 356 (89,4%) пациентов с повреждением надколенника первых трех степеней. Эта высокая частота связана с тем, что по нашим наблюдениям, после замещения надколенника имплантатом возникает боль в области пателлофеморального сустава у 40–50% больных.

При этом особенно актуальным становится вопрос об особенностях обработки поверхности надколенника с целью профилактики переднего болевого синдрома. Эти особенности зависят от степени поражения пателлофеморального сочленения. Так, при первой степенипоражения надколенника показано только удаление очагов хондронекроза.Денервацияне показанной из-за повышения риска остеонекрозанадколенника. При второй степенипоказана резекция экзостозов,иссечение воспаленной синовиальной оболочки и периферическая денервация.Притре-тьей степенипоказана контурнаяпластика с формированием киля и денервация вокруг надколенника.

Для четвертой степени показано использование импланта для замещения суставной поверхности надколенника, что было осуществлено у 42 (10,6%) пациентов.

Важно учитывать, что подвывих надколенника встречается чаще, чем полные дислокации, и по нашим данным, частота нестабильности, требующей внедрения повторных операций, составляет 8%. Причинами пателлофеморальной нестабильности могут быть дисбаланс разгибательных механизмов, ошибки в хирургической технике и в позиционировании компонентов эндопротеза и надколенника.

Одной из наиболее распространенных причиннестабильности надколенника является неправильное позиционирование компонентов во время операции. Связана эта тенденция с увеличением угла Q коленного сустава, который определяется как угол междувектором действия четырехглавой мышцы и линией, проходящей через головку бедренной кости и центром надколенника [1]. Угол Q тесно связан с осью нижней конечности. Во время первичногоэндопротезирования коленного сустава ошибки в позиционировании как бедренного и боль-шеберцового, такнадколенника могут повлиять на значения Q угла.

Необходимо помнить о постоянном поперечном усилии, способном вызывать подвывих надколенника. Из-за подтягивающего угла Q важно учитывать межмыщелковую борозду на бедренной кости. Большинство протезов имеют менее устойчивые блоковые фланцы по сравнению с естественным коленным суставом. Таким образом, с увеличением угла Q надколенник имеет тенденцию смещаться латерально, что может привести к его наклону, подвывиху и вывиху. Кроме того, изменения в подвижности надколенника могут вызывать хронические боли в передней части сустава. Учитывая это, следует применять хирургические методы, которые обеспечивают удовлетворительные функции эндопротеза и его стабильность без увеличения угла Q.

Позиционировании бедренного и большеберцового компонентовна возникновение осложнений в пателофеморальном сочленении связано с неправильной их установкой, в частности, с обязательным отсутствием внутренней ротации. При несоблюдении этого параметра повернутый кнутри бедренный компонент создает видимость наклона коленной чашечки.

Это создает избыточное давление на надколенник. При установке бедренного компонента в фронтальной плоскости для восстановления нормальной подвижности надколенника предпочтительна латерализация этого компонента. Расположение большеберцового компонента должно соответствовать бедренному. Важно избежать чрезмерного медиального положения большеберцового компонента, иначе бугристость большеберцовой кости может сместиться антифизиологично в латеральном направлении.

Следование приведенным рекомендациям позволило в большинстве случаев избежать осложнений в пателлофеморальном суставе и возникновения последующих болей в передней части колена.

1. H unger-ford D., Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint // Clin. Orthop. 1979. Vol. 144, р. 9–15.[schema type=»book» name=»ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА НАДКОЛЕННИКЕ ПРИ ТОТАЛЬ-НОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА» description=»Целью работы является необходимость обоснования показаний и тактики вмешательств на надколеннике в зависимости от его различных анатомо-функциональных особенностей у больных с гонартрозом.» author=»Лычагин Алексей Владимирович, Кавалерский Геннадий Михайлович, Петров Николай Викторович, Таджиев Далер Дадоджанович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]