Как диагностировать спинную сухотку головного и спинного мозга: необходимые анализы и снимки

Спинная сухотка головного и спинного мозга, известная также как туберкулезный менингит, может быть распознана на основе клинических симптомов и специализированных анализов. Пациенты могут испытывать головные боли, слабость, лихорадку и изменения в сознании. Для диагностики необходимы анализы крови, которые могут показать наличие инфекции, а также ликвор на туберкулезные бактерии.

Кроме того, нейровизуализация, такая как магнитно-ресонансная томография (МРТ), может помочь выявить изменения в структуре головного и спинного мозга, характерные для спинной сухотки. МРТ позволяет визуализировать воспалительные процессы, а также выявить возможные осложнения, такие как абсцессы или воспалительные изменения оболочек мозга.

Как распознать спинную сухотку головного мозга и спинного мозга по каким анализам по каким снимки нужны

Сифилис представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызванное бледной трепонемой. Он делится на несколько фаз: • первичный сифилис, • вторичный сифилис, • третичный, также обозначаемый как поздний сифилис.

В стадии вторичного сифилиса может возникать сифилитический менингит. Неврологические симптомы чаще всего проявляются на ранних этапах заболевания, касающиеся нейросифилиса, которые включают менингеальный, менинговаскулярный и паренхиматозный сифилис. Последний, в частности, характеризуется типичной клинической картиной прогрессирующего паралича и спинальной сухотки.

Когда болезнь протекает без явных клинических симптомов, но серологические тесты показывают положительный результат, диагностируют латентный серопозитивный сифилис. Если также имеются положительные результаты серологических анализов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), это называется ликворопозитивным сифилисом или асимптомным нейросифилисом. Изменения в ЦСЖ можно выявить у около одной трети инфицированных, зачастую между 12 и 18 месяцами после первичного заражения. В этот период нередко наблюдаются симптомы менинговаскулярного сифилиса. Для развития поздних форм заболевания проходит несколько лет, иногда даже десятилетия. Поздние стадии наблюдаются лишь у 7% пациентов, которые не получают лечение.

Менингеальный сифилис затрагивает оболочки головного и/или спинного мозга и сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, менингальным синдромом, нарушениями работы черепных нервов, папилломой, эпилептическими припадками и когнитивными расстройствами. Этот тип сифилиса чаще всего проявляется как базальный хронический менингит, но может также затрагивать конвекситальную область и вызывать арезорбтивную гидроцефалию.

Спинная сухотка

Спинальная сухотка развивается примерно через 8-12 лет после первичного заражения. Субъективные жалобы включают приступообразные боли, атаксию, проблемы с мочевыделением, а объективные проявления — снижение глубоких рефлексов и нарушения работы зрачков (арефлексия зрачков, отсутствие реакции на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию). Около 30% людей, страдающих нейросифилисом, имеют диагноз спинальной сухотки, причем мужчин среди них в 4-7 раз больше, что указывает на более высокую частоту первичного заражения именно у них.

К ранним симптомам относятся резкие боли, возникающие спонтанно и продолжающиеся от нескольких секунд до нескольких минут, которые могут «простреливать» в поясницу или другие области тела. Иногда боль может быть локализована в области эпигастрия, прямой кишки, половых органов, мочевого пузыря и других областей.

В частых случаях наблюдаются парестезии, нарушения чувствительности и связанные с ними проблемы с хождением (некоторые пациенты ощущают, что пол «ватный»). Трудности с походкой могут Возникать из-за атаксических нарушений. Одним из первых признаков является нарушение мочеиспускания, когда мочевой пузырь становится атоничным, увеличивается в размере и накапливает большое количество остаточной мочи, при этом больной не испытывает боли. Одно из наиболее ранних проявлений — это импотенция.

Симптомы

Все эти патогенетические механизмы влияют на формирование клинических симптомов. Поскольку воспаление и дегенеративные изменения затрагивают в основном спинной мозг и его корешки, на передний план выходят изменения в сухожильных рефлексах и чувствительности, в частности, нарушается мышечно-суставное чувство.

Патология развивается постепенно и проходит следующие стадии:

1. Невралгическая.
2. Атактическая.
3. Паралитическая.

Длительность каждого из этих этапов у пациентов различна, а также различаются и сами симптомы: как по интенсивности, так и по сочетанию.

На невралгической стадии, как следует из названия, преобладает болевой синдром, характер которого описывается как «стреляющий». Обычно поражается поясничный отдел спинного мозга и соседние ганглии, поэтому боли чаще локализуются в нижних конечностях (одной или обеих). Они начинают резко и неожиданно и исчезают через несколько секунд. В некоторых случаях болевые эпизоды могут длиться несколько часов, истощая пациента.

Кроме боли, первая стадия сухотки спинного мозга характеризуется и парестезиями, или нарушениями чувствительности. Пациент может жаловаться на ощущение стянутости кожи, онемения или жжения; меняется реакция кожи на холод.

Коленные рефлексы слабеют и затем исчезают

По мере прогрессирования заболевания, болевые приступы могут становиться кризообразными, часто называемыми табетическими. Они могут быть вызваны воспалениями нервных сплетений в различных органах, в результате чего возникает резкая боль в желудке, кишечнике, сердце, почках, печени или желчном пузыре. Также может наблюдаться ухудшение функций соответствующего органа. Например, при поражении ганглиев, иннервирующих желудок и кишечник, могут возникнуть рвота и диарея. При вовлечении гортани возможен приступ удушья. Эти симптомы могут отвлекать от истинных причин, приводя к неправильным диагнозам и назначениям.

Второй, атактический, этап спинной сухотки является более тяжелым, так как к болевым ощущениям и нарушениям чувствительности присоединяется ухудшение мышечно-суставного чувства. Пациент теряет ощущение опоры, его походка становится шатающейся, он не может точно рассчитать силу, с которой ставит ногу.

Из-за этого он слишком высоко поднимает ноги и с силой опускает их на землю, не может ходить в темноте и спускаться с лестницы. Нарушаются и сухожильные рефлексы. Сначала уменьшаются и пропадают коленные рефлексы, затем – ахилловы. Мышечная сила снижается, из-за гипотонии мышц суставы ног становятся «разболтанными», что особенно проявляется в коленях.

На паралитической стадии спинальной сухотки развиваются следующие симптомы:

• нарушение работы тазовых органов;
• импотенция;
• полная утрата чувствительности;
• паралич нижних конечностей.

Со стороны мочевого пузыря в большинстве случаев отмечается не недержание, а задержка мочи. Сначала больной тужится и выделяет ее небольшими порциями, затем часто требуется катетеризация мочевого пузыря. Со стороны прямой кишки характерны запоры, реже – недержание кала.

С прогрессированием заболевания может возникнуть выраженная потеря веса у пациента.

На каждой стадии болезни симптомы спинной сухотки сочетаются между собой. Так, характерные поражения органов чувств, зрения и слуха сопровождают болевой синдром, снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы. Особенно типичными являются изменения со стороны зрительного анализатора, которые проявляются патологиями зрачков (изменение формы, миоз, анизокория), снижением остроты зрения и дальнейшей слепотой. Эти симптомы обусловлены воспалением зрительного нерва и его атрофией.

К другим симптомам спинальной сухотки можно отнести ухудшение слуха, образование трофических язв (что происходит довольно редко), резкое похудение, напоминающее кахексию при онкологии. Иногда поражение мозга приводит к психическим расстройствам.

Диагностика и лечение

Спинная сухотка может прогрессировать на протяжении нескольких десятилетий, но у некоторых пациентов патология останавливается на первом, невралгическом, этапе. В любом случае диагноз ставится на основании жалоб больного, анамнеза, характерных клинических признаков. Следует отметить, что не всегда в анамнезе есть упоминания о заражении сифилисом и данные о его лечении.

Симптоматика табеса не обладает высокой специфичностью, что требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Необходимо исключить такие состояния, как ложный табес, болезнь Фридрейха и синдром Эйди.

Исследование ликвора дает при сухотке определенную информацию

Для диагностики заболевания важны лабораторные исследования, с приоритетом изучения спинномозговой жидкости. При спинальной сухотке ликвор прозрачный, возможно небольшое увеличение уровня белка и лимфоцитов, реакция Вассермана чаще всего положительна (в небольших образцах жидкой спинной жидкости результат может оказаться отрицательным, что может привести к ошибочной интерпретации).

Несмотря на то, что при табесе в организме пациента теоретически мало возбудителей, лечение производится так же, как при любой форме сифилиса. Используется этиотропная терапия в виде пенициллина, висмута, ртути, которые назначаются курсами, что зависит от стадии и выраженности сухотки. Дополнительно, для сглаживания проявлений атаксии, используется гимнастика по Френкелю. Для обезболивания необходимы анальгетики, в редких случаях применяется лучевая терапия и хирургическое вмешательство: хордотомия.

Прогноз для пациентов со спинальной сухоткой зависит от стадии заболевания и наличия осложнений, таких как пиелит, цистит, пролежни, сепсис, и серьезные функциональные расстройства внутренних органов. Именно эти факторы могут приводить к летальному исходу.

Симптомы

Кожные проявления сифилиса отличаются безболезненностью, это затрудняет своевременную постановку диагноза. Иногда болезнь течет скрыто до момента развития третичного периода.

Клиническая картина спинальной сухотки также характеризуется определенным ритмом смены симптомов. Выделяются несколько стадий заболевания:

1. Невралгическая. На этой стадии поражены только нервные стволы и узлы. Возникает боль, напоминающая радикулит, на различных участках спины, нарушения чувствительности, атрофия мышц в зоне иннервации. Данный процесс может перепутать с симптомами остеохондроза.
2. Атактическая. В патологический процесс вовлекаются задние столбы спинного мозга, что приводит к нарушению глубокой сенсорной чувствительности. Характеризуется неустойчивостью при стоянии и хождении, развивается и прогрессирует гипотония скелетных мышц.
3. Паралитическая. Это тяжёлая стадия, сопровождающаяся необратимыми повреждениями нервных структур. Сухожильные рефлексы и глубокая чувствительность исчезают. Больной теряет ощущение своего тела и не может двигаться.

Такое течение болезни характерно для ситуаций, при которых лечение не назначается. Если вовремя начать терапию сифилиса, удается избежать перехода сухотки на тяжелые стадии.

Осложнения

Своевременное определение заболевания, как спинальная сухотка, крайне важно. При позднем начале лечения значительно увеличивается риск возникновения необратимых осложнений.

Спинальная сухотка может вызывать следующие последствия:

1. Поражение глазодвигательных и слуховых нервов черепа с изменениями в зрении и слухе. В тяжелых случаях возможно развитие паралича зрения и прогрессирующей потери зрения.
2. Нарушение функций тазовых органов может проявиться уже на раннем этапе болезни. Спинальная сухотка приводит к недержанию мочи и кала, что значительно усложняет жизнь пациентов.
3. Трофические язвы на коже в результате нарушений её иннервации. Они могут развиваться по принципу пролежней, а затем образовывается язвенный дефект, к которому может присоединиться вторичная инфекция.
4. Нарушение глубокой чувствительности может приводить к артропатиям коленных, голеностопных, тазобедренных и межпозвонковых суставов. Возникают значительные деформации суставов.
5. Психические нарушения — это распространенное осложнение спинальной сухотки. В данном случае заболевание часто охватывает и мозг, что приводит к снижению памяти, развитию психозов, деменции и галлюцинаций.

Эти и другие осложнения заболевания делают спинную сухотку опасной для жизни проблемой.

Своевременное начало лечения зависит от правильной диагностики.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis, также известная как спинная сухотка, является разновидностью паренхиматозного нейросифилиса, которое проявляется через медленно прогрессирующую дегенерацию задних колонн, задних корешков и спинальных ганглиев. Исследования, проведенные в Индии за последние десятилетия, выявили, что случаи нейросифилиса остаются на удивление редкими среди инфекций, передающихся половым путем. Тем не менее, в больницах, предоставляющих специализированную помощь, иногда возникают отдельные случаи tabes dorsalis. Кроме того, было установлено, что сопутствующая инфекция ВИЧ и сифилиса может значительно усугубить течение раннего сифилиса, трансформируя его в нейросифилис. Данный обзор представляет tabes dorsalis с анализом соответствующей литературы, чтобы подчеркнуть разнообразие клинических проявлений этого заболевания для корректной диагностики и лечения пациентов.

История болезни

Неразборчивый в связях 40-летний пациент мужского пола, который был хроническим алкоголиком и курильщиком, был направлен из терапевтического отделения с рецидивирующими язвами на ногах продолжительностью 8 месяцев. Пациент также жаловался на трудности при ходьбе, мочеиспускании, неспособность разглядеть отдаленные предметы и импотенцию продолжительностью 1 месяц. Детальный анамнез выявил: боль, покалывание, онемение и слабость в нижних конечностях до начала изъязвления. Боль носила стреляющий и эпизодический характер. В анамнезе пациент около 10 лет назад имел генитальные язвы, которые зажили спонтанно в течение 1 месяца.

В ходе клинического обследования выявлено четыре трофические язвы, по одной на подошвенной стороне большого пальца и пятого пальца правой ноги, а также на третьем и четвертом пальцах левой стопы. Гипопигментированные области с отсутствием чувствительности или расширенные периферические нервные стволы не были обнаружены.

При обследовании центральной нервной системы (ЦНС) были обнаружены нормальные высшие психические функции и черепные нервы. Мышцы обеих нижних конечностей демонстрировали истощение и слабость (степень IV). Глубокие сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) и поверхностные рефлексы (брюшной, кремастерный) отсутствовали вместе с двусторонней сгибательной подошвенной реакцией.

Температурная чувствительность и реакция на незначительное прикосновение были в пределах нормы, но ощущение грубого прикосновения было снижено ниже уровня T12. Умение ощущать вибрацию, тактильную локализацию, распознавание прикосновений и положение сустава было потеряно ниже коленного сустава с обеих сторон. Проба Ромберга дала положительный результат, а походка была атаксической, с подъемом шагов.

Офтальмологическое обследование показало нормальные световые и аккомодационные рефлексы, а также адекватные конъюнктивальные и роговичные реакции. Обследование глазного дна не выявило отклонений. Общий анализ крови показал нормоцитарную гипохромную анемию и увеличение скорости оседания эритроцитов (55 мм/ч). Функции печени, почек и уровень глюкозы в крови оставались в норме.

Рентгенография позвоночника и компьютерная томография головного мозга – норма. Тест на антитела к ВИЧ (EL ISA) не был реактивным, титр VDRL крови был 1:128. Анализ спинномозговой жидкости (цереброспинальная жидкость – cerebrospinal fluid , CSF) показал прозрачную жидкость с количеством клеток 10 лимфоцитов / мм3, сахар 66,0 мг/дл, белок 26,0 мг/дл, VDRL CSF отрицательный.

Пациенту было назначено лечение инъекциями водного кристаллического пенициллина с дозировкой 3 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа на протяжении 10 дней. В последствие он был выписан по своему желанию.

Обсуждение

Ущерб центральной нервной системы при сифилисе влечет за собой множество различных синдромов, проявляющихся в течение длительного периода — от 1-2 лет до более чем 30 лет после начала инфекции. В отличие от сифилитического менингита и общего пареза, где bледная трепонема (T. Pallidum) может быть обнаружена на ранних стадиях в цереброспинальной жидкости, при tabes dorsalis T. Pallidum не удается найти в ликворе или других тканях, что указывает на иммунологическую атаку на спинной мозг. Исключая tabes dorsalis, клинический синдром редко оказывается настоль заметным, чтобы можно было диагностировать нейросифилис даже при отрицательных серологических тестах.

Клинический диагноз tabes dorsalis считается более вероятным, когда пациент страдает от тянущих болей, атаксией, отсутствием сухожильных рефлексов, зрачком Аргайла-Робертсона и положительным результатом пробы Ромберга. В редких случаях верное диагностирование может быть возможно только через серологические тесты и анализ цереброспинальной жидкости.

Другими особенностями tabes dorsalis являются нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, желудочные кризы, импотенция, нарушение зрения, папиллярные аномалии, артропатия Шарко и перфоративные язвы. Обычно атаксия предшествует сенсорным симптомам, особенно боли. Эта преатаксическая стадия длится от 2 до 5 лет.

Скорость прогрессирования tabes dorsalis можно условно оценить по длительности доатаксической стадии. Чем дольше продолжается преатаксическая фаза, тем медленнее будет проходить последующее ухудшение состояния. У нашего пациента наблюдались характерные симптомы tabes dorsalis за исключением желудочных кризов, артропатии Шарко и зрачков Аргайла-Робертсона. На начальных стадиях может фиксироваться легкая реакция, которая в дальнейшем уменьшается, а полностью сформированный зрачок Аргайла-Робертсона появляется на поздних стадиях заболевания.

В 20-30% случаев позднего сифилиса стандартные тесты на сифилис могут быть нереактивными, поэтому следует провести трепонемный тест. В странах с ограниченными ресурсами, таких как Индия, в диагностике tabes dorsalis приходится полагаться на клинические знания, VDRL крови, анализ CSF и VD RL CSF из-за нехватки средств для проведения специальных трепонемных тестов. Нормальные печеночные и почечные функциональные тесты, сахар крови, рентгенография позвоночника, КТ головного мозга, нормоцитарная нормохромная анемия и отсутствие гипопигментированных нечувствительных пятен или увеличенных стволов периферических нервов в данном случае исключают другие возможные дифференциальные диагнозы, такие как алкогольная невропатия, сахарный диабет, травма позвоночника, сирингомиелия, дефицит витамина В12 и проказа соответственно.

В доантибиотическую эру приблизительно одна треть всех пациентов с нейросифилисом составили люди с tabes dorsalis. В наше время случаи позднего сифилиса стали редкостью среди заболеваний, передаваемых половым путем, в частности в Индии.

Зафиксировано, что tabes dorsalis может быть связана с сердечно-сосудистым сифилисом или общим парезом. Существуют также сообщения о том, что tabes dorsalis может возникнуть после стандартной терапии вторичного сифилиса. Это может быть связано с продолжающимся присутствием T. Pallidum у людей и животных, даже после стандартной антибиотикотерапии при раннем сифилисе. С увеличением распространенности ВИЧ-инфекции врачи будут сталкиваться с пациентами с более выраженными проявлениями сифилиса, характерными для доантибиотической эпохи. Нейросифилис иногда может развиваться без явных неврологических симптомов у половины ВИЧ-позитивных пациентов, у которых имеются серологические признаки сифилиса.

Есть несколько сообщений, показывающих, что пациенты с ВИЧ чаще прогрессируют до нейросифилиса в первые два года после постановки диагноза, несмотря на стандартное лечение. Следовательно, у всех пациентов, коинфицированных сифилисом и ВИЧ-инфекцией, следует провести анализ цереброспинальной жидкости на наличие признаков нейросфилиса и, соответственно, пролечить внутривенно высокой дозой пенициллина. Хотя антибиотики не могут обратить вспять обширные изменения, они могут остановить прогрессирование tabes dorsalis в 50% случаев. Таким образом, в эпоху ВИЧ-инфекции для ранней диагностики и быстрого лечения tabes dorsalis бдительность в отношении возможности и осведомленность о племорфных клинических и лабораторных проявлениях имеет решающее значение.

Источник: medind.nic.in