Как долго действует трансфораминальная эпидуральная блокада шейного отдела

Трансфораминальная эпидуральная блокада шейного отдела может давать обезболивающий эффект на срок от нескольких часов до нескольких дней. Продолжительность действия зависит от типа используемого анестетика, объема введенного раствора и индивидуальных особенностей пациента.

В большинстве случаев облегчение боли начинается вскоре после процедуры и достигает максимума в течение нескольких часов. Однако возможны варианты, когда эффекта хватает на несколько дней или даже недель, особенно при наличии воспалительных изменений в тканях.

Выполнение селективной и трансфораминальной блокады корешка спинномозгового нерва»

ПОКАЗАНИЯ. Патологии поясничного отдела, такие как остеохондроз с наличием грыжи или протрузии межпозвонкового диска, а также иные состояния, которые вызывают давление (раздражение) на спинномозговой корешок.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Наличие местного или системного инфекционного процесса, патологическая или лечебная гипокоагуляция, непереносимость средств, применяемых для блокировки, а также декомпенсация сердечно-сосудистой, почечной или печеночной недостаточности.

ОСНАЩЕНИЕ. Операционная, рентгеновский аппарат с ЭОП или КТ , стерильный медицинский инвентарь, аппарат УЗИ, нейростимулятор; приборы для контроля АД, ЧСС, пульсоксиметрии.

МЕДИКАМЕНТЫ. Применяются лидокаин 2% в объёме 4 мл, ропивакаин и/или бупивакаин 0,2%-5 мл; кортикостероиды: дексаметазон 4-8 мг, триамцинолон (кеналог) 40-80 мг, бетаметазон (дипроспан) 7,5 мг; контрастное вещество (Omnipaque 350mg/ml) 1-3 мл, а также изотонический раствор NaCl 0,9% 5-10 мл и прочее.

ТЕХНИКА БЛОКАДЫ. Процедура осуществляется в операционном блоке при строгом соблюдении асептики (маски, стерильные перчатки, стерильные инструменты) и под контролем рентгеновской визуализации для точного наведения иглы на повреждённый нерв, что позволяет достичь высокой эффективности и безопасности вмешательства.

Положение пациента — лежа на животе. Идентифицируется остистый отросток позвонка соответствующего уровня. Поверхность кожи в области манипуляции обрабатывается раствором антисептика. Точка вкола иглы располагается на уровне соответствующего корешка, отступя 2-3 см (в зависимости от уровня) от соответствующего остистого отростка.

На первом этапе проводится местная анестезия кожи и подкожно-жировой клетчатки. Затем игла вводится близко к позвоночнику под углом 90 градусов к поверхности кожи. Если на глубине 4-5 см возникает встреча с костной структурой (поперечный отросток), то иглу обходят сверху или снизу. Далее игла углубляется на 1,5-2,5 см до выхода корешка (см. рис. 1).

При контакте с корешком может возникнуть болезненное ощущение, которое распределяется вдоль соответствующего нерва. При использовании нейростимулятора локализация корешка осуществляется согласно указаниям производителя. Если применяется C-дуга или КТ, то положение иглы фиксируется на получаемых изображениях.

После пробного аспирационного теста (для исключения вероятности интравазальной или интраспинальной инъекции) вводится небольшой объём контрастного вещества для проверки правильности расположения иглы и прогноза распространения лекарства. Затем в область введения иглы вводится заранее подготовленная смесь местного анестетика с гормональным компонентом или без него. После завершения процедуры игла удаляется, место пункции обрабатывается антисептиком, и накладывается асептическая повязка.

При выполнении трансфораминальной блокады точка вкола иглы находится более латерально от 3см (грудной уровень) до 6 см (поясничный) от соответствующего остистого отростка, а наклон иглы к средней линии составляет от 60 град. (поясничный уровень) до 75-80 град (грудной уровень) (рис. 1). Игла проводится до контакта с задней поверхностью тела позвонка или межпозвонковым диском.

Критерии эффективности блокады – исчезновение или значительное уменьшение боли, полный или частичный моторный блок, повышение температуры дистальных отделов конечности.

Пациента наблюдают в течение 40-120 минут. Подъем разрешается только после восстановления функции походки на нижних конечностях.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Возможные осложнения включают инъекции в сосуды, образование гематом, выраженный спинальный блок, повреждение нерва.

Очень часто «корешковая» боль сочетается с мышечной болью, ассоциированной с соответствующим корешком. Так, компрессия пятого поясничного корешка часто сопровождается болями в средней и/или малой ягодичной мышце с ипсилатеральной стороны, а компрессия первого крестцового корешка – болью в грушевидной мышце. Кроме того, мышечные боли различной локализации бывают обусловлены другими причинами. Для мышечно-тонического синдрома характерно ограничение движений в определенном отделе позвоночника из-за болезненности, мышечное напряжение, слабость, болезненность при пальпации, участки локальной повышенной плотности. Характерна боль, провоцируемая движением с участием вовлеченной мышцы.

Рис. 1. Селективная и трансфораминальная инъекция к нервному корешку (поясничный уровень):

• Правильная позиция пациента и угол настройки рентгеновского аппарата
• Установка иглы под рентген-контролем
• Аксиальная проекция финального положения иглы для селективной и трансфораминальной корешковой блокады
• Латеральная проекция конечного положения иглы для трансфораминальной и селективной корешковой блокады

Кому рекомендована эпидуральная блокада?

Эпидуральная анестезия назначается:

1. Пациенты, которым рекомендовано спинальное обезболивание, за исключением случаев, когда эпидуральная блокада применяется для анестезии грудного и шейного отделов, где спинальная блокада невозможно. В таких случаях, особенно при интраабдоминальных операциях, касающихся верхней части брюшной полости, следует сочетать метод с легкими формами общей анестезии из-за возможного дискомфорта для врача и пациента при воздействии на диафрагму.
2. Лица, у которых зафиксировано положительное воздействие длительной техники эпидурального введения местных анестетиков или опиоидных анальгетиков после обширных хирургических манипуляций. Эта область применения может быть особенно востребована для эпидуральной анестезии.

Показания и противопоказания

Эпидуральная блокада назначается в следующих случаях:

• люмбоишаальгия;
• люмбалгия;
• поражения корешков нервов;
• острой болевой синдром, не поддающийся другим видам лечения.

Перед осуществлением эпидуральной блокады врач обязательно должен удостовериться в отсутствии противопоказаний. К таковым относятся:

• нарушение функциональности одного или нескольких органов тазовой области;
• гиперчувствительность к компонентам препарата для блокады или анестетикам;
• наличие геморрагического синдрома у пациента;
• появление кожных инфекций в области планируемой процедуры.

Трансфораминальная эпидуральная блокада

Трансфораминальная эпидуральная блокада — это эффективный метод помощи больным с повреждениями нервных корешков шейного и поясничного отделов позвоночника.

Трансфораминальная эпидуральная блокада — это вид эпидуральной блокады, при котором иглу вводят в эпидуральное пространство через межпозвоночное отверстие. Выполняется так же, как любая другая эпидуральная блокада, но лекарственная смесь подается непосредственно к месту выхода нерва. Требует максимально тщательного контроля.

Применение трансфораминальных эпидуральных блокад у пациентов с радикулопатией, обусловленной грыжей межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника

Журнал: Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, №9, 2023

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность терапии пациентов, страдающих от резистентной к консервативному лечению корешковой боли на уровне шеи. Методология и материалы. Рассмотрены результаты лечения 30 пациентов с межпозвонковыми грыжами шейного отдела и хроническим корешковым болевым синдромом, которым показано хирургическое вмешательство.

Всем исследуемым была проведена трансфораминальная эпидуральная блокада (ТЭБ), а при ее низкой эффективности пациентам было предложено проведение хирургического лечения. Состояние пациентов оценивалось в динамике в течение 2 лет, в том числе на основании показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), опросника Neck Disability Index (NDI) и двигательной дисфункции в конечности согласно шкале MRC Weakness scale (MRC).

Результаты. Через месяц: 21 (70%) пациент отметил явное (не менее 50%) устойчивое снижение интенсивности корешковой боли в течение первого месяца после ТЭБ, при этом снижение оценок NDI наблюдалось у всех участников. У 83,3% (n-10) исследуемых зафиксировано полное восстановление двигательной функции конечностей. Двум (6,7%) пациентам проведено хирургическое вмешательство.

Через 24 месяца: у всех пациентов сохранялось снижение показателей NDI (медиана 4 [0;6]). У 21 (70 %) исследуемого сохранялся стойкий положительный эффект от проведенной ТЭБ. Четверо (13,3 %) пациентов были оперированы, а еще пять (16,7 %) отказались от хирургического лечения и продолжили консервативное лечение с положительным эффектом в динамике.

Таким образом, у всех пациентов отмечалось значимое снижение интенсивности корешковой и локальной боли в шее с медианой 0 [0;0]. У всех пациентов с умеренным парезом руки перед манипуляцией (n-12), определялось полное восстановление силы мышц. Лишь у 5 пациентов (16,7 %) сохранялись периодические умеренные (не превышающие 3 балла по ВАШ) локальные боли в шее и еще четверо (13,3 %) отмечали периодические, слабовыраженные (не превышающие 3 балла по ВАШ) корешковые болевые ощущения. Заключение. Применение ТЭБ в лечении пациентов с радикулопатией, обсуловленной грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, позволяет избежать потребности в проведении хирургического лечения у 70 % исследуемых, сохраняя при этом высокое качество жизни.

Список сокращений: МДЭ – микрохирургическая дискэктомия, ТЭБ – трансфораминальная эпидуральная блокада, NDI – Индекс инвалидности шеи, ВАШ – визуальная аналоговая шкала, МРТ – магнитно-резонансная томография.

Шейная радикулярная боль является частым расстройством, характеризующимся болью в верхней конечности, связанным с компрессией и раздражением шейного нервного корешка [1].

Наиболее известное исследование по эпидемиологии шейной радикулопатии было проведено в Рочестере, штат Миннесота, с 1976 по 1990 годы. Исследовательская группа обнаружила, что годовая заболеваемость шейной радикулопатией составляет 107,3 на 100 000 для мужчин и 63,5 на 100 000 для женщин.

Более свежее исследование, проведенное военными США, показало, что заболеваемость составляет 1,79 на 1000 человеко-лет [3]. К факторам риска развития шейной радикулопатии относят принадлежность к европеоидной расе, наличие в анамнезе предшествовавшей поясничной радикулопатии [4–6]. Среди других предложенных факторов риска выделяют поднятие тяжелых объектов, частое ныряние в воду с высоты, работа с вибрирующим оборудованием и игра в гольф [4]. Современное представление о корешковом болевом синдроме, обусловленном грыжами межпозвонковых дисков, как о комплексной проблеме, включает в себя взаимодействие различных факторов: воспалительных, иммунологических и компрессионных [7–10].

Большей части пациентов удается купировать болевой синдром использованием всевозможных методов консервативного лечения и избежать хирургического лечения [11–15].

Наиболее распространенными методиками хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков шейной локализации являются артропластика и фиксирующие операции из переднего доступа, а также дискэктомия из заднего доступа. С высокой клинической эффективностью применяют и минимально инвазивные хирургические опции, такие как, в частности, передняя ункофораминотомия [16, 17].

Тем не менее, несмотря на растущую практику подобных операций и их высокую эффективность, у значительного числа пациентов (до 20%) наблюдается прогрессирование дегенеративных изменений смежных уровней, а в течение пяти лет после операции до 10% пациентов нуждаются в повторных вмешательствах по различным причинам. В то же время анатомические особенности данной области создают условия для множества возможных осложнений, часть из которых, такие как перфорация пищевода или повреждение позвоночной артерии, могут представлять серьезную опасность для жизни.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Чаще всего инъекции кортикостероидов эпидурально назначаются при поясничной и шейной радикулопатии.

Периодически серии инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство применяются для лечения стеноза позвоночного канала с целью снижения давления, вызванного воспалительным отеком тканей.

Среди других показаний:

• постламинэктомический синдром,
• компрессионные переломы позвонков,
• переломы крестца,
• дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков,
• послеоперационная невралгия.

При постгерпетической невралгии используется комбинация кортикостероида с местным анестетиком, что помогает контролировать аномальную активность заднего корешка нервов.

Эпидуральные инъекции кортикостероидов остаются традиционной альтернативой хирургическому вмешательству. Их можно применять в комбинации с препаратами для перорального приема и отдельно.

При эпидуральных инъекциях концентрированная доза кортикостероида поступает непосредственно к патологическому очагу.

Эта доза ниже той, которая понадобилась бы при приеме таблеток или внутривенном введении препарата.

Считается, что кортикостероиды, вводимые эпидурально, более эффективны в первые три месяца после начала радикулопатии; они предотвращают формирование фиброза и спаек вокруг нервных корешков.

В большинстве случаев боль при грыжах дисков разрешается самостоятельно в течение года.

Кортикостероиды значительно уменьшают этот промежуток.

Пациенты остаются активными, минимизируют риск ухудшения физического состояния и могут продолжать работать. Инъекции кортикостероидов избавляют от необходимости ежедневно принимать таблетки, которые могут иметь нежелательные эффекты или не приносить результата.

При радикулопатии, прежде чем выписывать наркотические анальгетики, следует попробовать эпидуральные инъекции кортикостероидов. Еще совсем недавно врачи проводили эпидуральные инъекции вслепую, без флуороскопии (без рентгенологического контроля), что требовало введения больших доз препарата.

Сейчас, когда флуороскопия стала стандартом в практике, дозы значительно уменьшились. В среднем пациенты могут получать до четырех инъекций в год (а не три инъекции за всю жизнь, что является ошибкой) без риска нарушения функций гипофизарно-надпочечниковой системы.

Общего мнения относительно того, какой кортикостероид и как часто нужно вводить в эпидуральное пространство, не существует.

Применяется триамцинолон ацетонид (Кеналог); дозы представлены ниже.

Но если вы решили использовать метилпреднизолона ацетат, бетаметазона ацетат или любой другой препарат, дозу необходимо пересчитать.

Например, 40 мг триамцинолона ацетонида равнозначны 6 мг бетаметазона ацетата.

Врач должен объяснить пациенту, что кортикостероиды начинают действовать не сразу.

Облегчение боли наступает через 4-7 дней после инъекции, а для достижения стойкого эффекта может потребоваться несколько процедур.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Для осуществления эпидуральных инъекций кортикостероидов обычно используются следующие подходы:

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие.

Процедура проводится в кабинете, где имеется флуороскопическое оборудование.

Пациент располагается на рентгеновском столе лицом вниз (в прон-позиции). Перед началом процедуры еще раз удостоверяются, что пациент ютов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии.

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Флуороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней (фронтальной) проекции. Угол наклона подбирают таким образом, чтобы трубка аппарата располагалась перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.

Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флуороскопа. Визуализируют нужный участок эпидурального пространства и с помощью металлического маркера помечают кожу над нижней пластинкой значком «Х».

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят эпидуральную иглу Туохи, направляя ее перпеидикулярно коже и параллельно флуороскопу.

Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет пластинки, затем ее немного оттягивают и продвигают вверх и медиально по направлению к центру эпидурального пространства.

Затем игла проникает в желтую связку, которая её «зажимает». Мандрен затем извлекается, и к игле присоединяется шприц из стекла.

В шприц обычно вводится 3 мл физиологического раствора, хотя некоторые специалисты предпочитают использовать воздух. Когда кончик иглы находится в желтой связке, жидкость в шприце остается неизменной, даже если слегка давить на поршень. Как только игла проходит через желтую связку и достигает эпидурального пространства, жидкость в шприце всасывается в это пространство благодаря разности давлений.

Это свидетельствует о правильном расположении иглы. В этот момент сопротивление исчезает.

Затем к игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой, через которую вводят КВ.

Трубка нужна для того, чтобы при введении KB рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и чтобы защитить руку от облучения. KB должно распределиться равномерно.

Вы можете использовать для контроля также боковую проекцию. Шприц с KB отсоединяют от трубки, вместо него к ней присоединяют шприц объемом 10 мл со смесью физиологического раствора и кортикостероида.

Предпочитается вводить 5 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на поясничном отделе и 3 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. При значительном стенозе позвоночного канала объем жидкости нужно уменьшить.

После введения препарата иглу удаляют и накладывают повязку.

В ходе процедуры в шейном отделе инъекцию выполняют на уровне С7-Т1, независимо от уровня расположения патологического процесса.

В этом месте эпидуральное пространство наиболее широкое, поэтому продвижение иглы и потеря сопротивления здесь наименее опасны.

Так как эпидуральное пространство в шейном отделе намного уже, чем в поясничном, введенное вещество поднимается вверх и достигает патологического очага, даже если грыжа диска расположена на несколько уровней выше места инъекции.

Чем больше объем введенной жидкости, тем выше уровень ее распространения в эпидуральном пространстве.

Если на нужном вам уровне имеется какое-либо препятствие, в эпидуральное пространство через иглу Туохи можно ввести небольшой катетер.

Дальнейшие шаги такие же, как при манипуляциях на поясничном отделе.