Как магниторезонансная терапия помогает при контрактуре Дюпюитрена на руках

Контрактура Дюпюитрена — это заболевание, при котором происходит укорочение пальцевой связки, что приводит к их искривлению и ограничению подвижности. Это состояние чаще всего наблюдается у мужчин старше 50 лет и может возникать в результате генетической предрасположенности или травм.

Магниторезонансная терапия может быть использована как вспомогательный метод лечения контрактуры, поскольку она способствует улучшению кровообращения, уменьшению воспалительных процессов и повышению регенерационных способностей тканей. Тем не менее, комплексный подход, включая физическую терапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство, остается ключевым в лечении этого заболевания.

Симптомы и диагностика

Признаки контрактуры Дюпюитрена:

• на ладонях образуются плотные узелки и уплотнения;
• под кожей образуются тяжи, которые со временем становятся более плотными;
• пальцы, в которые тянутся тяжи, имеют затрудненное разгибание;
• при выраженной форме болезни чувствительность пальцев может снижаться.

Способы диагностики контрактуры Дюпюитрена:

• обследование специалистом-хирургом или ортопедом;
• рентгенологическое исследование кисти.

Заболевания, проявления которых аналогичны:

• теносиновиты – воспалительные процессы в сухожилиях;
• опухолевые образования в области кисти.

Течение заболевания

При данном заболевании происходит рубцовое перерождение ладонного апоневроза — пластины из соединительной ткани, располагающейся подкожно на кисти. Заболевание развивается постепенно, проходя несколько степеней:

• на начальной стадии на ладони формируются узелки и тяжи, при этом пальцы сохраняют нормальную подвижность;
• на втором этапе пальцы начинают согибаться в пястно-фаланговых суставах до 90 градусов, они стянуты тяжами;
• на третьей стадии пальцы сгибаются под углом более 90 градусов, их подвижность ухудшается, уменьшается чувствительность, а кожа на ладони становится сухой и трескается, напоминая пергамент.

Возможные осложнения:

• потеря подвижности пальцев, «замороженные» суставы;
• постоянное снижение чувствительности в пальцах.

Прогноз.Без лечения заболевание прогрессирует. При своевременном хирургическом лечении (при 1 и 2 степени) можно полностью восстановить функцию кисти.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

На начальной стадии заболевания чаще всего устанавливают консервативное лечение, которое направлено на приостановление прогрессирования болезни. Начав терапию «контрактуры Дюпюитрена» при первых симптомах, когда только начинают появляться уплотнения на ладони, можно существенно улучшить ситуацию и стабилизировать состояние пациента.

Ключевые методы консервативного лечения на ранних стадиях изменения ладонного апоневроза:

• Инъекции ферментов;
• Массаж;
• Компрессы с лекарственными препаратами;
• Электрофорез;
• Ударно-волновая терапия;
• Физическая реабилитация;
• Лонгеты для фиксации пальцев.

Строгое соблюдение всех предписаний врача может привести к увеличению подвижности пальцев и уменьшению узлов и уплотнений. Однако стоит помнить, что лечить контрактуру Дюпюитрена без хирургического вмешательства возможно лишь временно, так как заболевание имеет прогрессирующее течение, и консервативные методы могут лишь на время приостановить его развитие.

Хирургическая терапия

Чаще всего на прием приходят пациенты, у которых болезнь Дюпюитрена достигла уже 3-4 стадии, при которой терапия консервативными методами будет неэффективна. В таких случаях показано хирургическое вмешательство.

Основные хирургические подходы:

Апоневротомия. В ходе этой операции происходит разрез ладонного апоневроза с помощью скальпеля.

• Игольчатая апоневротомия. Более щадящий вариант – с помощью иглы прокалываются тяжи в нескольких местах и в разных направлениях, после чего палец выравнивается. Эта процедура обычно проводится, если классическая операция невозможно из-за декомпенсированных состояний, таких как сахарный диабет или серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой. К сожалению, такой метод обеспечивает лишь временное облегчение, и со временем может произойти рецидив. Также существует риск осложнений, если нет достаточного опыта у хирурга.

Апонерозэктомия. Операция контрактура Дюпюитрена проводится с иссечением только рубцово-измененных участков апоневроза.

• Полное удаление. Полное иссечение всех частей апоневроза. Если не удалить неизмененные участки, возможен рецидив.
• Частичное удаление. Убирается только пораженная часть (сегмент) апоневроза.

Лечение Дюпюитрена в нашей клинике

Хирурги нашей клиник используют уникальную оперативную методику, разработанную на основе самого лучшего из всех используемых на данный момент методов.

Ключевое преимущество нашего метода – место разреза при выполнении иссечения. Мы производим разрез в области выше кожной складки ладони, где покровы более прочные (в отличие от других технологий, когда разрез делают по складке). После этого следует отслоение кожи от апоневроза и быстрое (через 2-3 разреза) его удаление.

По завершении операции на ладонь накладывается плотная повязка на 5 дней, далее – функциональная шина для нормализации положения пальца. Продолжительность ношения шины после хирургического вмешательства зависит от степени исходного поражения. При незначительной патологии достаточно нескольких недель. Если болезнь была запущенной, шину нужно будет носить в течение 3 месяцев без перерыва и затем еще 3 месяца в ночное время. Это важный этап для предотвращения рецидивов и улучшения растяжимости связок и сухожилий.

Реабилитация

Реабилитация после операции

Процессы реабилитации должны быть комплексными и сочетать в себе физиотерапевтические процедуры (фонофорез, электрофорез с гидрокортизоном), массажи и лечебную физкультуру.

Контрактура Дюпюитрена без операции может возникнуть повторно, поэтому не стоит отказываться от хирургического лечения, если ваш лечащий врач рекомендует вам именно этот метод избавления от патологии.

Диагностика и лечение

При наличии клинических проявлений заболевания врач, как правило, без особых трудностей устанавливает диагноз. Во время первичного осмотра травматолог или хирург выясняет жалобы пациента, причины появления болезни, оценивает уровень подвижности пальцев. Для подтверждения диагноза могут быть назначены рентген и УЗИ кисти, которые помогут определить степень повреждения суставов и ладонной фасции.

Лечение контрактуры Дюпюитрена может проходить как консервативным, так и хирургическим путем. Начальные формы болезни, не сопровождающиеся серьезной сгибательной контрактурой пальцев, обычно лечат без операции. Консервативная терапия направлена на предотвращение прогрессирования заболевания, устранение боли и улучшение функций кисти.

Линия разреза тканей при проведении оперативного вмешательства

Консервативные методы лечения контрактуры Дюпюитрена:

• введение фермента коллагеназы в ладонный апоневроз с помощью инъекций для разрушения фиброзных тяжей;
• прием раствора коллализина через кожу или электрофорез для предотвращения рубцовых изменений в коже ладоней и стоп;
• использование лонгет на кисти для разгибания пальцев (обычно на ночь);
• новокаиновые блокады с добавлением глюкокортикоидов (таких как дипроспан или кеналог) для уменьшения болевых ощущений в руке;
• теплые ванночки для рук и стоп;
• массаж кистей и стоп;
• различные физиопроцедуры (электрофорез с новокаином, УВЧ, парафиновые аппликации);
• упражнения лечебной гимнастики для разработки суставов и повышения гибкости ладонной фасции.

Консервативное лечение лишь временно останавливает прогрессирование болезни. Успешность терапии также повышается при отказе от вредных привычек. Для радикального решения проблемы требуется операция, объем которой определяется по степени анатомо-функциональных нарушений. Обычно операцию назначают при 3-4 стадии заболевания. В ходе хирургического вмешательства производится частичное или полное удаление ладонного апоневроза.

Типы операций при контрактуре Дюпюитрена:

• частичное иссечение ладонного апоневроза в месте локализации фиброзных тяжей;
• полное удаление ладонной фасции при значительной сгибательной контрактуре пальцев;
• артродез в сложных случаях болезни, когда наблюдаются нарушения подвижности суставов;
• ампутация пальцев, если патологический процесс затрагивает суставы, нервы и сосуды.

Реабилитация после операции заключается в назначение консервативных методов терапии: физиопроцедур, массажа, лечебной физкультуры (ЛФК).

Как лечить контрактуру Дюпюитрена в домашних условиях, можно узнать из этой статьи.

Отзывы больных о лечении заболевания

В настоящее время нет единого мнения медиков о сроках назначения консервативных методов и хирургического вмешательства. В случае возникновения болезни в зрелом возрасте после 40-50 лет патология имеет медленное прогрессирующее течение и хорошо поддается консервативному лечению. Появление патологии в молодом возрасте повышает риск быстрого формирования сгибательной контрактуры и анкилоза суставов пальцев, что свидетельствует в пользу проведения операции.

В некоторых ситуациях прогрессирование болезни бывает непредсказуемым, что делает необходимым регулярное наблюдение пациента у специалиста. Врач выбирает метод лечения для каждого конкретного случая, исходя из возраста пациента, сопутствующих заболеваний и рода его деятельности. Далее представлены отзывы пациентов о различных методах терапии заболевания.

Изменение суставов при формировании контрактуры

Максим Александрович, 30 лет. Я работаю слесарем на заводе. Год назад на правой ладони появилось небольшое уплотнение, которое не доставляло беспокойства. Через несколько месяцев оно увеличилось, и аналогичные «шишки» стали появляться на левой руке. Со временем стали проявляться боли в кистях, особенно в конце рабочего дня.

Со временем начал замечать постоянное сгибание безымянного пальца, который трудно было разогнуть. Невозможность работать руками заставила обратиться к хирургу. Была проведена операция по поводу ладонного фиброматоза, после которой вернулся к трудовой деятельности. Пальцы работают нормально, боли прекратились.

Сергей Николаевич, 48 лет. В моей семье у отца и старшего брата был диагностирован контрактура Дюпюитрена. Поэтому, заметив маленькое уплотнение на правой ладони, я сразу решил обратиться за медицинской помощью. Я периодически получаю инъекции коллагеназы и прохожу физиотерапевтические процедуры, массаж рук, а Выполняю специальные упражнения для пальцев.

За последние 10 лет у меня появилось несколько новых уплотнений на ладонях, но движение пальцев остается свободным. Врач сказал, что при регулярном наблюдении и лечении операция не потребуется.

Анна Ивановна, 53 года. Сделала операцию по поводу ладонного фиброматоза правой кисти 10 лет назад. Спустя 5 лет заболевание появилось на левой руке. Ежегодно прохожу курсы массажа, разрабатываю кисти при помощи лечебной гимнастики, делаю электрофорез с коллализином. Несмотря на лечение, трудно разгибать пальцы кисти, появились боли в руке.

Я готовлюсь к очередной операции.

Контрактура Дюпюитрена представляет собой прогрессирующее заболевание ладонного апоневроза, которое приводит к сгибанию пальцев и ухудшению функциональности кисти. Раннее обращение к специалисту может существенно улучшить прогноз патологии и даст возможность поддерживать работоспособность руки с помощью консервативных методов. Запущенные формы болезни требуют хирургического вмешательства и могут приводить к ампутации пальцев.

Как лечить контрактуру Дюпюитрена

На ранних этапах лечения занимаются ортопеды или травматологи. Врач назначает физиотерапевтические процедуры, а также специально подобранные упражнения для растяжения ладонного апоневроза. В сложных случаях пациенту могут рекомендовать استخدام съемных лонгет, которые фиксируют пальцы в разогнутом положении (обычно их надевают на ночь, а днем снимают). Параллельно с этим проводятся лечебные блокады с гормональными лекарствами, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания.

Если сгибательная контрактура достигает 30 градусов и более, врач рекомендует пациенту хирургическое вмешательство. В ходе операции хирург проводит иссечение рубцовой патологической ткани и восстановление подвижности в суставах. В тяжёлых случаях, например, при запущенной контрактуре, при операции создают неподвижный сустав и фиксируют палец в функционально выгодном положении.

В центрах ЦМРТ лечение контрактуры Дюпюитрена реализуется согласно индивидуально разработанному плану.

3 стадия:

тяж резко деформирует ладонь, палец становится грубым, спаянным с кожей. Угол сгибания в суставах пальца более 90 градусов.

На стадиях два и три нормально функционировать кистью практически невозможно.

Точные причины данного заболевания пока не выяснены. Изменение состава (как качественное, так и количественное) сосудов ладонного апоневроза играет роль запускающего механизма, который связан с вышеописанными свойствами или патологиями внутренних органов.

Мужчины болеют чаще, но наследование передается по женской линии. Северные народы болеют гораздо чаще (Скандинавия, Восточная Европа, Ирландия). В 60 % поражается обе кисти, правая чаще левой. Контрактура Дюпюитрена обычно развивается в трудоспособном возрасте. Заболевание непосредственно с угрозой жизни не связано, но качество жизни резко ухудшается.

Французский специалист Дюпюитрен в 1832 году впервые выполнил анатомическое исследование пациента с этой проблемой. Он был поражён тем, насколько напряженной, укороченной и ретрагированной оказалась ладонная фасция, от её нижней части отходили тяжи, направленные к больным пальцам, что позволило Дюпюитрену впервые выделить поражаемые структуры в этом заболевании.

ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Консервативное лечение

С учетом того, что причина болезни не установлена и она является многогранной, способы консервативного лечения пока не показывают свою эффективность. Образованный рубец не исчезает под воздействием консервативных методов (таких как физиотерапия, ударно-волновая терапия, инъекции глюкокортикоидов и литических ферментов); в лучшем случае лишь замедляется или временно останавливается процесс рубцевания.

Существуют серьезные и частые осложнения, связанные с введением гормонов и ферментов:

1. Истощение и дегенеративный разрыв сухожилий – сгибателей. В запущенных случаях — именно в этот период обращаются 80% пациентов, при этом сухожилия сгибателей срастаются с апоневрозом, а тот — с кожей ладони. При введении инъекций в узел часто происходит проникновение гормональных и ферментных препаратов в сухожилие, что приводит к его истончению и разрыву.
2. Разрушение суставного хряща в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, а также субхондральной кости, что вызывает артрозы мелких суставов кисти, проявляющиеся ограничением движений и болевыми ощущениями в суставах.
3. Системные побочные эффекты при введении глюкокортикостероидов (включая повышение артериального давления и уровня сахара в крови и т.д.).
4. Локальная остеопороз при введении глюкокортикостероидов, что ведет к уменьшению прочности костей и увеличивает риск переломов.

Консервативное лечение (ударно- волновая терапия, физиотерапия, ЛФК)используется в двух случаях:

1. В предоперационный период важно подготовить мягкие ткани к операции. Правильно проведенная подготовка помогает размягчить уплотненную, спаянную с апоневрозом кожу ладони, что избавляет от необходимости иссечения кожи в области тяжей, значительно улучшает результаты кожной пластики в области пальцев и, таким образом, сокращает сроки реабилитации.
2. В послеоперационный период для предохранения от рецидивов применяются ударно-волновая терапия, ЛФК, физиотерапевтическое лечение и массаж. Ударно-волновая терапия значительно проникает в изменённые мягкие ткани, нормализуя обмен веществ. Обычно курс состоит из 3-7 процедур с интервалом в 3-4 дня между первыми тремя и последующими раз в неделю на область рубца.

Физические упражнения на разгибание пальцев играют значительную роль в послеоперационной реабилитации, а также используются экстензионные кистевые шины на ночь. Также эффективным оказывается электрофорез с лидазой и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью, проводимые по 10 минут на область рубца в количестве 10 процедур.

Оперативное лечение – паллиативные и радикальные операции

а) Паллиативные операции – это вмешательства, которые временно облегчают течение болезни, но не устраняют её полностью:

• открытая фасциотомия
• игольчатая апоневротомия

б) Радикальные операции ориентированы на удаление патологического субстрата, нарушающего функции кисти, то есть удаление ладонного апоневроза:

• открытая секторальная апоневрэктомия
• открытая тотальная апоневрэктомия

Любое хирургическое вмешательство имеет ряд осложнений. При оперативном лечении 3 стадии вероятность осложнений возрастает.

1. Осложнения во время операции: повреждения сухожилий, нервов и сосудов.
2. Ранние послеоперационные осложнения: некрозы, гематомы, инфекции, плохое заживление ран (в случае сопутствующих заболеваний, таких как диабет или алкоголизм), нейродистрофический синдром (проявляется туннельным синдромом, где отек сдавливает сосуды и нервы в кисти, что приводит к нарушениям кровообращения, болям, отекам, снижению чувствительности пальцев и мышечной силы).
3. Поздние послеоперационные осложнения: рецидив – повторная патология на месте предыдущей операции, прорецидив – развитие заболевания на неоперированном пальце, распространение – возникновение патологии на ранее не затронутом участке прооперированной кисти.

Игольчатая апоневротомия – это простая паллиативная методика, дающая кратковременный эффект на первой стадии, а на второй стадии, при отсутствии вторичных изменений в суставах, не требует специальной подготовки к операции и выполняется под местной анестезией, занимая лишь 10-20 минут.

При вторичных изменениях в суставах, сухожилиях и мышцах, стойких контрактурах хорошего функционального результата не достичь данным методом.

Суть операции заключается в безнадрезном введении иглы в патологическую зону, где врач разрушает тяжи и узлы ладонного апоневроза.

Открытая фасциотомия – это также паллиативная техника, которая проста в выполнении и занимает 10-20 минут. Она проводится под местной анестезией или с использованием внутривенного наркоза. Скалпелем делаются поперечные разрезы на ладони, у основания пальца и на самом пальце, рассекая кожу и апоневроз. Пальцы разгибаются насильно, после чего накладываются швы и гипсовая лангета в разгибательном положении суставов поражённого пальца.

При этих двух паллиативных операциях рецидивы в 100% случаев, так как пораженный апоневроз находится в кисти и является источником рецидивов.

Показания к проведению паллиативных операций:

• наличие противопоказаний к тотальной апоневрэктомии, чаще всего в связи с сопутствующими заболеваниями
• нежелание пациента на радикальную операцию (страх, опасения перед анестезией, личные убеждения и другое)

Тотальная апоневрэктомия– самый эффективный и патогенетически обоснованный, направленный на перспективу, метод лечения контрактуры Дюпюитрена.

В ходе операции проводится полное удаление поражённого ладонного апоневроза. Это освобождает от фиброзного перерождения и существенно уменьшает риск рецидива.

Операция имеет нацеленный характер, создавая оптимальные условия для реабилитации кисти, восстановления движений в пальцах и возвращения к обычной и профессиональной деятельности.

В предоперационную подготовку пациента входят:

• анализ крови на группу и резус-фактор
• биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок, МНО, время свертывания крови, фибриноген)
• анализ на реакцию Вассермана, ВИЧ, HbSAg, HCV
• электрокардиограмма и консультация терапевта перед анестезией
• рентгенография (обновленная не старше года)
• общий анализ мочи

На основании результатов предоперационных исследований пациента осматривает анестезиолог, который принимает решение о типе и возможность проведения наркоза.

Длительность тотальной апоневрэктомии от одного до двух часов, в зависимости от степени поражения, сохраненной функции на момент операции, качества кожи в области тяжей, сопутствующей патологии, мастерства травматолога-ортопеда и т.д.

Во время операции производится редрессация пальцев (принудительное разгибание), фиксируются пальцы с помощью спиц в разогнутом состоянии; при необходимости выполняется капсулотомия межфаланговых суставов для устранения стойкой контрактуры. На послеоперационную рану накладываются швы, а также гипсовая повязка, фиксирующая пальцы в разгибательном положении. Перевязки производятся через день, а швы снимаются через 15-18 суток.

Заботятся о сопутствующих заболеваниях. Проводится широкий комплекс реабилитационных мероприятий. Очень важную роль в послеоперационном лечении контрактуры Дюпюитрена играет своевременная и эффективная реабилитация. Неправильная послеоперационная тактика может свести на нет все результаты операции.

Основная проблема в лечении контрактуры Дюпюитрена – это позднее обращение пациентов к врачу. 80% пациентов обращается через 2 года после появления первых признаков болезни. К этому времени у 60% пациентов кисть напоминает «лапу хищника», скрюченные, неподвижные пальцы, функция кисти резко снижена. В таких случаях операция становится технически сложной, длительной, с тяжелым и болезненным послеоперационным периодом.

При длительной контрактуре пальцев могут возникнуть необратимые изменения в суставах. В таких случаях даже радикальное удаление апоневроза не сможет полностью вернуть разгибание в пальцах. При стойких фиксированных контрактурах и полном разрушении суставов выполняется артродезирование (операция по фиксации сустава в удобном функциональном положении для снижения болей).

При далеко зашедших стадиях прогрессирующее сгибание пальцев в некоторых случаях приводит к сдавлению сосудисто-нервных пучков. Вследствие этого возможен некроз пальцев, выраженные неврологические расстройства со стойким болевым синдромом. В таких запущенных случаях производиться ампутация пальцев.

Причиной позднего обращения пациента за медпомощью часто является простое откладывание «на потом». Когда пользоваться кистью становится невозможно, человек обращается к врачу. Это может произойти через 3-10 лет с момента появления первых симптомов, и в таких случаях врач часто вынужден отказать в радикальной операции из-за наличия соматических заболеваний, которые становятся противопоказанием для тотальной апоневрэктомии.

Берегите свои руки и своевременно обращайтесь к травматологу-ортопеду при первых признаках заболевания!

В Санкт-Петербурге, в Медицинском центре «XXI век» ведут прием травматологи, специализирующиеся на хирургии кисти и лечении контрактуры Дюпюитрена. В Стационарзамещающем операционном комплексе проводятся операции при этой патологии.