Как печень управляет синтезированным холестерином: используется ли весь холестерин или часть из него выводится с липопротеинами

Печень играет ключевую роль в синтезе холестерола, который необходим для формирования клеточных мембран, синтеза гормонов и желчных кислот. Однако не весь производимый холестерин используется в этих процессах.

Часть синтезированного холестерола выводится из печени в составе липопротеинов, таких как ЛПДП (липопротеины низкой плотности) и ЛПВП (липопротеины высокой плотности). Эти липопротеины транспортируют холестерин к различным тканям и органам, а также участвуют в его регуляции и экскретировании из организма.

Использует ли печень весь синтезированный ею холестерол или часть его удаляется в составе липопротеинов

а) Особое предназначение холестерина в организме. В печени холестерол служит основным компонентом для синтеза холевой кислоты, и его использование в этом процессе превышает его роль в образовании клеточных мембран. Более 80% холестерина преобразуется в холевую кислоту. Этот синтез, вместе с потреблением других веществ, ведет к образованию солей желчных кислот, которые необходимы для переваривания и усвоения жиров. В небольших количествах холестерол также используется:

(1) надпочечниками для производства адренокортикальных гормонов;

(2) яичниками для синтеза эстрогенов и прогестерона;

(3) семенниками для синтеза тестостерона.

Эти железы могут образовывать стерольную основу, необходимую для формирования гормонов, о чем будет подробнее рассказано в главах, посвященных эндокринной системе.

Значительная часть холестерина накапливается в папиллярном слое кожи. Холестерол, в сочетании с другими липидами, придает коже устойчивость к впитыванию водорастворимых веществ и воздействию различных химических соединений благодаря высокой инертности кожных липидов к кислотам и растворителям, которые иначе легко бы проникали в организм. Более того, липиды способствуют снижению потери воды через кожу. Без этой защиты, потеря воды могла бы достигать 5-10 л в сутки (что наблюдается у пациентов с ожогами, когда повреждены значительные участки кожи) вместо обычных 300-400 мл.

Холестерол Типичные фосфолипиды

б) Структурные функции фосфолипидов и холестерина, особенно в контексте формирования клеточных мембран. Ранее упоминались роль фосфолипидов и холестерина в образовании клеточных структур, в частности мембран. Они присутствуют в значительных количествах как в наружных мембранах, так и в органеллах практически всех клеток. Известно, что равновесие между холестерином и фосфолипидами играет важную роль в растворимости клеточных мембран.

Для создания мембран необходимы вещества, которые плохо растворяются в воде. В организме к таким веществам (кроме неорганических компонентов костной ткани) относятся в основном липиды и некоторые белки, поэтому клеточные мембраны в основном состоят из фосфолипидов, холестерина и некоторых протеинов. Полярные группы фосфолипидов снижают уровень поверхностного натяжения между мембранами и окружающими растворами.

Важная роль холестерола и фосфолипидов в образовании структурных компонентов клеток обусловлена низкой скоростью замещения этих веществ во всех тканях, кроме печени (скорость исчисляется месяцами и годами). Так, функциональное участие фосфолипидов и холестерола в обеспечении процессов памяти в клетках мозга сопряжено именно со структурной устойчивостью этих веществ.

РОЛЬ ПЕЧЕНИ В ЛИПИДНОМ ОБМЕНЕ

Ферментные системы печени способны катализировать все реакции или значительное большинство реакций метаболизма липидов. Совокупность этих реакций лежит в основе таких процессов, как синтез высших жирных кислот, триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и его эфиров, а также липолиз триглицеридов, окисление жирных кислот, образование ацетоновых (кетоновых) тел и т.д.

Важно упомянуть, что ферментативные процессы синтеза триглицеридов в печени аналогичны тем, которые происходят в жировой ткани. В частности, производные жирных кислот, активированные КоА, взаимодействуют с глицерол-3-фосфатом, чтобы сформировать фосфатидную кислоту, которая затем расщепляется на диглицерид. При добавлении еще одной молекулы производного жирной кислоты образуется триглицерид.

Триглицериды, образованные в печени, либо остаются в ней, либо выделяются в кровь в форме липопротеинов. Этот процесс выполяется с определенной задержкой (у человека это занимает 1–3 часа). Задержка, вероятно, связана с необходимым временем для формирования липопротеинов.

Как отмечалось, основным местом образования плазменных пре-β-липопротеинов (липопротеины очень низкой плотности – ЛПОНП) и α-липопротеинов (липопротеины высокой плотности – ЛПВП) является печень.

Рассмотрим процесс формирования ЛПОНП. Согласно исследованиям, основной компонент липопротеинов — апопротеин В-100 (апо Б-100) синтезируется на рибосомах шероховатого эндоплазматического ретикулума клеток печени. В гладком эндоплазматическом ретикулуме, где происходит синтез липидов, формируется ЛПОНП.

Одним из основных стимулов образования ЛПОНП является повышение концентрации неэстерифици-рованных жирных кислот (НЭЖК). Последние либо поступают в печень с током крови, будучи связанными с альбумином, либо синтезируются непосредственно в печени. НЭЖК служат главным источником образования триглицеридов (ТГ).

Информация о наличии НЭЖК и ТГ передается на мембранно-связанные рибосомы шероховатого эндоплазматического ретикулума, что в свою очередь является сигналом для синтеза белка (апо В-100). Синтезированный белок внедряется в мембрану шероховатого ретикулума, и после взаимодействия с фосфолипидным бислоем от мембраны отделяется участок, состоящий из фосфолипидов (ФЛ) и белка, который и является предшественником ЛП-частицы.

Далее белокфосфо-липидный комплекс поступает в гладкий эндоплазматический ретикулум, где взаимодействует с ТГ и эстерифицированным холестерином (ЭХС), в результате чего после соответствующих структурных перестроек формируются насцентные, т.е. незавершенные, частицы (н-ЛПОНП). Последние поступают через тубулярную сеть аппарата Гольджи в секреторные везикулы и в их составе доставляются к поверхности клетки, после чего очень низкой плотности (ЛПОНП) в печеночной клетке (по А.Н. Климову и Н.Г. Никульчевой).

Рис. 16.3. Образование липопротеинов

1 — ядро; 2 — шероховатый эндоплазматический ретикулум; 3 — гладкий эндоплазматический ре-тикулум, синтезированные в нем липиды и образовавшиеся н-ЛПОНП; 4 — аппарат Гольджи; 5 -секреторная везикула с частицей н-ЛПОНП; 6 -частица с н-ЛПОНП в пространстве Диссе; 7 -перенос апопротеинов С с ЛПВП на н-ЛПОНП; 8 — частица нативных ЛПОНП.

ЛПОНП выделяются в перисинусоидное пространство (пространства Диссе) путем экзоцитоза. Затем они поступают в кровяное русло, где происходит перенос апопротеинов С из ЛПВП на н-ЛПОНП и их дальнейшее формирование (рис. 16.3). Установлено, что на синтез апо В-100 и образование липид-протеиновых комплексов уходит около 40 минут.

У человека большинство β-липопротеинов (липопротеины низкой плотности – ЛПНП) формируются из ЛПОНП в плазме крови под действием липопротеинлипазы. В этом процессе сначала образуются промежуточные короткоживущие липопротеины (Пр.ЛП), затем формируются частицы, которые бедны триглицеридами и богаты холестерином, т. е. ЛПНП.

При высоком содержании жирных кислот в плазме их поглощение печенью возрастает, усиливается синтез триглицеридов, а также окисление жирных кислот, что может привести к повышенному образованию кетоновых тел.

Следует отметить, что кетоновые тела образуются в печени с использованием β-гидрокси-β-метилглутарил-КоА пути. Однако существует мнение, что ацетоацетил-КоА — предшественник кетогенеза — может образоваться как в ходе β-окисления жирных кислот, так и при конденсации ацетил-КоА [Марри Р. и др., 1993]. Кетоновые тела, образованные в печени, транспортируются через кровь в ткани и органы (мышцы, почки, мозг и т. д.), где они быстро окисляются с участием необходимых ферментов, так что печень выделяется как исключение в этом процессе.

В печени происходит интенсивный распад фосфолипидов, а также их синтез. Помимо глицерина и жирных кислот, которые входят в состав нейтральных жиров, для синтеза фосфолипидов необходимы неорганические фосфаты и азотистые соединения, в частности холин, для синтеза фосфатидхолина. Неорганические фосфаты в печени имеются в достаточном количестве.

При недостаточном образовании или недостаточном поступлении в печень холина синтез фосфолипидов из компонентов нейтрального жира становится либо невозможным, либо резко снижается и нейтральный жир откладывается в печени. В этом случае говорят о жировой инфильтрации печени, которая может затем перейти в ее жировую дистрофию. Иными словами, синтез фосфолипидов лимитируется количеством азотистых оснований, т.е. для синтеза фосфоглицеридов необходим либо холин, либо соединения, которые могут являться донорами метильных групп и участвовать в образовании холина (например, метионин). Такие соединения получили название липотропных веществ. Отсюда становится ясным, почему при жировой инфильтрации печени весьма полезен творог, содержащий белок казеин, в составе которого имеется большое количество остатков аминокислоты метионина.

Рассмотрим роль печени в обмене стероидов, в частности холестерина. Часть холестерина поступает в организм с пищей, но значительно большее количество его синтезируется в печени из ацетил-КоА. Биосинтез холестерина в печени подавляется экзогенным холестерином, т.е. получаемым с пищей.

Таким образом, синтез холестерина в печени выполняется с учетом механизма отрицательной обратной связи. При увеличении поступления холестерина с пищей его синтез в печени уменьшается, и наоборот. Считается, что экзогенный холестерин тормозит биосинтез холестерина в печени путем ингибирования реакции β-гидрокси-β-метилглутарил-КоА-редуктазы:

Часть синтезированного в печени холестерина выделяется из организма вместе с желчью, другая часть превращается в желчные кислоты и используется в других органах для синтеза стероидных гормонов и иных соединений.

В печени холестерин способен связываться с жирными кислотами (в виде ацил-КоА), образуя эфиры холестерина. Эти эфиры, образованные в печени, поступают в кровь, где также присутствует определенное количество свободного холестерина.

Биотрансформация холестерола

Биотрансформация холестерина в желчные кислоты представляет собой ключевой этап его метаболизма и выведения из организма. Желчные кислоты необходимы для:

• переваривания жиров (эмульгирай их, превращая в растворимое состояние);
• активизации пищеварительных ферментов поджелудочной железы;
• усвоения жиров в кишечнике.

Первичные жирные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) образуются в печени. Они поступают из гепатоцитов в желчные капилляры, накапливаются в желчном пузыре и выделяются в двенадцатиперстную кишку при приеме пищи. Ферменты полезных микрооганизмов кишечника превращают первичные желчные кислоты в дезоксихолевую и литохолевую.

Первичные и вторичные желчные кислоты участвуют в процессе переваривания жиров, при этом около 98-99% из них возвращаются в печень через воротную вену. Небольшая часть желчных кислот выводится с калом, и это является основным способом устранения холестерина из организма. На месте потерянных желчных кислот синтезируются новые из запасов холестерина.

К менее значимым (по количеству) процессам биотранформации холестерола относится его превращение в гормоны и витамин Д.

Если у вас остались вопросы, то наша информационная служба ответит на все вопросы — +7 (800) 333-33-84.

Лечение неалкогольной жировой болезни печени

В настоящее время не существует утвержденных методов лечения неалкогольной жировой болезни печени. Однако, терапия НАЖБП всегда включает несколько этапов.

При неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) рекомендуется умеренно снижать массу тела либо через диетические ограничения, либо путем увеличения физической активности.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на коррекцию инсулинорезистентности, улучшение функции печени и снижение риска ассоциированных сердечно-сосудистых осложнений . Коррекция липидного профиля у пациентов с НАЖБП является важным звеном терапии, однако, статины в этом случае не являются препаратом первого выбора, даже несмотря на то, что пациенты с НАЖБП имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, так как данная группа препаратов имеет токсическое действие на печень. Поэтому, особый интерес представляет возможность применения препаратов, позволяющих не только скорректировать дислипидемию, но и благотворно повлиять на состояние печени .

В научно-практическом журнале «Медицинский совет» была опубликована статья о наблюдательной программе, целью которой была оценка опыта применения препарата диоскореи (Вазоспонин) в лечении пациентов с НАЖБП и дислипидемией.

Согласно результатам исследования, добавление диоскореи в терапию неалкогольной жировой болезни печени позволяет достичь значимого снижения атерогенных показателей липидного профиля крови, нормализует биохимические маркеры работы печени и помогает уменьшить основные симптомы заболевания (слабость, утомляемость, боль и тяжесть в области ЖКТ, метеоризм, потеря аппетита, тошнота).

Также зафиксировано снижение жесткости печени (умеренные проявления фиброза уменьшились), что имеет значение для улучшения прогноза и снижения риска прогрессирования НАЖБП.

Кроме того, могут назначаться препараты, которые повышают чувствительность клеток к инсулину и гепатопротекторы (например, урсодезоксихолевая кислота или фосфолипиды), способствующие ускорению формирования новых гепатоцитов и восстановлению поврежденных. Эти средства помогают улучшить функционирование печени и восстанавливают клеточные мембраны, налаживая работу клеток этого органа.

Липиды и липопротеиды плазмы крови

Липиды плазмы крови представлены в основном холестерином (ХС) и триглицеридами (ТГ). ХС имеет сложное гетероциклическое стероидное ядро (рис. 1) и выполняет следующие физиологические функции.

Во-первых, он является пластическим материалом, так как представляет собой обязательный структурный компонент любых клеточных мембран, обеспечивающий их стабильность.

Во-вторых, из ХС в печени синтезируются желчные кислоты, которые необходимы для эмульгации и абсорбции жиров в тонком кишечнике. В-третьих, ХС является предшественником стероидных гормонов коры надпочечников (гидрокортизона и альдостерона), а также половых гормонов (эстрогенов и андрогенов). Источником экзогенного (поступающего в организм с пищей) ХС служат продукты животного происхождения. При обычной европейской диете потребляется от 300 до 500 мг ХС в день. Однако экзогенный ХС не имеет жизненно важного значения, поскольку даже при исключительно вегетарианской диете ХС синтезируется в количествах, вполне достаточных для обеспечения потребности в нем организма.

Рис. 1. Структура триглицеридов и холестерина

Главным источником эндогенного ХС является печень. Основные этапы синтеза ХС представлены на схеме 1. На первом этапе этого процесса из трех молекул ацетата и коэнзима А синтезируется 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А (ГМГ-КоА). Далее в результате воздействия фермента ГМГ-КоА-редуктазы образуется мевалоновая кислота, которая примерно через 20 последующих этапов превращается в ХС. Несмотря на всю сложность и многоэтапность этих процессов, ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза ХС, является именно ГМГ-КоА-редуктаза. Выбор этого фермента в качестве мишени для воздействия статинов позволяет решающим образом вмешиваться в синтез ХС и контролировать тем самым его уровень в плазме крови.

Схема 1. Основные этапы синтеза холестерина

Холестерин, произведенный в печени, обеспечивает потребности различных органов и тканей, прежде всего самой печени, которая является как основным «производителем», так и «потребителем». Известно, что средняя продолжительность жизни гепатоцита составляет не более 100 дней, что обусловливает значительные потребности печени в холестерине для формирования ее собственных мембран.

Относительно небольшое количество синтезированного холестерина попадает в кровь, основная же его часть преобразуется в желчные кислоты и выделяется с желчью в просвет тонкой кишки. Из нижних участков кишечника около 97% желчных кислот всасывается и возвращается в печень. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. Всасывание желчных кислот в кишечнике является основным механизмом действия секвестрантов желчных кислот (анионообменных смол), таких как холестиромин и колестипол. Небольшие объемы холестерина и желчных кислот также могут связываться с продуктами питания, богатими растительной клетчаткой.

Потребность печени в ХС удовлетворяется не только за счет его синтеза гепатоцитами, но и за счет поступления из крови. В условиях «холестеринового голода», в частности, вызванного приемом статинов, гепатоциты стимулируют специфические рецепторы, расположенные на их клеточной мембране, которые осуществляют распознавание и захват липопротеидов низкой плотности, являющихся основным холестеринсодержащим классом липопротеидов. Это рецепторы к апопротеидам В и Е (В/Е рецепторы). Активация этих рецепторов является основным условием понижения уровня ХС плазмы крови.

Триглицериды представляют собой эфиры глицерина и высших жирных кислот. В зависимости от количества двойных связей в жирных кислотах они могут быть насыщенными (без двойных связей), мононенасыщенными (одна двойная связь) и полиненасыщенными (две и более двойных связей). Триглицериды являются основным источником энергии как для скелетной мускулатуры, так и для сердечной мышцы.

По своей энергетической ценности жирные кислоты вдвое превосходят глюкозу и другие моносахариды. Функция ТГ (и жирных кислот) как пластического материала заключается в их способности аккумулироваться в жировых депо. Насыщенные жирные кислоты являются атерогенными и содержатся в животных жирах, а В кокосовом масле. Неатерогенные мононенасыщенные жирные кислоты содержатся в оливковом масле, а полиненасыщенные — в масле подсолнечника и некоторых других растительных маслах.

ХС и ТГ являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белково-липидных комплексов — липопротеидов (ЛП), которые представляют собой сферические частицы, имеющие электрический заряд. Наружный слой ЛП образуют белки — апопротеиды, или просто «апо», а ядро ЛП составляют липиды — ХС и ТГ. Выделяют четыре основных класса ЛП, отличающихся по размеру, удельному весу (плотности), подвижности при электрофорезе, содержанию ХС и ТГ и составу апопротеидов: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плотности (ЛПВП) (рис. 2).

Рис. 2. Классы липопротеидов

Определение липопротеинов (ЛП) может быть осуществлено двумя основными методами: ультрацентрифугированием, основанным на различиях в их плотности, и электрофорезом в гелях агара, съединивающим ЛП в зависимости от их подвижности в электрическом поле. Оба метода являются высоко сложными и затратными, поэтому их используют, преимущественно, в научных исследованиях и в особых случаях диагностики. В большинстве случаев типирование гиперлипопротеидемий (ГЛП) происходит путём более приблизительной оценки на основе уровня общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (см. ниже).

При расположении классов ЛП в той последовательности, в которой они представлены на рис. 2 (от ХМ до ЛПВП), легко прослеживаются следующие закономерности: постепенное увеличение их плотности (наиболее «легкими» являются частицы ХМ, а наиболее «тяжелыми» — ЛПВП), усиление подвижности при электрофорезе (ХМ остаются на старте, а ЛПВП составляют наиболее мобильный класс ЛП), уменьшение размера частиц (диаметр ХМ равен примерно 800-5000 А, а ЛПВП — всего лишь 50-80 А), а также увеличение содержания ХС и уменьшение содержания ТГ.

ХМ образуются в стенке тонкого кишечника из экзогенных (поступающих с пищей) жиров. Они представлены крупными частицами, богатыми ТГ и бедными ХС, и содержат 10 различных апопротеидов. Основное назначение ХМ состоит в обеспечении скелетных мышц и миокарда энергией, заключенной в ТГ (вернее, во входящих в их состав жирных кислотах).

Хиломикроны (ХМ) переносятся с кровотоком к мышечным тканям, где они связываются с определенными рецепторами клеток и подвергаются действию фермента липопротеинлипазы. Этот фермент расщепляет ТГ, что позволяет жирным кислотам поступать в клетки. В результате формируются так называемые остаточные частицы хиломикронов. Эти ремнанты затем направляются в печень, где разлагаются, унося с собой холестерин, получаемый из пищи. Атерогенность хиломикронов не подтверждена, однако ремнанты хиломикронов рассматриваются как атерогенные.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), как и хиломикроны, состоят из крупных частиц, содержащих много триглицеридов и относительно мало холестерина, а также пять апопротеидов. Их основная задача — обеспечивать мышцы энергией, но они синтезируются в печени из эндогенных источников, а не из экзогенных. После этого ЛПОНП попадают в кровь и доставляются к мышечным тканям.

После извлечения миоцитами из ЛПОНП большей части ТГ они, как и ХМ, трансформируются в ремнантные частицы (их также называют липопротеидами промежуточной плотности — ЛППП), которые затем попадают в печень. Концентрация ЛППП в плазме крови примерно в 10 раз ниже, чем концентрация ЛПОНП.

В отличие от остатков хиломикронов, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) не разлагаются, а перерабатываются в липопротеины низкой плотности (ЛПНП), что делает их предшественниками последних. Повышенный уровень ЛПОНП может способствовать риску атеросклероза. Ускорение их катаболизма или сокращение синтеза является основой холестеринснижающего действия некоторых групп гиполипидемических средств — никотиновой кислоты и фибратов (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики липопротеидов плазмы крови

ЛПНП синтезируются в печени и являются основным холестеринсодержащим классом ЛП, на долю которого приходится около 70% общего ХС плазмы крови. Физиологическая роль ЛПНП заключается в транспорте ХС к его «потребителям», в основном к надпочечникам, другим эндокринным органам и к самой печени . Окисленные формы ЛПНП, образующиеся в процессе их так называемой модификации эндотелием, проникают в интиму артерий и инициируют формирование атеросклеротической бляшки.

В состав ЛПНП входит единственный апопротеид — апо-В100. Распознавание ЛПНП и их фиксация на поверхности клеток осуществляются с помощью В/Е рецепторов, вступающих во взаимодействие с этим апопротеидом. В настоящее время ЛПНП рассматриваются в качестве основного атерогенного класса ЛП, на чем основывается вся стратегия гиполипидемической терапии. Выделяют несколько фракций ЛПНП, характеризующихся различной атерогенностью.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) представляют собой самые мелкие частицы, богатые фосфолипидами и белками. В основном они образуются в печени. Главная функция ЛПВП заключается в транспортировке избытка холестерина из сосудистой стенки и других тканей. При этом фракция ЛПВП3, бедная холестерином, преобразуется в крахмалистые ЛПВП2, которые затем возвращаются в печень и выводятся с желчью.

Предполагается, что ЛПВП обладают протекторным эффектом за счет благоприятного влияния на функции эндотелия и предупреждения образования окисленных форм ЛПНП. В настоящее время ЛПВП считаются единственным антиатерогенным классом ЛП. Снижение уровня ХС ЛПВП менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) является самостоятельным фактором риска ИБС, а повышение более 80 мг/дл (2,1 ммоль/л) — так называемым отрицательным фактором риска (можно сказать, фактором антириска).

Помимо описанных 5 классов ЛП выделяют ЛП (а). В структурном отношении они идентичны ЛПНП, но содержат дополнительный апо-протеид — апо (а), связанный дисульфидным мостиком с апо В-100. Показано, что ЛП (а) является независимым фактором риска ИБС. Атерогенные окисленные формы ЛП (а) образуются значительно легче, чем окисленные формы ЛПНП. В связи со структурным сходством с плазминогеном ЛП (а) рассматриваются как конкурентные антагонисты плазминогена, ассоциирующиеся с повышенным риском возникновения тромбоза коронарных артерий.

Следовательно, атерогенность липопротеинов определяется не только количеством содержащегося в них холестерина, но и рядом качественных характеристик. Известно, что существуют различные подгруппы ЛПНП, обладающие различной атерогенной активностью. В частности, выделяются «мелкие плотные» ЛПНП, считающиеся высоко атерогенными, и «крупные флотирующие» ЛПНП, которые связаны с гораздо меньшим риском ишемической болезни сердца (ИБС). Около 20% взрослого населения США и Европы имеют атерогенный вариант дислипопротеидемии, характеризующийся избыточным количеством «мелких плотных» ЛПНП, повышенным уровнем ТГ и сниженным уровнем ХС ЛПВП при нормальном уровне общего холестерина.

Поскольку измерение уровня ЛП(a) и «мелких плотных» ЛПНП не является рутинным методом в биохимической лаборатории, оценка коронарного риска оказывается довольно приблизительной. В настоящий момент подход, сосредоточенный на уровне ХС ЛПНП, представляет собой разумный компромисс, который позволяет осуществлять оценку вероятности возникновения ИБС и ее осложнений с использованием доступных и сравнительно недорогих лабораторных анализов.