Как правильно использовать бандаж после операции на локтевом нерве в кубитальном канале

Бандаж при невролизе локтевого нерва в области кубитального канала после операции на нерве играет важную роль в процессе реабилитации. Он обеспечивает фиксирование и защиту хирургической зоны, что способствует быстрому заживлению тканей и уменьшает риск восстановления травмы.

Кроме того, использование бандажа может помочь снизить болевые ощущения и отечность, улучшая комфорт пациента в постоперационный период. Правильная его установка и ношение в соответствии с рекомендациями врача способствуют успешному восстановлению функций локтевого нерва.

Показания

• травмы, ушибы, вывихи;
• вальгусная деформация суставов;
• сдавление локтевого канала в результате переломов, опухолевых образований, дистрофических или воспалительных процессов.

• Высокая точность и уверенность в проведении операции благодаря полному визуальному контролю каждого этапа при помощи эндоскопа и интраоперационного микроскопа.
• Минимизация травм из-за применения микрохирургических технологий, что способствует быстрому восстановлению.
• Операции выполняют нейрохирурги, специализирующиеся исключительно на манипуляциях с периферическими нервами, используя авторские методики, запатентованные для обеспечения успешных результатов при сложных случаях.
• Эффективность хирургического вмешательства и сниженный риск осложнений благодаря применению современными технологическими средствами известных брендов: 3D-нейронавигации, видеоангиографии и нейромониторинга.

Онлайн консультация

Если вы находитесь в другом городе и не можете приехать на очную консультацию, предложен вариант проведения предварительной консультации дистанционно с врачом. Записаться на онлайн-консультацию

В Нейрохирургическом центре имени профессора Г.С. Тиглиева «Новые технологии» мы проводим операцию декомпрессии нерва локтевого сустава с использованием эндоскопических методов.

Преимущества эндоскопического метода:

• Минимальные потери крови и травматичность из-за отсутствия больших разрезов;
• Полный обзор процесса операции на мониторе;
• Высокая вероятность полного восстановления тканей при проведении операции на раннем этапе;
• Максимально эффективная декомпрессия по сравнению с альтернативными хирургическими методами.

Ход операции

1. Пациенту вводят общий наркоз или применяют проводниковую анестезию (выбор зависит от степени повреждения и медицинских показаний).
2. На операционном поле отмечают маркеры и обрабатывают антисептиком.
3. Наносят минимальных размера разрез для доступа к локтевому нерву, отводя кожно-мышечный лоскут.
4. Вводят эндоскопическое оборудование для выполнения манипуляций с нервными структурами под полным визуальным контролем.
5. С помощью микрохирургических инструментов осуществляется разделение фасции мышц.
6. Препарирование нерва происходит под контролем эндоскопа.
7. Размещают дренаж на 24 часа и накладывают стерильную повязку.

Когда проводим декомпрессию локтевого нерва на уровне кубитального канала, разрез наносим в участке между надмыщелком и локтевым отростком. Апоневроз разрезаем, а головки сгибателя кисти разводим в стороны. В результате давление на нерв устраняем.

Хирургическое лечение сдавления нерва в области локтя может также проводиться с применением следующих методов:

• Открытая декомпрессия. Этот метод подразумевает оперативное вмешательство с открытым доступом к кубитальному каналу, что обеспечивает лучший обзор операционного поля и простоту выполнения. Нейрохирург выполняет минимальный разрез, пересекает связку Осборна и осматривает кубитальный канал, освобождая его от спаек и других тканей, которые могут оказывать давление на нерв.
• Декомпрессия с транспозицией (подмышечной или внутрикожной). Данный способ является более сложным и включает разрез на связках, устраняет рубцовые образования и перемещает локтевой нерв из канала вперед, помещая его в слои глубоких мышц или между мышцей и подкожной клетчаткой.

Особенности подготовительного периода

Пациент посещает невролога, который проводит осмотр и специальные тесты (Тинеля, на сдавление нерва локтя, сгибания локтевого сустава и комбинированный тест). Если тесты дали положительный результат, то врач заподозрит поражение кубитального канала.

Хотя диагноз туннельного синдрома можно установить на основе симптомов и предварительных тестов, его подтверждение происходит посредством инструментальных методов исследования.

• Электронейромиография. Этот метод позволяет определить уровень иннервации тканей, скорость передачи биоэлектрических импульсов, а также степень поражения нервных структур.
• Ультразвуковое исследование. Используется для выявления мест сжатия нервов, наличия кист, опухолей и состояния окружающих тканей.
• Компьютерная томография. Необходима для анализа костных структур, последствий вывихов и переломов, а также других травм.
• Магнитно-резонансная томография. Этот метод позволяет диагностировать патологии хрящевых тканей и суставов.

КТ и МРТ являются информативными для выявления сопутствующих повреждений в области локтя.

В дополнение к специализированным исследованиям, пациент проходит стандартные анализы. Сдает общий анализ мочи, клинические и биохимические анализы крови, включая тест на свертываемость. Также проводят УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, рентгенограмму легких или флюорографию.

Пациент получает консультацию терапевта для исключения противопоказаний к операции и анестезиолога для подбора безопасных, гипоаллергенных анестетиков в необходимой дозировке, которые не вызывают побочных эффектов и быстро выводятся из организма.

Особенности восстановительного периода

По завершению оперативного вмешательства накладываем на локоть лангетку или гипсовую повязку, которую пациент носит 10-25 суток. После снятия фиксирующей конструкции, направляем на ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки. Щадящий режим в плане ограничения значительных физических нагрузок и подвижности длится не менее месяца (иногда полтора).

Каждому пациенту разрабатывается индивидуальный план реабилитации, а в условиях стационара и на дому с ним работает реабилитолог Центра.

Кто занимается лечением синдрома кубитального канала?

Диагностику и терапию туннельного синдрома осуществляют разные специалисты в зависимости от выраженности и характера заболевания. Рекомендуется начать с консультации невролога. Если имела место травма локтя, следует также посетить травматолога-ортопеда.

При выявлении запущенной стадии синдрома кубитального канала врач-невролог может направить на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Возможно, потребуются консультации других специалистов: ревматолога, массажиста, физиотерапевта или реабилитолога для комплексного подхода к лечению и восстановлению функциональности руки.

Запишитесь на консультацию невролога Нажимая на кнопку, я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями политики конфиденциальности и правилами обработки персональных данных.

Бандаж при невролизе локтевого нерва кубитального канала после операции на нерве

а) Положение пациента: — Операция проводится в положении на спине, плечо отводится и вращается наружу, размещаясь на приставном столике — В верхней части плеча накладывается нестерильный жгут.

Особенности положения пациента: • Плечо располагается на стопке полотенец, чтобы высота соответствовала работе в кубитальном канале • Нестерильный жгут должен находиться достаточно высоко, чтобы не мешать кабинету.

б) Порты и доступы: — В проекции кубитального канала позади внутреннего надмыщелка выполняется разрез кожи 2 см — У тучных, очень крупных пациентов и пациентов с надблоковой локтевой мышцей используется несколько более протяженный разрез — Скальпелем рассекается только кожа (см. рис. 4, Б).

Рисунок 4

Технические нюансы: • Для достижения лучшего косметического результата разрез следует выполнять вдоль естественной кожной складки.

Ошибки в технике: • На первых этапах выполнения операций целесообразно использовать длинный разрез более 2 см, по мере приобретения опыта разрез можно уменьшить.

в) Техника операции:

Рисунок 5Рисунок 6

1 этап: — Мягкие ткани разделяются ножницами до внутреннего надмыщелка (рис. 5, А). Поверхностные нервы не выделяются, но если они обнаруживаются в ране, их следует защищать (см. рис. 5, Б) — После выявления внутреннего надмыщелка подкожная клетчатка и внешние нервы мобилизуются тупыми ножницами от глубокой фасции вдоль локтевого нерва как в проксимальном, так и дистальном направлении (рис. 6, А и Б).

Особенности 1 этапа операции: • При формировании доступа глубокая фасция должна оставаться нетронутой • На данном этапе целесообразно использование узких ретракторов, таких как ретрактор Aufricht (Aufricht Retractor-Speculum V. Mueller ref#RH1280) • Не следует вводить инструменты через глубокую фасцию, а необходимо работать между фасцией и клетчаткой для создания рабочего пространства.

Ошибки 1 этапа операции: • Избегайте формирования нескольких слоев в жировой клетчатке • Не вскрывайте глубокую фасцию на этом этапе операции

Рисунок 7Рисунок 8

2 этап: — Указательный палец располагается на внутреннем надмыщелке, прижимаясь к нему, палец смещается назад по ходу локтевого нерву. Пальпируется локтевой нерв. В некоторых случаях для этого потребуется глубокая пальпация кончиком пальца — После определения местоположения локтевого нерва, крыша кубитального канала захватывается пинцетом и рассекается скальпелем №15 (рис. 7) — После рассечения поверхностных волокон, когда видна ткань, напоминающая ареолярную, крыша канала раскрывается ножницами на несколько сантиметров, обнажая локтевой нерв, который необходимо сохранить (рис. 8).

Особенности 2 этапа операции: • Канал должен быть достаточно широко открыт для свободного размещения инструментария • Если в зоне доступа обнаруживается надблоковая локтевая мышца, её нужно рассечь непосредственно над кубитальным каналом и продолжать операцию как обычно (потребуется возможно увеличить разрез).

Ошибки 2 этапа операции: • При недостаточном раскрытии кубитального канала или при избыточном сгибании локтевого канала вкупе с недостаточным раскрытием канала возникает риск повреждения канала при работе в нем • Протяженность раскрытия канала не должна превышать протяженность кожного разреза, поскольку это затруднит идентификацию слоев тканей и последующую работу

Рисунок 9Рисунок 10

3 этап: — Авторы операции используют инструментарий EndoRelease (рис. 9) для работы с кубитальным каналом. В этот набор входят шпатели, облегчающие процесс выполнения манипуляции в канале — Шпатель увлажняется физиологическим раствором и вводится в пространство между локтевым нервом и крышей кубитального канала — Шпатель проходит вглубь канала без сопротивления как в проксимальном, так и в дистальном направлениях (рис. 10).

Особенности 3 этапа операции: • Шпатель после введения в пространство между локтевым нервом и крышей канала предоставляет возможность хирургу удостовериться в правильном положении локтевого нерва • Необходимо убедиться, что подкожная клетчатка и поверхностные нервы достаточно освобождены от фасции над локтевым нервом, как в проксимальном, так и в дистальном направлениях.

Ошибки 3 этапа операции: • Если шпатель вводится с сопротивлением, существует риск повреждения стенки канала или травмирования локтевого нерва

Оборудование 3 этапа операции: • Комплект инструментов EndoRelease (Integra LifeSciences Corporation, Cincinnati, Ohio)

Рисунок 11Рисунок 12Рисунок 13Рисунок 14Рисунок 15

Этап 4: — В инструментарий EndoRelease входит специально разработанная канюля для освобождения кубитального канала. Она оснащена плоской нижней поверхностью, которая помогает удерживать нерв под ней, и специальным пазом, что обеспечивает возможность визуализации локтевого нерва в процессе освобождения (см. рис.

11) — Канюля/троакар вводятся в канал в проксимальном направлении между нервом и крышей канала (рис. 12, А) — Прикрепляющийся к канюле ретрактор помещается на наружную поверхность фасции и скользит по ней при погружении троакара. За счет этого ретрактор оттесняет подкожную клетчатку и поверхностные нервы из зоны, где они могут быть повреждены (см. рис.

12 Б) — Троакар убирается из канюли. Далее эндоскоп вводится между канюлей и ретрактором для проверки наличия поверхностных нервов (см. рис. 13, А и Б). — Затем эндоскоп помещается в канюлю и разворачивается согласно нижнему паза для наблюдения за локтевым нервом (см. рис. 14). — Локтевой нерв должен быть виден по всей длине канюли.

Вращение канюли поможет увидеть его в тот момент, когда он окажется напротив паза канюли — После локализации и защиты нерва фасция (крыша кубитального канала) под эндоскопическим контролем рассекается специальным скальпелем вдоль верхнего паза канюли (рис. 15). Эндоскоп ротируется таким образом, чтобы одновременно были видны и локтевой нерв, и рассекаемая фасция

Особенности 4 этапа операции: • Перед введением троакара рекомендуется его слегка смочить для уменьшения сопротивления тканей. Если при введении канюля сталкивается с сопротивлением, следует осторожно извлечь её и убедиться, что клетчатка не прилипла к глубокой фасции и не затрудняет введение ретрактора. • Если возникают трудности с постановкой инструментов, можно немного расширить канал с помощью ножниц. Кроме этого, разгибание локтевого сустава может помочь, так как он изгибается вокруг внутреннего надмыщелка.

Этап 5: — Канюля извлекается, и эндоскопическая оценка полноты выполненного освобождения осуществляется. При этом эндоскоп может оставаться в канале. — Если визуально подтвердить полноту освобождения не удается, в рану вводится узкий ретрактор (зеркало Aufricht), приподнимаются ткани над локтевым нервом, и выполняется его эндоскопическая оценка. — Артроскоп аккуратно извлекается из раны, чтобы провести оценку освобождения.

Оснащение 5 этапа операции: • Используется стандартный 30° 4-мм эндоскоп. Это сухая эндоскопия, поэтому растворы не нужны

Этап 6: — Вводятся канюля и троакар в канал в дистальном направлении. Повторяется описанная раньше техника освобождения. — По завершении дистального освобождения будет видна мышечная ткань сгибательно-пронаторного комплекса через верхний паз канюли. Рассекать эту ткань не следует, так как это может вызвать избыточное кровотечение.

Ошибки 6 этапа операции: — Никогда не вводите канюлю в канал с усилием. Это может привести к повреждению локтевого нерва или стенки канала — Не рассекайте фасцию, пока не убедитесь, что локтевой нерв находится под канюлей. Он может переместиться вокруг канюли и попасть в зону риска. Поэтому перед рассечением чего бы то ни было вы должны визуально убедиться, что нерв находится вне зоны риска — Сопротивление при введении канюли может быть вызвано несколькими причинами: • Увеличение трения, если инструмент перед введением не был смочен физиологическим раствором • Подкожная клетчатка недостаточно мобилизована и мешает введению ретрактора • Канал недостаточно раскрыт и инструменты не вмещаются в него • Избыточное сгибание локтевого сустава, мешающее введению инструментов • Троакар вводится не под тем углом и упирается в локтевой нерв или стенку канала. Направление введения определяется заранее шпателем, троакар должен вводиться в том же направлении

Этап 7: — Турникет раскручивается. — Ретрактор и эндоскоп вводятся в рану, и операционное поле проверяется на наличие источников кровотечения как проксимально, так и дистально. Обычно капиллярное кровотечение легко останавливается простым прижатием тканей и наложением компрессирующей повязки. — Если в результате повреждения крупных сосудов кровь течет сильно, то для ее остановки применяется биполярный коагулятор. Для этого ретрактор вводят в рану, эндоскоп располагают прямо под ним, между ними помещается коагулятор. Важно обеспечить визуализацию и защиту локтевого нерва в процессе. Альтернативный вариант — введение местного анестетика с эпинефрином в операционную зону (0,25% бупивакаин [Маркаин] или 1% лидокаин с эпинефрином). Для этого используется 10 мл шприц без иглы, который вводится в рану, края разреза прижимаются к шприцу, чтобы предотвратить вытекание раствора, после чего ткани слегка прижимаются на короткое время.

Нюансы 7 этапа операции: • Большинство кровотечений останавливаются путем прямого прижатия

Ошибки на этапе 7 операции: • Наличие послеоперационной гематомы является одним из наиболее частых осложнений, возникающих после эндоскопического освобождения кубитального канала. Поэтому важно перед сшиванием раны удостовериться в надежном гемостазе.

8 этап: — Через кожный разрез в рану вводится ангиокат 20G, его игла после введения извлекается. Ангиокат должен располагаться по линии доступа, чтобы не мешать наложению стери-стрипов поперек разреза — Рана ушивается внутрикожно рассасывающимся шовным материалом, например, Монокрилом 3-0. Поверх накладываются полоски стери-стрип — При отсутствии противопоказаний 15-20 мл 0,5% раствора бупивакаина с эпинефрином через ангиокат вводятся в рану — После этого катетер удаляется и накладывается компрессирующая повязка

Особенности 8 этапа операции: • Применение ангиоката позволяет вводить анестетик непосредственно по ходу освобождения, минимизируя риск инфильтрации подкожной клетчатки, что может произойти при инъекционном введении после сшивания раны. • Кроме того, ангиокат помогает избежать повреждений локтевого нерва иглой во время инъекционного введения анестетика.

г) Послеоперационный уход и результаты: • Пациентам рекомендуется восстанавливать полный объем движений в локтевом суставе к первому послеоперационному визиту (через 5-7 дней после операции). При необходимости повязку можно уменьшить, если она мешает движениям сустава. • Вернуться к сидячей или офисной работе можно на следующий день после операции. Рабочим специальностей, связанных с физическими нагрузками, рекомендуется ограничить активности на протяжении недели, а затем постепенно возвращаться к своему обычному ритму. Многие пациенты вновь начинают вести активный образ жизни через неделю после вмешательства.

д) Список использованной литературы:

1. Ahcan U, Zorman Р. Эндоскопическое освобождение локтевого нерва в локтевом суставе. J Hand Surg [Am], 2007;32:23-9. В данной статье описаны 36 случаев эндоскопического освобождения кубитального канала, причем достигнуто 58% отличных, 33% хороших и 8% удовлетворительных результатов. В одном случае была зафиксирована послеоперационная гематома. 32 пациента вернулись к прежней работе или физическим активностям в течение трех недель. Все пациенты остались довольны лечением и согласились бы на такую операцию еще раз.
2. Bain G, Bajhau A. Эндоскопическое освобождение локтевого нерва в локте с использованием устройства Agee: исследование на трупах. J Arthroscopic Relat Surg. 2005;21:691-5.
3. Bruno W, Tsai T. Минимально инвазивное освобождение кубитального канала. Oper Tech Blast Reconstr Surg. 2002;9:131-7. В этом исследовании представлена хирургическая техника эндоскопически-ассистированного освобождения кубитального канала. Авторы применили стеклянную трубку, вводимую в канал через 5-см разрез кожи.
4. Cobb ТК, Sterbank Р. Сравнение сроков возвращения на работу: эндоскопический кубитальный туннель. Hand. 2007;2:73. Сравнения сроков нетрудоспособности при эндоскопическом освобождении кубитального канала и передней подкожной транспозиции локтевого нерва показали, что средний срок нетрудоспособности после передней транспозиции составил 70 дней, а после эндоскопического освобождения кубитального канала — 7 дней.
5. Cobb ТК, Sterbank Р. Пятилетний обзор эндоскопического освобождения кубитального канала. (Аннотация издания SP41). J Hand Surg [Br], 2008;33E(suppl 1):49. Обзор пяти лет, касающийся случаев эндоскопического освобождения кубитального канала. Исследованы результаты 127 последовательно проведенных процедур. В целом пациенты оценили свои результаты как приемлемые, сопоставимые с результатами открытых операций. Осложнения включали флегмону, расхождение раны и гематомы. Случаев повреждения нерва не зарегистрировано. 75% результатов были отличными, 21% — хорошими, 4% — удовлетворительными.
6. Cobb ТК, Tyler J, Sterbank Р, Lemke J. Эффективность эндоскопического освобождения кубитального канала. Hand. 2008;3:191. Эффективность процедуры была проанализирована в 113 случаях эндоскопического освобождения кубитального канала и сопоставлена с данными литературы. Эффективность определялась как исчезновение предоперационных симптомов, таких как парестезии в области иннервации локтевого нерва. Эндоскопическое освобождение оказалось не менее эффективным, чем открытая операция.
7. Cobb ТК, Walden AL, Merrell PT, Lemke JH. Ожидания после эндоскопического освобождения кубитального канала. Hand (NY). 2014;9(3):356-63. Это самое масштабное среди всех опубликованных исследований, посвященных эндоскопическому освобождению кубитального канала, включающее 172 случая. У всех пациентов до операции отмечались изменения по данным электрофизиологических исследований. Средние сроки возвращения к работе составили 8 дней, тогда как после передней транспозиции локтевого нерва — 71 день. 91% пациентов остались довольны или очень довольны результатами операции, а 96% оценили результаты по шкале Bishop как хорошие или отличные. По расчетам авторов, внедрение эндоскопического освобождения локтевого нерва в США может ежегодно экономить около 500 миллионов долларов за счет уменьшения сроков нетрудоспособности и продолжительности операций.
8. Hoffman R, Lubahn J. Эндоскопическое освобождение кубитального канала с использованием метода Хоффмана. J Hand Surg Am. 2013;38(6): 1234-9. В этой статье обсуждаются показания, противопоказания, хирургическая техника, послеоперационное ведение и осложнения эндоскопического освобождения кубитального канала с использованием техники «снаружи-внутрь».
9. Hoffman R, Siemionow М. Эндоскопическое управление синдромом кубитального туннеля. J Hand Surg [Br], 2006;31:23-9. В этой работе описаны 76 случаев эндоскопического освобождения кубитального канала. Хорошие и отличные результаты наблюдались в 94% случаев, удовлетворительные и неудовлетворительные — в 6%. Авторы зарегистрировали 2 случая гематомы, 1 случай комплексного регионарного болевого синдрома и 9 случаев повреждения кожного нерва предплечья. Большинство из этих осложнений разрешились в течение первых трех месяцев.
10. Tsai ТМ, Chen IC, Majd ME, Lim ВН. Освобождение кубитального канала с эндоскопической помощью: результаты нового метода. J Hand Surg. 1999;24A:21-9. Описаны 85 случаев эндоскопического освобождения кубитального канала. Хорошие и отличные результаты достигнуты в 97% случаев, в 3% — удовлетворительные и неудовлетворительные. Зафиксировано 4 случая послеоперационных гематом. Авторы пришли к выводу, что эндоскопическое освобождение кубитального канала представляет собой надежную и безопасную операцию.

1. Показания к выполнению шва и реконструкции сухожилия трехглавой мышцы
2. Техника и этапы выполнения операции по шву и реконструкции сухожилия трехглавой мышцы
3. Уход за пациентом после операции шва и реконструкции сухожилия трехглавой мышцы
4. Показания к эндоскопической декомпрессии кубитального канала
5. Методы и этапы проведения эндоскопической декомпрессии кубитального канала
6. Показания к подмышечной транспозиции локтевого нерва
7. Методика и этапы операции по подмышечной транспозиции локтевого нерва
8. Показания для хирургической декомпрессии при туннельной нейропатии лучевого нерва
9. Методика и этапы хирургической декомпрессии при туннельной нейропатии лучевого нерва

Ход операции

Если возникают любые из перечисленных выше симптомов, рекомендуется обратиться к хирургу для хирургического вмешательства. Существует четыре метода хирургического лечения локтевого нерва:

• Простая декомпрессия. Хирург делает разрез связки Осборна, осматривает канал, а при необходимости убирает спайки, затрудняющие функционирование нерва.
• Декомпрессия с транспозицией. Процедура проводится как в предыдущем методе, но дополнительно включает перемещение локтевого нерва вперёд.
• Эндоскопическая декомпрессия. Этот метод включает в себя те же шаги, что и простая декомпрессия, но с применением эндоскопического оборудования для большей точности.
• Медиальная эпикондилэктомия. В рамках этой операции хирург удаляет часть надмыщелка плечевой кости, что приводит к увеличению кубитального канала и устранению сдавливания локтевого нерва.

Целью любой из методик является устранение сдавления локтевого нерва с последующим восстановлением функции конечности.

Послеоперационный период

Сразу после завершения операции конечность фиксируют с помощью гипсовой лонгеты. Длительность её ношения устанавливается индивидуально, но обычно составляет не менее нескольких недель. После снятия лонгеты рекомендуется физиотерапия и лечебная физкультура.

В это время пациент может испытывать тянущие боли в области проведенной процедуры. Для облегчения состояния возможно назначение противовоспалительных и болеутоляющих средств.

Помимо лекарственной терапии, пациент должен следить за состоянием швов. Обрабатывать последние нужно не менее 2 раз в день. На 14 сутки повторно обратиться к врачу для их снятия. Швы не рекомендуется мочить и подвергать трению.