Как предотвратить развитие портальной гипертензии при первичном билиарном циррозе

Чтобы предотвратить развитие портальной гипертензии при первичном билиарном циррозе, необходимо своевременно диагностировать и контролировать заболевание. Важным шагом является регулярный мониторинг функций печени и соблюдение диеты, низкой по жиру и высоким содержанием витаминов, что поможет замедлить прогрессирование болезни.

Также рекомендуется избегать потребления алкоголя и следить за контролем ассоциированных заболеваний, таких как заболевания желчевыводящих путей и аутоиммунные нарушения. Консультации с гастроэнтерологом и применение медицинских препаратов, направленных на улучшение работы печени, могут стать полезными в профилактике осложнений.

Причины и проявления патологии

Причины синдрома портальной гипертензии можно разделить на две категории: этиологические и разрешающие. К первой группе относятся:

1. Заболевания печени, которые вызывают снижение её функции. Это могут быть инфекции, вызванные паразитами, хронические формы гепатита или онкологические новообразования.
2. Нарушения, связанные с обменом желчи. К таким заболеваниям относятся опухоли желчных протоков, первичный билиарный цирроз, наличие камней в желчном пузыре или его воспаления, а также механические повреждения протоков желчи в ходе хирургических операций.
3. Отравление различных генезов. Сюда относится токсическое воздействие алкоголя, грибов или медицинских препаратов.
4. Травматические повреждения, ожоги, а также различные болезни сердца и сосудов.
5. Критические состояния организма, такие как сепсис или последствия серьезных травм и операций.

Формы портальной гипертензии

Выделяют разрешающие факторы, которые способствуют проявлению клинической симптоматики нарушений в портальном кровообращении. К ним относятся: внутренние кровотечения в желудочно-кишечном тракте и пищеводе, злоупотребление определенными лекарственными препаратами (седативными или транквилизаторами) и алкоголем, лечение диуретиками, инфекции, хирургические вмешательства, а также чрезмерное потребление белка животного происхождения.

Выделяют определенные стадии, согласно которым происходит развитие патологии:

1. Начальная стадия. Начинает проявляться типичная симптоматика, присущая раннему периоду синдрома. Пациенты часто испытывают слабость, метеоризм, запоры или понос, а также наблюдают ухудшение аппетита, что приводит к снижению массы тела. При этом возникает ощущение переполненности желудка, появляются тошнота и рвотные позывы. Боли могут локализоваться в правом подреберье или в области желудка. Также могут проявляться желтушность склер и кожи. Клинические стадии портальной гипертензии.
2. Умеренная (компенсированная) стадия. Увеличивается селезенка, наблюдается расширение вен пищевода, при этом скопление свободной жидкости в брюшной полости еще не осуществляется.
3. Наиболее тяжелая форма называется декомпенсированной. Увеличиваются как селезенка, так и печень, в брюшной полости появляется свободная жидкость. Эта выраженная стадия осложняется открывшимися кровотечениями из-за резкого расширения вен. Состояние пациента может срочно ухудшиться до печеночной недостаточности, что представляет опасность для жизни.

Классификация и постановка диагноза

Выделяются два типа расстройства кровотока в портальной вене, в зависимости от области, затронутой синдромом:

• когда затрагивается вся сосудистая система – тотальная гипертензия;
• когда нарушения касаются лишь определенного участка сосудистой сети – сегментарный тип синдрома.

Препятствие на пути прохождения крови может возникать в разных местах относительно печени. В зависимости от этого Выделяют разные формы патологии:

Для установки точного диагноза «портальная гипертензия» специалист тщательно анализирует клинические проявления, собирает медицинский анамнез и назначает все необходимые самые информативные исследования. Обычно для диагностирования болезни применяются следующие методы:

• Консультация специализированного врача. Специалист оценивает общее состояние пациента и проводит пальпацию живота, чтобы определить, есть ли свободная жидкость. Он ищет болезненные ощущения, наличие грыж или узлов при прощупывании. Также осматривает склеры глаз, кожу, ладони и стопы.
• Общий анализ крови (ОАК). При наличии портальной гипертензии анализ покажет пониженные уровни эритроцитов и лейкоцитов, а также снижение их концентрации.
• Биохимический анализ крови. Этот тест позволяет выявить изменения в различных показателях при присутствии заболевания.
• Ультразвуковое исследование печени. Этот метод является наиболее информативным для выявления патологий. УЗИ помогает определить размеры печени и селезенки, наличие асцита и цирроза, а также измерить размеры портальных вен. Если их диаметр составляет 15 мм или больше, это является основанием утверждать о наличии портальной гипертензии. Часто необходимо выполнение УЗИ с допплерографией для оценки направления, объема и скорости кровотока.
• Фиброэзофагодуоденоскопия. Это процедура, в ходе которой изучают пищевод, желудок и 12-перстную кишку, что позволяет обнаружить варикозно расширенные вены.
• Колоноскопия. Метод, помогающий выявить расширенные геморроидальные вены.
• Рентгеновское исследование с контрастом. Обычно используется контрастное вещество с сульфатом бария.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти исследования дают более детальную информацию о форме, размере и структуре органов.
• Спленоманометрия. Выполняется прокол селезенки, в который вводят аппарат Вальдмана для измерения венозного давления, которое при нарушении кровотока в портальной вене будет выше 250.
• Ангиография. Исследование при помощи контрастирования, с использованием рентгеновских снимков.

Симптомы билиарного цирроза

Не смотря на разный патогенеза и этиологию первичного и вторичного цирроза, клиническая картина во многом схожа. Длительное время патпроцесс может протекать латентно или со слабым проявлением. По мере прогрессирования заболевания развиваются следующие синдромы:

• астеновегетативный — пациенты чувствуют сильную усталость, быструю утомляемость, отмечают ипохондрические состояния, нарушения сна и повышенную раздражительность;
• диспепсический — наблюдается снижение или отсутствие аппетита, постоянный метеоризм, отрыжка, нередко случаются рвота и изменения вкуса. У пациентов часто бывают проблемы с кишечником: запоры сменяются длительными периодами диареи;
• холестатический — характерен постоянный кожный зуд, желтушность склер и слизистых, появляются «сосудистые звездочки», ксантелазмы, пигментация кожи, изменение цвета языка и ладоней, потемнение мочи, обесцвечивание кала;
• болевой — боль чаще всего локализуется в правом подреберье и может проявляться по-разному: от легкого дискомфорта до сильной болевой симптоматики, напоминающей печеночную колику. Боль может иррадиировать в область между лопатками, правый бок, плечо или поясницу;
• цитолитический — резкая потеря веса (в тяжелых случаях до анорексии), лихорадка и характерный печеночный запах изо рта. Одновременно нарастают внепеченочные симптомы, у мужчин может происходить феминизация: ложный рост молочных желез, недостаток волос, отложение жировой ткани в области бедер, ягодиц, живота, уменьшение яичек;
• иммуновоспалительный — внезапное повышение температуры, увеличение селезенки, боли в костях и мышцах, а Воспалительные процессы сосудов, увеличение лимфоузлов;
• гепаторенальный — жажда (полидипсия), снижение объема мочи (олигурия или анурия), прогрессирующий асцит, выраженная артериальная гипотензия;
• геморрагический — проявлениями являются геморроидальные, носовые и десневые кровотечения, а также петехии и прочие кожные геморрагии;
• печеночно-клеточная недостаточность — возникают отеки из-за недостатка альбумина, желтуха прогрессирует, симптомы интоксикации усиливаются, а также появляется асцит. По мере ухудшения состояния развиваются обменные отклонения, кахексия, дистрофия печени, а в некоторых случаях — печеночная энцефалопатия, возможно развитие прекомы и комы;
• портальная гипертензия — включает триаду: «голова медузы» (расширенные вены, видимые на передней поверхности живота, расходящиеся от пупка), асцит и спленомегалия.

Примерно у 25% пациентов диагностируется синдром Рейно, который проявляется спазмом мелких артерий (в основном на конечностях, иногда — ушных раковин и носу). Процесс сопровождается побледнением соответствующих частей тела, затем развивается цианоз с последующей гиперемией. При восстановлении кровотока ощущается болезненность, жжение и чувство покалывания.

Классификация

Согласно клиническим рекомендациям, предлагается следующая классификация билиарного цирроза:

По причине возникновения:

По клиническим характеристикам:

1. Бессимптомный.
2. Симптоматический (продвинутый):
   • симптоматический без желтухи;
   • симптоматический с желтухой.

1. Дуктальная стадия. Внутрипеченочные желчные протоки подвергаются прогрессирующей деструкции, наблюдаются небольшие повреждения желчных канальцев и слабо выраженный портальный гепатит. Симптоматика может отсутствовать, возможно появление слабости и утомляемости.
2. Дуктулярная стадия. Хронический внутрипеченочный холестаз, выявляется пролиферация новых желчных протоков, признаки перипортального гепатита, развиваются ступенчатые некрозы. На этом этапе пациенты начинают испытывать выраженный зуд.
3. Дуктопения. Появляются гепатоцеллюлярные повреждения, возникают симптомы исчезновения желчных протоков, наблюдаются дольковые некрозы, массивный фиброз. Усиливаются существующие симптомы болезни, появляются признаки печеночной дисфункции.
4. Фиброз и образование септ. Желчные протоки исчезают, печеночная ткань замещается на соединительную, симптомы болезни прогрессируют, развиваются осложнения и полиорганная недостаточность.

По стадии течения:

1. Ранняя подвида, соответствующая дуктальной и дуктулярной фазам.
2. Промежуточная, соответствующая дуктулярной фазе и дуктопении.
3. Поздняя, соответствующая дуктопении и фиброзу с образованием септ.

По тяжести патпроцесса (используется шкала Чайлд-Пью):

1. Класс A — 6 баллов;
2. Класс B — 9 баллов;
3. Класс C — 15 баллов.

Среди особых форм заболевания выделяют ранний цирроз, атипичный, АМА-негативный (отсутствуют антимитохондриальные антитела) и синдром перехлеста (аутоиммунный гепатит).

Билиарный цирроз характеризуется хроническим течением, медленным прогрессированием, и, как правило, от момента появления заболевания до его перехода в терминальную стадию проходит в среднем 17-20 лет.

Современный консенсус по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита

— Разрешите мне с удовольствием предоставить слово доктору медицинских наук Широковой Елене Николаевне с сообщением «Современный консенсус по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита». Пожалуйста, Елена.

Елена Николаевна Широкова, доктор медицинских наук, доцент:

— Большое спасибо, Александр Сергеевич.

Разрешите представить вашему вниманию современное состояние вопроса по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита.

Прежде всего, определимся, что из себя представляет первичный билиарный цирроз. Это хроническое холестатическое заболевание печени, которое в основе имеет имунно-опосредованную деструкцию мелких внутрипеченочных желчных протоков. Характерным признаком является наличие антимитохондриальных антител.

К факторам риска относятся наличие наследственных аутоиммунных заболеваний печени, курение (включая пассивное), а также рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Заболеваемость первичным билиарным циррозом составляет от 15 до 400 случаев на один миллион населения. Подавляющее число больных первичным билиарным циррозом – около 90% – это женщины. Средний возраст манифестации заболевания составляет 50 лет.

В настоящее время практически у половины пациентов заболевание диагностируют в бессимптомной стадии. При отсутствии адекватного лечения через 10 – 20 лет у больных может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность.

Характерным признаком первичного билиарного цирроза является кожный зуд. Даже чаще чем кожный зуд у больных встречается слабость. Причем нет корреляции слабости с выраженностью гистологических проявлений, с выраженностью биохимических показателей активности и с возрастом пациента.

Желтуха наблюдается примерно у 50% больных. У таких пациентов часто выявляются сопутствующие аутоиммунные болезни, включая аутоиммунное поражение щитовидной железы, тиреоидит и синдром Рейно.

В ряде случаев мы встречаемся с выраженной гиперпигментацией кожи, наличием ксантелазм и ксантом.

У 60-ти % пациентов, как правило, увеличена в размерах печень. По данным биохимических проб определяется холестаз. Наличие антимитохондриальных антител в титре 1:40 и более является характерным признаком.

Что касается морфологических исследований, то основным признаком является наличие негнойного деструктивного холангита.

На этом слайде представлено фото пациентки, страдающей от первичного билиарного цирроза. У нее выраженные ксантелазмы и ксантомы, которые встречаются реже. Около 10% пациентов с выраженным холестазом имеют такие образования на тыльной стороне кистей и в области локтевого сгиба. Это связано с повышением уровня холестерина в крови выше 400 мг/дл, когда такое состояние продолжается более трех месяцев.

Итак, какие основные диагностические критерии первичного билиарного цирроза. Это повышение уровня щелочного фосфатаза (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы, наличие антимитохондриальных антител фракции М2, направленные к Е2-компоненту пируват-дегидрогеназного комплекса. Это наличие деструктивного холангита, лимфоцитарной инфильтрации.

В некоторых случаях, примерно у 10-20% больных с первичным билиарным циррозом, наблюдаются характеристики аутоиммунного гепатита. Это явление называется перекрестным синдромом, когда выявляются симптомы как аутоиммунного гепатита, так и первичного билиарного цирроза.

Считается, что для постановки данного диагноза необходимо наличие двух из перечисленных здесь трех критериев для каждого заболевания.

• Уровень щелочной фосфатазы превышает верхнюю границу нормы более чем вдвое, либо гамма-глютамилтрансфераза возрастает в 5 раз;
• Присутствие антимитохондриальных антител в титре 1:40 и выше;
• По результатам биопсии выявляется негнойный деструктивный холангит.

• Уровень аланинаминовой трансаминазы превышает норму более чем в 5 раз;
• Иммуноглобулин класса G увеличивается более чем в 2 раза, или обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре в титре 1:80;
• По биопсии печени должны определяться ступенчатые некрозы в перипортальной или перисептальной области.

Гистологический препарат. Это ткань печени нашей пациентки, которая страдает синдромом перекреста (первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит). Здесь выраженная лимфогистоцитарная инфильтрация в портальном тракте, в центре наличие ступенчатых некрозов. Чуть правее неравномерно расширенный просвет желточного протока (явление пролиферации дуктов).

Хорошо известно, что препарат, который официально одобрен во всех странах для лечения первичного билиарного цирроза, это «Урсодезоксихолевая кислота» (УДХК). Интересны данные Pares A., которые были представлены в журнале «Гастроэнтерология» в 2006 году, где оценивалось влияние «Урсодезоксихолевой кислоты» на выживаемость больных первичным билиарным циррозом.

Выживаемость пациентов с хорошим ответом на лечение оказалась практически такой же, как у аналогичной возрастной группы. Однако она значительно опережает прогнозируемую выживаемость по модели «Мэйо», представленной зеленой кривой. Эти результаты обоснованы, и выживаемость пациентов с адекватным биохимическим ответом кардинально отличается от предсказаний, основанных на модели «Мэйо», которая является основной для оценки прогноза у больных с первичным билиарным циррозом.

Что считать хорошим биохимическим ответом. Принято его определять через год терапии «Урсодезоксихолевой кислотой». Существуют так называемые Парижские критерии. Это значит – нормализация уровня билирубина. Он должен составлять менее 1 мг/дл (либо менее 17 мкмоль/л) в системе Си.

Уровень щелочного фосфатаза (ЩФ) должен быть меньше или равен трехкратному лимиту нормы. Уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) должен быть меньше или две нормы.

Что касается Барселонских критериев, то необходимым условием является снижение уровня щелочной фосфатазы на 40% или его нормализация через год лечения «Урсодезоксихолевой кислотой».

Мы обладаем собственным опытом четырехлетнего лечения препаратом «Урсосан» у пациентов с первичным билиарным циррозом. Наши исследования показали, что этот препарат наиболее эффективен для пациентов с первой стадией заболевания, так как именно у них произошло нормализирование сывороточных трансаминаз и снижение уровня билирубина более чем в 2,5 раза. Билирубин является важным прогностическим маркером для пациентов с первичным билиарным циррозом.

Минимальный терапевтический эффект был отмечен у больных четвертой (последней) стадии заболевания на стадии цирроза печени, что согласуется с данными международных исследований.

Таким образом, рекомендуется следующая стратегия лечения: пациенты с первичным билиарным циррозом должны получать «Урсодезоксихолевую кислоту» в дозе 13-15 мг/кг/день, что является стандартной и официально утвержденной терапией.

Если наблюдается биохимический ответ, о котором мы уже говорили ранее, следует продолжить монотерапию «Урсодезоксихолевой кислотой» под постоянным контролем состояния пациента, уровня биохимических проб.

Если же ответа нет, и наблюдаются признаки перекреста с аутоиммунным гепатитом, явления лобулярного гепатита, повышение уровня аспарагиновой трансаминазы, либо другая ситуация, то получается субоптимальный биохимический ответ. Полного ответа, которого мы ожидали, мы не получаем. Это практически треть пациентов.

Что делать. В этой ситуации единственного универсального стратегического шага в настоящий момент не разработано. Предполагаются различные варианты. Один из них – это дополнительное назначение «Будесонида» в дозе от 3 до 9 мг в сутки.

Второстепенным препаратом является «Микофенолат Мофетил», который используется как иммуносупрессор для снижения побочных эффектов кортикостероидов. Рекомендуемая доза составляет 1,5 грамма в день.

Если ответа нет, то сейчас рассматривается вопрос о возможности применения фибратов. Продолжительность этого курса в настоящий момент пока не определена. Предполагаемая доза 200 мг препарата в сутки.

Итак, какие рекомендации по лечению первичного билиарного цирроза могут быть сформулированы на сегодняшний день. По данным Европейского общества по изучению болезней печени считается, что официально одобренным препаратом является «Урсодезоксихолевая кислота». Доза 13 – 15 мг/кг/день на протяжении длительного времени. При субоптимальном биохимическом ответе возможно сочетание «Урсодезоксихолевой кислоты» с «Будесонидом» (глюкокортикоидом второго поколения).

Что касается перекрестного синдрома, возможно, потребуется комбинация «Урсодезоксихолевой кислоты» с кортикостероидами, либо же монотерапия только «Урсодезоксихолевой кислотой».

В нашей клинике под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина мы накопили положительный опыт лечения пациентов с перекрестным синдромом при помощи «Урсодезоксихолевой кислоты» и кортикостероидов.

Наши пациенты (58 больных) были разделены на 2 группы в соответствии с вариантом перекрестного синдрома. Больные с первым вариантом принимали кортикостероиды и «Урсосан» (урсодезоксихолевую кислоту – в стандартной дозе 13 – 15 мг/кг/день).

Второй вариант включает пациентов, у которых имеются гистологические признаки, схожие с первичным билиарным циррозом, но вместе с тем наблюдаются антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела при диагностическом титре, а также довольно высокая биохимическая активность с повышением уровня трансаминаз. Эти пациенты принимали исключительно «Урсосан».

У 60-ти % наших пациентов наблюдался полный ответ, и более четверти демонстрировали частичный ответ на терапию.

При анализе кумулятивной выживаемости больных перекрестным синдромом нами получено, что выживаемость пациентов превосходит выживаемость, которая была прогнозируема по модели «Мэйо». Выживаемость наших пациентов – это верхняя желтая «кривая». Нижняя красная линяя – это выживаемость, которая прогнозируема по модели «Мэйо». «Урсодезоксихолевая кислота» способна улучшить выживаемость больных перекрестным синдромом.

Какие новые направления в лечении первичного билиарного цирроза существуют в настоящий момент. Это агонисты фарнезоидного Х-рецептора (FXR) – «Обетихолевая кислота». Это 6 ? этил-хенодезоксихолевая кислота, которая сейчас проходит третий этап клинических исследований. Предварительно можно сказать, что она улучшает биохимические тесты больных первичным билиарным циррозом и понижает у них уровень сыворочного иммуноглобулина М.

Еще одно направление – использование агонистов PPAR?. К ним относятся фибраты, обладающие противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, которые в настоящее время активно исследуются.

Второе направление моего сегодняшнего сообщения – это первичный склерозирующий холангит. Это также хроническое холестатическое заболевание печени, которое характеризуется диффузным воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков.

В отличие от первичного билиарного цирроза первичным склерозирующим холангитом болеют преимущественно мужчины. Соотношение мужчин к женщинам 2:1. Как правило, диагностируется заболевание у больных в возрасте 40 лет. Крайне редко – у детей. В 60 – 80-ти % случаев есть сочетание первичного склерозирующего холангита с воспалительными заболеваниями кишечника.

80% составляют пациенты с неспецифическим язвенным колитом, 10-15% – с болезнью Крона.

Первичный склерозирующий холангит может проявляться различными клиническими вариантами. Это может быть и бессимптомное повышение уровня функций печени, когда пациент проходит обследование в рамках диспансеризации, и у него отмечаются повышенные маркеры холестаза.

Либо это классическая манифестация (кожный зуд, слабость, желтуха). Либо это могут быть маркеры рецидивирующего бактериального холангита. Либо диагностика проходит уже на стадии осложнения холестаза. Либо на стадии осложнения портальной гипертензии, когда дебют происходит кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Чаще всего фиксируется увеличение щелочной фосфатазы, что становится практически универсальным результатом при биохимическом анализе крови. Аспарагиновая и аланиновая трансаминазы повышены примерно у 90% пациентов, в то время как гамма-глутамилтрансфераза повышается в 85% случаев.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) обнаруживаются в 65 – 70-ти % случаев (особенно, если у больного есть еще неспецифический язвенный колит). У 60-ти % может быть повышен билирубин. Антитела в гладкой мускулатуре, антинуклеарный фактор мы встречаем приблизительно у половины пациентов.

Основные диагностические критерии первичного склерозирующего холангита. Это наличие хронического холестаза, то есть повышение уровня гамма-глутамилтранспептидаза, щелочной фосфатазы, люцинаминопептидазы (ЛАП). Это данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или магнито-резонансной холангиографии. Конечно, исключение причин вторичного склерозирующего холангита.

Изменения, которые типичны при проведении холангиографии. Это наличие диффузных мультифакальных кольцевидных стриктур, которые чередуются с участками нормальных или слегка делятированных протоков. Наличие коротких тяжеобразных стриктур или мешотчатых выпячиваний, которые напоминают дивертикулы.

Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии показывают наличие стриктур внепеченочных желчных протоков, отмеченных стрелочками.

Магнито-резонансная холангиограмма пациентки 72-х лет, которая страдает первичным склерозирующим холангитом. Верхняя стрелка демонстрирует сужение на уровне переднего правого печеночного протока, а нижняя стрелка указывает на то место, где должен быть виден общий печеночный проток. Отсутствие визуализации говорит о наличии стриктуры.

Что касается данных биопсии печени, то здесь типичный признак – «луковичная шелуха». Это наличие концентрического фиброза. Но когда встает вопрос, всем ли пациентам необходимо выполнение биопсии печени, то в настоящий момент рекомендации такие: нет, не всем пациентам.

Если у вас нет сомнений в диагнозе первичного склерозирующего холангита и наблюдаются типичные биохимические изменения и данные холангиографии, то морфологическая проверка может быть отложена.

Однако если вы подозреваете наличие перекрестного синдрома в сочетании с аутоиммунным гепатитом или склерозирующим холангитом в малых протоках, где отсутствуют специфические холангиографические признаки, то здесь необходимо выполнить биопсию печени.

«Урсодезоксихолевая кислота» – один из тех препаратов, который интенсивно, активно и широко изучался в терапии больных первичным склерозирующим холангитом. Он хорошо известен и одобрен для лечения первичного билиарного цирроза. Учитывая сходность клинических проявлений, многие исследователи пробовали данный препарат в терапии первичного склерозирующего холангита.

К числу положительных эффектов «Урсодезоксихолевой кислоты» можно отнести стимуляцию детоксикации желчных кислот, повышение секреции и подавление апоптоза. Кроме того, она защищает холангиоциты от токсического воздействия гидрофобных желчных кислот. Также имеется информация о ее антифибротическом действии.

Первичный склерозирующий холангит. Данные исследования Lindor 1997-го года. 105 пациентов вошли в исследование. «Урсодезоксихолевая кислота» применялась в стандартной дозе 13 – 15-ти мг/кг на протяжении 2-5-ти лет. Было отмечено улучшение биохимических параметров у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. В то же время достоверного влияния на клинические признаки, на выживаемость, отмечено не было.

Данные Olsson, 2006-й год. Более представительная когорта пациентов, более высокая доза препарата. «Урсодезоксихолевая кислота» принималась в дозе 17 – 23-х мг/кг/день на протяжении пяти лет. Была отличная тенденция к улучшению выживаемости на фоне приема «Урсодезоксихолевой кислоты». Однако она не была статистически достоверной.

По данным пилотного исследования Mitchell была отмечена хорошая переносимость препарата в дозе 20 мг/кг/день. Было отмечено улучшение печеночных проб. В США проводилось большое представительное исследование, в котором приняли участие 150 пациентов. Была более высокая доза препарата (28 – 30 мг/кг/день). На протяжении пяти лет больные должны были принимать данный препарат.

Тем не менее, исследование было прекращено досрочно из-за более высокой частоты летальных исходов в группе, получавшей «Урсодезоксихолевую кислоту», что связано с необходимостью трансплантации печени или высокой вероятностью фатального исхода.

Есть интересные данные, что «Урсодезоксихолевая кислота» способна уменьшить риск развития колоректальной дисплазии у больных с первичным склерозирующим холангитом и неспецифическим язвенным колитом. В эксперименте было показано, что «Дезоксихолевая кислота» стимулирует пролиферацию колоректального эпителия у животных. В свою очередь «Урсодезоксихолиевая кислота» подавляет апоптоз, который индуцирован «Дезоксихолевой кислотой». «Урсодезоксихолевая кислота» ингибирует рост раковых клеток кишки, которые стимулированы «Дезоксихолевой кислотой».

В то же время основанием для широких рекомендаций безусловного приема «Урсодезоксихолевой кислоты» у больных, страдающих первичным склерозирующим холангитом, в настоящее время нет. Что касается рекомендаций Европейского общества по изучению болезней печени, то доказанным считается, что прием препарата в дозе 15 – 20 мг/кг/день улучшает печеночные пробы и прогностические маркеры болезни. Однако влияние на выживаемость доказано не было. Для профилактики колоректального рака препарат может быть рекомендован в группах высокого риска.

По данным обзора Cochrane, опубликованного в этом году, в настоящее время нет достаточных доказательств для рекомендации терапии с использованием желчных кислот, равно как и для ее исключения. Исследования показывают, что лечение желчными кислотами значительно улучшает биохимические показатели, однако требуются новые рандомизированные исследования для более обоснованного подхода к назначению препарата.

Наконец, в отношении перекрестного синдрома и данных европейских и американских экспертов, показано, что необходима комбинация терапии – «Урсодезоксихолевая кислота» и иммуносупрессоры.

Осложнения

Патология опасна кровотечением из вен, если человек страдает варикозным расширением. Кровотечение развивается стремительно, с рецидивами, что приводит к анемии. Если возникает кровотечение из кишечника, выделяется алая кровь из прямой кишки. При появлении кровотечения из пищевода и желудка возникает рвота с кровью.

Портальная гипертензия диагностируется на основе тщательного изучения истории болезни пациента, анализа состояния и результатов инструментальных исследований. Во время клинического осмотра врач обращает внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения, таких как расширение вен в брюшной области, вен извивающейся формы вокруг пупка, появление околопупочной грыжи и геморроя.

Лабораторные исследования включают клинический анализ крови, мочи. Требуется исследование биохимических показателей, антител к вирусу гепатита, коагулограммы. Оценить уровень блокировки портального кровотока и возможность применения сосудистых анастомозов удается с помощью рентгенографических и других исследований. Для определения патологий органов брюшной полости требуется УЗИ. Лапароскопия и биопсия печени требуется для подтверждения заболевания, вызвавшего портальную гипертензию.

Лечение портальной гипертензии

Лечение требуется при функциональных изменениях внутрипеченочной гемодинамики. Терапия включает прием β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, гликозаминогликанов и нитратов. В случае острого развития заболевания при варикозном расширении сосудов желудка и пищевода прибегают к лигированию, склерозированию. Если консервативные методы неэффективны, показано прошивание вен сквозь слизистую.

Показаниями для оперативного вмешательства выступают кровотечения, гиперспленизм, асцит. Пациенту устанавливается сосудистый портокавальный анастомоз, который обеспечивает обходное соустье. В соответствии с формой заболевания проводится шунтирование, спленэктомия, редукция. При осложненной или декомпенсированной патологии проводится дренирование брюшной полости.

Клиника билиарного цирроза

Билиарный цирроз может длительное время протекать бессимптомно или с неясными клиническими проявлениями. Главный и ранний симптом – зуд, который обычно появляется за полгода до года, а в некоторых случаях даже за несколько лет до желтухи.

Другие типичные симптомы: повышенная утомляемость, ксантелазмы, ксантомы, сосудистые звездочки, покраснение ладоней и стоп, малосимптомные инфекции мочевыводящих путей, дефицит жирорастворимых витаминов, артралгии, оссалгии, остеопороз, изменения кожи (в т.ч. пигментация, начинающаяся с лопаток, синдром Шегрена).

Первичный билиарный цирроз часто ассоциируется с другими иммунными заболеваниями: синдром Шегрена, склеродермия, целиакия, сахарный диабет, фиброзирующий альвеолит, почечный канальцевый ацидоз, аутоиммунная тромбоцитопения, синдром Рейно, мембранозный гломерулонефрит, ревматоидный артрит, и др.

На поздних стадиях билиарного цирроза проявляются симптомы портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, варикоз вен в области геморроидальных и вен пищевода, а также формируется так называемая «голова медузы» на передней поверхности живота. Асцит возникает в результате венозного застоя.

• функции печени (АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, гамма-ГТП, позже повышается уровень билирубина);
• иммунного статуса (антимитохондриальные антитела (АМА), антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам и т.д.);
• наличия признаков фиброза на УЗИ и КТ печени;
• признаков билиарного цирроза в биоптате печени.

Лечение билиарного цирроза

Лечением билиарного цирроза занимаются гастроэнтерологи и гепатологи, и основная цель их терапии – остановить прогрессирование цирроза и предотвратить печеночную недостаточность.

При вторичном билиарном циррозе важным становится устранить причину сдавления внепеченочных желчных протоков. Если это удается, прогноз заболевания становится более благоприятным. В лечении первичного билиарного цирроза используются иммуносупрессивные препараты, желчегонные средства, препараты урсодезоксихолевой кислоты. Проводится симптоматическая терапия: диетотерапия, поливитамины, диуретики для устранения симптомов портальной гипертензии. Самый действенный метод лечения билиарного цирроза печени — трансплантация печени.

В нашей СЕМЕЙНОЙ КЛИНИКЕ осуществляется диагностика заболеваний печени с помощью лабораторных исследований, которые включают оценку функции органа. Кроме того, мы проводим ультразвуковое исследование печени на высокотехнологичном оборудовании. Наши специалисты — гастроэнтерологи и гепатологи — готовы ответить на все ваши вопросы. Если во время обследования будет установлено наличие заболевания печени, мы предложим вам эффективное и соответствующее вашему состоянию лечение.