Как связаны головная боль и головокружение с позвоночной артерией

Боль в голове и головокружение могут быть связаны с проблемами в шейном отделе позвоночника, в частности, с нарушением кровообращения в позвоночной артерии. Это состояние может возникать из-за остеохондроза, спазмов мышц или других патологий, которые сдавливают сосуды и нервы.

Важно обратиться к специалисту для полноценной диагностики и лечения. Грамотная терапия, включающая физиотерапию, массаж и, при необходимости, медикаментозное лечение, поможет устранить причину дискомфорта и восстановить нормальное кровообращение.

Симптомы

Синдром вертебральной артерии делится на две основные стадии: функциональную и органическую, в зависимости от особенностей клинического течения.

Функциональная стадия проявляется комплексом специфических симптомов, таких как головные боли, которые могут сопровождаться вегетативными расстройствами, а также нарушениями слуха и зрения. Болезненные ощущения в голове могут различаться по характеру: от резких пульсирующих до постоянных ноющих или усиливающихся, особенно при движениях головой или длительных статических положениях.

Головная боль может распространяться от затылка ко лбу. Нарушения в кохлеовестибулярной системе могут проявляться головокружением пароксизмального характера (неустойчивость покачивание) или системного головокружения. Кроме того, возможно некоторое снижение слуха. Нарушения зрительного плана могут проявляться потемнением в глазах, ощущением искр, песка в глазах.

Если сосудистые нарушения продолжаются длительное время, это может привести к формированию устойчивых ишемических очагов в мозге и переходу ко второй (органической) стадии синдрома вертебральной артерии. В этой стадии наблюдаются как транзиторные, так и постоянные гемодинамические расстройства головного мозга.

Кратковременные гемодинамические нарушения выражаются в таких симптомах, как головокружение, тошнота, рвота и дизартрия. Также наблюдаются ишемические атаки, которые могут возникать при поворотах или наклонах головы и приводить к падению с сохранением сознания, известному как дроп-атака, а также к синкопе, продолжающейся до 10 минут. Обычно симптомы уходят в горизонтальном положении, и считается, что они связаны с кратковременной ишемией ствола головного мозга. После таких эпизодов могут отмечаться слабость, шум в ушах и вегетативные нарушения.

По типу гемодинамических нарушений различают несколько вариантов синдрома позвоночной артерии (компрессионная, ирритативная, ангиоспатическая и смешанная формы).

Компрессионный тип синдрома возникает из-за механического давление на стенку артерии, тогда как ирритативный тип связан с рефлекторными спазмами сосудов, вызванными раздражением симпатических волокон. Чаще всего во врачебной практике наблюдаются смешанные (компрессионно-ирритативные) формы синдрома позвоночной артерии. При ангиоспастической форме Возникает рефлекторный механизм из-за раздражения рецепторов в области шейного отдела позвоночника, что приводит к преобладанию вегетативных расстройств и менее выраженной зависимости от движений головы.

Клинические типы синдрома

Заднешейный симпатический синдром (Барре – Льеу)

Задне-шейный синдром проявляется головными болями в шейно-затылочной области с иррадиацией в переднюю часть головы. Обычно боли носят постоянный характер и усиливаются утром, особенно после ночного сна на неудобной подушке. Также они могут проявляться при ходьбе, вождении автомобиля или движениях шеи. При этом головная боль может иметь пульсирующий или прокалывающий характер с лучами, распространяющимися на теменные, лобные и височные зоны. Усиление боли наблюдается при поворотах головы, и она совместима с вестибулярными, зрительными и вегетативными расстройствами.

Мигрень базилярная

Базилярная мигрень не возникает из-за компрессии вертебральной артерии, а связана со стенозом данной артерии, но многие симптомы схожи с другими формами синдрома позвоночной артерии. Обычно приступ мигрени начинается с резкой боли в затылке, может сопровождаться рвотой и иногда потерей сознания, а также наблюдаются зрительные нарушения, головокружение, дизартрия и атаксия.

Вестибуло – кохлеарный синдром

Нарушения со стороны слухового аппарата проявляются в виде шума в голове, снижения восприятия шепотной речи и фиксируются изменениями данных при аудиометрии. Шум в ушах имеет стойкий и продолжительный характер и тенденцию к изменению характера при движении головы. Кохлеарные нарушения ассоциированы с головокружениями (как системными, так и несистемными).

Офтальмический синдром

При офтальмическом синдроме на первом плане зрительные нарушения, такие как мерцательная скотома, снижение зрения фотопсия могут также быть симптомы конъюнктивита (слезотечение гиперемия конъюнктивы). Выпадение полей зрения может быть эпизодическим и в основном связаны с изменением положения головы.

Синдром вегетативных изменений

Как правило, вегетативные расстройства проявляются не изолированно, а в сочетании с другими синдромами. Классические вегетативные симптомы включают жар, озноб, потливость, изменения кожи и нарушения сна.

Преходящие (транзиторные) ишемические атаки

Ишемические атаки могут происходить на ишемической стадии синдрома вертебральной артерии. Часто при таких атаках наблюдаются: временные моторные и чувствительные нарушения, сбои в зрении, гемианопсия, атаксия, приступы головокружения, тошнота, рвота, нарушения речи и глотания, двоение в глазах.

Синкопальный вертебральной синдром (Синдром Унтерхарншайта)

Эпизод синкопального вертебрального синдрома представляет собой острое нарушение кровообращения в области ретикулярной формации мозга. Этот эпизод характеризуется краткосрочным отключением сознания при резком повороте головы.

Эпизоды дроп-атаки

Эпизоды дроп-атак (падений) происходят из-за нарушения кровообращения в нижних отделах ствола мозга и мозжечка, клинически проявляясь тетраплегией при запрокинутой голове. Восстановление двигательных функций, как правило, происходит быстро.

Симптомы и клинические проявления

Синдром позвоночной артерии сопровождается типичными для него симптомами:

1. головные боли;
2. приступы головокружения;
3. постоянное вертиго;
4. ухудшение зрения и слуха;
5. тошнота и рвота;
6. недостаточная координация и проблемы с речью;
7. появление артериальной гипертензии;

шум в ушах, блики в глазах и прочие неприятные моменты

Клинические варианты синдрома

Отсутствие должного внимания к здоровью, пренебрежение последствиями приводит к картине развёрнутой неврологической патологии.

Клинические проявления синдрома позвоночной артерии бывают различными и могут наблюдаться как по отдельности, так и в комбинации.

1. Синдром Барре — Льеу затрагивает задний шейный отдел, проявляясь болями в шее и затылке, особенно после сна, при поворотах головы и резких движениях шеи и туловища.
2. Вестибуло-атактический синдром характеризуется приступами головокружения, рвотой и темными пятнами в глазах. Пострадавшие часто испытывают неустойчивость при движении, проблемы с равновесием и сердечно-сосудистые расстройства.
3. Синдром вегетативных нарушений проявляется разнообразными симптомами, особенно во время обострений. Его специфические характеристики: жар, озноб, тахикардия, скачки давления, ощущение нехватки воздуха. Возможны также расстройства сна.
4. Нарушения моторной и сенсорной функций, сопровождающиеся головокружением и рвотой, характерны для синдрома транзиторной ишемической атаки.

1. Базилярная мигрень. Болевые ощущения локализуются в затылочной области. Приступ сопровождается речевыми, зрительными и слуховыми нарушениями, обильной рвотой и потерей сознания.
2. Офтальмический синдром. Соответствующие проблемы со зрением возникают с характерными болевыми и дискомфортными ощущениями в глазах.

1. Вестибуло-кохлеарный синдром проявляется расстройствами слуха и восприятия речи.
2. Синдром Унтерхарншайдта проявляется потерей ориентации в пространстве и изменением сознания при резких поворотах головы. Симптоматика может возникать в некомфортных позициях. После атак человек ощущает утомление и слабость.
3. Синдром дроп-атаки вызывает внезапные падения при сохраненном сознании. Эти эпизоды связаны с нарушениями функции конечностей, возникающими на фоне проблем с кровообращением в центрах равновесия.

Любой из перечисленных симптомов говорит о развитии и прогрессировании заболевания. Требуется немедленное вмешательство со стороны врачей: диагностика и срочное лечение. Это позволяет избежать сложных и рискованных последствий.

Самолечение может принести серьезные последствия и навредить пациенту [3]. Симптомы различных типов синдрома позвоночной артерии схожи и отражают существующую у пациента клиническую картину. Устранение симптомов без терапии основной причины часто приводит к неудаче.

Синдром позвоночной артерии: диагностика

При осмотре специалист тщательно изучает симптомы заболевания, выясняет, в каких случаях они проявляются чаще всего. Также интересуется, были ли у пациента транзиторные ишемические атаки или инсульты, проводит расспрос о наличии хронических заболеваний, наследственности, а также о наличии повышенного артериального давления, важно узнать, чем пациент лечился, и может выполнить функциональные пробы на поворотах головы.

Дополнительно невролог может назначить следующие исследования:

Рентгенография позволяет выявить остеофиты, однако имеет множество ограничений и в диагностике используется редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает оценить состояние сосудов, их извитость, а также наличие атеросклеротических изменений.

Компьютерная томография (КТ) помогает обнаружить изменения костной ткани, остеофиты. Нередко делают КТ с контрастом и выявляют патологическую извитость сосудов и факт их пережатия.

На компьютерной томографии с ангиографией шейного отдела позвоночника стрелкой показаны остеофиты, которые сдавливают сосуд (на изображении они находятся слева от остеофитов).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод диагностики, позволяющий увидеть не только изменения костной ткани, но и факт повреждения нервной ткани, а также изменения мышц, связок.

Исследования крови для выявления гиперлипидемии и других изменений, свидетельствующих о наличии системных заболеваний.

На основе собранных данных врачи могут точно оценить, связаны ли симптомы пациента с синдромом позвоночной артерии, определить стратегию лечения и сформировать прогноз.

Дифференциальная диагностика

Головокружение может вызываться различными факторами. К ним относятся:

Лабиринтит (вестибулярный неврит) — вирусное или поствирусное воспалительное заболевание, поражающее вестибулярную часть восьмого черепного нерва

Болезнь Меньера — это расстройство вестибулярной системы, провоцируемое повышением давления эндолимфатической (лабиринтной) жидкости. У пациентов наблюдаются спонтанные эпизоды головокружения, продолжающиеся от нескольких минут до часов, также они могут жаловаться на односторонний шум в ушах и заложенность, потерю слуха.

Средний отит. Средний отит может вызывать головокружение. У пациентов с острым бактериальным лабиринтитом, возникшим при распространении воспаления, помимо головокружения наблюдаются лихорадка, потеря слуха, тошнота и рвота

Эпилептическое головокружение. Головокружение может быть симптомом у пациентов с эпилепсией, при которой судорожные припадки проявляются как головокружение. Других симптомов не наблюдается.

Рассеянный склероз. По оценкам, головокружение возникает у 20 процентов пациентов с рассеянным склерозом

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — одна из распространенных причин головокружения у пожилых людей. Помимо головокружения, у пациентов наблюдаются нарушения равновесия, что повышает риск падения и получения травм.

Точно определить, к какому заболеванию относится головокружение и другие сопутствующие симптомы, самостоятельно очень трудно. Для этого лучше обратиться к врачам-неврологам в Клинику Ткачева, чтобы разобраться в причинах возникшей неврологической симптоматики и получить план лечения.

Отправьте нам МРТ и получите экспертное мнение о возможности лечения в нашей клиникеОтправить МРТ →

Диагностика

В настоящее время синдром позвоночной артерии диагностируется чаще, чем это обосновано, из-за недостаточного понимания врачами специфики заболевания. Воспалительные процессы во внутреннем ухе могут быть ошибочно приняты за СПА.

Для правильной диагностики специалисты клиники SL назначают пациентам комплекс исследований и осуществляют постоянное наблюдение за особенностями течения синдрома. Характер жалоб, тщательный опрос и осмотр позволяют достоверно выделить комплекс признаков и определить, насколько они соответствуют вышеупомянутым девяти клиническим формам синдрома позвоночной артерии.

Во время консультации специалист обязательно оценит уровень болезненности кожи головы, поскольку даже минимальное прикосновение может значительно усилить болевые ощущения. Также определяется степень напряжения мышц и проверяется наличие дискомфорта при нажатии на определенные точки на задней стороне шеи.

Для обнаружения сосудистых заболеваний, патологий позвоночника и других нарушений обязательно проводятся:

• рентгенографическое исследование позвоночника;
• магнитно-резонансная томография шейного отдела;
• ультразвуковая допплерография сосудов шеи;
• стабилометрия;
• отоневрологическое обследование;
• общий анализ крови;
• биохимическое исследование крови.

В ходе динамического наблюдения обнаруживаются новые данные, помогающие корректировать первоначально назначенное лечение и повышать его эффективность. Такой подход к терапии СПА обеспечивает максимальную ее результативность, снижение риска развития осложнений и уменьшение частоты приступов.

Консервативное лечение синдрома позвоночной артерии

Поскольку СПА бывает обусловлена действием разных факторов, лечение может включать широкий спектр различных методик и процедур. Они, главным образом, направлены на улучшение кровотока в позвоночных артериях и устранение компрессионного влияния на сосуды.

При этом в домашних условиях может осуществляться терапия только на диастолической стадии развития заболевания, когда состояние пациента не вызывает серьезных опасений. Но рекомендовано еженедельное посещение невролога для оценки динамики изменений и при необходимости корректирования назначенного лечения.

При органической стадии и возникновении ишемических атак лечение осуществляется в условиях стационара. Это позволит распознать признаки начинающегося инсульта и оказать квалифицированную медицинскую помощь во избежание развития тяжелых осложнений.

В процессе лечения синдрома позвоночной артерии пациентам могут быть назначены:

• лекарственная терапия;
• физиотерапевтические процедуры;
• мануальная терапия;
• улисная физическая культура (ЛФК).

План лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента, основываясь на выявленных заболеваниях и причинах возникновения синдрома.

Медикаментозная терапия

Медикаментозному лечению принадлежит основная роль в лечение СПА. В зависимости от формы его протекания и причины развития больным назначается комплекс лекарственных средств, в том числе способствующих устранению неприятных симптомов. Поэтому пациенты получают:

• Применение противовоспалительных средств. При данном синдроме часто наблюдается отечность, возникающая из-за механического сжатия артерий и сниженного венозного оттока; вены первыми подвержены компрессии. Поэтому для обеспечения эффективности всей терапии в первую очередь необходимо провести противоотечное и противовоспалительное лечение с использованием НПВС и препаратов, способствующих улучшению венозного кровообращения.
• Сочетание медикаментов для нормализации артериального кровотока. При синдроме позвоночной артерии часто применяются вазоактивные препараты, α-адреноблокаторы, антагонисты кальция и производные пурина, так как синдром обычно связан с ухудшением гемодинамики. В противном случае возможно развитие вертебро-базилярной недостаточности и инсульта.
• Нейропротективное лечение. Включает назначение холинергических средств и нейропротекторов как в форме инъекций, так и для перорального употребления. Эти препараты помогают обеспечить питание нейронов, защитить их от негативных факторов, улучшают мозговую гемодинамику и активируют процессы регенерации поврежденных нервных тканей. Это особенно важно для пациентов, страдающих ишемическими атаками, дроп-атаками и другими тяжелыми проявлениями синдрома.
• Метаболическая терапия. Для улучшения качества мозгового кровообращения назначаются кардиологические препараты, которые усиливают питание участков с ишемией и оказывают стимулирующее влияние на ЦНС, что улучшает общую эффективность лечения. Использование таких средств помогает пациентам легче переносить стресс, повышает физическую активность и уменьшает проявления нарушения координации движений. Убираются такие симптомы, как приливы жара, озноб и повышенное потоотделение.

Эффективность лечения отслеживается через регулярные ультразвуковые допплерографические исследования и анализы крови. Для alleviation simptomov bolezni pacientam mozhno priznachit priyom miorelaksantov, histaminopodobnykh sredstv, antimigrenoznykh preparatov, spazmolitikov i vitaminov.

При выраженной боли в шее, обусловленное компрессией нервных окончаний, может проводиться лидокаиновая или новокаиновая блокада. Процедура выполняется исключительно в условиях медицинского учреждения в абсолютно стерильном помещении. Она подразумевает введение раствора анестетика в точно определенные точки, расположенные вблизи позвоночника. Благодаря блокаде удается полностью устранить болевой синдром за считаные минуты, но они не оказывают никакого лечебного действия.

Физиотерапия

Для нормализации состояния стенок кровеносных сосудов, центральной нервной системы, повышения интенсивности кровотока и улучшения обменных процессов больным рекомендовано пройти курс:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• УВЧ-терапия;
• диадинамотерапия;
• ультрафонофорез.

Какие именно процедуры дадут наилучший результат и сколько их потребуется сделать определяется индивидуально.

Мануальная терапия

Сеансы мануальной терапии способны облегчить мышечные спазмы, восстанавливают правильное положение шейных позвонков и устраняют компрессию сосудов. В процессе мануальной терапии применяются мягкие техники, включая постизометрическую релаксацию, а также легкий расслабляющий массаж. Важно, чтобы процедуры проводились квалифицированным специалистом, так как неправильные движения могут привести к ухудшению состояния пациента.

ЛФК

Специально подобранный комплекс упражнений лечебной гимнастики поможет расслабить мышцы шеи и повысит эффективность медикаментозной терапии. Любое упражнение должно выполняться плавно, без рывков и широкого размаха.

Перечень показанных упражнений пациент получает от невролога, а в сложных случаях от специалиста по ЛФК, под руководством которого потребуется пройти несколько занятий. Не стоит самостоятельно начинать заниматься лечебной гимнастикой, поскольку при ряде состояний, провоцирующих СПА, она противопоказана.

В некоторых случаях пациентам рекомендуется носить воротник Шанса, что является ортопедическим устройством, помогающим снизить нагрузку на шейный отдел позвоночника.

Медицинский научно-практический центр вертебрологии и нейроортопедии профессора Курганова М.Л

Это заболевание имеет множество названий, как и разнообразны его клинические проявления. В 1925 году данный синдром был описан врачами Барре и Льеу в контексте шейного спондилоартроза. В современности чаще используются такие термины, как «задний шейный симпатический синдром» или «шейная мигрень». Эти обозначения часто фигурируют в медицинских записях и документации. Существует необходимость разъяснить пациентам, что же эта проблема собой представляет. В общем смысле синдром позвоночной артерии заключается в нарушении кровоснабжения головного мозга из-за недостатка притока крови в басейне одной или обеих позвоночных артерий. Рассмотрим, как осуществляется кровообращение головы.

Головной мозг кровоснабжается из 2-х бассейнов. К первому – каротидному – относятся сонные артерии. Они (вернее, их основные ветви – внутренние сонные артерии) обеспечивают до 70-85% притока крови и несут ответственность за все основные нарушения кровообращения, в первую очередь инсульты. Им традиционно уделяется особое внимание при обследовании, их атеросклеротическое поражение и его осложнения – объект особого внимания кардиологов, неврологов, сосудистых хирургов.

Позвоночные артерии (правая и левая) входят в вертебро-базиллярный бассейн и обеспечивают кровоснабжение задних отделов головного мозга, составляя примерно 15-30% общего кровотока. Их поражение вряд ли приводит к серьезным осложнениям, таким как инсульт, однако может значительно ухудшить качество жизни и даже привести к инвалидизации пациента.



Поражение артерий проявляется в виде

• выраженные головокружения,
• головные боли,
• потеря сознания,
• нарушения координации движений,
• слышимость и зрительные расстройства.

Причины поражения позвоночных артерий можно разделить на 2 группы:

• Первая группа – невертеброгенные (не связанные с позвоночником) поражения. Они обусловлены либо атеросклерозом (он встречается значительно реже, чем в сонных артериях), либо врожденными аномалиями размеров и хода артерий. Эти аномалии обычно не имеют самостоятельного значения, но при присоединении других причин сдавления артерий обеспечивают неблагоприятный фон.

• Вторая категория – вертеброгенные (связанные с патологией позвоночника) расстройства. Они развиваются из-за заболеваний позвоночника и могут проявляться еще в юности при диспластической и посттравматической нестабильности шейного отдела, однако наибольшее влияние оказывают возрастные изменения, такие как остеохондроз.

Дело в том, что часть своего пути к черепу артерия проходит в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков (начиная с 6-го и заканчивая 1-м позвонком). При остеохондрозе развивается деформация боковых (крючковидных) отростков тел позвонков, так называемый унковертебральный артроз, и нестабильность позвонков, обусловленная разрушением межпозвонковых дисков. Все эти причины приводят сначала к раздражению симпатических сплетений позвоночных артерий, последующему их спазму, а затем и к сдавлению артерий на протяжении всего костного канала или у входа и выхода из него артерии с развитием кратковременных нарушений кровообращения, возникающих при поворотах и наклонах головы, изменении положения туловища.

Клиническая картина



Ключевым симптомом данного синдрома является головная боль. Она носит постоянный характер, бывает схваткообразной и интенсивной, часто локализуется в затылочной области, имеет жгучий, иногда пульсирующий характер.

Во время приступа боль может распространиться на другие области головы, часто иррадиируя в глазницу и область переносицы («шейная мигрень»), в теменно-височную область, ко лбу, уху. Чаще локализуется с одной стороны, может носить приступообразный или постоянный характер. Боль четко усиливается при движениях шеи.

Пациенты могут ощущать болезненность кожи головы даже от легкого прикосновения или расчесывания. При наклонах и поворотах головы может возникать характерный «хруст» или чувство жжения. У некоторых пациентов синдром проявляется головокружением, сопровождающимся тошнотой или рвотой, а также шумом и звоном в ушах, часто синхронным с пульсом. Головокружение может возникнуть при поднятии головы или наклоне вперед, особенно при атеросклерозе сосудов.

Иногда встречаются снижение слуха, зрительные нарушения: снижение остроты зрения, «мушки», пелена, туман перед глазами, двоение в глазах. Изредка встречаются нарушение глотания, ощущение инородного тела в горле — так называемая глоточная мигрень. При сдавлении позвоночной артерии бывают приступообразные состояния, четко связанные с поворотами головы:

• после поворота головы у пациента может произойти «обвал» в виде падения, но сознание он не теряет и вскоре встает самостоятельно;
• после резкого движения головой пациент может неожиданно упасть и потерять сознание; он приходит в себя через 5-20 минут, после чего встает, но чувствует слабость еще некоторое время.

Встречаются и вегетативные расстройства: кратковременное ощущение голода, жажда, ощущение жара или озноба.

При ведущем поражении симпатического сплетения позвоночной артерии отмечается синдром Бернара – Горнера. Боль и парестезии при этом чаше односторонние, могут захватывать лицо, твердое небо, зубы, язык, глотку (покалывание, жжение, ощущение инородного тела).

Обычно наблюдаются вестибулярные расстройства, выливающиеся в головокружение, ощущение неустойчивости и проваливания, что сопровождается тошнотой, звоном и шумом в ушах. В периоды головной боли иногда у пациентов ухудшается зрение, возникают искры перед глазами, увеличивается утомляемость, снижается работоспособность, появляются потливость и озноб. В большинстве случаев можно заметить невротический фон. Изменения положения головы могут усугубить головную боль, однако у пациентов имеется шанс найти позицию, комфортную для уменьшения дискомфорта.

Диагностика и дополнительные методы



На сегодняшний день ультразвуковая допплерография (УЗДГ) считается основным методом диагностики нарушений кровообращения в сосудах, которые питают головной мозг.

Исследование артерий каротидного и вертебро-базиллярного бассейнов называется УЗДГ ветвей дуги аорты или УЗДГ экстракраниальных сосудов. Однако, при стандартном УЗДГ обычно основное внимание уделяют сонным артериям, тогда как исследование позвоночных артерий осуществляется лишь частично. Это обусловлено отсутствием единой методологии и расхождением подходов различных специалистов. Чаще всего артерия не обследуется на всем протяжении, а лишь в начале и конце, не проводятся функциональные пробы, и вывод о патологии позвоночных артерий делается на основании косвенных признаков, с отсутствием конкретных причин и уровня сжатия.

Лечение синдрома позвоночной артерии: При лечении этого состояния основная цель – адекватное кровообращение в позвоночных артериях, а также устранение или минимизирование причин, вызывающих раздражение или спазм сосудов. В лечении применяют методы мануальной терапии, рефлексотерапии, вакуумной терапии, фармакопунктуры, магнитотерапии, экзогенной биорезонансной терапии фиксированными частотами. В комплексе лечебных мероприятий обязательно участвует сосудистая терапия. При необходимости назначают противовоспалительньные препараты, легкие антидепрессанты.

Запись опубликована автором Михаилом Кургановым в рубрике Заболевания. Добавьте в закладки постоянную ссылку.