Какие бактерии и вирусы могут вызывать воспаление при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит является хроническим воспалительным заболеванием, которое может возникать под воздействием различных патогенов, включая бактерии и вирусы. Исследования показали, что инфекции, такие как сепсис, а также вирусные заболевания, например, вирус Эпштейна-Барра, могут способствовать активации иммунной системы и запуску воспалительных процессов, приводящих к поражению суставов.

Установлено, что некоторые бактерии, например, боррелии и микоплазмы, могут вызывать суставные симптомы, схожие с ревматоидным артритом, путем имитации антигенов организма и активации аутоиммунных механизмов. В результате, воспалительная реакция может сохраняться даже после разрешения инфекции, что усиливает развитие и прогрессирование заболевания.

Ревматоидный артрит: новые подходы к старой проблеме

Р. М. Балабанова, профессор, доктор медицинских наук, и Е. В. Шекшина, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник, возглавляют отдел, занимающийся изучением аутоиммунных заболеваний в ГУ Институте ревматологии РАМН.

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное воспалительное заболевание иммуноопосредованного типа, с особенно выраженной симметричной эрозивнодеструктивной патологией периферических (синовиальных) суставов. Заболевание сопровождается пролиферацией синовиоцитов и образованием новых сосудов, что сближает его с онкологическими процессами.

Средняя распространенность РА среди взрослого населения разных климатических зон составляет около 0,6–1,3%. За последние годы уровень ежегодной заболеваемости остается высоким – 0,02%. Наблюдается половой диморфизм: женщины страдают от РА в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Во время беременности у многих женщин наблюдается ремиссия. Пик заболеваемости у женщин отмечается в возрасте 35–55 лет, у мужчин – 40–60 лет.

Этиология и патогенез заболевания

На сегодняшний день причины возникновения РА остаются неясными. В его развитии значимы как генетические факторы, так и внешние условия, среди которых предполагаются различные инфекции, иммунизация, питание, переливания крови, курение, а также УФО-облучение и другие факторы.

Генетическая предрасположенность проявляется в высокой концентрации случаев РА в семьях, где уже были больные. Заболевание среди молодежи значительно чаще встречается в семьях, имеющих историю РА. Доказано, что случаи заболевания среди монозиготных близнецов (12–32%) происходят чаще, чем среди дизиготных (3,5–9%), что подтверждает роль наследственности.

Из эндогенных факторов в развитии РА определенную роль играют половые гормоны, что подтверждается большой частотой заболевания среди женщин, а также положительным влиянием беременности на течение РА и его обострением после родоразрешения или ее прерывания. У женщин, больных РА, выявлен дефицит андрогенов – тестостерона и дегидроэпиандростерона, у мужчин также низок уровень тестостерона.

Роль половых гормонов в возникновении РА ярко иллюстрируется влиянием экзогенных эстрогенов (например, оральных контрацептивов), которые снижают риск заболевания.

Среди возможных внешних факторов, способствующих возникновению заболевания, особое внимание уделяется инфекциям. Несмотря на отсутствие убедительных эпидемиологических доказательств инфекционной природы РА, это не исключает возможного влияния на предрасположенные организмы, что было доказано в экспериментах на животных.

Хотя конкретный инфекционный триггер для РА пока не установлен, существует множество кандидатов, таких как микоплазма, парвовирус B19, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 6-го типа и вирус Эпштейна-Барр. Один из механизмов, предполагаемых для так называемых аутоиммунных заболеваний, включая РА, — это «молекулярная мимикрия». Микробы и вирусы могут содержать белковые структуры, схожие с белками организма. Иммунный ответ на патоген может неверно направляться, что приводит к перекрестной реакции с собственными антигенами, которые структурно схожи с чуждыми.

В сыворотке больных РА содержатся в повышенных титрах антитела к латентному или репликативному антигену ЭБВ. Тлимфоциты периферической крови больных РА не способны контролировать ЭБВ-позитивные В-лимфобластоподобные линии, и это объясняет частоту ЭБВ-инфицированных периферических В-лимфоцитов при РА в сравнении с контролем. Длительная экспозиция одного или нескольких вирусов, что нередко имеет место при РА, может играть триггерную роль в инициации иммунного воспаления, так как антигены вируса не только перекрестно реагируют с антигенами хозяина, но и выполняют адъювантный эффект.

Патогенез

ЭФ РА(?) > Изменение IgG в АутоАГ > IgM,A,G-ревматоидные факторы + АутоАГ = ЦИК > синовиальная оболочка > увеличение активности медиаторов воспаления, проницаемости микрососудов, притяжение лейкоцитов, фагоцитоз ЦИК > повреждение лизосом лейкоцитов и макрофагов > выделение лизосомальных ферментов > разрушение клеточных структур > появление новых АутоАГ > цепная реакция.

Неизвестный этиологический фактор ревматоидного артрита приводит к первичному иммунному ответу с образованием антител IgG. По невыясненной причине они преобразуются в аутоантигены, которые, находясь в условиях Т-супрессорных недостатков, активируют В-лимфоциты для выработки антител IgM, A, G (ревматоидные факторы). Эти антитела формируют циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые зачастую оседают в синовиальных оболочках суставов, вызывая возрастание активности медиаторов воспаления, нарушение микроциркуляции и активацию хемотаксиса лейкоцитов.

В процессе фагоцитоза повреждаются лизосомы нейтрофилов и макрофагов, высвобождаются лизосомальные ферменты, повреждающие клеточные структуры. Образуются новые аутоантигены, новые аутоантитела, и патологический процесс приобретает характер цепной реакции. На какое-то время она может затихать, но затем вновь возобновляется под влиянием специфических и неспецифических факторов.

Исход воспалительного процесса определяется сокращением, а затем прекращением миграции клеток в воспаленную область, что в итоге приводит к повышению апоптоза клеток и восстановлению тканей. Постоянная активация макрофагов и моноцитов затрудняет блокировку этих процессов, что способствует переходу острого воспаления в хроническую форму.

Важную роль в патогенезе РА играют простагландины.

Другой механизм, участвующий в воспалении и деструкции хряща, – усиление новообразования сосудов. Этот ангиогенез в синовии связывают с действием провоспалительных цитокинов, который приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани сустава, что обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих клеток. Важная роль отводится нейтрофилам, увеличение количества которых в синовиальной жидкости приводит к гиперпродукции хемоаттрактантов. Дегрануляция нейтрофилов сопровождается высвобождением протеиназ, реактивных форм кислорода, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты.

Процессы, происходящие в синовии при РА, напоминают локальное злокачественное новообразование. Масса вновь образованных клеток и соединительной ткани во много раз превышает массу нормальной синовиальной оболочки. Образующийся при РА паннус обладает способностью к инвазии и деструкции хряща, субхондральной кости и связочного аппарата.

Синовиоциты у пациентов с РА демонстрируют свойства трансформированных опухолевых клеток. В синовиальной жидкости и тканях определяется повышенный уровень факторов роста – тромбоцитарного и фибробластного. Сходство между ревматоидным синовитом и локальными злокачественными образованиями наблюдается и на молекулярном уровне. Некоторые цитокины способны вызывать длительные фенотипические изменения в клетках.

Патологический процесс при РА в первую очередь развивается в суставах и околосуставных тканях и имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.

Синовит выявляется рано, даже в клинически неизмененном суставе. Нарушения в синовиальной мембране обусловлены иммунологическими процессами. В начальных стадиях процесса строма скудно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, лаброцитами (тучными клетками) и макрофагами. Т-лимфоциты имеют морфологические и иммунологические характеристики антигензависимых клеток. В-лимфоциты как предшественники плазматических клеток и сами плазматические клетки синтезируют иммуноглобулины in situ.

На начальной стадии происходит пролиферация кроющих синовиоцитов типа В, также имеющих признаков фибробластов. Эти клетки образуют многослойные структуры с участками «частокола». В этом этапе наблюдаются капилляриты и продуктивные васкулиты. Существует преобладание экссудативных процессов и альтернативных реакций на синовиальной оболочке: отек, полнокровие и участки фибриноидных изменений.

На стадии развернутого процесса наблюдается выраженный хронический пролиферативный характер. Характеризуется внушительной гиперплазией и гипертрофией ворсинок. Пролиферация кроющих синовиоцитов становится более заметной, образуются многослойные структуры с гигантскими клетками.

В морфогенезе ревматоидного синовита важное место занимает поражение сосудов микроциркуляторного русла – васкулиты и ангиоматоз. В стенках сосудов выявляются отложения иммуноглобулинов. На этой стадии в синовиальной мембране могут формироваться ревматоидные узелки, а в случае присоединения амилоидоза – амилоидные массы.

Ключевой особенностью позднего периода является выраженный ангиоматоз, который сочетается с продуктивными васкулитами и тромбозом. Волнообразное течение патологии также отражается на морфологии синовиальной оболочки.

Под ней в перихондральной ее части формируется синовиальный паннус – сосудистая и фиброзная ткань. В процессе развития он врастает в хрящ, разрушая его.

Специфический морфологический признак при РА – ревматоидный узелок. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее частая локализация – кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен очагом фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Нередко в нем видны гигантские многоядерные клетки. С помощью моноклональных антител удалось подтвердить участие иммунопатологических реакций в развитии ревматоидных узелков.

Особое место в прогрессировании ревматоидного процесса занимают васкулиты, которые выявляютсяво всех органах, но не имеют специфических морфологических признаков. Исследование сосудов кожи у больных РА с признаками кожного васкулита показало, что изменения микроциркуляторного русла носят генерализованный характер.

При данном заболевании проявляются как продуктивные, так и деструктивные васкулиты. Сосуды подвержены как генерализованному, так и полиморфному повреждению – от умеренной пролиферации эндотелия до некроза средней оболочки сосудистых стенок. Наиболее часто поражаются мелкие сосуды, в том числе кожи, скелетных мышц и внутренних органов. Продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты наблюдаются наиболее часто, в то время как панваскулит типа узелкового полиартериита с некрозом встречаются реже.

Изменения в сосудах крупного и среднего калибра могут быть обусловлены поражением vasa vasorum и развивающейся в связи с этим ишемией сосудистой стенки. Иногда наблюдается картина аортита с последующим склерозом и расширением устья аорты.

Поражение серозных оболочек проявляется чаще всего сухим плевритом с незначительным фибринозным выпотом, что ведет к образованию спаек. В легочной ткани процесс развивается по типу хронической межуточной пневмонии, очагового или диффузного пневмосклероза с образованием ревматоидных узелков.

Патологии почек зачастую вызваны гломерулонефритом (мембранозным или мембранозно-пролиферативным), нефроангиосклерозом, хроническим интерстициальным нефритом и ангиитом. Нефропатия часто связана с отложением амилоидных масс. В латентной стадии амилоид выявляется в периваскулярных зонах ткани пирамид и в некоторых артериолах клубочков, в то время как в нефротической стадии амилоид накапливается в большинстве клубочков и стенках сосудов, достигая массивных отложений в пирамидах.

В желудочно-кишечном тракте наблюдаются признаки гастрита, энтерита и колита, часто возникающие в связи с иммунокомплексными процессами, что подтверждается наличием иммуноглобулинов и фибрина в подслизистой основе. Наиболее выраженные изменения в желудочно-кишечном тракте связаны с отложением амилоидных масс в слизистой оболочке и стенках сосудов, приводящих к лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, а также атрофии слизистой и подслизистой основ.

В биоптатах печени отмечают изменения в портальной соединительной ткани с продуктивными васкулитами, лимфоидно-гистиоцитарной или плазмоцитарной инфильтрацией, склеротические изменения, а также дистрофию, некроз гепатоцитов. При амилоидном поражении отложения амилоида наблюдают в ретикулярной строме долек печени по ходу внутридольковых капилляров, в стенке сосудов. Амилоид нередко замещает большую часть паренхимы.

В селезенке фиксируются гиперплазия и плазматизация лимфоидной ткани, пролиферация эндотелия синусов, а также отложения белковых преципитатов.

При РА поражаются различные отделы нервной системы и ее элементы (сосуды, соединительная ткань, нервные волокна). Периферическая система в основном поражена за счет vasa nervorum. В соединительной ткани нервной системы выявляют фибриноидные изменения, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, а также отложения амилоида, микронекрозы.

Клиническая картина РА

Суставной синдром – ведущий в клинической картине РА. Начало заболевания чаще всего подострое (55–70%), как правило, спровоцированное перенесенной острой инфекцией или обострением хронической, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией.

Развитию артрита предшествует продромальный период, который длится несколько недель или месяцев. Он характеризуется усталостью, потерей веса, периодической болью в суставах (часто связанной с изменением атмосферного давления), снижением аппетита, повышенной потливостью, субфебрильной температурой, легкой анемией и увеличением СОЭ.

По данным В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко (1989), в продромальном периоде у 32% больных развивается утренняя скованность, особенно в суставах конечностей, которая при активном движении проходит. Среди причин возникновения этого симптома – нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечниками со смещением на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.

В начальном периоде РА у 1/3 больных отмечают артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 – симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Боль и скованность наибольшие в утренние часы, постепенно убывающие к вечеру. Интенсивность и длительность этих проявлений коррелирует с прогрессивностью болезни, сохраняясь при выраженной активности до обеда, а у отдельных больных проходит только к вечеру.

У 8–15% пациентов РА может начаться остро в течение нескольких дней, и они могут указать точное время и движение, вызвавшие боль. Артралгии могут сопровождаться резкой мышечной болью, длительной утренней скованностью и лихорадкой, что приводит ко временной утрате подвижности.

В 15–20% случаев РА начинается незаметно и прогрессирует медленно, без повышения температуры или ограничения движений.

Поражение суставов в ранней стадии РА может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Стойкий полиартрит с прогрессированием воспалительного процесса отмечен у 70% больных. Первыми, как правило, при РА вовлекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и суставы запястья, реже – плюсне-фаланговые.

Наиболее часто поражаются мелкие суставы, затемные коленные, локтевые и голеностопные суставы. Позднее вовлечение крупных суставов некоторые связывают с большим отношением синовиальной поверхности к суставному хрящу. По нашим данным, у 87% пациентов заболевание стартует с поражения мелких суставов кистей, в то время как у 9,7% – крупных суставов (коленных, плечевых). У 43% наблюдается стойкий прогрессирующий полиартрит, в то время как 57% людей страдают от волнообразного течения с эпизодами ремиссии. У 20,4% пациентов может развиться ишемический некроз головок бедренных костей.

Некоторые суставы в дебюте болезни остаются интактными (“суставы исключения”) – дистальные межфаланговые, первый пястнофаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый мизинца.

Ранняя фаза РА характеризуется преобладанием экссудативных явлений симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота, определяемого по симптому флюктуации, воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатиякисти.

Над мелкими суставами может быть слегка гиперемирована кожа, а над крупными – повышенная температура. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничивается движение в пораженных суставах, что ведет к развитию мышечной атрофии. Артрит сопровождается воспалительным поражением влагалищ сухожилий, чаще разгибателей, реже – сгибателей кисти и стопы.

У 15–20% пациентов в первый год болезни возможно спонтанное затухание симптомов артрита и развитие ремиссии. Однако у большинства больных процесс обычно продолжается с переходом в экссудативно-пролиферативную стадию.

Наряду с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, субфебрильная температура) прогрессирует суставной синдром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приводит к их утолщению, стойкой плотной или пружинящей припухлости периартикулярных тканей, что вызывает изменение конфигурации суставов, в первую очередь мелких – кистей и стоп, запястья, лучезапястных, коленных, локтевых. Плечевые, тазобедренные суставы поражаются при РА редко, еще реже вовлекаются суставы позвоночника.

Классификация РА

В 1961 году А. И. Нестеровым была предложена первая классификация РА, которая с тех пор не раз уточнялась в соответствии с новыми данными о клинической картине и вариантах течения болезни. Последняя версия была утверждена на I Всероссийском конгрессе ревматологов в 2003 году.

Существует два клинико-иммунологических подтипа: серопозитивный и серонегативный ревматоидный артрит (РА). Полиартрит, который является ключевым симптомом заболевания, включает оба из этих подтипов. Внесуставные проявления в основном относятся к серопозитивному типу и фиксируются в случаях, когда связь с ревматоидной природой является ясной. Среди них выделяется специфическая форма РА — синдром Фелти. Серонегативный тип наряду со своими клинико-лабораторными характеристиками Включает синдром Стилла у взрослых.

Характеризуя активность заболевания, выделяют 4 степени: 0 – ремиссия, 1 – низкая, 2 – средняя, 3 – высокая. Определение активности базируется на наиболее лабильных клинических и лабораторных признаках:

• интенсивность болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где отсутствие боли соответствует нулевому значению, а максимальная величина равна 10 см
• продолжительность утренней скованности, измеряемая в минутах
• показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ)

В нашей стране определение уровня СРБ не стандартизировано, поэтому мы используем нормальные значения в качестве базовых, и далее рассматриваем 2–3 и более кратное превышение этих значений.

Зарубежными ревматологами предложено для оценки активности РА применять DAS (счет активности болезни).

По МКБ Х принята такая классификация РА: Воспалительные полиартропатии

Ревматоидная болезнь легкого

1. Остеопороз с разрушением хряща (сужение суставной щели, небольшие единичные узуры)
2. Остеопороз, уменьшение суставной щели, множественные эрозии
3. Признаки II стадии и анкилозы

1. Утренние скованности. Наличие скованности в суставах и околосуставных тканях в течение часа после пробуждения.
2. Артрит по меньшей мере трех суставов. Отек или наличие выпота в суставе, продолжительностью не менее 6 недель. Это может быть задеты проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые суставы, запястья, локти, колени, голеностопные суставы.
3. Артрит кистей. Отек лучезапястных, межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставов, наблюдаемый не менее 4 недель.
4. Симметричный артрит. Двустороннее вовлечение суставов (без абсолютной симметрии), упомянутых в пункте 3, на протяжении 6 недель.
5. Ревматоидные узлы. Подкожные образования на разгибательной поверхности или окружающей суставы области, диагностируемые врачом.
6. Ревматоидный фактор (РФ).
7. Рентгенографические изменения, типичные для РА в кистях и запястьях, включая эрозивные изменения или костную декальцификацию.

• антикератиновые антитела (АКА)
• антиперинуклеарный фактор (АПФ)
• анти RA 33 антитела

• лекарственное средство должно проявлять эффективность при лечении целевой патологии и не вызывать местных токсических или аллергических реакций
• необходимо обеспечить достижение терапевтического эффекта в тканях-мишенях
• концентрация в сыворотке крови не должна достигать уровней, способствующих зависимым от дозы неблагоприятным последствиям
• метаболизм и выведение лекарства должны соответствовать тому, что наблюдается при системной терапии

*Из таблицы 2 видно, что наблюдается стойкая позитивная динамика всех оцененных клинических показателей. Исследование подтвердило значительную анальгезирующую эффективность и местное противовоспалительное действие геля Дикловит, сопровождающееся хорошей переносимостью, что позволяет рассматривать его как возможность для локальной терапии ревматических заболеваний. Эффективность проводимого лечения можно оценить по критериям Американской коллаборации ревматологов (АКР), которая предлагает учитывать улучшение на 20%, 50% и 70% по таким показателям: количество припухших и болезненных суставов, активность заболевания по ВАШ, оцененная как лечащим врачом, так и самим пациентом, уровень СОЭ, СРБ, функциональное состояние (HAQ), структурные изменения в суставах. Для этой же цели разработана шкала активности болезни (DAS). Таблица 3

Причины и патогенез заболевания

Острый инфекционный артрит обычно провоцируется бактериями и вирусами. Типы возбудителей зависят от возраста пациента и определенных условий. Микроорганизмы, вызывающие инфекционное воспаление (в основном бактерии) обычно распространяются в сустав из ближайшего очага нагноения (например, зоны, где развивается остеомиелит или из области инфицированной раны), либо через кровоток. Сустав может быть инфицирован напрямую, если он загрязнен во время операции, инъекции или травмы (например, укуса собаки, кошки или крысы).

У новорожденных преобладают стрептококки группы B, кишечная палочка (и другие грамотрицательные бактерии) и золотистый стафилококк.

У новорождённых и маленьких детей чаще всего встречаются золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные палочки и Kingella kingae.

Взрослые и дети старшего возраста имеют более высокую вероятность инфицирования золотистым стафилококком, стрептококками и гонококками. В суставы могут проникнуть спирохеты, вызывающие болезнь Лайма и сифилис.

Вирусы, такие как ВИЧ, парвовирусы, и те, которые вызывают краснуху, эпидемический паротит, гепатит B и C, могут инфицировать суставы у людей любого возраста.

Существует множество факторов риска для инфекционного артрита. У большинства детей, у которых он развивается, факторы риска не выявлены, тогда как у взрослых они могут включать:

• анамнез воспаления суставов;
• наличие искусственного сустава или операции на нем;
• хронические болезни (такие как диабет, волчанка и заболевания легких или печени);
• пожилой возраст;
• злоупотребление алкоголем;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• наличие заболеваний, вызывающих постоянное повреждение суставов (включая ревматоидный артрит, остеоартрит и посттравматический артрит);
• выявление инфекций в крови (бактериемия);
• гемофилия или серповидно-клеточная анемия;
• гемодиализ;
• кожные инфекции.

Хронический инфекционный артрит обычно вызывается Mycobacterium tuberculosis (основная причина туберкулеза), грибами или бактериями. Факторы риска данного заболевания включают:

• ревматоидный артрит;
• инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
• подавление иммунной системы (по причине онкологических заболеваний или медикаментов, угнетающих иммунитет);
• искусственные суставы.

Людям с хроническим артритом, например ревматоидным артритом, у которых внезапно развиваются боль и отек в единственном суставе, следует немедленно обратиться к врачу, потому что у них может быть инфекция, даже если у них нет температуры.

Отек суставов

Симптомы

Инфекционный артрит может случиться в результате недавно перенесенной травмы или при наличии открытых, особенно инфицированных, ран. Обычно проявляется следующим образом:

• внезапная острая боль в одном или нескольких суставах;
• ограничение движений в пораженном суставе или его полная неподвижность;
• внезапное значительное отекание, увеличение объема сустава;
• покраснение и повышение температуры кожи над суставами;
• высокая температура тела, сильный озноб и мышечная дрожь;
• общее недомогание, потеря аппетита, тошнота и слабость.

Дети становятся раздражительными и могут плакать при движении пораженного сустава. Они могут стараться не двигать им или не могут ходить, особенно если поражено бедро. В большинстве случаев симптомы развиваются в течение нескольких дней. Однако, симптомы могут развиваться медленнее после операции по замене сустава или если возникает туберкулез сустава. Сначала боль и жар могут быть умеренными, но постепенно усиливаются.

Гонококковый артрит обычно вызывает более легкие симптомы. Обычно температура держится от 5 до 7 дней. На коже могут быть волдыри, шишки, язвы или сыпь, образуются язвы во рту или гениталиях, а также на туловище, руках или ногах. Боль может переходить от одного сустава к другому, прежде чем он станет опухшим и болезненным. Могут воспаляться сухожилия.

Разновидности ревматизма при ревматоидном артрите

В зависимости от места поражения, выделяют несколько видов ревматических заболеваний:

• Полиартрит. Заболевание, которое затрагивает суставы и хрящи одновременно в нескольких местах. Проявляется высокой температурой тела, резким ухудшением состояния, отеками и воспалительными процессами в конечностях.
• Ревмокардит. Поражает сердечную мышцу и сосуды, находящиеся в непосредственной близости к сердцу. Признаки включают тахикардию, симптомы интоксикации и острые боли в области сердца.
• Ревматическая хорея. Приводит к расстройству работы микрососудов головного мозга. Основные проявления — нарушение координации, психические расстройства и проблемы с глотанием.
• Ревматический плеврит. Увлечение области лёгких, сопровождающееся одышкой, кашлем, недомоганием и сильными болями в области груди.

С какими болезнями можно перепутать ревматизм при ревматоидном артрите

• Сердечно-сосудистые заболевания. Симптомы включают колющие боли, изменения в ритме сердцебиения, беспокойство и общую слабость.
• Заболевания дыхательной системы. Проявляются проблемами с глотанием, одышкой, учащенным сердцебиением и давлением в области груди.
• Сосудистые патологии. Представляются нарушениями в работе нервной системы, паническими атаками, повышенным потоотделением и плохой координацией движения.

Профилактика заболевания возможно при правильном лечении таких недугов, как ангина, тонзиллит, фарингит и прочие ЛОР-заболевания, а также при снижении потребления соли, закаливании организма и своевременном обращении к врачу. Для облегчения симптомов рекомендуется следующее:

• Занимайтесь специальной гимнастикой, направленной на тренировку костно-мышечного аппарата — упражнения подбирает ревматолог или специалист по спортивной медицине.
• Примите обезболивающее средство, согласовав его с лечащим врачом.
• Расслабьтесь, выпейте теплый чай, избегайте стрессов и физического перенапряжения.

Бактерии и вирусы вызывающие воспалительную реакцию в виде ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – иммуновоспалительное заболевание с многофакторной этиологией, оказывающее влияние прямо или косвенно на все органы и системы организма. Изучение особенностей формирования микробиома имеет большое значение как в понимании патогенеза, так и в повышении эффективности лечения ревматоидного артрита.

Целью данного исследования является оценка распространенности микробиологических изменений в кишечной микрофлоре и выявление характерных особенностей модификаций микробиома при ревматоидном артрите. Был проведён клинико-микробиологический анализ 60 пациентов с ревматоидным артритом и 40 здоровых людей в качестве контрольной группы.

Бактериологическим методом изучен микробиоценоз открытых биотопов организма: толстого кишечника, слизистых оболочек носа и мочи. Анализ представленных данных выявил общие тенденции формирования микробиома организма больных.

В кишечном микробиоме, на слизистых оболочках верхних дыхательных и мочевыводящих путей наряду с микроорганизмами, имеющими преимущественную локализацию в данных биотопах, были обнаружены нетипичные бактерии. При исследовании представительства основных микроорганизмов кишечной микрофлоры установлено существенное изменение их количественного состава.

У больных с высокой частотой обнаружены микробиологические нарушения кишечной микрофлоры с развитием микробиологических нарушений II–III степени, что сопровождалось выявлением в кишечнике ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Оппортунистические энтеробактерии, представители кишечной микрофлоры, были обнаружены в открытых биотопах. Данные нарушения микробиома могут быть обусловлены нарушением барьерной функции слизистой оболочки кишечника и, как следствие, транслокацией микроорганизмов из типичных мест обитания. Сведения о потенциальной возможности транслоцированных инфекционных агентов стимулировать аутоиммунитет у генетически предрасположенных людей позволяют рассматривать кишечный микробиом как новую терапевтическую мишень в лечении ревматоидного артрита.

506 KBревматоидный артритмикробиомтранслокация кишечных микроорганизмов

1. Maeda Y., Takeda K. Host-microbiota interactions in rheumatoid arthritis. Exp Mol Med. 2019. Vol. 51 (12). № 11.

Р. 1-6.

2. Konig M.F. Микробиом в аутоиммунных ревматических заболеваниях. Clin Rheumatol. 2020. № 34 (1). С. 101473.

3. Wang Q., Xu R. Data-driven multiple-level analysis of gut-microbiome-immunejoint interactions in rheumatoid arthritis. BMC Genomics. 2019. № 20 (1). Р. 124.

4. Chen J., Wright K., Davis J.M. и др. Расширение редких групп кишечных микробов при ревматоидном артрите. Genome Med. 2016. Т. 8 (1). № 21.

Р. 43.

5. Fine R.L., Manfredo Vieira., Gilmore M.S., Kriegel M.A. Mechanisms and consequences of gut commensal translocation in chronic diseases. Gut Microbes. 2020. № 11 (2). Р. 217-230.

6. Iacob S., Iacob D.G. Infectious Threats, the Intestinal Barrier, and Its Trojan Horse: Dysbiosis.Front Microbiol. 2019. Vol. 10. № 7. Р. 1676.

7. Manfredo Vieira S., Hiltensperger M., Kumar V. и др. Транслокация кишечного патобианта вызывает аутоиммунные реакции у мышей и людей. Science. 2018. № 9 359 (6380). С. 1156-1161.

8. Bradlow H.L. Obesity and the gut microbiome: pathophysiological aspects. Hormone molecular biology and clinical investigation. 2014. Vol.

17. № 1. Р. 53–61.

9. Drexler S.K., Foxwell B.M. Роль Toll-подобных рецепторов в хроническом воспалении. International journal of biochemistry and cell biology. 2010. Т. 42. № 4. С. 506–518.

10. Huang Z., Kraus V.B. Does lipopolysaccharide-mediated inflammation have a role in OA? Nature reviews. Rheumatology. 2016.

Том 12. № 2. С. 123–129.

Одной из важнейших проблем здравоохранения были и остаются ревматические заболевания (РЗ). Их развитие является результатом сложного взаимодействия экологических, иммунных, половых факторов, факторов индивидуального генетического риска и случайных событий. Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое гетерогенное заболевание с полиорганной патологией.

При этом все большее значение в патогенезе РЗ приобретает признание роли нарушений микробиома, аномальная структура которого выявляется при ряде аутоиммунных заболеваний, в частности при ревматоидном артрите [1, 2]. Микробиота и ее коллективные метаболические продукты оказывают глубокое влияние на иммунную систему хозяина и способствуют развитию РА на генетическом, функциональном и фенотипическом уровнях [3].

Микробные сообщества организма, изменение колонизационных свойств основных представителей микробиома с повышением представительства редких таксонов могут определять прогностический профиль и прогрессирование заболевания [4]. Изменение биоценоза в одном биотопе может сопровождаться изменением колонизационной резистентности всей микроэкологической системы организма.

В этом исследовании особое внимание уделяется транслокации микроорганизмов в нетипичные среды обитания. На сегодняшний день накоплено множество доказательств, поддерживающих гипотезу о том, что перемещение комменсальных бактерий через поврежденный кишечный барьер в экстраинтестинальные области связано с развитием аутоиммунных и других хронических неинфекционных заболеваний [5]. Важность изучения кишечных оппортунистических микроорганизмов увеличивается в контексте формирования микробиома пациентов с ревматоидным артритом. Глубокий анализ микробиома помогает расшифровать ревматоидный артрит как многофакторное аутоиммунное расстройство и может стать основой для создания новых терапевтических подходов, направленных на микробные процессы организма пациента.

Цель исследования

Выявить распространение микробиологических нарушений микрофлоры кишечника и установить характерные особенности изменений микробиома при РА.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняло участие 60 пациентов с диагнозом ревматоидный артрит и 40 здоровых людей, которые составили контрольную группу. Для диагностики заболевания применялись критерии Американской ревматологической ассоциации (1991). Обследование включало клинические и лабораторные методы, а также микробиологическое тестирование.

В соответствии с поставленной целью в исследование включены больные РА женщины в возрасте 56,74±11,06 года. Пациенты обследовались при поступлении в стационар или на амбулаторном приеме до начала активной терапии. Пациенты имели умеренную/низкую активность заболевания (DAS28: 3,67±0,94).

На момент обследования участники получали базисную терапию (метотрексат в дозе от 7,5 до 15 мг в неделю) и симптоматическое лечение (нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных терапевтических дозах). В течение 6 месяцев перед исследованием никто из пациентов не принимал антибиотиков или микробиологических биологически активных средств (про- и пребиотиков).

Группу сравнения составили лица в возрасте 53,25±8,36 года, у которых отсутствовали клинические проявления дисбиоза, качественные и количественные показатели состава микрофлоры кишечника соответствовали показателям здоровых людей (ОСТ 91500.11.0004-2003). Изучение микрофлоры толстого кишечника проводили в соответствии с приказом Минздрава РФ № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных, Дисбактериоз кишечника”» (2003).

Определялась качественная и количественная характеристика просветной микрофлоры кишечника на основании изучения частоты выделения отдельных видов микроорганизмов и их титров в КОЕ/г испражнений. Анализировались наличие и степень микробиологических нарушений микробиоценоза кишечника: отсутствие нарушений, I, II, III степени нарушений.

Характер микрофлоры слизистых оболочек носа и мочи изучали, руководствуясь приказом № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Из материала открытых биотопов проводились выделение и идентификация чистых культур микроорганизмов в соответствии с их биологическими свойствами.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 10.0, применяя как параметрические, так и непараметрические методы. Для проверки на нормальность распределения количественных данных использовались критерии Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро–Уилка.

Результаты оценки количественных признаков с нормальным распределением представлены в виде средней ± стандартное отклонение (М±SD). Определение статистической значимости различий средних величин с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Статистическую значимость различий дискретных величин определяли, используя критерий χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность по Йейтсу. Различия между группами при р

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты анализа кишечного микробиома у пациентов с РА приведены в таблице 1. Исследование относительного присутствия основных микробов показало значительные изменения в их количественном составе.

Микробиом кишечника пациентов с РА

Количество микроорганизмов lg КОЕ/г

Escherichia с пониженной ферментативной активностью

Условно-патогенные бактерии семейства Enterobacteriaceae

Установленные изменения представительства отдельных видов микроорганизмов у больных РА позволили определить наличие микробиологических нарушений микрофлоры кишечника (рис. 1). У 91,7% больных РА выявлялись различные степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры.

Микробиологические нарушения кишечной микрофлоры I степени были установлены в 11,7% случаев, IIстепени — в 33,3% и III степени — в 46,7% случаев. У 8,3% больных и лиц группы сравнения микробиологических нарушений микрофлоры кишечника не установлено. Степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры определены в соответствии с их характеристикой (ОСТ 91500.11.0004-2003). Характерной особенностью этих изменений было наличие в составе кишечного микробиома условно-патогенных бактерий. При I степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры наблюдалось снижение числа типичных лактозопозитивных эшерихий до 106–105 КОЕ/г; при II степени отмечено обнаружение ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 104–105 КОЕ/г; при III степени ассоциации условно-патогенных микроорганизмов выявлены в концентрации 106–107 КОЕ/г.

Рис. 1. Относительная частота микробиологических нарушений кишечной микрофлоры убольных РА

Наряду с этим у больных РА существенно изменялась колонизация открытых биотопов оппортунистическими микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (рис. 2). Изучение микробиоценоза кишечника, слизистых оболочек верхних дыхательных путей (ВДП) и мочи показало, что оппортунистические микроорганизмы не только обнаруживались в кишечнике больных, но и распространялись в нетипичные биотопы.

В кишечнике были выявлены условно-патогенные бактерии из семейства Enterobacteriaceae, включая роды Escherichia (обнаружены у 100% участников), Proteus (20%), Klebsiella (10%), Enterobacter (23,3%) и Morganella (5%). Эти микроорганизмы также были выделены из слизистой верхних дыхательных путей: Escherichia – у 10% испытуемых, Proteus – у 1,7%, Klebsiella – у 13,3%, Enterobacter – у 5% и Morganella – у 6,7% пациентов. В случаях бактериурии, которая была выявлена у 85% участников, были изолированы штаммы Escherichia – у 54,9%, Proteus – у 23,5%, Klebsiella – у 5,9%, Enterobacter – у 13,7% и Morganella – у 11,8% больных.

Рис. 2. Относительная частота колонизации открытых биотопов условно-патогенными бактериями семейства Enterobacteriaceae

Исследование микробиома при ревматоидном артрите продемонстрировало значительные количественные и качественные изменения характеристик колонизации микроорганизмов, обитающих в открытых биотопах пациентов. Анализ основных представителей кишечной микрофлоры показал статистически значительное увеличение численности патобионтов (оппортунистических бактерий семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, включая коагулазоположительные кокки Staphylococcus aureus, энтерококки и кишечные палочки с изменёнными ферментативными свойствами).

Значительное увеличение количества бактерий рода Enterococcus может индуцировать аутоиммунитет и играть роль провокатора хронизации патологического процесса [5]. Данные количественные изменения кишечной микробиоты могут изменять иммунный ответ, снижать проницаемость эпителия, дестабилизировать кишечный барьер и способствовать развитию инфекционных осложнений [6].

Распространение условно-патогенных энтеробактерий, обладающих природной резистентностью и способностью к формированию вторичной резистентности к антибиотикам, может затруднять профилактику и лечение коморбидных инфекций у пациентов с РА. Количественные и качественные изменения микробиома характеризуют развитие микробиологических нарушений кишечной микрофлоры у 91,7% больных.

С высокой частотой регистрировались микробиологические нарушения кишечной микрофлоры II–III степени, что проявлялось обнаружением в кишечнике ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. В составе микробных ассоциаций определялись условно-патогенные бактерии семейства Enterobacteriaceae родов Escherichia, Proteus, Klebsiella, Enterobacter и Morganella.

Эти микроорганизмы колонизировали не только кишечник, но и были выделены из слизистых верхних дыхательных путей, а также находились в моче при бактериурии. Распространение энтеробактерий из кишечника в нетипичные места обитания возможно объяснить нарушением барьерной функции кишечной слизистой, способствующей транслокации микроорганизмов.

Установленная транслокация кишечного патобионта может стимулировать аутоиммунитет у генетически предрасположенных хозяев и играть роль в прогрессировании ревматоидного артрита [5, 7]. Наряду с этим чрезмерный рост патобионтов, транслокация грамотрицательных бактерий облегчают попадание эндотоксинов в кровь [6, 8]. Эндотоксин – ЛПС условно-патогенных энтеробактерий способствует поддержанию хронического иммунного воспаления за счет взаимодействия и активации рецепторов кишечной стенки (Toll-подобных, CD-14), при этом индуцируется каскад синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-α, ингибитора активатора плазминогена-1) [9, 10]. Сведения о колонизации организма условно-патогенными микроорганизмами, потенциальной возможности транслоцированных инфекционных агентов стимулировать аутоиммунитет у генетически предрасположенных людей, дестабилизировать кишечный барьер и поддерживать системное воспаление позволяют рассматривать кишечный микробиом как новую терапевтическую мишень в лечении ревматоидного артрита.

Выводы

1. У пациентов с ревматоидным артритом наблюдаются изменения в количественном и качественном составе кишечного микробиома, при этом в 91,7% случаев фиксируются микробиологические нарушения, чаще всего II–III степени, с обнаружением ассоциации оппортунистических бактерий семейства Enterobacteriaceae.

2. Оппортунистические бактерии семейства Enterobacteriaceae найдены в микробиоме кишечника, на слизистых оболочках верхних дыхательных и мочевыводящих путей, что подтверждает процессы транслокации микроорганизмов в нетипичные биотопы.

Бактерии и вирусы вызывающие воспалительную реакцию в виде ревматоидного артрита

Лечение О заболевании Образ жизни Льготы

Лечение О заболевании Образ жизни

Лечение О заболевании Образ жизни Льготы

Подписаться на новости

• Условия использования сайта
• Политика в отношении обработки ПДн
• Политика Cookies

Информация на данном сайте не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача