Какие препараты помогут при стирании межкостных хрящей и лечении суставов

Стирание межкостных хрящей, или остеоартрит, требует комплексного подхода к лечению, который может включать использование противовоспалительных и обезболивающих препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эти медикаменты помогают уменьшить боль и воспаление, но важно помнить, что их применение должно быть согласовано с врачом.

Кроме того, полезными могут быть хондропротекторы, которые способствуют восстановлению хрящевой ткани, а также биологически активные добавки с содержанием глюкозамина и хондроитина. Физиотерапия и лечебная физкультура также играют важную роль в реабилитации и поддержании двигательной активности суставов, что помогает замедлить прогрессирование заболевания.

Поколения хондропротекторов

Современные хондропротекторы делятся на три группы, каждая из которых представляет собой новое поколение лекарственных средств. Первые препараты включают в себя Румалон, Алфлутоп и аналогичные средства, созданные на основе неочищенных вытяжек из хрящей и костей морских рыб. Эти препараты могут оказывать сильное воздействие на организм и часто становятся причиной аллергических реакций, что делает необходимым разработку более усовершенствованных вариантов.

Ко второму поколению относятся средства, содержащие одно активное вещество, например, глюкозамин, хондроитин или гиалуроновую кислоту. Сюда входят Сустилак, Дона, Эльбона, Глюкозамина сульфат 750, Сустагард и другие.

В третьем поколении представлены препараты, содержащие несколько активных компонентов, таких как глюкозамин и хондроитин, а также нестероидные противовоспалительные элементы. К этому классу относятся Терафлекс, Артра, Триактив Артрон.

Несмотря на то, что самые первые средства от остеоартроза уже практически не применяются ввиду их низкой эффективности и повышенной возможности нежелательных побочных эффектов, мы рассмотрим и сравним между собой хондропротекторы всех поколений – для наглядности.

Мы поговорим о таких препаратах, как Алфлутоп, Сустилак, Дона, Эльбона, Глюкозамина сульфат 750, Сустагард Артро, Терафлекс, Артра и выясним, почему они могут вызвать ваше доверие.

Какой препарат самый эффективный?

Начнём с знакомства с первым критерием для сравнения — это удобство использования. Мы рассмотрим такие аспекты, как форма выпуска, содержание активного вещества в одной дозе и необходимое количество приёмов в день.

Хондропротектор может выпускаться в форме таблетки, порошка, мази или инъекций.

Современная фармакотерапия деформирующего остеоартроза

Деформирующий остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространённых заболеваний. По статистике, примерно 80% людей с суставными проблемами страдают именно от ОА. Ранее считалось, что ОА вызвано естественным «износом» хряща с возрастом, однако на самом деле патогенез этого заболевания гораздо более сложен (рис.1).

Рисунок 1. Этиопатогенетические предикторы остеоартроза

Как видно из рисунка, существует очень большое количество факторов, влияющих на развитие и прогрессирование основных звеньев патогенеза ОА: деструкция хряща, синовиальное воспаление, ригидность субхондральной кости. Следует отметить, что в большинстве случаев корреляция между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями ОА, ведущим среди которых является боль, отсутствует: рентгенологические проявления ОА отмечены примерно у 30% взрослого населения, а болевой синдром развивается у 10–12%. В настоящий момент считается, что при ОА страдают все суставные структуры, а также периартикулярные ткани.

Основными направлениями лечения ОА являются:

1. Подавление факторов воспаления (провоспалительные цитокины, ПГЕ2, увеличение активности синовиальных энзимов), так как синовит — почти обязательный симптом ОА.

2. Устранение разрушительных процессов: снижение синтеза металлопротеаз и гликозаминогликанов (ГАГ), замедление деградации коллагена и протеолитической активности.

3. Уменьшение ригидности субхондральной кости.

4. Улучшение смачивания сустава: при ОА происходит уменьшение вязкости синовиальной жидкости, которая не только смазывает сустав, но и обеспечивает питание хряща, поскольку хрящ — это ткань без кровеносных сосудов.

Фармакологические средства, применяющиеся при лечении ОА, подразделяются на быстро действующие (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, анальгетики) и медленно действующие препараты. Последние нередко называют «хондропротекторами», хотя их действие при ОА не ограничивается влиянием только на метаболизм хряща. Основные направления лечения ОА представлены на рис. 2

Рисунок 2. Лечение остеоартроза

Сложности в лечении ОА возникают из-за:

1) пожилым возрастом большинства пациентов,

2) необходимостью длительного многолетнего лечения,

3) сложности в оценке терапевтического эффекта,

4) отсутствия связи между выраженностью рентгенологических изменений и болевым синдромом,

5) опасностью длительной симптоматической обезболивающей и противовоспалительной терапии, которая проводится нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС),

6) наличия сопутствующих заболеваний и необходимости комбинированного лечения, что требует от врача тщательной оценки совместимости различных препаратов.

Самым ярким клиническим проявлением ОА является боль, приводящая к ухудшению качества жизни больных. Хотя синовит является частой причиной боли при ОА, причиной болевого синдрома могут стать и такие факторы, как трабекулярные микропереломы, внутримедуллярная гипертензия, давление на обнаженную субхондральную кость, спазм околосуставных мышц, дегенеративные изменения интраартикулярных связок, наличие остеофитов, поражение сосудов и нервов. Обезболивающая терапия выбирается в зависимости от характера боли (таблица 1)

Характер боли при ОА и выбор обезболивающей терапии

Поскольку синовит является почти облигатным при ОА наиболее часто первыми препаратами, которые врач назначает больному ОА, являются именно НПВС. Неселективные в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) НПВС могут усугублять тяжесть ОА при длительном применении, поэтому при ОА они рекомедуются в низких дозах (до 100 мг/сутки диклофенака, 1200 мг/сутки ибупрофена) и короткими курсами.

Селективные ингибиторы ЦОГ−2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с ОА, так как уменьшается частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и печени. Эти препараты В меньшей степени влияют на синтез ГАГ и способны положительно воздействовать на ремоделирование костной ткани, так как активация остеокластов связана с действием ЦОГ−2.

В случаях, когда болевой синдром в основном обусловлен давлением на обнаженную кость или наличием остеофитов обезболивание лучше проводить парацетамолом или трамадолом. Преобладание болей в ночное время предполагает невральную, или, что бывает чаще, сосудистую этиологию и обусловливает необходимость назначения соответствующей терапии.

Хороший симптоматический эффект приносит местная противовоспалительная/анальгетическая терапия: гели, мази, кремы, содержащие НПВС, жидкость Кармолис (длительность локальной терапии, как правило, не должна превышать 2–3 недель при 4-х кратном нанесении оптимального количества препарата на больной сустав). Хороший эффект при систематическом применении в течение 2–3 месяцев дает мазь, содержащая диметилсульфоксид в сочетании с хондроитина сульфатом (см. далее), что позволяет сочетать обезболивающее и противовоспалительное действие с хондропротективным. При наличии стойкого синовита, при формировании подколенной кисты (киста Беккера) эффективно введение в полость сустава глюкокортикоидов (ГК) (бетаметазон). Следует учитывать, что слишком частое введение (чаще, чем раз в 6 месяцев) ГК не только отрицательно влияет на обмен хряща, но и может вызвать такие осложнения, как развитие асептического некроза головки кости, усугубление течения сахарного диабета, артериальную гипертензию и т.д.

Медленно действующие препараты, используемые для лечения ОА, представляют собой компоненты хрящевого матрикса, полученные как из хрящей животных, так и синтетическим путём. Одним из важнейших компонентов этого матрикса являются протеогликаны — большие молекулы, образованные из стержневого белка и одной или нескольких цепочек гликозаминогликанов.

ГАГ делятся на две категории: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (сульфат хондроитина и сульфат кератана). Вместе с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают хрящу устойчивость к внешним воздействиям. Эффект этих препаратов наблюдается обычно через 2–8 недель после начала лечения и сохраняется в течение 2–3 месяцев после прекращения использования медленно действующих средств. В таблице 2 представлены наиболее распространённые медленно действующие препараты для лечения ОА.

Медленнодействующие препараты для лечения ОА

Наиболее изучены в лечении ОА хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат — это натуральные компоненты хряща. Хондроитина сульфат — это высокомолекулярный полисахарид, который является значимой частью аггрекановой молекулы хряща. Глюкозамин — это продукт гидролиза и деацетилирования хитина , извлечённого из ракообразных, который служит основой для синтеза протеогликанов. Благодаря своему сложному механизму действия и способности к связыванию с хрящом, хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат внедряются в хрящевые структуры, способствуя их синтезу и подавляя разрушение.

Мета-анализ многочисленных исследований подтвердил, что глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат эффективны в лечении ОА. И хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет угнетения активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов.

Положительное влияние этих субстанций на хрящ обуславливается подавлением катаболических и стимуляцией анаболических процессов в хряще. Препараты достоверно уменьшают болевой синдром, обладают противовоспалительными свойствами, улучшают функциональное состояние больных (по индексам Lekken и Womac), уменьшая тем самым потребность больного в анальгетических и противовоспалительных средствах.

Было показано, что при применении хондроитина сульфата в течение 12 месяцев у больных с гонартрозом отсутствует отрицательная рентгенологическая динамика, в то время как в группе больных, получавших плацебо, отмечено прогрессивное сужение суставной щели. Трехлетнее плацебо-контролируемое исследование эффективности хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата у больных с узелковым артрозом дистальных и проксимальных суставов пальцев рук продемонстрировало достоверно меньшее прогрессирование анатомических рентгенологических параметров, таких как образование остеофитов, уменьшение суставной щели, изменения в архитектонике субхондральной кости, при применении хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата по сравнению с плацебо: у 8% больных леченных препаратом имело место рентгенологическое прогрессирование узелкового ОА, а в группе больных, получавших плацебо прогрессирование отмечено у 30% пациентов.

Хондропротективные свойства глюкозамина сульфата продемонстрированы в двух рандомизированных контролируемых исследованиях с участием 212 и 202 пациентов с гонартрозом. Была выявлена серьёзная рентгенологическая ухудшение, выражающееся в уменьшении суставной щели более чем на 0,5 мм за трёхлетний период, у 4,7% лиц, получавших глюкозамина сульфат, по сравнению с 22,2% у участников, принимавших плацебо.

Результаты лечения хондроитина сульфатом (1,5 г/сутки в течение первых 3 недель, далее по 1 г/сутки в течение 6 месяцев) больных ОА свидетельствовали об улучшении у 90% больных с гонартрозом и у 92% с коксартрозом, что выражалось в достоверном уменьшении боли в пораженном суставе, снижении дозы НПВС через 3 месяца лечения в 2,8 раза, а через 6 месяцев в 5,7 раза. Через 6 месяцев приема хондроитина сульфата 55% больных смогли отказаться от приема НПВС. Назначение глюкозамина сульфата больным с гонартрозом и коксартрозом в дозе 1500 мг/сутки приводило не только к достоверному уменьшению болевого синдрома, но и явному противовоспалительному действию (уменьшение выраженности синовита и утренней скованности) за 6-недельный период лечения. Эффект отсутствовал только у 8% больных, улучшение и значительное улучшение отмечено у 87% больных и исчезновение симптомов поражения сустава у 5% больных.

Доказанная эффективность монотерапии глюкозамина сульфатом и хондроитина сульфатом создала предпосылки для их включения в комбинированную терапию. Механизмы подавления катаболических процессов и активации анаболических процессов в хряще для этих двух субстанций несколько отличаются (таблица 3).

Фармакодинамические характеристики глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата

В сочетанных препаратах, зарегистрированных в России, содержатся две соли глюкозамина — либо глюкозамина хлорид, либо глюкозамина сульфат (глюкозамина сульфат образуется путём добавления сульфата калия или натрия к глюкозамина хлориду). Биодоступность глюкозамина хлорида достигает 84%, тогда как для глюкозамина сульфата она составляет примерно 40%, поэтому суточная доза последнего должна быть в 2–3 раза выше, чем глюкозамина хлорида.

Препараты, содержащие комбинацию хондроитина сульфата натрия с глюкозамина гидрохлоридом в разных дозах, продемонстрировали свою эффективность при лечении ОА. При приеме этих препаратов развитие эффекта зарегистрировано через 1–2 месяца от начала приема. Начиная с 3–4-го месяцев приема, несмотря на постепенное снижение больными суточной дозы НПВС или даже отказ от обезболивающей терапии, уменьшение боли и улучшение функции больных достоверно отличались от этих параметров на фоне лечения диклофенаком, а далее эффект нарастал при продолжении лечения до 4–6 месяцев и сохранялся в течение 2–3 месяцев после отмены препаратов. В этом отечественном исследовании к концу курса лечения комбинированными препаратами 40% больных отменили прием НПВС и остальные 60% значительно уменьшили суточную дозу НПВС. При этом была отмечена 100% переносимость комбинации хондроитина сульфата натрия с глюкозамина гидрохлоридом.

В качестве одной из методик в лечении ОА применяется специальная комбинация экстрактов авокадо и сои, которая продемонстрировала свою эффективность — уменьшение болевого синдрома и увеличение подвижности — в нескольких плацебо-контролируемых клинических испытаниях: хороший или очень хороший эффект наблюдался у 62–67% участников, а умеренный — у 25–31% больных.

Следует отметить, что положительное влияние медленно действующих препаратов на течение ОА очень сложно оценить. Критерием клинического эффекта должно служить уменьшение болевого синдрома и, соответственно, уменьшение потребности больного в обезболивающей терапии, улучшение функциональной способности больного и наличие периода последействия — сохранение клинического эффекта после отмены препарата.

Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан. Они осуществляют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение в хрящ питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща.

Механизм действия препарата, полученного из морских организмов (см. табл. 2), сочетает антигиалуронидазную активность (ингибируется деструкция соединительнотканных хрящевых структур) и стимуляцию синтеза гиалуроновой кислоты (усиливаются репаративные процессы). В состав препарата входят хондроитина−6-сульфат, хондроитина−4-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота, дерматана сульфат, полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Показана эффективность препарата при лечении гонартроза, коксартроза и межпозвонкового артроза.

Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (гиалуронана, гиалуроната) обосновано тем, что в суставной жидкости здорового человека нативный гиалуронан имеет молекулярный вес в пределах 2–4 миллионов дальтонов. Но с возрастом и особенно у пациентов с ОА этот вес значительно снижается. Кроме того, при наличии выраженного выпота в суставной полости концентрация гиалуронана также уменьшается. Гиалуронан выполняет функцию стабилизации структуры протеогликанов, связываясь с ними и образуя макромолекулы, которые встраиваются в коллагеновую сеть суставного хряща, придавая ему упругость и прочность. Введение гиалуронановых препаратов в сустав быстро облегчает болевые ощущения и восстанавливает свойства синовиальной жидкости. При проведении инъекций следует избегать использования анестетиков, поскольку их попадание в сустав может привести к распаду препарата и снижению его лечебной эффективности.

Препараты, содержащие гиалуронан, получают путем длительной бактериальной ферментации либо выделяют из петушиных гребешков. До лечения препаратами гиалуронана необходимо купировать синовит. Введение этих препаратов больным с наличием воспалительного выпота в суставе может привести к обострению болевого синдрома, покраснению сустава в течение 1–2 недель после внутрисуставной манипуляции. Препараты гиалуронана следует осторожно использовать у пациентов с аллергией на птичий белок и птичье перо, с венозным и лимфатическим стазом нижних конечностей.

Все медленно действующие препараты, применяемые per os или внутримышечно, используются при лечении артроза крупных и мелких суставов. Внутрисуставное введение используется в лечении гонартроза.

Согласно рекомендациям Европейской антиревматической Лиги, пациентам с ОА рекомендуется комплексный подход, включающий как фармакологические, так и нефармакологические методы лечения (обучение пациента, контроль массы тела, защита суставов, физические упражнения). Выбор наиболее эффективной терапии должен основываться на локализации поражения, степени выраженности боли и воспалительных процессов, а также на факторах риска появления побочных эффектов от медикаментозной терапии.

Коррекция образа жизни

Важно сначала устранить все факторы, способствующие износу хряща коленного сустава. Лечение начинается с рекомендаций пациенту прекратить тяжёлую физическую активность и занятия спортом. При продолжающемся механическом воздействии на хрящ он будет повреждаться, и полное восстановление хрящевой ткани окажется невозможным из-за недостаточного кровоснабжения.

• снижение массы тела при ИМТ более 25 кг/м2;
• уменьшение нагрузки на поражённую ногу;
• использование ортопедических изделий (ортезов, стелек);
• применение средств trợ помощи, таких как трости или костыли.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение применяется с целью уменьшения отека, боли. Оно позволяет улучшить кровообращение в той зоне тела, которая находится в непосредственной близости к поврежденным коленным хрящам. В результате улучшается трофика тканей, уменьшаются явления гипоксии, ускоряются регенераторные процессы.

Применяются такие методы физиотерапии:

• электрофорез;
• гальванизация;
• фонофорез;
• электростимуляция;
• магнитотерапия;
• лазерная терапия;
• вибромассаж и другие.

Физиотерапия часто сочетается с медикаментозным лечением. Местные препараты наносятся на кожу. Затем проводится электрофорез или фонофорез для их лучшего проникновения внутрь суставной полости.

Почему хондропротекторам не доверяют?

Всё дело в недостатке исследований, подтверждающих их эффективность. Особенно это касается препаратов растительного и животного происхождения.

И хотя в ходе исследований все испытуемые отмечали положительную динамику, во многих странах хондропротекторы не являются лекарственными средствами. Тем не менее они доступны в продаже в виде широкой линейки БАДов для суставов, которые применяют для снятия воспаления, болевого синдрома и отёчности.

Сомневаться в эффективности хондропротекторов — это право как пациентов, так и их лечащих врачей. Однако их положительное влияние на здоровье много кто признаёт, хотя окончательные результаты их действия ещё не полностью изучены.

1. Лила, А. М. Фармакоинформационные исследования хондропротекторов / А. М. Лила, И. Ю. Торшин, А. Н. Громов, В. А. Семёнов [и др.] // Современная ревматология. — 2021. — № 15 (5). — С. 114–120.

re>Фото: Brothers91 / dragana991 / Liudmila Chernetska / g-stockstudio / Фотобанк istockphotoМнение автора может не совпадать с мнением редакции

Что такое хондропротекторы?

Артриты и артрозы являются показаниями к использованиям хондропротекторов. Лечиться данными препаратами необходимо в течение длительного времени (от двух месяцев и дольше).

Хондропротекторы действуют за счет замедления процессов разрушения хрящевой ткани.

Ключевыми компонентами традиционных хондропротекторов, представленных на российском рынке, являются глюкозамин и хондроитина сульфат.

Что такое коллаген?

Для большинства женщин слово «коллаген» ассоциируется, прежде всего, с процедурами, направленными на сохранение молодости и красоты кожи. Но функции коллагена гораздо шире.

Коллаген — это белковое соединение, обеспечивающее прочность и гибкость тканей.

Важно знать, что существует несколько типов коллагена, и если для красоты волос и кожи используют коллагены I и III типов, то при заболевании суставов необходимо применение коллагена II типа.

Натуральный коллаген II типа (UC-II®), который направлен на сохранение здоровья суставов, входит в состав хондропротекторного средства нового поколения — биологически активной добавки Сустафлекс® .

UC-II® извлекается из хряща куриной грудины по уникальной технологии, которая дает возможность не менять структуру коллагена II типа.

Сустафлекс® включает UC-II®, а также суточные дозы витаминов D3 и С, которые способствуют быстрому восстановлению хрящевой ткани, и микроэлементы медь и марганец, необходимые для предотвращения разрушения хрящей.

Область применения Сустафлекса: люди, ведущие активный образ жизни, пациенты, у которых имеются симптомы заболеваний суставов и здоровые люди, которые желают надолго сохранить молодость и гибкость суставов.

Производство и контроль качества препарата Сустафлекс® осуществляется во Франции. Содержимого упаковки хватает на 2 месяца приема препарата.

Клинические испытания за рубежом подтвердили эффективность Сустафлекса® при лечении остеоартритов коленного сустава и его хорошую переносимость.

Берегите здоровье!