Какие размеры камней позволяют их удаление без удаления органа

Удаление камней с сохранением органа возможно при размерах от 5 до 15 миллиметров в диаметре. Важно учитывать расположение камней, их количество и состояние окружающих тканей, что может влиять на выбор метода операции.

Причем, при наличии крупных камней или их множественной генерации может потребоваться более сложное вмешательство. Конкретный подход всегда определяется врачом на основе индивидуальных показателей пациента.

Виды лечения желчнокаменной болезни

Когда болезнь обнаруживается на ранних этапах, существует шанс устранить камни в желчном пузыре без хирургического вмешательства. Некоторые пациенты выбирают оставить эту проблему нерешённой, придерживаясь специальной диеты, в то время как у других людей возникают острые симптомы холелитиаза, такие как сильные желчные колики, особенно если размеры конкрементов значительны.

Имеется множество методов для удаления камней из желчного пузыря.

Среди методов устранения конкрементов можно выделить три основные категории: медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство и дробление камней. В особенно тяжёлых случаях потребуется операция по удалению желчного пузыря. На ранних стадиях болезни возможно использование безоперационных способов удаления мелких образований в желчном пузыре или желчевыводящих путях, что позволяет сохранить функцию органа.

Методы удаления камней:

Безоперационное устранение камней:

• Растворение конкрементов с помощью лекарственных средств.
• Удаление камней с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Устранение камней с минимальной инвазивностью:

• Лазерная литотрипсия.
• Контактное растворение камней (литолиз).

• Холецистолитотомия.
• Лапароскопическая холецистэктомия.
• Открытая холецистэктомия.

Чаще всего применяют именно холецистэктомию, во время которой тело ЖП удаляют вместе с камнями. Стандартная операция (с разрезом) имеет больше недостатков по сравнению с лапароскопией. Это длительная реабилитация, высокий процент осложнений, рубцы.

Важно понимать, что хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда у пациента наблюдается острый холецистит или холелитиаз, сопровождающиеся сильной болью в правом подреберье и нарушениями пищеварения.

При отсутствии симптомов предпочитается консервативное лечение. Операция становится необходимой при наличии полипов, обызвествлении стенок желчного пузыря или крупных камнях (больше 3 см).

Холецистолитотомия — это операция, которая позволяет удалить камни, сохраняя сам желчный пузырь. Однако после такой процедуры существует риск повторного образования конкрементов. Поэтому этот метод используется только в случаях, когда есть противопоказания к холецистэктомии.

Литотрипсия применяется, если обнаружены одиночные мелкие камни (около 2 см), состояние пациента удовлетворительное и отсутствуют осложнения в анамнезе. После процедуры врач должен убедится в том, что сохранились функции ЖП и проходимость желчных протоков.

Медикаментозное разрушение камней

Справка. К медикаментозному методу прибегают на ранней стадии выявления холелитиаза. С помощью лекарств возможно измельчение конкрементов холестериновой природы небольшого размера. Билирубиновые или комбинированные конкременты невозможно разрушить с помощью медикаментов.

Маленькие камни можно растворить с помощью медикаментов.

Наиболее популярные препараты для устранения камней – Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и т. д. Одновременно с этими лекарствами можно применять Аллохол, Холосас, Зиксорин, Лиобил. Эти медикаменты стимулируют моторику ЖП и выработку желчи.

У вышеупомянутых препаратов есть свои недостатки:

• Существует высокий риск рецидивов, так как после прекращения лечения уровень холестерина вновь повышается.
• Курс терапии может длиться от 6 месяцев до 3 лет.
• Есть возможность появления побочных эффектов.
• Высокая стоимость медицинских препаратов.

Эти медикаменты запрещено принимать при язве, гастрите, заболеваниях почек, ожирении, беременности. Это ограничение касается женщин, которые принимают оральные контрацептивы на основе эстрогена.

Диагностика мочекаменной болезни

Прежде чем назначить лечение пациенту требуется всесторонняя диагностика, только так можно выбрать грамотную схему терапии. Помимо лабораторной диагностики, проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, где врач может дать оценку положению и размерам почек, изучить размеры паренхимы и состояние чашечно-лоханочной системы, а также обнаружить конкременты и выяснить их размеры.

Может быть назначена обзорная рентгенография и экскреторная урография. При необходимости делают компьютерную томографию, которая позволяет точнее определить местонахождения новообразования, его структуру и плотность, состояние почек и мочевых путей.

Медикаментозное лечение камней в почках

Терапия должна быть направлена на то, чтобы:

• Снизить интенсивность боли у пациента;
• Способствовать выведению камней из организма;
• Предотвратить повторное образование конкрементов.

Если уролог установил, что на данном этапе развития болезни хирургическое вмешательство необязательно и можно обойтись лишь медикаментозном лечением, то выбирают:

• Спазмолитики для облегчения симптомов почечной колики;
• Растительные препараты, которые уменьшают воспаление и снимают боль;
• Лекарственные средства для вывода камней из почек;
• Антибактериальные и противовоспалительные препараты, назначаемые при остром пиелонефрите.

Чреcкожная литотомия

Чрескожная литотомия используется при локализации камней в почке (нефролитотомия) или мочеточнике (уретеролитотомия). Процедура аналогична чрезкожной литотрипсии, только при этом камень удаляется без предварительного дробления. Это возможно только в случае наличия камней небольшого размера. Как правило, извлечению камня большого размера предшествует его дробление.

Лапароскопическая литотомия впервые была выполнена Уикхэмом в 1979 году, когда была удалена камень из мочеточника через ретроперитонеальный доступ. В 1992 году Рабой предложил методику лапароскопической литотомии с трансперитонеальным доступом.

Таким образом, операция при мочекаменной болезни может выполняться из двух доступов, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. При ретроперитонеальном доступе операция выполняется без нарушения целостности брюшины, т.е. вне брюшной полости. Трансперитонеальный доступ требует нарушения целостности брюшины, т.е. «вхождение» в брюшную полость.

Выбор метода лапароскопической операции зависит от различных факторов: расположения камня, опыта хирурга, общего состояния пациента, наличия в анамнезе операций на внутренних органах и других обстоятельств.

Суть лапароскопической операции при мочекаменной болезни заключается в удалении камней с помощью эндоскопического оборудования через маленькие (от 0,5 до 1,5 см) разрезы кожи. Через один из разрезов кожи вводится специальный инструмент – лапароскоп, оснащенный видеокамерой и обеспечивающий визуальный контроль над ходом операции. Через остальные разрезы кожи к операционному полю подводятся рабочие инструменты, с помощью которых выполняются хирургические манипуляции.

Лапароскопическая операция при мочекаменной болезни является более инвазивной по сравнению с вышеописанными методами удаления мочевых камней. Однако лапароскопическая методика, несомненно, обладает множеством преимуществ по сравнению с открытой литотомией.

Преимущества лапароскопической операции по сравнению с открытой литотомией включают:

• Короткий срок госпитализации и восстановительного периода;
• Хороший косметический результат;
• Сниженное количество интра- и послеоперационных осложнений;
• Менее выраженные болевые ощущения после операции и прочие преимущества.

Открытая литотомия

В настоящее время открытая литотомия практически полностью вытеснена неинвазивными или малоинвазивными методиками лечения и применяется менее чем в 1% случаев мочекаменной болезни.

Операции при камне почки

Таким образом, операции по удалению камней из почек могут быть следующими:

• Уретеронефроскопия;
• Чрескожная контактная нефролитотрипсия;
• Трансуретральная контактная нефролитотрипсия;
• Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
• Чрескожная нефролитотомия;
• Лапароскопическая нефролитотомия;
• Открытая нефролитотомия.

Более подробную информацию можно найти в статье «Операции при камне в почке».

Операции при камне мочеточника

На данный момент хирурги могут проводить следующие операции по устранению камней из мочеточника:

• Уретероскопия;
• Чрескожная контактная уретеролитотрипсия;
• Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия;
• Экстракорпоральная ударно-волновая уретеролитотрипсия;
• Чрескожная уретеролитотомия;
• Лапароскопическая уретеролитотомия;
• Открытая уретеролитотомия.

Более подробную информацию о хирургическом лечении уретеролитиаза вы сможете найти в статье «Операции при камне мочеточника».

Операции при камне мочевого пузыря

• Трансуретральная цистолитолапаксия — дробление и извлечение камней с помощью цистоскопа.
• Чрескожная надлобковая литолапаксия — дробление и удаление камней пузыря через пункцию в надлобковой области.
• Лапароскопическая цистолитотомия;
• Открытая цистолитотомия.

Более подробную информацию вы найдете в статье «Операции при камне мочевого пузыря».

Осложнения при лечении камней в почках

Осложнения при дистанционной литотрипсии возникают значительно реже, чем при других хирургических методах удаления камней из почек (например, уретероскопия или перкутанная нефролитотрипсия). К осложнениям литотрипсии могут относиться проблемы с выведением фрагментов (рецидивирующие почечные колики, образование «каменной дорожки»), воспалительные процессы (пиелонефрит, сепсис) и повреждение почечной ткани (образование гематомы). Рецидивирующие почечные колики могут возникать у 2-4% пациентов после дробления, в то время как «каменная дорожка» диагностируется у 4-7% пациентов. Тяжёлые инфекционно-воспалительные осложнения (сепсис) развиваются у 1,0-2,7% больных, тогда как бессимптомные гематомы выявляются в 4-19% случаев, а симптоматические — не более чем у 1%. На сегодняшний день нет убедительных свидетельств наличия стойких отдалённых осложнений после дистанционной литотрипсии.

Технические усовершенствования, включающие миниатюризацию эндоскопов, появление гибких и одноразовых инструментов, улучшенную оптику, привели к более широкому применению трансуретральных эндоскопических вмешательств (уретерореноскопии) как при камнях мочеточника, так и при камнях в почках. Наибольший прогресс достигнут в ретроградной интраренальной хирургии. Последние клинические исследования по лечению крупных (> 2 см) камней почек продемонстрировали высокую эффективность трансуретрального эндоскопического удаления камней ( 91% полного освобождения от камней (stone-free rate) за 1,45 процедуру на пациента) при приемлемом риске осложнений.

В большинстве случаев уретерореноскопия проводится под наркозом, хотя возможно и спинальная анестезия.

Для достижения максимальной эффективности и безопасности уретерореноскопия проводится под рентгенологическим контролем. Использование современного одноразового инструментария, такого как гибкие проводники, дилататоры мочеточника, их защитные кожухи, корзинки и экстракторы для извлечения камней или их фрагментов, значительно повышает результативность процедуры.

Нефролитиаз почек

При наличии камней в обеих почках возможно эндоскопическое удаление конкрементов из обеих почек за одну процедуру, что лишь незначительно увеличивает общий риск операции без снижения её эффективности.

В тех случаях, когда невозможно удалить камень целиком, его необходимо полностью разрушить. Наиболее эффективным методом контактной литотрипсии (дробления камня) является гольмиевый лазер. Лазерная литотрипсия одинаково эффективна для разрушения всех видов камней, независимо от их плотности и состава, и может применяться как с гибкими, так и с обычными (полужесткими) эндоскопами.

Стентирование почек в настоящее время не обязательно перед или после эндоскопических операций на верхних мочевых путях. Однако предварительная установка стента может облегчить выполнение уретерореноскопии в условиях наличия крупных камней или узкого мочеточника. Стентирование может понадобиться после сложных операций, когда есть остаточные фрагменты и риск мочевой инфекции. Для уменьшения дискомфорта от внутреннего стента применяются альфа-адреноблокаторы.

Общая частота осложнений после уретерореноскопии колеблется (по разным данным) от 9 до 25%. Большинство этих осложнений не являются серьезными и не требуют дополнительного вмешательства. Тяжелые осложнения, такие как отрыв мочеточника, встречаются редко (< 1%).

Камни в желчном пузыре. Удалять или растворять?

Материал по следам одного из приемов. Обратилась женщина в формате онлайн-консультации, для получения второго мнения. Пару недель назад по УЗИ у нее выявили камни в желчном пузыре (ЖП), и… сразу предложили плановую холецистэктомия (операцию по удалению ЖП). На что она совершенно не настроена, и хотела получить альтернативную точку зрения.

Кстати, формат онлайн идеально подходит для этого. Учитывайте это.

Для того, чтобы понять какую же тактику выбрать в данном случае, в первую очередь необходимо выяснить несколько моментов:

1. Имеются ли симптомы связанные с холецистолитиазом (термин, обозначающий нахождение камней в ЖП)? Одним из критериев к проведению операции является наличие в анамнезе симптомов желчной колики. Но всегда ли боль в правом подреберье, является именно желчной коликой?

Желчная колика представляет собой интенсивную, ноющую боль или дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии или, реже, за грудиной. Боль может отдавать в спину, особенно в правую лопатку. За ней могут следовать потливость, тошнота и рвота. Несмотря на название, боль при желчной колике чаще всего острая, а не спастическая.

Употребление жирной пищи является частым триггером для сокращения желчного пузыря, и многие пациенты отмечают возникновение боли после приёма пищи. Однако такая связь не является универсальной, и у значительного числа пациентов боли возникают ночью.

Эта боль не усиливается при движении и не уменьшается при определенных положениях тела, опорожнении кишечника или отхождении газов. Боль обычно длится не менее 30 минут, достигая максимальной интенсивности через час. Затем боль начинает стихать, и весь приступ обычно длится менее шести часов.

Желчная колика, как правило, вызывается сокращением желчного пузыря в ответ на гормональную или нервную стимуляцию, при этом камень (или возможный сладж) может оказаться прижатым к выходному отверстию желчного пузыря или желчевыводящему протоку, что приводит к повышению давления внутри пузыря. Это увеличение давления становится причиной боли.

По мере того, как желчный пузырь расслабляется, камни часто выпадают из пузырного протока, и боль медленно стихает. В приведенном клиническом случае боли у женщины были ноющие, в области правой лопатки, и не отвечали критериям желчной колики. Хотя именно этот дискомфорт вынудил ее обратиться к врачу и пройти обследование.

Если желчная колика протекает без осложнений (холецистит, холангит, билиарный панкреатит, и др), то пациенты чаще всего не обращаются за медицинской помощью, проживая этот эпизод дома, у них не повышается температура, а в лабораторных анализах особых изменений не выявляется. Если имеются какие-либо другие симптомы (только тошнота или рвота, отрыжка, повышенное газообразование, раннее насыщение, изжога, боли в эпигастрии на регулярной основе), то они вероятнее всего связаны с другими состояниями, а обнаружение камней-не связанный с ними факт. Как часто могут развиваться приступы желчной колики? Это может быть один единственный приступ за несколько десятков лет жизни с камнями. Но по данным литературы у 70% пациентов симптомы рецидивируют в течение 2 лет.

Если камни не беспокоят, то может «ну, их» пусть лежат спокойненько, как деньги на сберкнижке? Что говорит статистика: у большинства пациентов камни в ЖП протекают бессимптомно и будут оставаться таковыми на протяжении всей жизни. Из них у 15-25% появляются симптомы через 10-15 лет наблюдения. Данные крупных популяционных исследований показывают, что, если у пациентов возникает желчная колика без осложненного варианта, то риск развития осложнений составляет примерно от 2 до 3 процентов в год. Как только развивается первое осложнение, риск дополнительных, часто более тяжелых, осложнений составляет примерно 30% в год.

2. Что там с желчным пузырем и с какими камнями (их размер, количество, состав) имеем дело? С этой целью мы должны выполнить не только трансабдоминальное УЗИ (так как при нем мы можем не точно определить количество или размер камней в желчном пузыре.

Более мелкие камни могут быть пропущены (1 или 2 мм в диаметре) и, если они присутствуют в большом количестве, могут «выглядеть» как один большой камень), но и компьтерную томографию (КТ). КТ- ограниченная неконтрастная компьютерная томография без перорального или внутривенного контрастирования только печени и желчного пузыря, позволяющая оценить состав камней путем оценки плавучести (относительной физической плотности камней по отношению к желчи) и плотности КТ-изображений в единицах Хаунсфилда.

Появление «плавающих камней» указывает на их высокое содержание холестерина и скорость растворения. Камни, насыщенные холестерином, обнаруживают на КТ низкую плотность, что делает их похожими на черные дыры в желчи желчного пузыря. Композиционно более сбалансированные камни со средней плотностью в 100 единиц Хаунсфилда трудно поддаются растворению.

Методы, такие как оральная холецистография с использованием йопановой кислоты или иподата кальция, являются менее распространенными для анализа свойств камней. Однако, если для некоторых пациентов эти диагностические процедуры недоступны, стандартная обзорная рентгенограмма органов брюшной полости все же сможет помочь врачу оценить уровень кальцификации образований. Пигментные камни, как правило, возникают на фоне гемолиза, связанных с различными заболеваниями крови, и не могут быть растворены.

3. Определить нет ли у пациента показаний к холецистэктомии, в качестве меры канцерпревенции при наличии факторов повышенного риска развития рака ЖП (согласно КР по «Холециститу» от РГА 2021г):

• Возраст от 50 лет и более при наличии камней размером 3 см и больше, с историей носительства желчных камней более 20 лет;
• «Фарфоровый» желчный пузырь и гиалинизирующий холецистит;
• Существование полипов в желчном пузыре размером 8 мм и более;
• Сочетание с первичным склерозирующим холангитом;
• Отягощенная семейная история рака желчного пузыря (рак у близких родственников первой степени);
• Наследственный неполипозный колоректальный рак.

4. Оцениваются показания для холецистэктомии в зависимости от клинического течения (по рекомендациям РГА по «ЖКБ» 2016 года):

• Повторяющиеся приступы билиарной колики;
• Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие положительной динамики при консервативной терапии);
• Перенесённый острый холецистит;
• Заполнение желчного пузыря более чем на 2/3 камнями или «отключенный желчный пузырь»;
• Холедохолитиаз;
• Приступ билиарного панкреатита.

5. Определяем подходит ли пациенту нехирургический метод терапии холецистолитиаза. Идеальные кандидаты для пероральной терапии желчными кислотами обладают всеми следующими характеристиками:

• Редкие эпизоды желчной колики;
• Камни незаметны на рентгенографии или имеют плотность менее 100 единиц Хаунсфилда по данным КТ;
• Размер камня меньше 15 мм (по последним данным — меньше 10 мм, наибольшее растворение у камней менее 5 мм);
• Заполнение желчного пузыря камнями не больше чем на 1/3;
• Функциональность желчного пузыря;
• В случаях, когда у пациента имеются противопоказания к операции или он отказывается от хирургического вмешательства.

6. Необходимо информировать пациента о плюсах и минусах обоих методов лечения, и оставить выбор тактики за ним.

Литолитическая терапия: По рекомендация РГА от 2016г (РФ) При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет возникают примерно у 25% больных. Обычно требуется до 2 лет терапии. Согласно КР от EASL(Европейского общества по изучению болезней печени) 2016г: «Для лечения камней желчного пузыря не рекомендовано применение препаратов желчных кислот в виде монотерапии или в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией». В мета-анализе исследований с применением УДХК показана приемлемая эффективность такой терапии у больных с мелкими некальцинированными камнями в функционирующем желчном пузыре (отсутствие камней у 63 % пациентов спустя >6 месяцев), однако такое лечение недостаточно эффективно предупреждает симптомы и осложнения в дальнейшем – в отдаленном периоде отмечаются частые рецидивы (у 25–64 % больных после 5 лет и у 49–80 % после 10 лет).

Холецистэктомия: мета-анализ 2024 года, проспективное международное когортное исследование, оценивающее 30-дневный послеоперационный период после холецистэктомии, проведенной из-за доброкачественных заболеваний желчного пузыря. В исследовании участвовали 21706 пациентов из 57 стран; 49.9% операций были запланированными, 19.7% экстренными, 30.5% отсроченными. Осложнения наблюдались у 8% участников. Смертность составила 0.4%, утечка желчи — 1.3%, а случаи серьезного повреждения желчных протоков — 0.2%.

Риском развития осложнений были:

1. Пожилой возраст пациента;
2. Класс физического состояния по ASA (III-V — присутствие хронических заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства);
3. Техника операции (лапароскопические методы имеют меньшие риски);
4. Подход к оперативному вмешательству;
5. Степень сложности операции по шкале Nassar.

У 10–15% пациентов, которым произведена операция по удалению ЖП, сохраняются или вновь появляются различные симптомы нарушения функций органов пищеварения (тошнота, диарея, метеоризм, ноющие боли, колики и др.). Для обозначения таких состояний иногда используют собирательное понятие «постхолецистэктомический синдром». Но это уже совсем другая история.

Все перечисленные факторы применимы к пациентам, обращающимся в амбулаторных условиях для разработки лечебной стратегии, и не затрагивают ситуации, требующие неотложного хирургического вмешательства.