Какие уколы можно использовать при хондрозе, если есть аллергия на витамины группы B

В случае хондроза, если у вас аллергия на витамины группы B, полезно рассмотреть использование препаратов, содержащих хондропротекторы, такие как глюкозамин и хондроитин. Эти вещества способствуют восстановлению хрящевой ткани и могут помочь в уменьшении болевого синдрома и улучшении подвижности суставов.

Кроме того, можно рассмотреть возможность применения противовоспалительных и миорелаксантов, которые облегчат дискомфорт и спазмы. Однако перед началом лечения рекомендуется проконсультироваться с врачом, который сможет подобрать наиболее подходящие для вас препараты и дать необходимые рекомендации.

Витамины группы В, обладая нейротропными свойствами, положительно влияют на воспалительные и дегенеративные процессы, которые затрагивают нервные клетки и опорно-двигательную систему. Эти вещества способствуют улучшению кровообращения и оптимизации функционирования нервной системы.

Витамины B используются не только для восполнения дефицита: в больших дозах они проявляют дополнительные фармакологические эффекты, что объясняет анальгезирующий эффект препарата Мильгамма ®.

Тиамин (витамин B1) является важным элементом, участвующим в углеводном обмене, а В цикле Кребса, что необходимо для синтеза тиамина пирофосфата (ТПФ) и аденозина трифосфата (АТФ).

Пиридоксин (витамин В6) участвует в метаболизме протеинов и частично в метаболизме углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы. При дефиците витамина B6 широко распространенные состояния дефицита быстро купируются после введения этих витаминов.

Цианокобаламин (витамин B12) играет роль в образовании миелиновой оболочки, способствует процессу гемопоэза, снижает болевые ощущения, связанные с нарушениями в периферической нервной системе, а также активирует обмен нуклеиновых кислот через фолиевую кислоту.

Лидокаин, будучи местным анестетиком, позволяет осуществлять различные виды анестезии: терминальную, инфильтрационную и проводниковую.

Фармакокинетика

Абсорбция. После в/м введения тиамин, пиридоксин и цианокобаламин быстро абсорбируются из места инъекции и поступают в кровь, эффективно повышают в сыворотке уровень витаминов B1, B6 и B12. Лидокаин быстро всасывается из мест инъекций, включая мышцы. Связывание лидокаина в плазме крови обратно пропорционально концентрации препарата.

Распределение. У взрослого человека в организме содержится приблизительно 30 мг тиамина (витамина B1), где 80% представлено в форме тиамина пирофосфата, 10% — в виде тиамина трифосфата, а остальная часть — в форме монофосфата. Максимальная концентрация тиамина накапливается в сердце, затем в почках, печени и мозге.

В спинном и головном мозге уровень тиамина вдвое превышает его содержание в периферических нервах. В цельной крови концентрация тиамина составляет от 5 до 12 мкг на 100 мл, причем 90% находится в эритроцитах и лейкоцитах. В лейкоцитах содержание tiamina в десять раз выше, чем в эритроцитах. Тиамин характеризуется высокой скоростью метаболизма и не накапливается в значительных количествах в тканях. Он свободно проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, а также обнаруживается в материнском молоке.

Связь с белками оказывается важным фактором для распределения и выведения метаболитов пиридоксина (витамин B6). Пиридоксальфосфат полностью связан с белками в плазме, в то время как пиридоксаль связан лишь частично, а пиридоксин остается полностью свободным.

Бóльшая часть витамина B6, сохраняющегося в организме, хранится в печени или связана в мышцах в виде пиридоксаль-5′-фосфата. Общий объем запасов в организме взрослого человека составляет от 6 до 27 мг. В тканях три формы витамина B6 присутствуют в основном в виде 5-фосфорилированных производных пиридоксаля и пиридоксамина. Витамин B6 проникает в плаценту и в грудное молоко.

Цианокобаламин (витамин B12), попадая в кровоток, связывается с транспортным белком. Этот комплекс быстро поступает в печень, костный мозг и другие пролиферирующие клетки. Витамин B12 может накапливаться в значительных количествах, особенно в печени и почках, а В других органах и тканях организма, таких как сердце, мозг и скелетные мышцы. Общий запас в организме составляет от 2 до 5 мг. Витамин В12 проникает в грудное молоко и плаценту.

Лидокаин равномерно распределяется по тканям организма, включая печень, легкие, почки и сердце. Он связывается с белками плазмы, проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер, также попадая в грудное молоко.

Биотрансформация. Тиамин (витамин B1) быстро преобразуется в дифосфат и в меньшей степени в трифосфатные эфиры. Избыточный тиамин, не потребляемый тканями, быстро выводится с мочой в свободной форме. Стимуляция нервов вызывает высвобождение тиамина или монофосфата при снижении уровней три- и дифосфатов.

Производные витамина B6, пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин, могут превращаться друг в друга посредством ферментных реакций. Пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин фосфорилируются в организме с помощью фермента пиридоксалькиназы, который присутствует во всех тканях. Свободный пиридоксаль в печени катаболизируется альдегид-оксидазой и альдегид-дегидрогеназой до 4-пиридоксиновой кислоты, которая выводится с мочой.

Цианокобаламин (витамин B12) преобразуется в коферментные формы в печени и хранится в тканях. Внутриклеточный витамин B12 представлен двумя активными коферментами: метилкобаламином и дезоксиаденозилкобаламином.

Элиминация. Тиамин (витамин B1) выводится с мочой. Период полураспада тиамина в организме составляет 10–20 дней. Помимо свободного тиамина и небольшого количества тиамина дифосфата, тиохрома и тиамина дисульфида, в моче крыс и людей обнаружено около 20 метаболитов тиамина, но окончательно идентифицированы только шесть. Относительная доля экскретируемых метаболитов увеличивается с уменьшением потребления тиамина.

Основной путь выведения пиридоксина (около 85–90% поступившего витамина B6) — через мочу. В печени и в меньшей степени в почках неферментативно связанный пиридоксаль-5′-фосфат дефосфорилируется в пиридоксаль и окисляется до биологически неактивной 4-пиридоксиновой кислоты, которая является основным продуктом экскреции.

Выведение цианокобаламина (витамина B12) происходит через фекалии и мочу. Выведение происходит очень медленно, со значительной энтерогепатической циркуляцией.

Метаболиты лидокаина и сам препарат выводятся главным образом с мочой. Менее 10% лидокаина выделяется в неизмененном виде. Плазменный клиренс лидокаина у здоровых добровольцев составляет около 10–20 мл/мин/кг.

Было показано, что T1/2 лидокаина составляет приблизительно 100 мин после инфузии продолжительностью

Дети. Препарат Мильгамма ® не предназначен для применения у детей от рождения до 18 лет.

Исходя из доклинических данных о безопасности, выявленные эффекты наблюдались только при применении препаратов в дозах, значительно превышающих рекомендуемые. В исследованиях острой токсичности тиамин, пиридоксин и цианокобаламин (витамины B1, B6, B12), а также лидокаин продемонстрировали низкую токсичность и не вызывают опасений.

Высокие дозы витамина B1 могут вызвать у животных брадикардию, а также блокаду вегетативных ганглиев и мышечных концов.

В исследованиях на животных токсичность, отмеченная после применения высоких доз лидокаина, заключалась в воздействии на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

При многократном введении тиамина, цианокобаламина и лидокаина не было выявлено значительного риска хронической токсичности.

Высокие и средние дозы пиридоксина в экспериментальных исследованиях привели к атаксии, при этом повреждение ганглиозных нейронов прогрессировало до некроза и связанной с этим сенсорной миелиновой аксонопатии и дегенерации волокон. Хотя пиридоксин является водорастворимым витамином, который не накапливается, данные, полученные на животных, свидетельствуют о прогрессирующем развитии неврологического поражения с течением времени.

Систематические данные исследований хронической токсичности цианокобаламина у экспериментальных животных отсутствуют. Общепризнано, что витамин B12 обладает очень низкой острой и хронической токсичностью у животных и людей. Систематические данные исследований хронической токсичности лидокаина на экспериментальных животных отсутствуют. Однако лидокаин широко используется в человеческой и ветеринарной медицине на протяжении нескольких десятилетий.

Мутагенное и тератогенное действие. В условиях клинического применения не ожидается мутагенного или тератогенного действия витаминов B1, B6 или B12. В исследованиях потенциальной генотоксичности тиамина гидрохлорида в ряде тестов на бактериальную мутагенность и хромосомные аберрации in vitro было показано, что препарат не является мутагенным.

Исследования не подтвердили мутагенные свойства пиридоксина в тестах Эймса и на наличие микроядер у мышей.

Витамин B12 не был признан мутагенным в тесте Эймса, тестах на мутацию генов в клетках лимфомы мыши, в микроядерном анализе in vitro в клетках TK 6 и методом ДНК-комет in vivo .

Лидокаин не проявлял генотоксического действия ни in vivo, ни in vitro . Он не был признан мутагенным в тесте Эймса, SMART-тесте на дрозофиле и микроядерном тесте на мышах.

Долгосрочные исследования для определения канцерогенных свойств витаминов B1 и B6 не проводились, однако в доступной научной литературе нет указаний на их канцерогенность. Одно из исследований предполагает, что пиридоксин может усиливать развитие кожных опухолей, индуцируемых УФ-излучением, у безволосых мышей, подвергнутых воздействию DMBA.

Что касается цианокобаламина, долгоиграющие исследования на животных по поводу его канцерогенного потенциала не проводились. Тем не менее, два эксперимента на крысах предполагают, что при определенных условиях витамин B12 может способствовать росту опухолей.

Однако при длительном применении цианокобаламина у пациентов с пернициозной анемией нет доказательств того, что это соединение является канцерогенным. Опубликованных данных о канцерогенности лидокаина не обнаружено. 2,6-диметиланилин, метаболит лидокаина, был признан канцерогеном для полости носа в исследованиях по длительному кормлению крыс. Значение этих результатов для человека неясно.

О репродуктивной токсичности. В имеющейся литературе нет упоминаний о репродуктивной токсичности витаминов B1 и B12. Увеличенные дозы витамина B6 могут снижать лактацию. У самцов крыс, которым вводились очень высокие дозы витамина B6, наблюдались нарушения в сперматогенезе. Исследования на лабораторных животных не нашли выраженных репродуктивных или тератогенных эффектах при введении лидокаина в дозах, не превышающих уровень токсичности для матери.

Роль витаминов при остеохондрозе

Без витаминов невозможно нормальное функционирование человеческого организма. Их не зря называют катализаторами всех химических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность внутренних органов и систем. Патологический процесс в позвоночнике и соседних тканях протекает сразу по нескольким направлениям, разрушает одновременно многие структуры и негативно влияет на различные биохимические процессы. Поэтому одной лишь группой витаминов при остеохондрозе не обойтись, важно использовать комплекс этих соединений.

Витамины, как и другие лекарственные препараты, назначаются специалистом

Все витамины, используемые в лечебных целях, можно разбить на две главные категории:

• жирорастворимые (А, Е, Д, К);
• водорастворимые, среди которых группа В.

Каждый из них особенным образом воздействует на разрушительные процессы, затрагивающие структуры позвоночника, комплексно помогая бороться с патологией. Кроме того, витаминные комплексы мобилизуют скрытые резервы организма и улучшают состояние других внутренних органов, что всегда весьма положительно отражается на результате лечения.

Bитамины при остеохондрозе шейного отдела, как и других зон позвоночного столба, играют огромную роль, которая выражается следующими моментами:

• укрепление хрящей, располагающихся между позвонками, в виде межпозвоночных дисков. Достигается это благодаря улучшению микроциркуляции и обеспечению тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно, обмен веществ в дисках приходит в норму, восстановляется их способность к регенерации;
• повышение усваиваемости кальция и предотвращение его потерь. Даже при достаточном поступлении кальция с пищей, усвоение этого минерала может оставаться низким. Его нехватка негативно сказывается на состояниях костной ткани, ее прочности и жесткости. Чем ниже уровень кальция, тем быстрее происходит разрушение костных структур позвоночника, что может ускорить остеохондроз и его осложнения;
• улучшение состояния нервной ткани, нормализация проводимости и регуляции нервных сигналов. Кости и хрящи позвоночника находятся в непосредственной близости к спинному мозгу и его ответвлениям, что создает всевозможные условия для травм. Нервные структуры, обладая миелиновыми слоями, должны сохранять свою целостность и функциональность, что во многом зависит от нормального уровня витаминов группы В в организме;
• нормализация регенерационных процессов всех тканей позвоночника и смежных структур. При остеохондрозе, особенно поясничной или шейной области, стимуляция регенерации становится критически важной для хрящей и синовиальных оболочек, поскольку именно с их повреждения начинается патологический процесс;
• поддержание иммунной системы. Способность организма эффективно защищаться от инфекционных агентов и негативных факторов внешней среды имеет ключевое значение при различных патологиях, включая остеохондроз. Если клеточные и гуморальные компоненты иммунитета функционируют надлежащим образом, болезнетворные процессы в позвоночнике любого генеза будут приостановлены защитными механизмами организма.

При любых заболеваниях витамин А следует использовать осторожно.

Человек может узнать о важности и роли витаминов при остеохондрозе из литературы, Интернета, от родственников или знакомых. Он может пойти в аптеку, купить нужные препараты, как он думает, и начать их пить, тем более, что они продаются без рецепта. Но это будет неправильным решением, ведь витаминные комплексы вовсе не являются «безобидными» препаратами, которые можно использовать самостоятельно, без врачебного разрешения. Необходимо знать, какие конкретно принимать витамины, отдельно друг от друга или в комплексе, какой должна быть дозировка и в каком виде: в капсулах, драже или в инъекциях.

Также, помимо диагностики остеохондроза, важно учитывать его стадию и степень, наличие осложнений, состояние нервной системы, а также наличие других заболеваний, которые могут стать противопоказанием или ограничить использование витаминных комплексов. Поэтому перед самостоятельным началом приема этих средств необходимо проконсультироваться с врачом. Только специалист способен подобрать оптимальную комбинацию витаминов, установить правильные дозировки, определиться с длительностью курса и способом введения. Терапия будет находиться под контролем врача, который оценит её эффективность.

Жирорастворимые витамины

Как было указано ранее, к этой группе относятся витамины А, Д, Е, С. Ретинол (А) особенно важен для состояния хрящевой ткани, улучшения в ней микроциркуляции и нормализации способности к восстановлению. Он стабилизирует клеточные мембраны, что позволяет ткани бороться со всевозможными отрицательными воздействиями и своевременно удалять продукты распада. Одновременно с этими функциями, ретинол обеспечивает и нормальное кроветворение, и синтез липидов и белков, и клеточное деление, без которых также невозможно создать достаточную устойчивость организма к любым вредным факторам.

Ретинол выпускается в виде раствора, заключенного в капсулы, или таблеток, предназначенных для употребления внутрь, утром и вечером после еды. Его использование требует обязательного врачебного контроля, так как имеется обширный перечень противопоказаний и возможных побочных эффектов.

Наиболее высокое содержание аскорбиновой кислоты, согласно последним исследованиям, наблюдается в цитрусовых фруктах и сладком перце.

Так, ретинол исключается из лечебной схемы при остеохондрозе, если у пациента дополнительно диагностированы хронический панкреатит, гепатит, холецистит, камни в желчном пузыре. Его нельзя применять во время беременности, при индивидуальной непереносимости, очень осторожно – при сердечной недостаточности, почечных патологиях и гипертонической болезни. Высок риск развития гипервитаминоза А, который проявляется тошнотой, рвотой, изменениями походки, общей интоксикацией.

В то же время, именно при остеохондрозе эффективность ретинола может быть максимальной, а риск побочных действий – минимальным. Это объясняется тем, что салицилаты, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных средств, и гормональные препараты, использующиеся в лечении патологий позвоночника, при взаимодействии с ретинолом делают развитие побочных явлений практически невозможным.

Витамин D (кальциферол и эргокальциферол) регулирует обмен кальция и фосфора, а также способствующее накоплению кальция в костях позвоночника, что крайне важно при лечении остеохондроза. Он может представляться как в натуральном виде, так и в виде синтетических аналогов, иногда с добавлением других полезных веществ, чаще всего кальция. Важно помнить, что лучше всего сочетать кальциферол с ретинолом, так как их взаимодействие усиливает их позитивные эффекты.

Кальциферол может быть представлен в различных формах, таких как масляные растворы, драже или таблетки, которые рекомендуется принимать после или во время еды. Однако для людей, страдающих мочекаменной болезнью или заболеваниями желудочно-кишечного тракта, связанными с остеохондрозом, прием витамина D может оказаться нежелательным, и необходимо искать альтернативные варианты.

Витамин Е, или токоферол, обладает выраженным антиоксидантным эффектом, стимулирует регенерацию хрящевых дисков, воздействует на нервную проводимость, что выражается в частичном купировании болевого синдрома у пациентов с остеохондрозом. Он выпускается в желатиновых капсулах, содержащих масляный раствор, или в виде жидкости. Рекомендуется совместное использование ретинола и токоферола. При сердечной недостаточности, кардиосклерозе, сахарном диабете, нарушениях свертываемости крови токоферол принимать нельзя.

При остеохондрозе во многих ситуациях витамин С назначается в инъекциях

Витамин С, или аскорбиновая кислота, обладает многогранным действием на организм. Он укрепляет сосудистые стенки и улучшает кровообращение в позвоночных структурах, помогает образовываться коллагену в поврежденных тканях, положительно влияет на иммунитет. Врач может назначить аскорбиновую кислоту в форме таблеток, драже, порошка для перорального приема. При необходимости пациент получает курс уколов аскорбиновой кислоты. Важно соблюдать предписанные дозировки, иначе могут развиться такие нежелательные последствия, как аллергические реакции, раздражение желудка и кишечника, нервные нарушения.

Комбинированная терапия боли в спине витаминами группы В и нестероидными противовоспалительными средствами

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

17.03.2015 00:48:00 47012

И.А. СТРОКОВ, к.м.н., О.О. ДРОКОНОВА, к.м.н., Л.Т. АХМЕДЖАНОВА, к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В данной статье рассматриваются методы терапии болевого синдрома в спине. Приведены результаты исследований, подтверждающие эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов и витаминов группы В в контексте ноцицептивной и невропатической боли.

Болевые ощущения в спине остаются одной из наиболее распространенных проблем в современной медицине, несмотря на большое количество исследований. По статистике, боли в спине занимают второе место по распространенности после простудных заболеваний: согласно немецким врачам, по крайней мере один случай боли в спине (дорсалгия) наблюдался у 85,5% респондентов [1].

Изучение эпидемиологии болей в спине показывает, что в различных странах частота хронической дорсалгии составляет от 35 до 55%, причем основной локализацией является пояснично-крестцовая область. Арсенал фармакологических, физиотерапевтических, мануальных, остеопатических и хирургических методов лечения болей в спине необычайно широк.

Существует множество различных методик лечения болей в спине, которые часто существенно различаются друг от друга. Эта проблема требует междисциплинарного подхода, так как может быть связана с широким спектром заболеваний. Боли могут возникать из-за нарушений в работе различных органов, таких как почки или печень, а также из-за заболеваний сферы малого таза. Также стоит отметить высокую частоту сочетаний ноцицептивной и невропатической боли, хотя компрессия корешков наблюдается не чаще чем в 10% случаев.

В подавляющем большинстве боли в спине являются неспецифическими, т. е. обусловленными ноцицептивной афферентацией от различных структур позвоночника, суставов, связок, вследствие развития воспалительных изменений и отека и вторичными мышечно-тоническими изменениями. Вместе с тем применение различных опросников по выявлению невропатического характера болевого синдрома у больных с хроническими болями в спине показало необычно высокий процент (более 40%) больных с признаками невропатической боли [2].

Решение вопроса о методах лечения больного, обратившегося с жалобами на боли в спине, зависит от причины формирования болей. При ноцицептивных неспецифических болях в спине используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики, миорелаксанты, витамины группы В, лечебную физкультуру и массаж, локальное введение кортикостероидных препаратов, когнитивно-поведенческую терапию, изредка слабые опиоиды. При несомненном вовлечении в патологический процесс фасеточных суставов возможно использование их радиочастотной денервации. Наличие невропатического компонента позволяет в некоторых случаях подключить к лечению антидепрессанты и антиконвульсанты [3].

При болевых синдромах, связанных с компрессией нервного корешка грыжей диска, предпочтение на первых этапах отдается консервативной терапии. В случаях, когда имеются абсолютные показания для проведения хирургического лечения (синдром конского хвоста, анестезия в околоанальной или генитальной области, нарушение тазовых функций, наличие парезов мышц), откладывать проведение декомпрессивной операции не следует. При отсутствии абсолютных показаний для оперативного вмешательства вопрос о целесообразности его применения решается совместно врачами неврологом и нейрохирургом и самим больным. В подавляющем большинстве случаев этот вопрос возникает при неэффективности консервативного лечения, что бывает не часто.

При сборе анамнеза и клиническом анализе у пациентов с болями в спине важно учитывать так называемые «красные флажки», то есть необычные симптомы и проявления боли: появление первых болей в пожилом возрасте, усиливающиеся боли ночами или в горизонтальном положении, повышение температуры, история травм позвоночника, наличие онкологических заболеваний или туберкулеза, а также обширное участие нервной системы в патологическом процессе. Наличие таких «красных флажков» требует более детального обследования для исключения специфической природы болей в спине.

Золотым стандартом при лечении ноцицептивных болей в спине является препарат диклофенак, относящийся к группе НПВП. Эффекты диклофенака в отношении болевого синдрома и воспалительного процесса связаны с его способностью угнетать фермент циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ влияет на превращение арахидоновой кислоты в простагландины, которые отвечают за формирование воспаления и боли.

К настоящему времени синтезировано большое количество НПВП, обладающих различным действием на изоферменты циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В исследованиях обезболивающего и противовоспалительного эффекта этих препаратов их всегда сравнивают с диклофенаком.

Что касается побочных эффектов НПВП, то вероятность желудочно-кишечных осложнений в большей степени связана с селективными блокаторами ЦОГ-1, тогда как селективные блокаторы ЦОГ-2 могут способствовать сердечно-сосудистым расстройствам [4, 5]. Среди НПВП, по степени селективности действия на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, диклофенак занимает промежуточную позицию. Его обезболивающий эффект на периферическом уровне обусловлен способностью уменьшать воспалительные процессы и снижать уровень алгогенов, связанных с воспалением. ЦОГ также присутствует в центральной нервной системе, что возможно объясняет центральный механизм обезболивающего действия диклофенака, вероятно, через опиоидергические системы ЦНС [6].

Долгое время вопрос о том, насколько витамины группы В способны уменьшать ноцицептивную и невропатическую боль, оставался открытым, а их эффективность многие пытались объяснить плацебо-эффектом. В российских клинических рекомендациях для врачей общей практики по диагностике и лечению неспецифических болей в спине витаминотерапия не рассматривается, поскольку авторы считают, что доказательства эффективности витаминов или комплексов витаминов группы В в лечении болей недостаточно сильны [3].

Не обсуждается, исходя из тех же позиций, терапия болей в спине витаминами группы В и в книге Е.В. Подчуфаровой и Н.Н. Яхно «Боль в спине» [7], хотя практические врачи в нашей стране широко используют витамины группы В для лечения различных периферических болевых синдромов, в т. ч. болей в спине. Эффект пиридоксина и кобаламина при болях в спине хорошо известен клиницистам и других стран. Витамин В12 применяется в различных странах, например в Германии, для лечения боли в спине с 1950 г.

Способы, отразившие результаты последних исследований, обеспечили надежную доказательную базу, подтверждающую анальгезирующий эффект витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли, что поднимает вопрос о возможности более широкого использования этих витаминов в терапии болей в спине.

Витамины группы В (нейротрофические витамины) оказывают большое влияние на нормальную функцию нервных волокон. Тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках и поддерживает нормальную функцию аксоплазматического тока. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в аксонах, участвует в биосинтезе многих медиаторов и, как показано в последние годы, оказывает антиоксидантное действие [8]. Кроме того, комбинация различных витамеров пиридоксина улучшает эндоневральный кровоток, угнетая агрегацию тромбоцитов [9]. Кобаламин участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина, что очень важно для различных компрессий нервов и корешков, когда преимущественно развивается демиелинизация.

Первым этапом подтверждения действия каких-либо препаратов на болевой синдром являются экспериментальные исследования. Витамины группы В оказывают отчетливое влияние на ноцицептивную боль.

В эксперименте с «воспалительной» моделью ноцицептивной боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов группы В. Показано, что имеется антиноцицептивный эффект комбинации В1, В6 и В12, что предполагает действие комбинации витаминов группы В на синтез и эффекты алгогенов воспаления [16]. В другом эксперименте также изучали действие тиамина на воспалительную боль. Тиамин значительно уменьшал ноцицептивную боль, сопровождавшуюся тактильной аллодинией [17]. В эксперименте на мышах выявлено, что тиамин дозозависимо уменьшает острую и хроническую ноцицептивную воспалительную боль [18].

Экспериментальные исследования показали ясный антиноцицептивный эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов в условиях невропатической боли. Основные модели невропатической боли в экспериментах включают сдавление различных нервных структур и наложение тугой лигатуры на сенсорные афференты, ведущие к дорзальному ганглию или заднему рогу спинного мозга (невропатия Чанга).

В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев). Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [11].При сдавлении дорзального ганглия или наложения лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергический эффект при обоих моделях невропатической боли [10]. На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что тиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль [12]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этим действием не обладает в должной мере диклофенак, который не является препаратом для лечения невропатической боли [13].

Исследовано влияние витамины группы В на активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы. В эксперименте тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорзального ганглия температурную гипералгезию и уменьшал гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя ток ионов натрия [19].

В ходе экспериментов было установлено, что активность ноцицептивных нейронов при стимуляции С-волокон седалищного нерва снижается в зависимости от дозы витамина В6 и комбинированного комплекса витаминов В1, В6 и В12. Инфузии витаминов В6 и В12 проявляли более выраженное снижение возбудимости ноцицептивных нейронов заднего рога, в сравнении с витамином В1. Множественные повторные инфузии оказались более эффективными по сравнению с однократным введением комплекса витаминов группы В [14]. Витамин В12 также уменьшает высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата в нервных окончаниях ЦНС [15].

Следующим шагом для подтверждения противоболевого действия различных препаратов становится проведение клинических исследований. В 1992 году в ходе лечения комплекса витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение трех недель.

1 149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [20]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивноого действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna, в 1998 г. проанализировав имевшиеся к тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к выводу, что лечение витаминами группы В способно уменьшить как скелетно-мышечные, так и корешковые боли в спине. В контролируемом исследовании эффективности лечения в/м иньекциями витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней 60 пациентов с хроническими поясничными болями и компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), по сравнению с плацебо, при том, что исходная интенсивность боли была более 60 мм [22]. При сравнении эффективности парентерального введения витамина В12 и нортриптилина в двух группах по 50 больных с болевой диабетической полиневропатией выявлено, что витамин В12 более эффективно уменьшал жгучие и стреляющие боли, парестезии и ощущение холода [23].

Опыты и клинические испытания действия витаминов группы В на ноцицептивные и невропатические боли демонстрируют, что у ряда витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комбинированных средств есть выраженный антиноцицептивный эффект.

Особое внимание в клинических исследованиях было уделено совместному применению НПВП и комплекса витаминов группы В при болях в спине, причем использование витаминов рассматривалось как адъювантная терапия [21]. Основным вопросом, который рассматривался в этих исследованиях, была способность витаминов группы В сократить срок использования диклофенака за счет синергического воздействия на боль, чтобы уменьшить его побочные эффекты на желудочно-кишечный тракт.

Эффективность витаминов группы В как адьювантной терапии при применении для лечения болей в спине диклофенака изучали в Германии и России и отметили хорошие результаты при одновременном применении НПВП и комплекса витаминов группы В [27]. Комбинированная терапия диклофенаком и витаминами группы В более выраженно уменьшала боли в спине, чем монотерапия любым из этих препаратов, однако монотерапия витаминами группы В отличалась лучшей переносимостью и безопасностью [24].

В исследовании О.С. Левина и И.А. Мосейкина оценивали краткосрочную и долгосрочную эффективность комплекса витаминов группы В у относительно гомогенной группы больных с дискогенной радикулопатией [26].

Одна группа пациентов получала лечебный курс с использованием диклофенака, а другой группе назначалась комбинация диклофенака и комплекса витаминов группы В (десять инъекций, а затем пероральный прием на протяжении двух недель). Диклофенак вводили инъекционно в течение десяти дней (75 мг в сутки), после чего переходили на прием препарата внутрь. В результате комбинированной терапии был отмечен более частый эффект (49% против 43%), более быстрое уменьшение интенсивности болевого синдрома и увеличение подвижности. Опрос, проведенный среди пациентов через три месяца, показал, что болевые ощущения отсутствовали или были незначительными у 63% пациентов из группы, получавшей комбинированную терапию, и у 50% из группы, принимающей только диклофенак.

В связи с изложенными данными литературы представляла интерес разработка препарата, содержащего комбинацию диклофенака и витаминов группы В. Такой препарат (Нейродикловит), содержащий 50 мг диклофенака, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина, был создан и получил широкое применение для лечения болей в спине. В исследовании Я.Б.

Юдельсона с соавторами Нейродикловит в дозе 1 капсула 2 раза в день в течение 14 дней был применен у 50 больных с хроническими болями в спине. Нейродикловит достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при оценке по ВАШ. По данным опросника Роланда-Морриса, улучшились функция ходьбы, самообслуживание и выполнение рутинной работы по дому. Исследование показало эффективность лечения Нейродикловитом и безопасность его использования, т. к. только у 2 пациентов за время лечения на протяжении 2–3 дней отмечались неприятные ощущения в эпигастральной области, но эти пациенты страдали хроническим гастритом с периодическими обострениями [25].

Сводя воедино имеющиеся экспериментальные и клинические данные о патогенетическом действии и клинической эффективности диклофенака в сочетании с комплексом витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), можно заключить о целесообразности применения препарата Нейродикловит при болях в спине.

1. Schmidt C., Raspe H., Pfingstein M. и др. Боль в спине в немецкой взрослой популяции. Spine, 2007; 37:2005-2011. 2. Fraynhagen R., Baron R., Gockel U. и др. PainDetect: новый скрининговый вопросник для определения невропатических компонентов у пациентов с болями в спине. Curr Med Res Opin, 2006; 22:1911-1920. 3. Неспецифическая боль в нижней части спины.

Диагностика, лечение, предупреждение. М.: ООО «КомплектСервис», 2008. 4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения. РМЖ, 2001; 7-8:265-270. 5. Grosser T, Fries S, Fitzgerald GA.

Биологическая основа для кардиоваскулярных последствий ингибирования COX-2: терапевтические вызовы и возможности. J Clin Invest, 2006; 116:4-15. 6. Bjorkman RL, Hedner T, Hallman KM и др. Локализация центральных анальгезирующих эффектов диклофенака у крыс. Brain Res, 1992; 1-2:66-73. 7. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н.

Боль в спине. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010. 8. Mooney S, Leuendorf JE, Hendrickson C, et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules, 2009; 14 (1):329-351. 9. Kobzar G, Mardia V, Rätsep I, et al. Effect of vitamib B(6) vitamers on platelet aggregation. Platelets, 2009; 20:120-124.

10. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss. Pain, 2005; 114:266-277. 11. Caram-Salas NL, Reyes-Garcia G, Medina-Santillián R, et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone. Pharmacology, 2006; 77 (2):53-62. 12. Mixcoatl-Zecuatl T, Quinonez-Bastidas GN, Caram-Salas NL, et al.

Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats. Methods Find Exp Clin Pharmacol, 2008; 30:431-441. 13. Granados-Soto V, Sánchez-Ramirez G, La-Torre MR, et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat. Proc West Pharmacol Soc, 2004; 47:92-94. 14. Jurna I, Carrison KH, Kömen W, et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol.

Klin Wochenschr, 1990; 68 (2):129-135. 15. Hung KL, Wang CC, Huang CY и др. Цианокобаламин, витамин B12, подавляет высвобождение глутамата путём ингибирования входа Ca2+ в нервных терминалах коры река. Eur J Pharmacol, 2009; 602 (2-3):230-237. 16.

Franca DS, Souza AL, Almeida KR, et al. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol, 2001; 421 (3):157-164. 17. Sánchez-Ramírez GM, Caram-Salas NL, Rocha-Gonzáles HI, et al. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats. Eur J Pharmacol, 2006; 150 (1-2):48-53.

18. Moallem SA, Hosseeinzaden H, Farahi S. A study of acute and chronic anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of thiamine in mice. Iran Biomed J, 2008; 12(3):173-178. 19. Song XS, Huang ZJ, Song XJ. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology, 2009; 110(2):387-400. 20.

Eckert M, Schejbal P. Терапия невропатий с использованием витаминного комплекса. Симптоматическое лечение болезненных заболеваний периферической нервной системы комбинированным препаратом тиамина, пиридоксина и цианокобаламида. Fortschr Med, 1992; 110 (29):544-548. 21. Jurna I. Анальгезирующее и усиливающее действие витаминов группы B. Schmerz, 1998; 12 (2):136-141. 22. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P и др.

Витамин B при болях в пояснице: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2000; 4 (3):53-58. 23. Tafaei A, Siavash M, Majidi H и др. Витамин B(12) может быть более эффективным, чем нортриптилин, в улучшении болезненной диабетической невропатии. Int J Food Sci Nutr, 2009; Февраль 12:1-6.

24. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? Лечащий врач, 2007; 4:1-8. 25.

Юдельсон Я.Б., Рачин А.Л., Белогорохов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата Нейродикловит при дорсалгии. Фарматека, 2008; 20:1-3. 26. Левин О.С. Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Фарматека, 2010; 13:26-33. 27. Bromm K, Hermann WM, Schulz H. Обладают ли витамины группы B анальгезирующей эффективностью у людей? Результаты плацебо-контролируемого исследования с повторяющимися измерениями двойного слепого формата.

Neurophysiology, 1995; 31 (3):156-165.

Фармакокинетика

После в/м введения тиамин, пиридоксин и цианокобаламин быстро абсорбируются из места инъекции и поступают в кровь, эффективно повышают уровень сывороточных витаминов B 1 , B 6 и B 12 . Лидокаин быстро всасывается из мест инъекций, включая мышцы. Связывание лидокаина в плазме крови обратно пропорционально концентрации препарата.

Организм взрослого человека содержит около 30 мг тиамина (витамина B 1 ) в виде 80% тиамина пирофосфата, 10% тиамина трифосфата и остальное количество в виде тиамина монофосфата. В целом самая высокая концентрация тиамина наблюдается в сердце, затем в почках, печени и головном мозге. В спинном и головном мозге уровень тиамина примерно в 2 раза выше, чем в периферических нервах.

Уровень тиамина в цельной крови колеблется в пределах от 5 до 12 мкг на 100 мл, из которых 90% сосредоточено в эритроцитах и лейкоцитах. В лейкоцитах концентрация тиамина в десять раз превышает его уровень в эритроцитах. Тиамин отличается высокой скоростью обмена веществ в организме и не запасается в значительных количествах в каких-либо тканях. Он преодолевает гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, а также может быть найден в материнском молоке.

Связывание с белками играет доминирующую роль в распределении и выведении метаболитов пиридоксина (витамина B 6 ). Пиридоксаль фосфат почти полностью связан с белками в плазме, в то время как пиридоксаль связан лишь частично, а пиридоксин полностью свободен. Большая часть витамина B 6 , сохраняющегося в организме, хранится в печени или связана в мышцах в виде пиридоксаль-5′-фосфата. Общий объем запасов в организме взрослого человека составляет от 6 до 27 мг. В тканях 3 формы витамина B 6 присутствуют в основном в виде 5-фосфорилированных производных пиридоксаля и пиридоксамина. Витамин B 6 проникает в плаценту и попадает в грудное молоко.

Цианокобаламин (витамин B 12 ), попадая в кровоток, связывается с транспортным белком. Этот комплекс быстро поступает в печень, костный мозг и другие пролиферирующие клетки. Витамин B 12 может накапливаться в значительных количествах, особенно в печени и почках, а В других органах и тканях организма, таких как сердце, мозг и скелетные мышцы. Общий запас в организме составляет от 2 до 5 мг. Витамин B 12 проникает в грудное молоко и плаценту.

Лидокаин распределяется по различным органам и тканям, включая почки, легкие, печень и сердце. Он связывается с белковыми компонентами плазмы. Это вещество способно проходить через плацентарный барьер и гематоэнцефалический барьер, а также обнаруживается в грудном молоке.

Тиамин (другими словами, витамин B1) быстро преобразуется в дифосфат, а В менее выраженной степени в трифосфатные формы, находящиеся в тканях. Избыточный тиамин, превышающий потребности клеток и их способности к связыванию и накоплению, выводится с мочой в свободном состоянии. Активация нервов приводит к высвобождению тиамина или монофосфата при одновременном снижении уровня три- и дифосфатов.

Производные витамина B 6 , пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин, могут превращаться друг в друга посредством ферментных реакций. Пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин фосфорилируются в организме с помощью фермента пиридоксалькиназы, который присутствует во всех тканях. Свободный пиридоксаль в печени катаболизируется альдегидоксидазой и альдегиддегидрогеназой до 4-пиридоксиновой кислоты, которая выводится с мочой.

Цианокобаламин (или витамин B12) преобразуется в форме кофермента в печени и, вероятно, именно в таком виде накапливается в тканях. Внутриклеточный витамин B12 существует в виде двух активных коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.

Тиамин (витамин B 1 ) выводится с мочой. T 1/2 тиамина в организме составляет 10-20 дней.

Помимо свободного тиамина и небольшого количества тиамина дифосфата, тиохрома и тиамина дисульфида, в моче крыс и людей обнаружено около 20 метаболитов тиамина, но окончательно идентифицированы только 6. Относительная доля метаболитов в экскретируемом тиамине увеличивается с уменьшением потребления тиамина. Основной путь выведения пиридоксина (около 85-90% поступившего витамина B 6 ) — через мочу.

В печени и в меньшей степени в почках неферментативно связанный пиридоксаль-5′-фосфат дефосфорилируется в пиридоксаль и окисляется до биологически неактивной 4-пиридоксиновой кислоты, которая является основным продуктом экскреции. Выведение цианокобаламина (витамина B 12 ) происходит в основном через фекалии и мочу.

Процесс выведения выполняется довольно медленно, с выраженной цикличностью в печени и кишечнике. Лидокаин и его метаболиты выводятся преимущественно с мочой, где менее 10% остаются в неизмененном состоянии. Общий клиренс лидокаина в плазме крови здоровых участников, по имеющимся данным, составляет примерно 10-20 мл/мин на каждый килограмм массы тела.

Было показано, что T 1/2 лидокаина составляет приблизительно 100 минут после инфузии продолжительностью менее 12 ч или болюсной инъекции. В этих условиях лидокаин демонстрирует линейную фармакокинетику.

Неприменимо, т.к. лекарственный препарат Мильгамма ® не предназначен для применения у детей в возрасте от 0 до 18 лет.

Данные о безопасности в доклинических испытаниях

В ходе доклинических экспериментов наблюдались эффекты только при применении препарата в дозах, значительно превышающих максимальные, что не имеет клинического значения.

Острая, подострая и хроническая токсичность

Исследования, касающиеся острого отравления, показали, что тиамин, пиридоксин, цианокобаламин и лидокаин обладают низкой токсичностью и не вызывают опасений по поводу их безопасности.

Очень высокие дозы витамина B 1 вызывают брадикардию у животных. Кроме того, возникают симптомы блокады вегетативных ганглиев и концевых пластинок мышц. В исследованиях на животных токсичность, отмеченная после применения высоких доз лидокаина, заключалась в воздействии на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

Исследования с многократным введением тиамина, цианокобаламина и лидокаина показали, что они не представляют значительного потенциала для хронической токсичности.

Высокие и средние дозы пиридоксина в экспериментальных исследованиях привели к атаксии, при этом повреждение прогрессировало до некроза пораженных ганглиозных нейронов и связанной с этим сенсорной миелиновой аксонопатии и дегенерации волокон. Хотя пиридоксин является водорастворимым витамином, который не накапливается, данные, полученные на животных, свидетельствую поражения с течением времени.

К сожалению, отсутствуют систематические данные по хронической токсичности цианокобаламина у животных, но считается общепризнанным, что витамин B12 имеет крайне низкую степень токсичности как остро, так и хронически среди животных и людей.

Систематические данные исследований хронической токсичности лидокаина на экспериментальных животных отсутствуют. Однако лидокаин широко используется в человеческой и ветеринарной медицине на протяжении нескольких десятилетий.

Мутагенное и тератогенное действие

В клинической практике не предсказывается мутагенное или тератогенное воздействие витаминов B1, B6 или B12. Исследования потенциальной генотоксичности тиамина гидрохлорида показали, что это соединение не вызывает мутаций по ряду тестов на бактериях и хромосомные аберрации in vitro. Пиридоксин не проявил мутагенного эффекта в тесте Эймса и в микроядерном тесте на мышах. Витамин B12 также не продемонстрировал мутагенный потенциал в тесте Эймса, тестах на мутации в клетках лимфомы мыши, микроядерном анализе в клетках TK6 и методе ДНК-комет in vivo. Лидокаин не демонстрировал генотоксических свойств ни in vivo, ни in vitro, и не был признан мутагенным в тесте Эймса, SMART-тесте на дрозофилах и микроядерном тесте на мышах.

Долгосрочные исследования на животных для изучения канцерогенных свойств витаминов B1 и B6 не проводились, но в доступной литературе нет указаний на их канцерогенность. Одно исследование показало, что пиридоксин может способствовать развитию кожных опухолей, индуцированных УФ-излучением, у голых мышей, которые подверглись обработке DMBA.

Долгосрочные исследования на животных для оценки канцерогенного потенциала цианокобаламина не проводились. Два исследования на крысах показывают, что при определенных экспериментальных условиях витамин B 12 может способствовать росту опухолей.

Тем не менее, нет доказательств канцерогенности цианокобаламина при длительном использовании у пациентов с пернициозной анемией. Не было найдено опубликованных данных о канцерогенности лидокаина. Однако 2,6-диметиланилин, метаболит лидокаина, был идентифицирован как канцероген для носовой полости в рамках исследований продолжительного кормления крыс, но значение этих данных для человека остается неясным.

В доступной литературе нет никаких указаний на репродуктивно-токсические свойства витаминов B 1 и B 12 . Высокие дозы витамина B 6 могут подавлять выработку молока. У самцов крыс введение очень высоких доз витамина B 6 приводило к нарушению сперматогенеза. Исследования на лабораторных животных не выявили особых репродуктивных или тератогенных эффектов после введения лидокаина в дозах ниже материнского токсического диапазона.

Показания препарата Мильгамма ®

В качестве патогенетического и симптоматического средства в составе комплексной терапии заболеваний и синдромов нервной системы различного происхождения:

• невралгия;
• неврит;
• парез лицевого нерва;
• ретробульбарный неврит;
• ганглиониты (например, опоясывающий лишай);
• плексопатия;
• невропатия;
• полиневропатия (включая диабетическую, алкогольную и иные);
• ночные судороги в мышцах, особенно у пожилых людей;
• неврологические последствия остеохондроза позвоночника: радикулопатия, люмбоишиалгия, мышечно-тонические синдромы.

Побочные действия «Мильгаммы»

У некоторых пациентов могут отмечаться нежелательные эффекты от таблеток и уколов «Мильгаммы». Побочные действия проявляются в виде:

• аллергические реакции;
• головокружение;
• нарушения сердечного ритма;
• тошнота, рвота;
• судороги;
• кожные высыпания и зуд.

Иногда в месте инъекции может наблюдаться раздражение.

О возникновении побочных эффектов нужно сообщить лечащему врачу.

Как заказать?

В нашей интернет-аптеке всегда в наличии препарат «Мильгамма» в форме таблеток и инъекций. Цены лекарств на нашем сайте ниже, чем в обычных аптеках.

Оформить заказ крайне просто:

• Соберите корзину, добавив в неё нужные препараты;
• Заполните необходимые поля с контактными данными;
• Выберите подходящую аптеку для получения заказа;
• Заберите заказ после получения уведомления о его готовности.

Если вам нужна помощь в выборе препарата, напишите в чат нашим фармацевтам на сайте, и вам предоставят квалифицированную консультацию.

С нами выгодно и удобно!