Какие заболевания печени влияют на метаболизм и расщепление промежуточных продуктов обмена

Болезни печени, такие как цирроз и стеатоз, могут значительно нарушать метаболизм промежуточных продуктов обмена веществ, что приводит к накоплению токсичных веществ и ухудшению функции органа. При этих заболеваниях процесс расщепления жиров и углеводов может быть затруднен, в результате чего даже нормальные метаболические процессы начинают давать сбои.

Кроме того, повреждение клеток печени влияет на синтез белков и ферментов, необходимых для нормального обмена веществ. Это может привести к эндокринным нарушениям и метаболическому расстройству, что серьезно ухудшает общее состояние пациента и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Метаболические заболевания печени: проблемы терапии

В статье рассматриваются механизмы формирования основных метаболических нарушений печени, таких как неалкогольный стеатогепатит и поражения, вызванные алкоголем. В их патогенезе ключевую роль играет накопление жиров в гепатоцитах и активация процессов свободнорадикального окисления липидов, что приводит к некрозу клеток печени. Приведены актуальные рекомендации по лечению жирового гепатоза и стеатогепатита. Также подчеркивается, что а-липоевая (тиоктовая) кислота существенно влияет на регуляцию метаболических процессов в печени, что делает ее использование в терапии алкогольных и неалкогольных метаболических заболеваний более актуальным.

Как первичные, так и вторичные метаболические расстройства затрагивают практически все функции гепатоцитов, охватывая обмен билирубина, желчных кислот, белков, аминокислот, липидов, углеводов, глико- и липопротеидов, порфиринов, меди, железа и мукополисахаридов [10].

Среди метаболических процессов печени а-липоевая (тиоктовая) кислота играет значимую роль [1,14]. Она функционирует как кофермент в углеводном и белковом обмене, а также является важнейшей частью антиоксидантной системы организма. Тиоктовая кислота незаменима в реакциях окислительного декарбоксилирования а-кетокислот, например, при превращении пировиноградной кислоты в ацетил-КоА, который является стартовым материалом в цикле Кребса. В процессе окисления тиоктовой кислоты образуются три молекулы АТФ, что значительно повышает энергетические ресурсы клетки.

Свободнорадикальное окисление липидов – естественный биологический процесс, протекающий в каждой клетке организма, основными функциями которого являются постоянное обновление липидных структур и восстановление функциональной активности липидозависимых ферментов клеточных мембран. Избыточное образование продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) приводит к клеточным повреждениям.

Перекисные радикалы вступают в реакцию с молекулами жирных кислот, образуя высоко токсичные гидроперекиси и новые перекисные радикалы. К токсичным метаболитам, возникающим в результате перекисного окисления липидов (ПОЛ), относятся диеновые конъюгаты, которые обладают детергентным действием на белки, ферменты, липопротеиды и нуклеиновые кислоты.

Процесс образования свободных радикалов и гидроперекисей ограничивается антиоксидантной системой клетки, состоящей из витаминов Е, С, группы В, супероксиддисмутазы, каталазы, а также системы глутатиона и других элементов. Тиоктовая кислота является важным компонентом этой системы, участвуя в реакциях восстановления аскорбата и витамина Е, а В синтезе убихинона Q10, ключевого элемента антиоксидантной защиты организма. При нормальных условиях в клетках сохраняется баланс между свободнорадикальным окислением и активностью антиоксидантных систем.

При патологии имеет место или избыточное образование продуктов ПОЛ, или депрессия антиоксидантных реакций, или одновременное нарушение данных процессов, что, в итоге, приводит к дестабилизации и деструкции клеточных мембран и к некрозу клетки [13].

Наиболее актуальными метаболическими поражениями печени на практике являются неалкогольный стеатогепатит и алкоголь-индуцированные повреждения, в патогенезе которых важную роль играет накопление липидов в гепатоцитах и активизация свободнорадикального окисления с образованием продуктов ПОЛ и некрозом печеночных клеток [7,12].

Гепатоциты имеют возможность самостоятельно синтезировать жирные кислоты из ацетилкоэнзима А, особенно в условиях его избытка. Источниками глицерофосфата в гепатоците служат: а) глицерин, образующийся при гидролизе липидов; б) глюкоза, которая в процессе гликолиза преобразуется в фосфатидную кислоту, инициирующую синтез триглицеридов. Таким образом, образование триглицеридов в гепатоцитах зависит от содержания жировых кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы.

Триглицериды покидают клетку в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП). Конъюгация триглицеридов с апопротеинами происходит на мембранах эндоплазматического ретикулума с участием ряда ферментов. ЛОНП, которые выделяются из гепатоцитов, под действием липопротеидной липазы в крови расщепляются на липопротеины низкой плотности и жирные кислоты [11-13].

Важное место в развитии метаболических поражений печени принадлежит алкоголю. Частота и степень поражения печени при приеме алкоголя зависит от индивидуальной чувствительности, а также от дозы и продолжительности его приема. Поражения печени, как правило, сочетаются с множественной полиорганной патологией, что свидетельствует о токсическом воздействии алкоголя на метаболизм всех клеток организма.

Биохимические эффекты алкоголя сводятся к нарушению окислительно-восстановительного потенциала клетки, накоплению свободных перекисных радикалов, гипоксии и развитию выраженных метаболических нарушений в гепатоцитах и других клетках организма [11,13].

Из-за токсического воздействия этанола в печени нарушается обмен липидов, что приводит к увеличению содержания жирных кислот и триглицеридов, повышению уровня холестерина, снижению образования фосфолипидов и блокированию окисления жирных кислот. Эти нарушения липидного обмена являются ключевыми патогенетическими факторами в развитии алкогольной жировой дистрофии печени. Нарушения метаболизма витаминов (понижение концентрации витаминов В1, В2, В6, В12, С, А, Е, D, К), изменение содержания микроэлементов (снижение уровней цинка, селена, меди, магния), а также нарастание перекисного окисления липидов, ведущее к накоплению продуктов ПОЛ и угнетению синтеза глутатиона, создают дисбаланс в свободнорадикальном окислении и активностью антиоксидантных систем. Это является одним из механизмов некрозов гепатоцитов при алкогольных поражениях печени.

Для таких поражений характерно накопление атипичных белков в гепатоците и избыточное образование коллагена, что связано с повышенным синтезом коллагена под воздействием ацетальдегида, гиперлактатемии, пролиферацией фибробластов, моноцитов и лимфоцитов, а также снижением активности коллагеназы. У пациентов с алкогольными поражениями печени наблюдаются нарушения в метаболизме гормонов, потеря электролитов, а также нарушения обмена углеводов и порфиринов, гиперурикемия, кетоацидоз, гипоальбуминемия и накопление токсических веществ (формальдегид, салсолинол и др.), что лежит в основе системных проявлений алкоголизма.

Индуцированные алкоголем поражения печени включают жировой гепатоз, стеатогепатит, острый и хронический гепатит, цирроз печени.

Среди метаболических нарушений печени выделяется и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который морфологически и клинически схож с алкогольным, но развивается у пациентов, не употребляющих алкоголь в опасных дозах [8,14]. Этиологические факторы НАСГ подразделяются на две категории: 1) токсическое воздействие лекарств и ядов; 2) наследственные или приобретенные метаболические расстройства.

Основные токсины и лекарства, вызывающие НАСГ, включают соединения ртути, бора, бария, углерода, фосфора, хрома и талия, антибиотики (тетрациклин, азасерин, пуромицин) и ряд других препаратов (амиодарон, метатрексат, стероиды, эстрогены и др.). К врожденным метаболическим заболеваниям относятся абеталипопротеинемия, семейный гепатостеатоз, болезни накопления гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова, галактоземия и др. Значительно чаще НАСГ выявляется при сахарном диабете, ожирении, гиперлипидемии. Кроме того, факторами риска развития НАСГ считаются голодание, быстрое падение массы тела, исключение приема белковой пищи, синдром мальабсорбции любого генеза, наложение межкишечных анастомозов, анемия, парентеральное питание, избыточный бактериальный рост в кишечнике с развитием эндотоксемии и ряд эндокринных расстройств [2,3,7,8,14].

Морфологический термин «жировая инфильтрация печени» обозначает патологический процесс, при котором имеет место накопление капель жира внутри цитоплазмы и эндоплазматического ретикулума гепатоцита. Он включает: стеатоз печени (тип А) и жировую дегенерацию печени (тип В). Жировые депозиты в гепатоците на ранних этапах развития представлены мелкими каплями жира (мелкокапельный стеатоз). Последние постепенно увеличиваются в размерах (среднекапельный стеатоз), сливаются и заполняют всю цитоплазму гепатоцита, нарушая цитоплазматическую структуру и смещая ядро на периферию клетки (крупнокапельный стеатоз). При разрыве мембран гепатоцитов происходит слияние нескольких жировых капель с образованием жировых кист.

Жировая дегенерация печени характеризуется наличием в цитоплазме несливающихся, окруженных тонкой мембраной капель жира (пенистые гепатоциты). Данный патологический процесс встречается редко, но является прогностически неблагоприятным.

Морфологически НАСГ сложно отличить от алкогольного стеатогепатита и включает три синдрома: 1) мелкокапельный стеатоз или жировую дегенерацию гепатоцитов; 2) воспалительную инфильтрацию; 3) фиброз [5,7,9].

Патогенез жирового гепатоза сложен, и в зависимости от этиологического фактора тот или иной механизм может быть ведущим. В результате, накопление жира в гепатоците происходит в том случае, если образование триглицеридов превалирует над синтезом липопротеидов и секрецией последних из гепатоцита в виде ЛОНП [9,10].

В развитие жирового гепатоза могут включаться эндогенные и экзогенные механизмы. К экзогенным факторам относится увеличение всасывания из кишечника продуктов гидролиза липидов и моносахаридов (глюкоза, фруктоза, галактоза), являющихся предшественниками глицеридов. Эндогенные патогенетические механизмы включают: 1) усиление периферического липолиза (действие алкоголя, никотина, кофеина, катехоламинов, кортизола и др.); 2) снижение утилизации жирных кислот гепатоцитом; 3) повышение синтеза липидов; 4) дефицит белков в гепатоците; 5) блокада ферментов, участвующих в синтезе ЛОНП и их секреции.

При диагностике жирового гепатоза и стеатогепатита важна идентификация факторов риска (употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет, подагра, гиперлипидемия, мальабсорбция и другие). Субъективные признаки заболевания могут отсутствовать или проявляться в слабой форме, включая слабость, потерю аппетита, быстрое насыщение, дискомфорт или тяжесть в правом подреберье. Гепатомегалия – наиболее распространенный и значимый признак. Степень увеличения печени прямо коррелирует с тяжестью стеатоза и определяет его изменение.

Биохимические анализы печени при жировом гепатозе могут быть в пределах нормы или изменены незначительно: зачастую наблюдается повышенный уровень g-глутамилтранспептидазы (ГГТП), реже – аминотрансфераз. При ухудшении состояния и развитии стеатогепатита уровень аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) стабильно увеличивается.

Белковосинтетическая функция печени нарушается только при высокой активности стеатогепатита или при развитии цирроза печени. У ряда больных могут выявляться биохимические признаки холестатического синдрома (повышение щелочной фосфотазы, ГГТП, холестерина) и нарушения липидного обмена.

Ультразвуковое исследование выявляет увеличение печени с повышением ее эхогенности – так называемую «большую белую печень». Важно оценить диаметр портальной и селезеночных вен, а также наличие портокавальных анастомозов и кровотока в сосудах печени. Компьютерная томография Важна для диагностики жирового гепатоза – в этом случае выявляется «большая серая печень», связанная с уменьшением ее плотности [7,10,12,14]. Морфологическое исследование имеет большое значение в диагностике жирового гепатоза и стеатогепатита, и диагностические критерии представлены выше.

Течение жирового гепатоза и стеатогепатита в большинстве случаев благоприятное, особенно при ликвидации этиологических факторов. К неблагоприятным прогностическим факторам при данной патологии относятся [9,14]: 1) существенные и множественные нарушения функциональных проб печени; 2) наличие некрозов гепатоцитов и нарушение регенераторных процессов; 3) выраженные иммунологические нарушения; 4) наличие признаков холестаза; 5) выявление синдрома портальной гипертензии.

Осложнения жировой дистрофии печени включают: 1) развитие стеатогепатита с прогрессированием в цирроз печени; 2) формирование внутрипеченочного холестаза с наличием или отсутствием желтухи (обструктивный внутрипеченочный интралобулярный холестаз); 3) развитие переходящей портальной гипертензии, нередко с наличием транзиторного асцита и портокавальных анастомозов; 4) сужение внутрипеченочных венул и вен с формированием синдрома Бадда-Киари (отеки, асцит, признаки печеночно-клеточной недостаточности).

Терапия жирового гепатоза и стеатогепатита

На сегодняшний день отсутствуют препараты, которые имеют научно подтвержденный эффект на метаболизм и выведение липидов из гепатоцитов. Тем не менее, медицинская терапия может значительно воздействовать на последствия жирового гепатоза, а именно: 1) снижать уровень ПОЛ; 2) связывать и нейтрализовать токсические вещества в гепатоците, увеличивая синтез детоксикационных субстанций; 3) блокировать активность мезенхимально-воспалительных реакций; 4) замедлять прогрессирование фиброза [4,15]. Наибольшее внимание должно быть уделено базисной терапии, которая включает:

• Прекращение воздействия этиологических факторов;
• Полный отказ от алкоголя;
• Рацион, богатый белками (1 г белка на 1 кг массы тела) и водорастворимыми витаминами, с низким содержанием жиров;
• Нормализацию уровня глюкозы, липидов, мочевой кислоты в крови при наличии соответствующих нарушений.

Как правило, при жировом гепатозе с известной этиологией, отсутствием осложнений и нормальными показателями биохимических тестов базисная терапия оказывается достаточной и адекватной, а регрессия жировой дистрофии наблюдается через 3-6 месяцев. В ряде случаев при алкогольной этиологии процесса требуется дополнительное к базисной терапии парентеральное введение водорастворимых витаминов (В1, В6, В2, РР, В12, С) в общепринятых терапевтических дозах в течение 10-14 дней [3].

Основными показаниями для медикаментозной терапии являются: 1) развитие стеатогепатита; 2) жировой гепатоз неизвестной этиологии или невозможность прекращения действия этиологических и дополнительных факторов риска его развития [9,11].

Выбор лекарства зависит от: 1) этиологии процесса; 2) тяжести активности стеатогепатита; 3) главного патогенетического механизма повреждения клеток печени; 4) уровня мезенхимально-воспалительных реакций; 5) наличия внутрипеченочного холестаза; 6) степени выраженности фиброза, а в случае цирроза печени – степени его компенсации (таблица).

Таблица. Дифференцированный подход к терапии метаболических нарушений с накоплением липидов в гепатоците [3]

Нозологическая форма и патогенез

Ключевые критерии диагностики

Методы коррекции

1.Жировой гепатоз с накоплением липидов в гепатоците без некрозов (дефицит апопротеинов или избыток триглицеридов, или нарушение синтеза и секреции ЛОНП)

1. Базисная терапия: белковое питание (1 г белка на 1 кг массы тела в сутки)

2. Нормальные функциональные пробы печени или увеличение уровня ГГТП

2. Ферментные препараты без желчных кислот (панкреатин) 1-2 раза в день

3. Наличие жирового гепатоза при УЗИ.

3. По показанию аминокислотные смеси (при наличии синдрома мальабсорбции)

4. Парентеральный ввод витаминов (В1, В6, В12, С и др.) или тиоктовой кислоты (Тиоктацид 600 мг/сут на 4-6 недель)

2.Стеатогепатит, обусловленный усилением процессов перекисного окисления липидов с наличием:

Наличие жирового гепатоза при УЗИ

а) низкой или умеренной степени активности

Уровень трансаминаз не превышает норму в 5 раз; показатели других лабораторных синдромов нормальные или умеренно повышен уровень ГГТП

Препараты с антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом в общепринятых дозах в течение 1-2 месяцев (возможно сочетание 2 препаратов)

• тиоктовая кислота
• адеметионин
• эссенциальные фосфолипиды
• силимарин
• альфатокоферол
• препараты селена, цинка
• урсодезоксихолевая кислота

б) высокая активность (в основном алкогольного происхождения)

Преднизолон: 1 неделя 20-30 мг/сут; 2 неделя 15 мг/сут; 3 неделя 10 мг/сут; 4 неделя 5 мг/сут с последующим назначением тиоктовой кислоты (Тиоктацид 600 мг/сут) или адеметионина 800 мг/сут; или других гепатопротекторов

При наличии противопоказаний к назначению преднизолона – адеметионин 800 мг в сут в/в до 10 дней в сочетании с тиоктовой кислотой (Тиоктацид) 600 мг в/в 5-10 дней с последующим приемом per os или адеметионина 800 мг/сутки, или Тиоктацида 600 мг/сутки, или другого гепатопротектора (см. выше) в течение 2 месяцев

3. Стеатогепатит с вовлечением аутоиммунных реакций в патогенез

Отмечается рост уровней трансаминаз, возможно, также ГГТП, и заметное (более чем в 1,5 раза) увеличение гамма-глобулинов

Преднизолон по вышеуказанной схеме. После снижения дозы преднизолона до 10 мг дополнительно назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг веса в сутки (250 мг 2-4 раза в сутки) до 2 и более месяцев

4. Стеатогепатит с присутствием интралобулярного холестаза (гепатоцеллюлярного и/или каналикулярного)

Отсутствие кожного зуда и других клинических признаков холестаза

Адеметиомин по вышеуказанной схеме или урсодезоксихолевая кислота 250 мг 2-3 раза в день до разрешения холестаза

Существенное повышение уровня ГГТП, а щелочной фосфатазы не более чем в 2 раза

5. Стеатогепатит с экстралобулярным холестазом (протоковым)

Нередко кожный зуд различной степени выраженности

Урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг массы тела в сутки до полного разрешения холестаза

Значительное увеличение уровня ГГТП, щелочной фосфатазы (>3 норм), иногда также холестерина

6. Жировой гепатоз, стеатогепатит с избыточным образованием соединительной ткани (фиброз). Цирроз печени, развивающийся на фоне стеатогепатита

Ведущая роль принадлежит морфологическому исследованию и УЗИ

1. Основное лечение

2. Гепатопротекторы, обладающие антифибротическим эффектом (один из препаратов в общепринятых дозах курсами до 2 месяцев с перерывом в 2-3 месяца, возможно их чередование)

— эссенциальные фосфолипиды — силимарин — урсодезоксихолевая кислота — тиоктовая кислота

На выбор конкретного препарата или их сочетаний в лечении метаболических поражений печени оказывают влияние многие факторы: этиология и ведущие патогенетические звенья процесса, степень активности, наличие системных и сопутствующих заболеваний, стоимость лекарств, и, что важно, знания и опыт врача.

На сегодняшний день препараты тиоктовой кислоты (Тиоктацид) широко используются в эндокринологии, неврологии и реже, чем следовало бы, в гепатологии.

Основными обоснованиями для широкого использования тиоктовой кислоты при заболеваниях печени являются [1,4].:

• уменьшение ПОЛ (связывает свободные радикалы и свободное железо в тканях);
• участие в окислении жирных кислот и ацетата (предотвращает развитие жирового стеатоза печени);
• декарбоксилирование б-кетокислот (обеспечение клеточной энергии и предотвращение кетоацидоза);
• улучшение трансмембранного транспорта глюкозы в клетку (увеличение накопления гликогена и энергетического баланса клетки);
• подавление синтеза оксида азота гепатоцитами (предотвращение и лечение реологических нарушений и сосудистых проблем).

Препараты тиоктовой кислоты рекомендуется использовать при алкогольном и неалкогольном стеатогепатите, при жировом стеатозе для профилактики прогрессирования и развития осложнений. Лечение можно проводить в виде монотерапии и в сочетании с другими антиоксидантами и гепатопротекторами.

Недавно были опубликованы данные о высокой эффективности комбинации Тиоктацида (600 мг в день), силимарина (300 мг три раза в день) и селенметионина (200 мкг два раза в день), применяемых в течение года для лечения пациентов с заболеваниями печени, связанными с вирусом гепатита С [6]. В дополнение назначался комплекс витаминов В, С, Е и микроэлементов. В конце года лечения все пациенты показали улучшение как клинических, так и биохимических показателей, хотя вирус гепатита С не был выведен. Это исследование продемонстрировало, что при невозможности адекватной противовирусной терапии (вследствие побочных эффектов или противопоказаний, а также неэффективности предыдущей терапии) применение гепатопротекторов существенно улучшает качество жизни таких пациентов.

Таким образом, принимая во внимание широкий спектр действия по восстановлению основных обменных процессов в гепатоците, препараты тиоктовой кислоты (Тиоктацид) должны широко использоваться для лечения метаболических заболеваний печени как алкогольного, так и неалкогольного происхождения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета // Проблемы эндокринологии. — 2000. — № 6. — С. 29-34. 2. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И, Федоров И.Г. и др. Состояние кишечной микрофлоры у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 5. — С. 40-44.

3. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // Рус. мед. журн. — 2003. — Т. 11. — № 5. — С. 291-6. 4. Angulo P. Лечение неалкогольной жировой болезни печени. Ann Hepatol 2002;1:12-9. 5. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Независимые предикторы фиброза печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

Hepatology 1999;30:1356-62. 6. Berkson BM. A conservative triple antioxidant approach to the treatment of hepatitis C. Combination of alhalipoic acid (thioctic acid), silymarin and selenium: tree case histories. Med Klin 1999;15(suppl. 3):84-9. 7. Burt AD, Mutton A, Day CP. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis. Semin Diagn Pathol 1998;15:246-58.

8. James O, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: another disease of affluence. Lancet 1999;353:1634-6. 9. Kuntz E. Fatty liver – a morphological and clinical review. Med Welt 1999;50:406-13. 10.

Lefkowitch JH. Hepatobiliary pathology. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:185-93. 11. Lumeng L, Crabb DW. Alcoholic liver disease.

Curr Opin Gastroenterol 2000;16:208-18. 12. Moseley RH. Печень и желчный тракт. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:181-4. 13. Niemela O, Parkkila S, Yla-Herttuala S и др. Последовательное производство ацетальдегида, перекисного окисления липидов и фиброгенеза в модели микропигом алкогольной болезни печени. Hepatology 1995;22:1208-14.

14. Pessayre D, Mansouri AM, Fromenty B. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Mitochondrial dysfunction in steatohepatitis. Am J Physiol 2002;282:193-9. 15. Prichard P, Walf R, Chapman R. Drugs for the gut.

WB Saunders Company Ltd 1998:443.

Болезни печени при которых нарушается метаболизм промежуточных продуктов обмена и расщепление их внутри органа

Функции печени могут быть нарушены при множестве заболеваний. На сегодняшний день известно более ста различных заболеваний печени, каждое из которых имеет свои причины, механизмы развития, течение и прогноз. Эти заболевания могут возникать у людей всех возрастов и включать как врождённые и наследственные, так и приобретённые формы.

Некоторые патологии печени имеют краткосрочный характер и заканчиваются полным выздоровлением, тогда как другие могут длиться годами, приводя к необратимым изменениям в тканях печени и серьезным, угрожающим жизни последствиям.

Синонимы английские

Болезни печени, печеночная патология.

Симптомы

На начальных стадиях симптомы заболеваний печени могут быть неспецифичны. Некоторые болезни протекают бессимптомно. Характерные признаки нарушения работы печени появляются при поражении значительной части печеночной ткани. Основные симптомы заболеваний печени:

• тошнота, рвота;
• дискомфорт и боль в правом подреберье;
• желтушность кожи, слизистых и склер.

Существует также большое количество дополнительных симптомов, наличие и интенсивность которых зависят от формы патологии печени, активности болезни и степени повреждения печеночной ткани.

Общая информация о заболевании

Печень – самая крупная железа в организме человека. Она находится в правом подреберье под диафрагмой, граничит с желудком, правой почкой и петлями кишечника и состоит из двух основных долей и множества долек. Кровь к ней поступает по печеночной артерии и воротной вене (от органов желудочно-кишечного тракта), а оттекает от нее по печеночной вене. Также печень имеет систему желчных протоков, по которым желчь поступает в желчный пузырь и кишечник.

Печень выполняет ряд жизненно важных функций, необходимых для нормального функционирования организма:

• очистительная функция – удаление из крови микроорганизмов, токсинов, аллергенов и ядов, поступающих в печень через воротную вену от органов желудочно-кишечного тракта, а также удаление излишков гормонов и токсичных метаболитов;
• синтетическая функция – синтез белков крови (элементов системы свертывания и антикоагулянтной системы), гормонов, ферментов, холестерина, жиров и их производных;
• пищеварительная функция – выработка желчи, которая накапливается в желчном пузыре и является необходимой для переваривания жиров в кишечнике;
• депонирующая функция – накопление крови, гликогена (полисахарида, образованного из молекул глюкозы), жирорастворимых гормонов, витаминов и микроэлементов.

При различных заболеваниях печени она может увеличиваться, что вызывает ощущение тяжести в области живота. Нарушение оттока желчи, необходимой для усвоения жиров, приводит к тошноте, рвоте, повышенному газообразованию, вздутию живота, а также к нарушениям стула (диарея или запоры).

Печень не в состоянии выполнять свою очистительную функцию, что становится причиной попадания в кровь токсичных веществ, что вызывает общее недомогание и слабость. Возникновение желчных кислот в крови в результате разрушения клеток печени может приводить к зуду. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек вызвана повышением уровня билирубина.

Он образуется при разрушении эритроцитов, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (образуется прямой, связанный билирубин) и выводится с желчью. При болезнях печени этот процесс нарушается, и прямой билирубин попадает в кровь. Нарушение синтеза белка (альбуминов) приводит к уменьшению осмотического давления крови и выходу жидкости в ткани, как следствие, возникают отеки. Из-за уменьшения количества факторов свертывания повышается кровоточивость.

Повреждение печени может быть вызвано следующими факторами:

• воспаление печёночной ткани, например, при вирусных гепатитах;
• разрушение клеток печени ядами, токсическими веществами или раковыми клетками;
• нарушение кровообращения в печени, например, при сердечно-сосудистой недостаточности или тромбозе печеночной вены (синдром Бадда – Киари);
• проблемы с желчевыводящими путями, например, при закупорке желчного протока камнем;
• накопление жиров и холестерина в печени, известное как стеатоз.

Среди множества заболеваний печени чаще всего встречаются:

• алкогольный гепатит – воспаление печени, вызванное многолетним злоупотреблением алкоголем, который оказывает токсическое воздействие на печеночную ткань;
• желчнокаменная болезнь – образование камней в желчном пузыре и желчных протоках;
• вирусные гепатиты А, В, С – воспаления печени, вызванные вирусами гепатита;
• неалкогольный стеатогепатит – заболевание, характеризующееся накоплением жиров в печени, которое может сочетаться с диабетом, ожирением и другими метаболическими расстройствами;
• цирроз печени – тяжелая патология, при которой в печеночной ткани происходят необратимые изменения с заменой нормальных клеток на фиброзную соединительную ткань;
• рак печени – заболевание, при котором печеночная ткань может быть поражена метастазами злокачественных опухолей из других органов;
• токсический гепатит – возникает в результате воздействия на печень ядов, таких как ядовитые грибы, суррогаты алкоголя, соединения мышьяка, толуола, бензола, свинца и других веществ.

Реже встречаются наследственные и аутоиммунные болезни печени, опухоли, а также патология печени, связанная с заболеваниями других органов и систем организма. Причины некоторых из них до конца не изучены.

Болезни печени, связанные с другими заболеваниями и состояниями

• Желтуха беременных – симптом тяжелого состояния во время беременности, когда печень не справляется с возрастающей нагрузкой;
• Саркоидоз – заболевание, характеризующееся образованием гранулем в печени, лимфатических узлах и других органах, причина которого окончательно не определена;
• Неонатальный гепатит – воспаление печени у новорожденных, часто вызванное внутриутробной инфекцией вирусами гепатита А или В, иногда причина остается неясной;
• Синдром Рея – тяжелое поражение печени и мозга у детей, возникающее после вирусных инфекций из-за нарушения работы ферментов печени, часто связано с применением ацетилсалициловой кислоты;
• Амебный абсцесс печени – образование гнойного очага в печени, вызванное дизентерийной амебой, проникающей из кишечника;
• Аутоиммунные заболевания:

• аутоиммунный гепатит – состояние, при котором клетки иммунной системы атакуют печеночные клетки; причина этого патологического иммунного ответа остается неизвестной;
• первичный склерозирующий холангит – разрушение желчных трубок иммунными клетками организма, что приводит к их воспалению и затруднению проходимости желчевыводящих путей.

• Наследственные заболевания:

• болезнь Вильсона – Коновалова – расстройство обмена меди, в результате которого она накапливается в печени и других органах;
• Дефицит альфа-1-антитрипсина (ААТ) представляет собой недостаток белка, который обеспечивает защиту легких от повреждений. При этом дефектный фермент ААТ накапливается в печени, что приводит к сбоям в работе легких и печени;
• Синдром Алажилля — это наследственное заболевание, которое сопровождается врожденными аномалиями сердца, а также отклонениями в развитии позвоночника, глаз, печени и почек;
• Болезни накопления гликогена возникают из-за нарушений процессов синтеза и распада гликогена. Избыточный, аномальный гликоген может откладываться в печени, почках, стенках кишечника и других органах, нарушая их функцию;
• Галактоземия — это нарушение обмена галактозы (одного из видов сахара), которое препятствует превращению ее в глюкозу и приводит к накоплению токсичных продуктов распада как в печени, так и в других органах;
• Гемохроматоз — это заболевание, при котором происходит избыточное всасывание железа в кишечнике, вызывая отложение этого минерала в тканях организма.

Кто находится в группе риска?

• Лица, вынужденные продолжительное время принимать лекарства с токсическим действием на печень.
• Потребляющие наркотические средства.
• Люди, злоупотребляющие алкоголем.
• Не привившиеся против вирусных гепатитов A и B.
• Те, кто часто контактирует с опасными химикатами, такими как пестициды и бытовая химия, без средств защиты (например, масок или перчаток).
• Женщины в положении.
• Лица, страдающие от ожирения.

Диагностика

Диагностика заболеваний печени направлена на определение непосредственной причины патологического процесса, степени повреждения печеночной ткани. Ряд исследований также необходим для контроля за эффективностью проводимой терапии. Некоторые диагностические методы позволяют выявить болезнь на начальных стадиях, когда симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

• Общий анализ крови. Может указывать на повышение уровня лейкоцитов, что может происходить из-за недостаточной очистки крови от микроорганизмов или инфекций, поражающих печень. Также может быть замечено снижение тромбоцитов из-за уменьшения концентрации тромбопоэтина, вещества, вырабатываемого печенью, которое отвечает за образование тромбоцитов.
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ). Эти ферменты печени могут попадать в кровь в результате повреждения печеночных тканей, что может обуславливать их повышенные уровни при печени патологиях.
• Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ). Уровень этого печеночного фермента возрастает при повреждениях печени и желчных путей, что особенно характерно для алкогольного гепатита.
• Протромбиновый индекс. Это показатель, определяющий скорость свертывания крови, поскольку протромбин — предшественник тромбина, необходимого для этого процесса. При заболеваниях печени данный индекс может быть снижен.
• Фибриноген — это коагуляционный фактор, который вырабатывается клетками печени. Возможно его снижение при повреждении печеночных тканей.
• Щелочная фосфатаза — фермент, находящийся во всех тканях организма, но с высокой концентрацией в печени, костях и почках. При печеночных болезнях ее уровень может повышаться.
• Общий билирубин. При наличии цирроза печени уровень этого вещества зачастую повышен, в частности за счет прямой (или связанной) фракции.
• Общий белок сыворотки. Уровень данного показателя может снижаться при патологиях печени, что связано с уменьшением концентрации альбуминов, которые представляют собой основные белки плазмы, синтезируемые в печени.
• Общий холестерин — это вещество, синтезируемое печенью, необходимое для построения клеточных мембран и служащее предшественником желчных кислот и определенных гормонов. При заболеваниях печени уровень холестерина может снижаться.
• Анализы на гепатиты B, C, D. Эти тесты помогают выявить наличие вирусов и антител к ним в организме.
• Ферритин и трансферрин. Ферритин — это белок, который накапливает железо в печени, трансферрин — это белок, транспортирующий железо от кишечника к печени. Уровни этих веществ могут возрастать при гемохроматозе.
• Медь и церулоплазмин. Их исследуют в случае подозрения на болезнь Вильсона, которая характеризуется снижением уровня церулоплазмина и накоплением меди в организме.
• Альфа-1-антитрипсин. Уменьшение уровня этого фермента может указывать на врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.
• Альфа-фетопротеин — белок, вырабатываемый в печени и желудочно-кишечном тракте плода.Максимальная концентрация альфа-фетопротеина наблюдается в крови плода на 13-й неделе беременности, что также отражается на уровне этого белка в крови матери. У мужчин и небеременных женщин уровень альфа-фетопротеина в норме очень низкий, менее 1% от того, что наблюдается у плода. Однако при заболеваниях, сопровождающихся активной пролиферацией клеток, его уровень может повышаться, что является маркером рака яичек у мужчин или рака печени.
• Антимитохондриальные антитела — это белки, разрушающие мембраны митохондрий, необходимых для выработки энергии. Они могут повышаться при первичном склерозирующем холангите.
• Скрининговое исследование на предмет наркотиков, психотропных и сильнодействующих веществ. Это исследование помогает выявить вещества, которые могли повредить клетки печени.

• Ультразвуковое исследование органов живота. Это диагностическая процедура позволяет определить размеры и структуру печени, а Выявить абсцессы, гранулёмы и другие патологические образования в ее тканях.
• Рентгенография. Этот метод используется для оценки размеров и структуры печени, а также для исключения других заболеваний органа. При циррозе печень может показаться либо увеличенной, либо уменьшенной, а её ткани могут иметь неоднородную структуру с участками уплотнения.
• Ангиография — это рентгеновское исследование, при котором в сосуды печени вводят контрастное вещество, что позволяет визуализировать печеночный кровоток.
• Холангиография. Это рентгенологический метод, который проводится после введения контрастного вещества в желчные протоки, что позволяет оценить их проходимость.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методики являются альтернативой рентгенографии и обеспечивают более детальную информацию о структуре печени.
• Радионуклидная сцинтиграфия. Это процедура включает введение в организм радиоактивного вещества, которое усваивается клетками печени и позже позволяет получить изображение за счет регистрации излучения. Она помогает оценить состояние клеток печени и проходимость желчных путей.
• Фиброэластометрия. Данный метод нагадит УЗИ, используется датчик, создающий колебания определенной частоты. Применяется как раз для определения количества соединительной ткани в печени при наличии цирроза.
• Биопсия печени. Эта процедура выполняется для получения образца печеночной ткани и осуществляется с помощью тонкой иглы, вводимой через кожу брюшной стенки после анестезии.

Лечебные мероприятия

Терапия заболеваний печени зависит от причины их возникновения. Например, при инфекционных поражениях печеночных тканей могут показаны противовирусные и антибактериальные препараты. Лечение также зависит от стадии заболевания и степени повреждения тканей печени.

Многие болезни печени требуют длительного, комплексного лечения, которое, помимо терапии непосредственной причины заболевания, включает контроль за основным симптомами патологии печени, диета, общеоздоровительные процедуры. В России также применяются так называемые гепатопротекторы, то есть лекарства, защищающие ткань печени. Однако до сих пор отсутствуют достоверные доказательства эффективности этих препаратов, и в других странах их не используют.

В некоторых случаях целесообразно хирургическое вмешательство, например, при желчнокаменной болезни или портальной гипертензии. Пациентам с тяжелыми формами поражений печени, которые не поддаются медикаментозной терапии, может потребоваться пересадка органа.

Профилактика

• Своевременные прививки против гепатитов A и B
• Использование личных гигиенических средств
• Отказ от алкоголя и наркотиков

Рекомендуемые анализы

• Общий анализ крови
• Коагулограмма №2 (ПИ, МНО, фибриноген)
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• Общая щелочная фосфатаза
• Общий билирубин
• Прямой билирубин
• Общий белок в сыворотке
• Альбумин в сыворотке
• Общий холестерин
• Трансферрин
• Ферритин
• Церулоплазмин
• Медь в крови
• Альфа-1-антитрипсин
• Альфа-фетопротеин (альфа-ФП)
• HBsAg
• Anti-HCV
• Антитела к митохондриям (AMA)
• Скрининговое исследование на наркотические, психотропные и сильнодействующие средства
• Цитологическое исследование образцов тканей и пунктатов

Государственное образовательное учреждение

заведующий кафедрой биологической химии Новосибирской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор В.И. Шарапов.

Данный учебный материал предназначен для студентов медицинских вузов, интернов и ординаторов. В нем содержатся сведения о роли печени в обмене веществ, включая белковый, углеводный, липидный, элекролитный, пигментный и витаминный обмены. Обсуждаются этиологические и патогенетические аспекты различных заболеваний печени. Также представлена посиндромальная классификация этих заболеваний. В пособии подробнее охарактеризованы основные виды желтухи и их симптомы.

Оглавление

1. Введение………………………………………………………………4
2. Роль печени в регуляции и нарушениях обмена веществ…………5
3. Общая этиология заболеваний печени…………………………….25
4. Общий патогенез заболеваний печени…………………………….28
5. Печеночные синдромы………………………………………………29
6. Желтухи……………………………………………………………….45
7. Наследственные обменные гепатозы……………………………….51
8. Список литературы………………………………………………….54

Для своей жизнедеятельности организм постоянно нуждается в введении различных веществ из окружающей среды. Основная масса этих веществ в составе пищи поступает в желудочно-кишечный тракт, где и происходит их расщипление и последующее всасывание.

Они могут иметь как кислую, так и щелочную природу, обладать биологической активностью, иметь антигенные свойства, наконец, быть токсическими. В процессе их расщепление часто образуются токсические промежуточные продукты. Тем самым, непосредственное поступление этих веществ в общий кровоток привело бы к серьезным последствиям.

Фактически, между желудочно-кишечным трактом и внутренними средами, такими как кровь, лимфа и клеточная жидкость, располагается печень как часть гепато-билиарной системы. Именно в этом органе происходит большинство биохимических процессов, необходимых для поддержания стабильности внутренней среды.

Печень выполняет множество функций, и её дисфункция может привести к различным заболеваниям в организме. При нарушении работы печени происходит ухудшение пищеварительных процессов, развивается интоксикация, изменяется тонус сосудов, снижается уровень сворачиваемости крови и наблюдаются проблемы с кроветворением, а также иммунной реактивностью. С другой стороны, большое количество заболеваний, вызванных инфекциями или нарушениями в питании, могут спровоцировать проблемы с печенью. Поэтому важно понимать причины, которые вызывают нарушения в её работе, а также процессы, происходящие в органе, чтобы правильно оценить и предсказать изменения, происходящие в организме при различных заболеваниях печени.

Нарушение функции печени

Поражение печени патологическим процессом сопровождается нарушением защитной (барьерной) функции печени, что проявляется в снижении фагоцитарной активности купферовских клеток (звездчатых эндотелиоцитов) и других макрофагальных элементов и антитоксической (обезвреживающей) функции.

При болезнях печени ее функциональные нарушения могут быть вызваны не только недостаточным кровоснабжением (гипоксией) и изменениями в структуре органа, но и блокировкой купферовских клеток токсичными метаболитами, образующимися в самой печени. Наиболее распространённые патологии печени, вызывающие гипоксию, включают:

• цирроз печени;
• гепатит;
• рак печени.

Уменьшается способность печеночных макрофагов элиминировать путем фагоцитоза из крови жировые капли, эритроциты, микроорганизмы, их токсины, особенно поступающие с портальным кровотоком из кишечника, что приводит к возникновению токсемии с разнообразными проявлениями:

• лейкоцитоз;
• лихорадка;
• гемолиз эритроцитов;
• почечная недостаточность;
• эрозии кишечника.

Наличие портокавальных анастомозов усугубляет течение токсемического синдрома, который иногда протекает как токсический шок в связи с поступлением токсических веществ из кишечника в системный кровоток на фоне выключенной фагоцитарной функции печени. Кроме того, при ослаблении фагоцитоза как неспецифической защитной реакции снижается устойчивость организма к инфекционным факторам.

В то же время повышается частота развития аллергических (аутоаллергических) процессов как в самой печени, так и в других органах и системах, что обусловлено нарушением захвата из крови и разрушения макрофагами печени антигенов и иммунных комплексов (в норме в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах расщепляется 95% веществ с антигенными свойствами).

Снижение антитоксической активности печени связано с нарушением её метаболизма:

• синтез мочевины (обезвреживание токсичного аммиака);
• окисление (ароматических углеводородов);
• восстановление (нитробензола в парааминофенол);
• ацетилирование (сульфаниламидов);
• гидролиз (алкалоидов и сердечных гликозидов);
• конъюгация (образование парных соединений с глюкуроновой кислотой, гликоколом, цистеином и таурином для связывания непрямого билирубина, скатола, фенола, индола).

Помимо этого при нарушении функции печени нарушается еще один путь детоксикации: превращение водонерастворимых (аполярных) веществ в растворимые (полярные) соединения, которые могут быть выведены из организма с желчью и мочой. К ослаблению антитоксической функции печени приводит повреждение гепатоцитов, уменьшение активности ферментов, катализирующих реакции детоксикации, дефицит энергии.

Нарушение антитоксической функции печени при ее поражении может обусловить повышение чувствительности организма к различным лекарственным средствам: хинину, морфину, барбитуратам, наперстянке. Это связано с тем, что при уменьшении их расщепления в печени токсичность этих веществ для организма увеличивается, вызывая отравление.

Кроме того, в процессе метаболизма токсинов в гепатоцитах могут образовываться более вредные вещества (например, гепатотоксичные метаболиты некоторых медикаментов, таких как изониазид; образования канцерогенных веществ). Проблемы с экскреторной функцией печени, например, при затруднении вывода желчи, также могут привести к накоплению токсинов в организме.

Утрата антитоксической функции печени может привести к развитию гепатоцеребрального синдрома (печеночной энцефалопатии) и к самой тяжелой форме проявления печеночной недостаточности: печеночной коме.

Гепатоцеребральный синдром, который характеризируется нарушениями психики, сознания и двигательными расстройствами (дрожание, атаксия, ригидность мышц), может перейти в печеночную кому.

Нарушение функции желчеобразования печени

Печеночные клетки секретируют желчь, в состав которой входят желчные кислоты, желчные пигменты, холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, муцин, вода и другие вещества. Печень участвует в образовании, метаболизме и экскреции желчных пигментов. В звездчатых эндотелиоцитах печени, в макрофагах костного мозга, селезенки из гемоглобина разрушенных эритроцитов образуется вердоглобин, из него после отщепления атома железа и глобина биливердин, который превращается, восстанавливаясь, в билирубин.

Нарушение желчеобразования проявляется в увеличении или уменьшении секреции желчи, как правило, с одновременным изменением ее состава. Причинами увеличения или уменьшения желчеобразования могут быть следующие:

• изменение нейрогуморальной регуляции (например, увеличение секреции желчи при стимуляции блуждающего нерва или повышении выработки секретина и гастрина);
• питательные факторы, определенные лекарственные растения и препараты (жиры, яичный желток, настой кукурузных рылец, сорбит и нехватка белка);
• внешние и внутренние факторы, затрудняющие энергетический обмен в организме, даже если печень не повреждена (гипоксия, гипертермия, гипотермия, отравление цианидами);
• заболевания печени и желчевыводящих путей (гепатит, гепатоз, холецистит), приводящие к нарушению секреторной функции гепатоцитов из-за их дистрофии и разрушения, а также изменению реабсорбции компонентов желчи;
• понижение активности кишечной микрофлоры, что уменьшает печеночно-кишечный круговорот компонентов желчи и, как следствие, снижает их концентрацию в желчи (при заболеваниях тонкого кишечника, под воздействием антибиотиков);
• дисфункция в образовании билирубина и желчных кислот и изменение их содержания в желчи.

Нарушение желчевыделения

Причины нарушения прохождения желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку могут быть следующие:

• механические препятствия для оттока желчи, возникающие при сжатии желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, воспаленные ткани, рубцы) или их закупорке (камнями, гельминтами, густой желчью);
• нарушение нервной регуляции желчевыводящих путей: гипер- и гипокинетические дискинезии (например, снижение выделения желчи при спазме сфинктера);
• изменение гуморального регулирования желчевыделения (например, при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина).

Нарушения желчеотделения часто наблюдаются в результате изменений функционального состояния коры головного мозга. Известно, что существует возможность условно-рефлекторного желчеотделения.

Ускорение отделения желчи происходит от действия ряда веществ:

• сернокислая магнезия;
• яичный желток;
• жиры, пептон;
• экстракты гипофиза.

Большинство этих веществ оказывает влияние на образование желчи, но в основном они действуют рефлекторно на усиление сократительной способности желчного пузыря, давление в желчных ходах или расслабление сфинктера Одди. Механизм их действия не только нервнорефлекторный, но и гуморальный. При воздействии жира на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки активируется полипептид холецистокинин, действующий через кровь на сократительную способность желчного пузыря.

Таким образом, объем желчи, выделяемой в двенадцатиперстную кишку, зависит не только от секреторной активности печени, но и от регуляции желчеотделения. Одним из главных проявлений нарушения желчеотделения или желчеобразования является желтуха.

Виды заболеваний

В настоящее время наибольшее распространение имеют поражения печени и желчного пузыря, вызванные именно неполноценным питанием и обменными расстройствами. Рассмотрим некоторые из них.

В связи с доброкачественным течением болезни клинические признаки у гепатоза практически отсутствуют. А сам жировой гепатоз может стать начальной стадией целого каскада поражений печени.

Заболевание зачастую выявляется случайно и не требует специального фармакологического лечения. При диагностированном жировом гепатозе обычно рекомендуется соблюдение специальной диеты, исключающей острые и жирные блюда. Ещё одной проблемой, которая может возникнуть из жирового гепатоза, является неалкогольный стеатогепатит.

Аналогично жировому гепатозу выделяют первичный и вторичный НАСГ. Причины первичного НАСГ также ожирение, сахарный диабет второго типа, гиперлипидемия. Вторичный НАСГ развивается на фоне метаболических расстройств, приема ряда медикаментов (амиодарон, глюкокортикостероиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, пергексилина малеат, метотрексат, тетрациклин, НПВС), синдрома мальабсорбции и других нарушений.

При НАСГ наблюдается повышенная активность цитохрома P4502E1 в печени, что сопровождается образованием активных радикалов кислорода и усилением реакций перекисного окисления липидов.

У большинства пациентов с НАСГ симптомы, характерные для заболеваний печени, отсутствуют. У некоторой части больных отмечаются неопределенный дискомфорт в животе или тяжесть, а также ноющие боли в правом подреберье, достаточно выражен астенический синдром. При мелкокапельном стеатозе — наиболее неблагоприятном варианте (в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, а ядро располагается в центре клетки), возможно развитие эпизодов геморрагий, обморока, гипотензии, шока (опосредованного влиянием высвобождающегося при воспалении фактора некроза опухолей). Желтуха, асцит, «печеночные знаки» выявляются редко. Индекс массы тела является единственным независимым фактором для оценки степени жировой инфильтрации печени.

На сегодняшний день не разработаны четкие схемы лечения пациентов с НАСГ. При выборе терапии учитываются сопутствующие заболевания и факторы риска. Постепенная, умеренная потеря веса наиболее эффективна при развитии НАСГ на фоне ожирения и диабета, что приводит к положительным изменениям в клинико-лабораторных показателях и снижению индекса гистологической активности.

Фармакотерапия НАСГ включает препараты, нормализующие обмен липидов и обладающие прямым цитопротекторным действием (препараты урсодезоксихолевой кислоты). Пациентам с НАСГ показаны также препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием (адеметионин, фосфолипиды).

Алкогольная болезнь печени (АБП), наряду с вирусными гепатитами, относится к числу наиболее актуальных проблем современной гепатологии.

Считается, что употребление более 80 г этанола в сутки приводит к клинически выраженному заболеванию печени у мужчин, в то время как для женщин эта доза составляет 2–4 раза меньше. Однако для возникновения риска развития алкогольной болезни печени достаточно употребления 30 г этанола в сутки.

Регулярное употребление алкоголя более опасно с точки зрения развития АБП: у людей, которые пьют алкоголь не чаще двух дней в неделю, риск АБП ниже. Анализы крови у больных АБП показывают повышенные уровни сывороточных провоспалительных цитокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ФНО. Морфологически выделяют следующие стадии повреждения печени: жировая дистрофия (стеатоз печени); алкогольный гепатит (баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, что стало основой для введения термина алкогольный стеатогепатит); цирроз.

Клинически АБП проявляется следующими симптомами: анорексией, дискомфортом и тупой болью в правом подреберье или эпигастрии, тошнотой, желтушностью кожных покровов, зудом, потерей веса. На стадии цирроза появляются спленомегалия, асцит, телеангиэктазии, пальмарная эритема, ремиттирующая или постоянная лихорадка, достигающая фебрильных значений, выраженная желтуха, геморрагический синдром, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность.

Лечение АБП в первую очередь предполагает полный отказ от алкоголя. При тяжелом алкогольном гепатите применяются глюкокортикостероиды: преднизолон или метилпреднизолон. Современные подходы к лечению хронических форм АБП включают эссенциальные фосфолипиды. Для улучшения клинико-биохимических параметров при АБП назначают урсодезоксихолевую кислоту и S-аденозил-L-метионин (адеметионин) — натуральное вещество, образующееся в организме из метионина с использованием АТФ под действием фермента S-аденозилметионинсинтетазы. В последнее время обсуждается применение химерных антител к ФНО-α (инфликсимаб) и ингибиторов ФНО-α (этанерцепт) (см. статью «Заболевания суставов»).

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое рецидивирующее заболевание гепатобилиарной системы, которое связано с нарушением метаболизма холестерина, билирубина, желчных кислот и сопровождается образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), общем желчном протоке или желчном пузыре.

Клинические проявления ЖКБ связаны с развитием калькулезного холецистита. Характер болевого синдрома при ЖКБ соответствует таковому при обострении хронического холецистита. Фармакотерапия ЖКБ включает применение препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты, энтеросорбентов (лигнин, холестирамин и др.), спазмолитиков (производные красавки, метамизол, эуфиллин); гепатопротекторных препаратов. Показаниями к литотрипсии являются единичные или множественные камни до 30 мм в диаметре при условии отсутствия морфологических изменений в стенках желчного пузыря.

Гепатопротекторы

Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Субстанция ЭФЛ представляет собой высокоочищенный экстракт бобов сои, содержащий преимущественно молекулы фосфатидилхолина (ФХ) с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Главный активный ингредиент ЭФЛ — 1,2‑дилинолеоил-фосфатидилхолин, синтез которого человеческим организмом невозможен.

Молекулы эссенциальных фосфолипидов интегрируются в структуру мембран поврежденных печеночных клеток, заменяя дефектные участки и восстанавливая барьерные функции мембран. Это приводит к стабилизации мембраны и гепатопротективному эффекту эссенциальных фосфолипидов. Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов увеличивают активность и текучесть мембран, уменьшают плотность их структур, нормализуя проницаемость. Внешние эссенциальные фосфолипиды помогают активировать фосфолипидзависимые ферменты и белки, что поддерживает обменные процессы в клетках печени, повышая её детоксикационный и экскреторный потенциалы.

Гепатозащитное действие ЭФЛ основано на ингибировании процессов перекисного окисления липидов — ведущего патогенетического механизма поражений печени. Препараты ЭФЛ могут дополнительно обогащаться различными витаминами: B1, B2, B6, B12, E и никотиновой кислотой, поскольку дефицит этих витаминов часто развивается при поражениях печени. Также фосфолипиды могут встречаться и в комбинации с аминокислотой метионином. Метионин необходим для синтеза холина, увеличивает образование этой неотъемлемой части ЭФЛ и повышает уровень эндогенных фосфолипидов, уменьшая отложение в печени нейтрального жира.

Метионин также необходим для обезвреживания ксенобиотиков (включая этанол). При атеросклерозе метионин снижает концентрацию холестерина и повышает концентрацию фосфолипидов крови. Еще одна комбинация фосфолипидов состоит из фосфатидилхолина и глицирризиновой кислоты. Глицирризиновая кислота дополняет эффекты ЭФЛ иммуностимулирующим действием за счет стимуляции фагоцитоза и повышения активности NK-клеток и индукции γ-интерферона. Кроме того, глицирризиновая кислота обладает противовирусным действием, блокируя проникновение вирусов в клетки, проявляет антиоксидантные свойства.

В таблице 1 приведены международные непатентованные названия, торговые наименования и формы выпуска фосфолипидов, доступных на российском рынке.

Аналоги адеметионина

Восстановление оттока желчи из гепатоцитов предотвращает ее избыточное скопление в клетках и повреждающее действие на мембраны. Кроме того, препарат стимулирует регенерацию и пролиферацию гепатоцитов, что позволяет компенсировать функции печени даже на поздней стадии печеночной патологии, увеличивая выживаемость пациентов.

Увеличивая синтез глутатиона, таурина и цистеина — естественных антиоксидантов организма, препараты адеметионина защищают клетки печени от разрушительного воздействия свободных радикалов, желчных кислот и других токсичных соединений. В таблице 2 представлены препараты адеметионина, зарегистрированные на территории Российской Федерации.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты

Еще одним эффективным лекарственным препаратом при поражениях печени является урсодезоксихолевая кислота, обладающая широким спектром действия.

Во-первых, встраиваясь в мембраны клеток печени, она стабилизирует их структуру и защищает от повреждающего действия солей желчных кислот (гепатопротекторный эффект).

Во-вторых, адеметионин активирует экзоцитоз и способствует выведению токсичных желчных кислот (ЖК), концентрация которых увеличивается при заболеваниях печени. Это качество делает урсодезоксихолевую кислоту уникальным гепатопротектором. Дополнительно, кислота снижает абсорбцию липофильных желчных кислот в кишечнике, увеличивая их оборот при энтерогепатической циркуляции.

При этом усиливаются холерез и выведение токсичных ЖК через кишечник. Также кислота снижает литогенность желчи, предупреждает образование конкрементов и растворяет уже образовавшиеся камни. В таблице 3 представлены ТН и формы выпуска препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Растительные препараты на основе силимарина

Силимарин представляет собой смесь изомерных флавоноидов, полученных из расторопши пятнистой, где наиболее распространённым является силибин. Эти биофлавоноиды способствуют активации синтеза белков и ферментов в гепатоцитах, улучшая обмен веществ внутри клеток, стабилизируя мембранные структуры клеток печени. Это, в свою очередь, замедляет проникновение токсичных метаболитов, а также усиливает иммунный ответ организма. Более того, силимарин уменьшает уровень трансаминаз в сыворотке крови, что способствует ингибированию дистрофических процессов и стимуляции регенерации в печени. Препараты, содержащие расторопшу, предотвращают накопление гидроперекисей в липидах, снижая уровень повреждений клеток печени благодаря антиоксидантному действию.

На текущий момент на фармацевтическом рынке России доступно множество препаратов, которые содержат плоды расторопши пятнистой как в чистом виде, так и в сочетании с другими компонентами. Средства, в составе которых наряду с расторопшей имеются экстракты пижмы, зверобоя и берёзовых листьев, обладают гепатопротекторным, мембраностабилизирующим, регенерирующим, антиоксидантным и желчегонным свойствами. Они помогают нормализовать липидный и пигментный обмен, усиливают детоксикацию печени, замедляют липопероксидацию и восстанавливают регулярную работу кишечника (МНН и ТН представлены в таблице 4).

Препараты, содержащие флавоноиды других растений

Средства на основе экстракта листьев артишока также нашли широкое применение в этой области. Основная гепатопротекторная и желчегонная активность этого компонента объясняется присутствием фенольного соединения цинарина вместе с фенолокислотами, такими как кофейная и хлорогеновая. Кроме того, артишок богат каротином и витаминами C, B1, B2, что является важным фактором при нарушениях функций печени.

Экстракт артишока влияет на функциональную активность печеночных клеток, стимулирует выработку ферментов, влияя тем самым на липидный, жировой обмен и повышение антитоксической функции печени. Артишок снижает уровень холестерина в крови при исходной гиперхолестеринемии, оказывает желчегонное действие за счет умеренного холеретического и слабого холекинетического эффекта. МНН и ТН препаратов на основе артишока представлены в таблице 5.

Другим известным препаратом рассматриваемой подгруппы является препарат, содержащий экстракты каперсы колючей, кассии западной, плодов паслена черного, а также экстракты плодов тамарикса двудомного и терминалии чебулы. Препарат защищает паренхиму печени от токсических агентов, усиливает внутриклеточный обмен веществ и стимулирует регенерацию. На фармацевтическом рынке РФ зарегистрирован всего один препарат с данным МНН, под торговым наименованием Лив.52, выпускающийся в виде таблеток и капель для приема внутрь.

Вспомогательная фармакотерапия

Следует подчеркнуть, что в комплексной фармакотерапии заболеваний печени, помимо применения гепатопротекторов, могут использоваться различные вспомогательные препараты. Они предназначены для очищения организма от продуктов распада и токсичных веществ и принадлежат к группе энтеросорбентов. Эти средства обладают детоксикационным, желчегонным, холеретическим и холекинетическим действием при разных заболеваниях печени (таблица 6).