Какой уровень билирубина считается оптимальным перед операцией при механической желтухе опухолевого происхождения

Оптимальный уровень билирубинемии перед операцией у пациентов с механической желтухой, вызванной опухолевыми процессами, зависит от тяжести желтухи и общего состояния пациента. Обычно уровень общего билирубина следует стремиться снизить до 50 мкмоль/л или ниже, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить прогноз хирургического вмешательства.

Кроме того, важно учитывать возможность предоперационной декомпрессии желчных путей, например, с помощью эндоскопических методов, что может существенно улучшить биохимические показатели и общее состояние пациента перед операцией.

Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии

В период с 2004 по 2010 год проведен анализ послеоперационных результатов у 215 пациентов, страдающих опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, с осложнениями, вызванными синдромом механической желтухи. Основной задачей данного исследования было установление оптимального уровня билирубина в плазме, необходимого для проведения различных хирургических вмешательств. У 75 пациентов было выполнено эндоскопическое стентирование как общего желчного, так и печеночного протоков, 86 человек прошли через билиодигестивный анастомоз, и 54 пациента underwent радикальные операции.

Анализ корреляций и частоты показал, что наименьшее количество осложнений наблюдалось у пациентов с предоперационным уровнем билирубина ниже 120 мкмоль/л при паллиативных вмешательствах и ниже 60 мкмоль/л при радикальных операциях. Частота возникновения осложнений значительно увеличивалась у пациентов с предоперационным уровнем билирубина выше 120 мкмоль/л по сравнению с таковыми, у кого уровень билирубина не превышал 120 мкмоль/л (15,8% и 2,7% после стентирования, 54% и 13,3% после образования билиодигестивного анастомоза, соответственно). Что касается радикальных операций, то при уровне билирубина свыше 60 мкмоль/л частота осложнений также значительно возросла (60% и 32,3% соответственно), и летальность увеличилась в три раза по сравнению с пациентами, прооперированными при показателе 60 мкмоль/л и менее, составив 15% и 5,9% соответственно (различия не были статистически значимыми). В рамках корреляционного анализа было установлено, что предоперационный уровень общего белка является предсказательным фактором для послеоперационных результатов.

Литература:1. Blamex S.I., Fearon K.G., Osborne D.H. et al. Prediction of riskin biliary surgery // Br. J. Surg. 1983. V. 70. P. 535–538.2. Dixon J.M., Armstrong C.P., Duffy S.W. et al.

Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice: a review of 373 patients // N. Engl. J. Med. 1983. V. 24.P. 845–852.3. Kawarada Y., Higashiguchi ‘I’., Yokoi H. et al. Preoperative biliary drainage in obstructive jaundice // Hepatogastroenterol. 1995. V. 42. P. 300–307.4.

Greig J.D., Krukowski Z.M. Surgical morbidity and mortality in one hundred and twenty-nine patients with obstructive jaundice // Br. J. Surg. 1988. V. 75. P. 216–219.5. Ferrero A., Lo Tesoriere R., Viganó L. et al. Preoperative Biliary Drainage Increases Infectious Complications after Hepatectomy for Proximal Bile Duct Tumor Obstruction // Wld J. Surg. V. 10.1007/s0026800898303.6.

Takahashi T., Togo S., Tanaka K. et al. Safe and PermissibleLimits of Hepatectomy in Obstructive Jaundice Patients // WldJ. Surg. V. 28. P. 475–481.7. Smith R.A., Dajani K., Dodd S. et al. Preoperative Resolution ofJaundice Following Biliary Stenting Predicts More FavourableEarly Survival in Resected Pancreatic Ductal Adenocarcinoma // Ann. Surg. Oncol. V. 15.

N 11.

P. 3138–3146.8. Johnson R.C., Ahrendt S.A. The case against preoperative biliary drainage with pancreatic resection. Presented at the 6th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Washington, 2004.9. van der Gaag N. A., Kloek J.J., de Castro S.M.M. et al. Preoperative Biliary Drainage in Patients with Obstructive Jaundice: History and Current Status // J. Gastrointestinal. Surg. 2008. 10.1007/s11605-008-0618-4.10.

Santos J.S., Júnior W.S., Módena J.L. et al. Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection // Hepatogastroenterol. 2005. V. 52. N 61.P. 45–57.11. Sewnath M.E., Karsten T.M., Prins M.H. et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice // Ann. Surg. 2002.

V. 236. P. 17–27.12. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Б.И. Долгушин и др.Желчеотведение при механической желтухе опухолевогопроисхождения / Мат. IV Pос. онкол. конф. 2000.13. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А. и др. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденльной зоны // Анн. хир. гепатол.

2010.T. 15. №1. C. 9–17.14. Карев А.В., Рыжков В.К., Петрова С.Н., Борисов А.Е. Металлические эндопротезы в лечении доброкачественныхстриктур билиарного тракта // Вестн. рентгенол. 2004. №4.C. 30–32.15.

Lameris J.S., Stoker S., Nijs H.Y.T. et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self-expandable stents // Radiol. 1991. V. 179. N 3. P. 703–707.16. McNulty S.C. Minimally invasive therapy of the liver and biliary system. New-York: Thieme. 1994. V. 4. P. 201–206.17.

Chen W.9X., Zhang Y., Li Y.9M. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in evaluation of choledochal dilatation in patients with obstructive jaundice // H.B.P.D. Int. 2002.V. 1. P. 111–113.18.

Arakura N., Takayama M., Ozaki Y. et al. Efficacy of preoperative endoscopic nasobiliary drainage for hilar cholangiocarcinoma // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2009.

V. 16. N 4. P. 473–477.19. Kon Y., Higuchi T., Yoshihama Y. et al. Endoscopic Biliary Drainage for Malignant Obstructive Jaundice: Clinical Analysis and Assessment of Biliary Decompression // H.B.P.D.1991.V. 371.

P. 15–39.

The Optimal Preoperative Bilirubinemia Level in Malignant Obstructive Jaundice Patients

E.I. Galperin, A.E. Kotovsky, O.N. Mamunova

The optimal preoperative level of serum bilirubin before palliative and curative interventions in 215 obstructive malignant jaundice patients was analyzed.

В 75 случаях проводилось эндоскопическое стентирование, 86 пациентов прошли через билиодигестивный анастомоз, а 54 получили радикальную хирургическую помощь. Результаты анализа корреляции и частоты показали, что наименьшее количество осложнений отмечалось при предоперационном уровне билирубина ≤120 мкмоль/л до паллиативных мероприятий и ≤60 мкмоль/л перед радикальными операциями.

Overall morbidity was значитntly adversely affected in patients with preoperative serum bilirubin level >120mmol/l after palliative interventions compared with those ≤120mmol/l (15,8% vs 2,7% after endoscopic stenting and 54% vs. 13,3% after palliative bypass). After radical surgery in patients with preoperative serum bilirubin level >60mmol/l overall morbidity was значитntly higher than those ≤60mmol/l (60% vs 32,3%). Postoperative mortality in too groups of patients came to 15% and 5,9%, respectively, but the difference was not statistically значитnt. Correlation analysis demonstrated that both serum bilirubin and serum protein remained значитnt predictors of postoperative results.

Keywords:obstructive jaundice, bilirubin, biliodigestive anastomosis, pancreatic cancer, cancer of papilla Vatery, common bile duct cancer, common hepatic duct cancer.

Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой

0 товара. Результаты поиска: 0

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Челябинская областная клиническая больница

ФГБУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Лечение больных механической желтухой злокачественного генеза на основе результатов исследования желчи

Авторы:Подробнее об авторахСкачать PDFСвязаться с авторомОглавление

Шестопалов С.С., Михайлова С.А., Абрамов Е.И., Ожигина Е.В. Лечение пациентов с механической желтухой злокачественного происхождения на основе результатов анализа желчи. Хирургия. Журнал им. Н.И.

Пирогова. 2019;(2):40‑46.Shestopalov SS, Mikhaĭlova SA, Abramov EI, Ozhigina EV. Management of patients with malignant obstructive jaundice using bile examination after external biliary drainage. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2019;(2):40‑46. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/hirurgia201902140

Читать метаданные

Цель исследования — определить адекватные сроки декомпрессии билиарной системы и момент начала реинфузии желчи в желудочно-кишечный тракт при механической желтухе злокачественного генеза. Материалы и методы. Проведен анализ 179 историй болезни пациентов, страдающих механической желтухой, для выявления факторов риска, способствующих развитию послеоперационных осложнений.

Проспективное исследование основывалось на данных о желчи 34 пациентов с механической желтухой опухолевого характера. На основании выявленных закономерностей был предложен алгоритм для предоперационной подготовки больных. Результаты.

При исходной гипербилирубинемии выше 50 мкмоль/л перед радикальными операциями и более 80 мкмоль/л перед паллиативными операциями уровень послеоперационных осложнений увеличивается с 42,1 до 66,7% и с 11,1 до 37,5% соответственно. Концентрация АСТ и АЛТ после декомпрессии приближается к норме на 13,63±2,39-е сутки. Содержание общего билирубина в желчи после наружного дренирования до 5 сут не имеет тенденции к снижению, а реинфузия желчи в желудочно-кишечном тракте на 1—2-е сутки приводит к увеличению клинических проявлений интоксикации организма. Использование предложенной тактики позволяет снизить уровень послеоперационных осложнений с 37,9 до 26,5% и летальности с 5,5 до 2,9% (p

Рекомендуем статьи по данной теме:

Лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии остается одной из сложнейших проблем хирургии ввиду высокого уровня послеоперационных осложнений и летальности, обусловленных наличием дисфункции печени и почек в предоперационном периоде из-за билиарной гипертензии [1—4]. С целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения этих пациентов многие авторы предлагают применять двухэтапную тактику лечения с выполнением наружного или внутреннего дренирования билиарного тракта [3, 5—7].

Для определения необходимой длительности декомпрессионного этапа лечения применяют как эмпирические временные периоды [8, 9], так и лабораторное исследование сыворотки крови, в первую очередь уровня общего билирубина [10, 11]. В то же время очевидно, что желчь как непосредственный продукт жизнедеятельности гепатоцитов является маркером их функционального состояния. С учетом того, что забор материала при наружном дренировании желчных протоков не представляет трудности и биохимические исследования выполняются повсеместно, оценка состава желчи является ценным диагностическим методом [12]. В литературе [13, 14] данному вопросу посвящены отдельные публикации, в том числе оценке при исследованиях желчи уровня билирубина, холестерина, мочевины. До настоящего времени не исследован вопрос оценки цитолитического синдрома на основании уровня маркеров цитолиза — аланинаминотрасферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в желчи, определения оптимального времени начала реинфузии желчи в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) после наружного дренирования.

Исследование базируется на оценке результатов лечения 179 пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии, находившихся на госпитализации в Челябинской областной клинической больнице с 2009 по 2017 г. Критерий включения больных в исследование — наличие механической желтухи, вызванной опухолевым поражением в билиопанкреатодуоденальной зоне. Критерий исключения — наличие при поступлении в клинику гнойно-септических осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства. В исследование также не включали больных, которые имели общие противопоказания к хирургическому лечению или лечение которых ограничивалось только наружным дренированием желчных путей.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе (группа сравнения) был проанализирован 145 историй болезни пациентов, которые проходили лечение в Челябинской областной клинической больнице № 1 с 2009 по 2013 год. В этой группе были 72 (49,7%) мужчины и 73 (50,3%) женщины в возрасте от 36 до 84 лет. Основной причиной механической желтухи, как выяснили, была опухоль головки поджелудочной железы — 110 (75,9%) случаев.

В остальных наблюдениях встречались рак терминального отдела общего желчного протока (ТООЖП) — 19 (13,1%) больных, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 16 (11,0%). У 55 (37,9%) пациентов на момент начала лечения диагностирован рак IV стадии, у 58 (40,0%) пациентов — III стадии, у 27 (18,6%) — II стадии и только у 5 (3,4%) — I стадии. Все пациенты подверглись различным видам хирургического вмешательства. В 116 (80,0%) наблюдениях проведены паллиативные операции формирования обходных желчеотводящих анастомозов, радикальная операция панкреатодуоденальной резекции (ПДР) выполнена у 29 (20,0%) больных.

Вторым этапом (34 больных — основная группа) выполнено проспективное исследование. В отличие от группы сравнения у них проведено дополнительное биохимическое исследование желчи, получаемой из декомпрессионного дренажа перед операцией, и сформулированы более определенные критерии сроков желчной декомпрессии и возврата желчи в ЖКТ. Реинфузию желчи в основной группе больных начинали на 5-е сутки после декомпрессии. Разгрузочный этап в данной группе пациентов длился в среднем 13,1±2,3 сут, критериями его окончания считали уровень билирубинемии 50 мкмоль/л и менее при планировании радикальной операции и менее 80 мкмоль/л при предполагаемом билиодигестивном шунтировании, а также уровень АСТ и АЛТ в сыворотке крови менее 60 МЕ/л.

Изучены результаты лабораторных анализов желчи, взятой у 34 пациентов, 19 из которых (55,9%) были мужчины. Возраст пациентов находился в диапазоне от 41 до 87 лет. Из всех опухолей, вызвавших механическую желтуху, наибольшее количество составило рак головки поджелудочной железы — 25 (73,5%) случаев, значительно реже встречались рак ТООЖП — 3 (8,8%), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 6 (17,6%). По распространенности опухолевых процессов ранние стадии (I—II) были зарегистрированы у 7 (20,6%) больных, тогда как у остальных пациентов диагностированы местнораспространенные и генерализованные формы злокачественных новообразований (ЗНО). Радикальные вмешательства были выполнены у 7 (20,6%) пациентов, обходные билиодигестивные анастомозы — у 27 (79,4%).

Таким образом, обе исследуемые группы сопоставимы по половой принадлежности, возрастным категориям, локализациям и стадиям злокачественных новообразований, а также объемам хирургических вмешательств (p>0,05). Всем пациентам обеих групп перед операцией были выполнены различные методы наружной декомпрессии желчи с последующим возвратом ее в ЖКТ, а также проведено полное лабораторное и инструментальное обследование.

В ЧОКБ № 1 больные поступали как на высоте механической желтухи, так и с уже выполненным наружным дренированием желчных протоков в лечебных учреждениях 1—2-го уровня. В ЧОКБ № 1 для купирования желтухи были проведены чрескожная чреспеченочная холангиостомия — 51 (28,5%) наблюдение, лапароскопическая холецистостомия — 42 (23,5%). В медицинских организациях 1—2-го уровня выполнена холецистостомия из минидоступа у 82 (45,8%) больных; 4 (2,2%) пациента поступили после предварительно произведенной лапаротомии и наружного дренирования общего желчного протока. В послеоперационном периоде оценивали количество специфических и общехирургических осложнений, летальных случаев в различных группах, а также связь данных показателей с результатами предоперационных обследований.

Изучали сыворотку крови и желчь, полученную из дренажа. Оценивался уровень общего и прямого билирубина в крови, концентрация АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке, а также уровень общего белка. Сопоставимые показатели также исследовались в желчи на различных этапах декомпрессии. Лабораторные анализы проводились на аппарате Cobas Integra 400.

Уровень АСТ и АЛТ определяли кинетическим методом с набором реагентов IFCC, without P5P (метод без перидоксальфосфата), ЩФ — кинетическим методом с образованием паранитрофенола, общего белка — диуретановым методом, а общего и прямого билирубина — с помощью диазометода. Помимо лабораторных показателей, на различных этапах декомпрессии и реинфузии желчи оценивали наличие диспептических явлений (снижение аппетита, тошнота, рвота, расстройство стула) и токсической энцефалопатии (головная боль, сонливость, головокружение, общая слабость).

Оценка диспептических симптомов базировалась на результатах опросника качества жизни GSRS (русскоязычная версия) [15]. Опросник позволял оценить различные гастроэнтерологические синдромы: AP — синдром абдоминальной боли, IS — диспептический синдром, DS — диарейный синдром, CS — констипационный синдром и суммарный результат.

Степень выраженности симптомов варьировала от 0 баллов (не беспокоит), до 6 баллов (очень сильный дискомфорт). Тяжесть симптомов энцефалопатии оценивали с помощью описательной шкалы симптомов (оценка сознания, интеллекта, поведения, нейромышечных расстройств) [16]. Единая электронная база данных создана в программе Microsoft Excel 2010.

Математическая обработка результатов была выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics 17.0. Для описания количественных признаков с нормальным распределением использовались среднее арифметическое и стандартное отклонение, а статистическая обработка проводилась с привлечение t-критерия Стьюдента. В случаях малых выборок с непараметрическим распределением применялся U-критерий Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязи признаков проводились регрессионный анализ и расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми различия считались при p < 0,05. Общее количество осложнений в контрольной группе составило 55 (37,9%), что было достоверно больше, чем в основной группе (9 — 26,5%) (p).

Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э., Мухиддинов Н.Д. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИАМПУЛЯРНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 479 больных периампулярным раком, осложненным механической желтухой в возрасте от 25 до 78 лет. У 62,7% больных опухоль располагалась в головке и крючковидном отростке поджелудочной железы.

Из них прорастание желчного протока опухолью и полная обструкция его просвета выявлены у 71 (23,7%) пациента, полное боковое или циркулярное сдавление просвета протока — у 229 (76,3%) больных. У 25,5% пациентов причиной желтухи являлась опухоль большого дуоденального сосочка, у 11,9% − рак внепеченочных желчных протоков. Одномоментные радикальные или традиционные внутренние дренирующие операции не выполняли; первым этапом производили малоинвазивную дренирующую процедуру. Эндоскопические методы отведения желчи использованы у 282 (59,1%) больных.

В исследовании использовались УЗИ, эндоУЗИ, МСКТ, МРТ, а также эндовидеохирургические методы диагностики.

Результаты. Среди пациентов с диагнозом рак головки поджелудочной железы 70,6% составили мужчины, а 38,9% – женщины. Сроки пребывания в больнице у пациентов варьировали от 11 до 27 дней. Уровень билирубина на момент госпитализации составлял от 180 до 915 мкмоль/л, в среднем же — 382 мкмоль/л.

Осложнения, связанные с РХПГ и ПСТ, развились у 7 пациентов (2,5%).

Несмотря на эффективное дренирование протоков и хорошую проходимость дренажа, у 57 (12%) пациентов с печеночной недостаточностью в течение первых двух суток отделение желчи не наблюдалось. Из 479 пациентов с периампулярным раком радикальные операции были выполнены 117 (24,4%). В остальных ситуациях опухоли были признаны неоперабельными. У 107 пациентов была успешно произведена классическая операция Уипла, а 4 пациенты получили панкреатодуоденальную резекцию по Траверсо–Логмайеру. Также паллиативные хирургические вмешательства были выполнены у 281 пациента.

Заключение. При хирургическом лечении периампулярного рака из-за высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде показано выполнение двухэтапных хирургических вмешательств, первым этапом служит дренирующая процедура. Наиболее физиологически обоснованными являются эндоскопические технологии желчеотведения. Радикальные оперативные вмешательства должны выполняться только после полной нормализации параметров гомеостаза.

Aim. To find the best surgical tactic in treatment of periampular cancer complicated with obstructive jaundice.

Materials and methods. In this research 479 periampular cancer complicated with obstructive jaundice patients were studied and retrospective analysis was made. The age of patients varied from 25 to 78 years old. 62.7 % of patients had tumor in head and uncinate process of pancreas, 71 (23,7%) had tumor germination into the bilious ducts, 229 (76,3%) patients had circular impaction of bilious duct, 25/5% of patients had jaundice because of extrahepatic bile ducts cancer. Modern diagnostic methods were used (Ultrasound, Endoultrasound, MSCT, MRI, Endosurgical technologies, Cholangioscopy and Intraoperative ultrasound).

Результаты. Важное отличие в заболеваемости периампулярным раком между мужчинами и женщинами заключалось в том, что 70,6% мужчин страдали от рака головки поджелудочной железы по сравнению с лишь 38,9% женщин. Период до обращения за медицинской помощью у обследованных пациентов составил от 11 до 27 дней. На момент госпитализации уровень билирубина варьировался от 180 до 915 мкмоль/л, среднее значения составило 382 мкмоль/л.

We refused one-stage radical surgery, traditional internal drainage technics and preferred minimally-invasive drainage procedure. Endoscopic methods were used for bilious duct drainage if we had technical capacities. We made endoscopic surgery at 282 patients (59,1%).

Common bile duct stenting procedure was used as preoperative care or in patients with late stages of cancer with lifetime not more then 4-5 months. Patients with cholangitis went through biliary drainage procedure.

Хотя среди наших пациентов процедура дренирования желчных путей показала свою эффективность, 12% (57 человек) не имели билиарного дренажа в первые 2 дня из-за печеночной недостаточности.

Из 479 пациентов с периампулярным раком лишь 117 (24,4%) были прооперированы радикально. В остальных случаях опухоль была признана неоперабельной. 107 пациентов underwent Whipple procedure, 4 – панкреатодуоденальную резекцию (операция Траверсо-Лонгмира). 281 пациенту была проведена только паллиативная операция.

Conclusion. Surgical treatment of periampular cancer has high risk of postoperative complications and the best choice of management in such patients is two-stage surgery. Drainage procedure should be used as the first stage. Endoscopic technologies of biliation are more physiologic and radical surgery should be done only after hemostasis normalization.

Актуальность

В последнее десятилетие отмечается рост числа пациентов со злокачественными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Несмотря на повышение доступности различных высокочувствительных неинвазивных методов диагностики, выявляемость рака органов этой локализации на ранних стадиях заболевания практически не повысилась. В подавляющем большинстве случаев пациенты продолжают поступать в профильные стационары только при развитии различных осложнений, таких как механическая желтуха, холангит, непроходимость двенадцатиперстной кишки, печеночно-почечная недостаточность, прорастание опухолью полых органов и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта [1, 3]. Наиболее частым осложнением при поздней диагностике периампулярного рака является обструкция желчных протоков с развитием синдрома механической желтухи. Она существенно ухудшает состояние пациента вследствие развития характерных осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбогеморрагический синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника, способствуя развитию полиорганной недостаточности [2, 4].

Среди причин желтухи опухолевого генеза на первое место выходит рак головки поджелудочной железы, на второе – рак фатерова сосочка, затем — рак внепеченочных желчных протоков [5]. Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных миниинвазивных технологий – лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, лучевых, рентгенотелевизионных, а также их сочетанием. Вместе с тем, вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одной из наиболее сложных и во многом нерешенной проблем в хирургической гастроэнтерологии вообще и онкологии в частности [6].

Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании проведен ретроспективный анализ лечения 479 больных периампулярным раком, осложненным механической желтухой, находившихся на лечении в СПб ГБУЗ «Александровская больница» с 2001 по 2012 год. Возраст больных составил от 25 до 78 лет. У 62,7% пациентов опухоль располагалась на головке и крючковидном отростке поджелудочной железы. Из них прорастание желчного протока опухолью и полная обструкция его просвета выявлены у 71 (23,7%), полное боковое или циркулярное сдавление просвета протока — у 229 (76,3%) больных. У 25,5% пациентов причиной желтухи послужила опухоль большого дуоденального сосочка и у 11,9% − рак внепеченочных желчных протоков.

С целью верификации причин механической желтухи использованы современные методы диагностики (УЗИ, эндоУЗИ, МСКТ, МРТ, рентгентелевизионные и эндовидеохирургические технологии). Для ревизии желчных протоков во время операции использовались холангиоскопия, интраоперационное УЗИ. В среднем на одного пациента выполнено 5,5 исследований

Обсуждение результатов

Заболеваемость периампулярным раком различной локализации проявилась существенными различиями между мужчинами и женщинами. Из пациентов, страдающих от рака головки поджелудочной железы, 70,6% были мужчинами, в то время как только 38,9% составили женщины. Высокие показатели наблюдались среди мужчин с раком крючковидного отростка.

Однако, заболеваемость раком фатерового сосочка у женщин была почти три раз выше, чем у пациентов мужского пола. Подобная тенденция прослеживается среди больных раком внепеченочных желчных протоков. Очевидно, причиной этого является более высокая заболеваемость желчнокаменной болезнью у женщин и частое поражение поджелудочной железы вследствие хронической алкогольной интоксикации у мужчин.

Рак типа Клатцкина (IIIA, IIIB и IV типы по классификации Bismuth–Corlett) среди опухолей внепеченочных желчных путей признан наиболее агрессивным и встречается с высокой частотой. Из 57 пациентов с раком магистральных внепеченочных желчевыводящих путей, исключая рак желчного пузыря, 56,1% составили случаи этой локализации. Из-за быстрого проростания в сосуды ворот печени и раннего метастазирования прогноз для опухолей данной локализации остается крайне неблагоприятным.

Догоспитальные сроки у пациентов были от 11 до 27 дней. Уровень билирубина на момент госпитализации составлял от 180 до 915 мкмоль/л, в среднем – 382 мкмоль/л. Нарушение параметров свертывающей системы крови имелись у каждого третьего больного, анемия – у 38%.

Печеночная недостаточность разной степени выраженности выявлена у 272 больных.

Распределение пациентов по классам печеночной недостаточности (по Э.И. Гальперину) представлено в таблице 1.

Количество пациентов и степень печеночной недостаточности

Класс печеночной недостаточности

Миниинвазивные методы декомпрессии в лечении механической желтухи злокачественного генеза у пациентов пожилого и старческого возраста

Бесплатный доступ

С 2015 по 2016 год было пролечено 547 пациентов, страдающих от механической желтухи. Среди них 356 имели стриктуры желчных протоков злокачественного генеза. Наиболее частыми злокачественными заболеваниями ГПДЗ были опухоли головки поджелудочной железы (ПЖ) — 163 случая, метастазы в лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) – 47 случаев, опухоли проксимальных желчных протоков — 44 случая, дистальных — 32, рак желчного пузыря — 29, опухоли большого дуоденального сосочка (БДС) — 27, первичный рак печени — 12, двенадцатиперстной кишки — 2 случая. Средний возраст пациентов составил 77 лет, причем наиболее распространенным оказался возраст 83 года, с диапазоном от 29 до 96 лет. На момент поступления уровень билирубина составил 311 мкмоль/л, колебался от 54 до 648 мкмоль/л. У 356 пациентов было проведено 503 миниинвазивные вмешательства: чрескожные холангиостомии — 313, холецистостомии — 2, чрескожные трепан-биопсии новообразований — 134, внутрипросветные биопсии — 20, анте- и ретроградные стентирования желчных протоков — 34.

Еще Свернуть

Механическая желтуха , оbstructive jaundice , малоинвазивные технологии , дренирование , чрескожная холангиостомия

Короткий адрес: https://sciup.org/140225852

Список литературы Миниинвазивные методы декомпрессии в лечении механической желтухи злокачественного генеза у пациентов пожилого и старческого возраста

• Назыров, Ф.Г., Акбаров, М.М., Омонов, О.А., Икрамов, А.И. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в хирургическом лечении пациентов с проксимальными опухолями желчных протоков. Медицинская визуализация. 2011. (1): 23-27.
• Охотников, О.И., Яковлева, М.В., Григорьев, С.Н., Антеградные эндобилиарные вмешательства при нерасширенных желчных протоках. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; (12): 42-47.
• Тищенко, А.М., Авдосьев, Ю.В., Брицкая, Н.Н., Лаврентьева, О.Ю. Комплексное лечение холангиоцеллюлярного рака, осложненного механической желтухой. Украинский журнал хирургии 2017. 1 (32): 23-26.
• Гальперин, Э.И., Котовский, А.Е., Момунова, О.Н. Оптимальный уровень билирубинемии перед проведением операции у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хирургической гепатологии. 2011. (1): 45-51.
• Прохоров, А.В. Опухоли поджелудочной железы: учеб.-метод. пособие/А. В. Прохоров, М. Н. Шепетько, В. Е. Папок; Белорус. гос. мед. ун-т, Каф. онкологии. -Минск: БГМУ, 2013. -32 с.
• Кулезнева, Ю.В. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии. Москва: «ГЭОТАР-Медиа» 2016: 78.
• Назыров, Ф.Г., Акбаров, М.М., Икрамов, А.И., Омонов, О.А. Хирургическая тактика при опухолях проксимальных желчных протоков. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2010. 5.(2): 33-37.
• Charles E. Ray, Jonathan M. Lorenz Charles, T. Burke Michael, D. Darcy Nicholas Fidelman, Frederick L. Greene, Eric J. Hohenwalter, Thomas B. Kinney, Kenneth J. Kolbeck, Jon K. Kostelic, Brian E. Kouri, Ajit V. Nair, Charles A. Owens, Paul J. Rochon, Don C. Rockey, George Vatakencherry. ACR Appropriateness Criteria Radiologic Management of Benign and Malignant Biliary Obstruction. Journal of the American College of Radiology. 2013; 10.(8): 567-574. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2013.03.017
• Шабунин, А.В., Тавобилов, М.М. Выбор метода декомпрессии желчных путей при лечении пациентов с механической желтухой опухолевого генеза. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2016; 24.(1): 68-74.
• Королев, М.П., Федотов, Л.Е., Аванесян, Р.Г., Лепехин, Г.М. Билобарное стентирование при опухолевом поражении печени. Злокачественные опухоли. 2015; (2): 46-52.
• Wen-Ming Cong, Hui Dong, Yu-Yao Zhu, Zhen Zhu. Malignant Tumors of the Liver and Intrahepatic Bile Ducts. Surgical Pathology of Hepatobiliary Tumors 2017: 145-281. https://doi.org/10.1007/978-981-10-3536-4_7.
• S. Karimov, M. Khakimov, A. Adilkhodjaev. Transhepatic Endobiliary Intervention in the Management of Periampullary Tumors Complicated by Mechanical Jaundice. The Advanced Science Journal. 2015. 1: 19-24. https://doi.org/10.15550/asj.2015.01.019.
• Кабанов, М.Ю., Яковлева, Д.М., Семенцов, К.В., Горшенин, Т.Л., Рыбаков, С.М., Аксенова, Т.Е., Яковлева, И.А., Краденов, А.В. Роль минимально инвазивных дренирующих вмешательств в лечении болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у пожилых и старческих пациентов. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20(3): 37-46.
• Соловьев, И.А., Суров, Д.А., Рухлядова, Н.В., Дымников, Д.А., Лычев, А.Б., Савченков, Д.К., Галиуллин, Р.И. Значение антеградных эндобилиарных вмешательств в терапии механической желтухи опухолевого генеза. 2016; 11(2): 44-48.

Еще СвернутьСтатья научная

Наведите камеру и скачайте бесплатное приложение SciUp

Нет подключения к интернету. Пожалуйста, проверьте соединение и попробуйте снова.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: диагностический алгоритм и лечение

Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагн

#07-08/02 Ключевые слова / keywords: Гастроэнтерология, Gastroenterology 2002-08-20 00:00147466 прочтений

Среди хирургических патологий печени и внепеченочных желчных протоков наибольшую опасность представляют те, которые связаны с постоянной непроходимостью магистральных желчных путей и последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы с диагностикой и дифференциальной диагностикой причин обструкции желчных путей остаются актуальными и сегодня. Операции на пациентах с МЖ, проводимые в экстренном порядке, сопровождаются высоким риском осложнений, а уровень летальности достигает 15-30%, что в четыре раза превышает таковой в случаях, когда МЖ удается устранить до вмешательства [3, 7]. Обширный опыт, собранный как зарубежными, так и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ наблюдается у 15-40% людей с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех пациентов с опухолевыми поражениями желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы представляет собой одну из основных задач и важнейший аспект лечения таких пациентов.

Пациенты с МЖ должны рассматриваться как относящиеся к категории страдающих от острых хирургических заболеваний. Современные авторы как за границей, так и в России считают оптимальной двухэтапную стратегию лечения больных с МЖ [1, 2, 3, 7, 9, 10]. На первом этапе осуществляется временная декомпрессия biliary tree с помощью различных методов дренирования, а на втором, после устранения МЖ, стараются ликвидировать первичную проблему, приведшую к МЖ. Такой подход позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и уровень общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей применяются менее инвазивные эндоскопические или чрескожные методы дренирования под контролем рентгеновского или ультразвукового оборудования (УЗИ), а также компьютерной томографии (КТ) или лапароскопии [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала использования контрастирования билиарной системы с применением чрескожных методов (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет с начала применения чрескожного дренирования у пациентов с МЖ (Remolar I. et al., 1956).

Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
• чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
• холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии;
• назобилиарное дренирование;
• различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
• разнообразные интраоперационные методы декомпрессии желчных путей.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Опыт, накопленный в процессе лечения пациентов с механической желтухой, позволил нам создать и реализовать новый подход к диагностике и терапии данной группы больных. В диагностический алгоритм для механической желтухи, помимо традиционных клинических и лабораторных методов исследования, были включены ультразвуковая диагностика, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), компьютерная томография, холедохоскопия и лапароскопия.

Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

• выведение токсинов из организма. Это достигается путем проведения форсированного диуреза, а Введения гемодеза и аналогичных препаратов;
• введение пластических субстанций, необходимых для восстановления структуры печеночной ткани. Важно отметить два ключевых момента: во-первых, до нормализации желчной гипертензии усвоение таких веществ гепатоцитами происходит плохо и в ограниченных объемах; во-вторых, переизбыток этих веществ в организме до восстановления нормального оттока желчи создает повышенные требования к гепатоцитам, что может привести к нарушениям адаптационных процессов и ухудшению функций печени. Таким образом, назначение пластических субстанций должно проводиться в минимально терапевтических дозах (если не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не длительными курсами (до 7-10 дней). В эту категорию входят нуклеинат натрия и различные пуриновые и пиримидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и другие;
• оптимизация обмена веществ в клетках печени. Для этой цели целесообразно вводить АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновую кислоту, мексидол и другие. Чтобы нормализовать пониженный уровень свертывающих факторов и протромбинового комплекса, необходимо применение викасола;
• использование анаболических гормонов. Дозировка этих препаратов должна быть умеренной, чтобы не привести к нарушению компенсаторных процессов в клетках печени. Нужно избегать использования гипербарической оксигенации, которая может быть эффективна только после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения печеночной паренхимы обязательно вводятся препараты, способствующие улучшению микроциркуляции (например, реополиглюкин и другие);
• противодействие инфекциям. Применение антибактериальных средств для пациентов с длительной механической желтухой и сопутствующим иммунодефицитом должно сопровождаться курсами стимуляции иммунной системы с использованием продигиозана, имунофана или левамизола.

Все доступные малоинвазивные способы декомпрессии билиарной системы можно классифицировать на две группы: эндоскопические (не нарушают целостность кожи) и чрескожные. К первой группе относят ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование и различные виды эндопротезирования желчных протоков.

В течение многих лет ЭРХПГ с ЭПСТ оставался основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот подход дает возможность удалить конкременты из общего желчного протока и восстановить нормальный желчеотток в 85-90% случаев. Кроме того, ЭРХПГ предоставляет возможность не только провести контрастирование протоков, но и визуально оценить состояние билиарной системы, а также области вокруг ампулы.

С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ.

В некоторых ситуациях ретроградное контрастирование может ухудшать состояние пациента за счет увеличения давления в внутрипеченочных протоках, потенциального инфицирования и затрудненной эвакуации как контрастного вещества, так и желчи. В таких случаях оправдана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных протоков. Если размер камня превышает диаметр устья общего желчного протока, используется метод внутрипротокового дробления с помощью ретроградной механической литотрипсии. По данным иностранных исследователей, этот метод можно считать высокоэффективным. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ может быть невозможно провести — например, после резекции желудка по Бильрот-II, при наличии крупных дивертикулов или при наличии непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.

В последние десять лет значительно увеличилось применение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Эти методики можно реализовать независимо от уровня и длины обструкции желчных путей. Осложнения и летальность при их применении составляют от 3 до 10%. На начальном этапе чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) проводилась для дифференциации механической желтухи, определения степени блока желчных протоков и возможности наружного дренирования. К абсолютным противопоказаниям для ЧЧХГ относим непереносимость контрастных веществ и значимые нарушения свертывания крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Обоснованность выбора каждого метода декомпрессии зависит от ряда факторов, среди которых основные следующие:

• информативность диагностического метода;
• возможность превращения диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
• безопасность метода (риск осложнений и степень их тяжести);
• техническая сложность метода.

Два первых фактора имеют преобладающее значение для конечного лечебного результата.

С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.

Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то пациенту срочно необходимо провести лапаротомию с реализацией одного из методов интраоперационного удаления желчи.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.

Литература

1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116. 2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996.

Т. 1. С. 121-131. 3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с. 4. Прокубовский В. И., Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23. 5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7. 6. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42. 7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997.

Т. 2. С. 117-122. 8. Cotton P. B. Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6. 9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.

10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.