При оскольчатом переломе большой берцовой кости рекомендованы различные методы фиксации, учитывающие степень повреждения и особенности пациента. Наиболее распространенные методы включают оперативную фиксацию с помощью пластин и винтов, что обеспечивает стабильность перелома и правильное срастание кости.
Кроме того, в некоторых случаях может применяться остеосинтез с использованием стержней или интрамедуллярных штифтов, что позволяет уменьшить инвазивность и сократить время реабилитации. В зависимости от клинической ситуации, выбор метода фиксации осуществляется хирургом с учетом всех индивидуальных факторов.
- Открытая репозиция и внутренний остеосинтез — использование металлических пластин и винтов для стабилизации костных фрагментов.
- Минимально инвазивный остеосинтез — применение специальных инструментариев для уменьшения травмы мягких тканей.
- Экстернальный остеосинтез — фиксатор внешнего типа, позволяющий обеспечить стабильность без дополнительных вскрытий.
- Иммобилизация с помощью гипсовой повязки — использование традиционного метода для временной фиксации в случае стабильности перелома.
- Комбинированные методы — сочетание различных техник фиксации для достижения максимальной стабильности.
Какие методы фиксации применяются при оскольчатом переломе большой берцовой кости
а) Показания для выполнения остеосинтеза большеберцовой кости с использованием штифта: — Относительные показания: переломы в средней области диафиза большеберцовой кости. — Противопоказания: переломы II и III типов, переломы у детей (риск повреждения зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости. — Альтернативные варианты: консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, использование пластин для фиксации, остеосинтез штифтом без предварительного рассверливания канала или с применением блокирующего стержня.
б) Подготовка к операции. Подготовка пациента может включать профилактическое назначение антибиотиков в периоперационный период.
в) Конкретные риски и необходимость информированного согласия пациента: — Инфекция (7% случаев) — Задержка сращения или полное несращение (менее 5% случаев) — Неправильное сращение — Повреждения нервов (чаще других, за исключением малоберцового) — Появление синдрома замкнутого пространства — Удаление фиксирующих конструкций
г) Обезболивание. Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Пациент располагается на спине на специальном травматологическом столе, с надвижением мобильного рентгеновского аппарата.
е) Доступ. Производится срединный разрез выше сухожилия надколенника.
ж) Этапы операции: — Расположение пациента — Разрез кожи — Вскрытие костномозгового канала — Введение направляющего стержня — Рассверливание костномозгового канала — Установка штифта — Ушивание кожи, установка дренажа
з) Анатомические аспекты, серьезные риски и операции: — При пересечении связки надколенника, особенно с его проксимальной стороны, следите за тем, чтобы не повредить венозное сплетение. — Внимание: избегайте перфорации полости колена при помощи шил. — В нижней части кости вводите штифт строго по средней линии, в частности в проекции передне-задней. — Продвигайте проводник до конца костномозгового канала, который располагается чуть выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.
При оскольчатом переломе большой берцовой кости выбор метода фиксации является критически важным аспектом для достижения оптимального восстановления функции конечности. В большинстве случаев я предпочитаю использовать метод остеосинтеза с применением пластин и винтов. Этот подход позволяет обеспечить надежную фиксацию осколков и способствует правильному сращению костей, предотвращая возможные осложнения, такие как неправильное сращение или несращение.
Также очень эффективным методом является использование интрамедуллярных гвоздей. Этот метод обеспечивает стабильность фиксации, минимально травмируя мягкие ткани. В случае оскольчатых переломов такие гвозди помогают удерживать фрагменты кости в правильном положении и позволяют осуществлять раннюю активизацию пациента. Это особенно важно для восстановления подвижности и функции конечности.
Нельзя не отметить и методы внешней фиксации, которые также могут применяться при сложных оскольчатых переломах. Они позволяют избежать дополнительных хирургических вмешательств и уменьшают риск инфекционных осложнений. Однако, на мой взгляд, этот метод подходит скорее для временной фиксации до окончательного хирургического вмешательства, так как он не всегда обеспечивает ту степень стабильности, которая необходима для полноценного восстановления.
и) Меры при возникновении специфических осложнений. В случае заражения костномозгового канала: удалите штифт, осуществите стабилизацию перелома через внешнюю фиксацию, установите дренаж для промывания с активной аспирацией.
к) Послеоперационные мероприятия после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом: — Медицинский уход: отключите активный дренаж через 2 дня. Необходимо тщательное наблюдение в послеоперационный период. — Предупреждение: следите за симптомами, указывающими на синдром замкнутого пространства. — Частичная нагрузка на конечность допустима через 5 дней, полная нагрузка — через 10 дней после хирургического вмешательства. — Активизация: начинайте сразу же, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность. — Физиотерапия: постепенно увеличивайте амплитуду движений в коленном и голеностопном суставах. — Период нетрудоспособности: 6-10 недель.
л) Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом: 1. Расположение пациента 2. Разрез кожи 3. Вскрытие костномозгового канала 4. Введение направляющего стержня 5. Рассверливание костномозгового канала 6. Установка штифта 7. Ушивание кожи, установка дренажа
1. Расположение пациента. Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени подушками. Конечности располагаются так, чтобы не мешать репозиции и фиксации перелома.
2. Разрез кожи. Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.
3. Вскрытие костномозгового канала. После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части, они разводятся в стороны с помощью тупоконечных ретракторов. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, введённым в области бугристости большеберцовой кости.
Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.
4. Введение направляющего стержня. В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.
5. Рассверливание костномозгового канала. Ширина расширения полости канала определяется местом перелома. На данный момент стремление к полной очистке полости костномозгового канала заменяется стремлением отказаться от этого этапа операции.
6. Установка штифта. После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.
Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).
7. Ушивание кожи и установка дренажа. В костномозговой канал может быть помещён активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, как минимум на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.
Ультразвуковой остеосинтез
Остеосинтез бедра, голени, костей плечевого сустава и других костных структур в организме может быть выполнен с помощью ультразвука. Под его воздействием ускоряется адгезия — возникновение связей между приведенными в контакт разнородными твердыми поверхностями. Суть ультразвукового остеосинтеза голени:
- между фрагментами кости помещается специализированная смесь мономеров;
- при помощи электрического генератора создается поток электромагнитных колебаний, которые затем преобразуются в направленный звук в области травмы;
- изменение состава мономерной смеси приводит к образованию конгломерата, прочно соединяющего костные элементы;
- образуется шов, прочность которого сопоставима с прочностью самой кости;
- также активизируются биохимические процессы и диффузия на клеточном уровне, что положительно сказывается на скорости восстановления.
Таким образом, после остеосинтеза голени каждая пора и канал оказываются заполнены биополимерным материалом, отвердевшим под воздействием ультразвуковых колебаний. Несмотря на эффективность этого метода, применяется он не во всех случаях. Дело в том, что существует вероятность атрофических изменений в тканях, прилегающих к искусственному материалу. Поэтому ультразвуковой остеосинтез голени противопоказан при травмах высокой тяжести и иммунодефицитных состояниях.
Перечень показаний к остеосинтезу
Хирургические вмешательства рекомендуются пациентам с следующими заболеваниями:
- компартмент-синдромом, сопровождающимся повышением давления на ткани в области повреждения;
- открытым переломом 2-3 степени тяжести с осложнениями;
- диафизарным переломом на фоне множественных травм, такими как переломы бедра и таза, требующим немедленного вмешательства;
- переломом только большой берцовой кости с варусной деформацией свыше 10°;
- нестабильным переломом со смещением костных отломков на 50% и более ширины диафиза;
- недостатком стабильности перелома с повреждением мышечно-сухожильного аппарата сломанной костью или ее фрагментами;
- укорочением конечности на 1 см и более в области перелома;
- сегментарным переломом как наружного, так и внутреннего мыщелка;
- вторичным смещением фрагментов после консервативного лечения;
- ипсилатеральным переломом с повреждением связок коленного сустава;
- коротким косым переломом осколочно-ротационного характера с дорсальным смещением острого конца кости.
Чрескостный остеосинтез имеет ряд дополнительных показаний. Они основаны преимущественно на характере травмы. При неосложненном образованием отломков переломе хорошо зарекомендовало себя проведение винтового или простого погружного остеосинтеза. Если травма осложнена образованием отломков, то оптимальным вариантом лечения становится наружная чрескостная аппаратная фиксация.
Симптомы травмы
По своему строению берцовая кость имеет трубчатую форму, полую внутри. Клетки соединительной ткани располагаются пластами, образуя плотный каркас. Такое анатомическое строение делает кость малоуязвимой к сжатию и растяжению, однако она уязвима перед скручиванием и сгибанием. При приложении силы во время механического повреждения к одному из участков кости может произойти перелом. При этом нередко встречаются такие осложнения, как образование осколков, смещения и, как следствие, повреждение мягких тканей. Перелом большой берцовой кости имеет такие симптомы:
- острая боль в области повреждения, которая может иррадировать в бедро и голеностоп;
- неспособность наступить на ногу;
- ограниченная подвижность конечности;
- отеки и синяки;
- при смещении — деформация конечности;
- характерные щелчки в момент травмы и при столкновении фрагментов;
- аномальная подвижность костей.
При открытом переломе существует повышенный риск осложнений — возможные большие кровопотери и инфекция. В ране могут быть видны соединительные ткани, обломки костей, поврежденные связки и сосуды.
Причины перелома большой берцовой кости
Анатомические соединительные ткани ног человека способны выдерживать значительные нагрузки и механическое воздействие. Однако, они тоже имеют свои пределы: занятия профессиональным спортом, травмы на работе или в быту, а также ослабление из-за заболеваний могут привести к перелому. Берцовая кость может потерять целостность при следующих обстоятельствах:
- перпендикулярный удар;
- избыточное сжатие;
- скручивание кости;
- перелом вследствие вывиха;
- контакт с твердым предметом;
- удар по колену или стопе.
Для пожилых людей перелом берцовой кости является особенно опасной травмой. В силу возрастных изменений организма нарушается координация движений, обедняется биохимический состав соединительных тканей, кости теряют прочность. Поэтому даже небольшое воздействие способно привести к перелому, который срастается значительно дольше, чем у людей в молодом возрасте.
К какому врачу обратиться?
Чем быстрее будет оказана первая медицинская помощь пораненному, тем быстрее будут сняты основные симптомы — боль, отек, воспаление. Особенно важно незамедлительно обратиться к врачу при наличии осложнений. Перелом большой берцовой кости со смещением требует вмешательства врача:
Диагностика перелома большой берцовой кости
При поступлении пострадавшего в медицинское учреждение врач совершит следующие действия, которые будут направлены на уточнение диагноза:
- Проведёт визуальный осмотр на наличие нарушений целостности кожи, отеков, синяков, смещений и других признаков перелома;
- Проведёт беседу с пациентом, чтобы выяснить детали происшествия и лучше понять характер повреждения;
- Применит инструментальные методы обследования: рентген и, при необходимости, компьютерную томографию. КТ чаще назначается при подозрении на травмы рядом расположенных суставов.
Эти мероприятия позволят уточнить диагноз и назначить лечение.
Лечение переломов большой берцовой кости
Тактика лечения будет зависеть от особенностей травмы и её тяжести.
Обойтись без операции удастся при следующих обстоятельствах:
- Если перелом закрытый, и смещение минимально;
- Если пациент не может перенести операцию;
- Если ранее у пациента уже было ограничение подвижности и неизменённая разница в длине здоровой и поврежденной ноги не критична.
Для того чтобы пациент чувствовал себя комфортнее при сильном отёке, доктор может наложить лонгету. Её можно затягивать и расслаблять. После необходимо наложение гипсовой повязки. Срок её ношения определяет врач, чаще всего, срастание большеберцовой кости занимает от 4 до 6 недель.
Хирургическое лечение необходимо, когда:
- Перелом открыт;
- Перелом нестабилен, фрагменты сильно смещены;
- Консервативные методы оказались неэффективными.
Наиболее распространённым методом для лечения травмы большой берцовой кости является внутрикостный остеосинтез. Суть его заключается во введении металлического штифта внутрь костномозгового канала, который пересекает зону перелома, зафиксируя отломки в правильном положении.
Более старый способ лечения – это фиксация отломков с помощью пластин и винтов. Её применяют, когда остеосинтез невозможен. Прежде чем будут установлены эти конструкции, потребуется репозиция отломков.
Восстановительные мероприятия могут включать посещение массажных сеансов, выполнение лечебной физкультуры и соблюдение правильного режима питания. При адекватном лечении современными методами и выполнении всех рекомендаций врача, восстановление функций конечности происходит в самые короткие сроки.
Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не может использоваться для самодиагностики и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!
