Метронидазол для лечения заболеваний ЖКТ у пациентов старше 60 лет: мнение врачей

Метронидазол широко применяется для лечения инфекций, вызванных анаэробными бактериями и некоторыми простейшими, и его использование у пациентов старше 60 лет, как правило, является обоснованным. Однако врачи подчеркивают необходимость индивидуального подхода, учитывая возможные сопутствующие заболевания и полифармацию у пожилых пациентов.

Также важно следить за возможными побочными эффектами и взаимодействиями с другими лекарственными средствами. При правильном использовании и под наблюдением врача метронидазол может быть эффективным средством в терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта у людей старше 60 лет.

Фармакотерапевтическая группа

Антимикробные препараты для системной терапии.

Имидазоловое производное. Метронидазол.

Код АТХ J01XD01

Фармакокинетика

При пероральном применении метронидазол быстро и практически полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. При этом употребление пищи не оказывает значительного влияния на степень его усвоения. Связь с белковыми компонентами крови минимальна и составляет лишь 10-20%. Препарат быстро проникает в ткани и органы, достигая практически всех тканей и биологических жидкостей организма.

организма, проникает в грудное молоко и проходит через плацентарный и гематоэнцефалический барьер. Метронидазол метаболизируется путем

Метаболизируется в печени с образованием глюкуронидных соединений. Полувыведение при нормальной функции печени составляет 8 часов (в диапазоне от 6 до 12 часов), а при наличии алкогольного поражения печени – 18 часов (от 10 до 29 часов). Около 40-70% препарата выводится почками (примерно 20% в неизмененном виде) и с каловыми массами. У пациентов с печеночной недостаточностью время полувыведения не изменяется.

Клиренс через почки составляет 10,2 мл/мин. У пациентов с почечной недостаточностью может произойти накопление метронидазола в плазме крови после многократного введения (в связи с чем у таких пациентов рекомендуется уменьшить частоту приема). Метронидазол и его метаболиты эффективно удаляются из организма во время гемодиализа (время полувыведения снижается до 2,6 часов). При перитонеальном диализе уровень его выведения незначителен.

Фармакодинамика

Метронидазол — это производное 5-нитроимидазола, обладающее противопротозойными и антибактериальными свойствами. Он демонстрирует широкий спектр активности против анаэробных бактерий, таких как Peptostreptococcus species, Clostridium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevotella (включая Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens). Также подавляет развитие простейших организмов, таких как Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis (Лямблия), Entamoeba histolytica. Механизм его действия основан на биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола с помощью внутриклеточных транспортных белков анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа взаимодействует с ДНК клеток, ингибируя синтез нуклеиновых кислот, что ведет к их гибели.

Показания к применению

— трихомонадный вагинит и уретрит у женщин

— уретрит, вызванный трихомонадами у мужчин

— лямблиоз, амебная дизентерия

— анаэробные инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами

— комбинированная терапия сложных аэробно-анаэробных инфекций

— профилактика анаэробной инфекции при хирургических вмешательствах (особенно на органах брюшной полости, мочевыводящих путях)

В сочетании с амоксициллином

— обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

ассоциированные с Helicobacter pylori

Фармакокинетика:

Абсорбция — высокая (биодоступность составляет не менее 80%). Показатель проницаемости Высок, препарат достигает бактерицидных концентраций в большинстве тканей и жидкостей организма: легкие, почки, печень, кожа, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, желчь, слюна, амниотическая жидкость, содержимое абсцессов, вагинальный секрет, семенная жидкость, грудное молоко. Метронидазол способен преодолевать гематоэнцефалический и плацентарный барьер. Объем распределения у взрослых составляет около 0,55 л/кг.

Максимальная концентрация метронидазола в крови (Сmах) составляет от 6 до 40 мкг/мл, в зависимости от дозы. Время достижения максимальной концентрации (ТСmах) — 1-3 ч. Связь с белками плазмы — 10-20%.

В организме происходит метаболизм 30-60% метронидазола через гидроксилирование, окисление и глюкуронирование. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также обладает противопротозойной и антимикробной активностью.

Период полувыведения (Т1/2) при нормальной функции печени составляет 8 часов (от 6 до 12 часов), а при алкогольном поражении печени этот показатель это 18 часов (от 10 до 29 часов).

Выводится почками 60-80% (20% в неизмененном виде), через кишечник — 6-15%. Почечный клиренс — 10,2 мл/мин. У больных с нарушением функции почек после повторного применения может наблюдаться кумулирование метронидазола в сыворотке крови (поэтому у больных с тяжелой почечной недостаточностью частоту приема следует уменьшать).

Метронидазол и его метаболиты эффективно выводятся из крови во время гемодиализа (Т1/2 сокращается до 2,6 часов). При перитонеальном диализе его уровень выводится в минимальных количествах.

Показания:

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к метронидазолу микроорганизмами:

• протозойные инфекции: внекишечный амебиаз, включая амебный абсцесс печени, кишечный амебиаз (амебная дизентерия), трихомониаз (в том числе трихомонадный вагинит и уретрит);
• инфекции, вызванные Bacteroides spp. (например, В. fragilis, В. distasonis, В. ovatus, В. thetaiotaomicron, В. vulgatus): инфекции костей и суставов, инфекции центральной нервной системы (ЦНС), включая менингит, абсцесс мозга, бактериальный эндокардит, пневмонию, эмпиема плевры, абсцесс легкого;
• инфекции, вызванные Clostridium spp., Peptococcus niger, Peptostreptococcus spp.: инфекции органов брюшной полости (перитонит, абсцесс печени), инфекции женщин органов малого таза (эндометрит, абсцесс фаллопиевых труб и яичников, инфекции свода влагалища).

Псевдомембранозный колит (связан с применением антибиотиков).

Гастрит или язва в двенадцатиперстной кишке, ассоциированные с Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии).

Профилактика послеоперационных инфекций (в основном операции на толстом кишечнике, гинекологические операции).

Показания препарата Метронидазол

• протозойные инфекции: внекишечный амебиаз, включая амебный абсцесс печени, кишечный амебиаз (амебная дизентерия), трихомониаз, гиардиаз, балантидиаз, кожный лейшманиоз, трихомонадный вагинит и уретрит;
• инфекции, вызванные Bacteroides spp. (например, В. fragilis, В. distasonis, В. ovatus, В. thetaiotaomicron, В. vulgatus): инфекции костей и суставов, инфекции ЦНС (включая менингит и абсцесс мозга), бактериальный эндокардит, пневмония, эмпиема и абсцесс легкого;
• инфекции, вызванные Bacteroides (включая В. fragilis), Clostridium spp., Peptococcus spp., and Peptostreptococcus spp.: инфекции брюшной полости (перитонит, абсцесс печени), инфекции органов малого таза (эндометрит, эндомиометрит, абсцесс фаллопиевых труб и яичников, инфекции свода влагалища после операций), инфекции кожи и мягких тканей;
• инфекции, вызванные Bacteroides и Clostridium: сепсис;
• псевдомембранозный колит (вызван антибиотиками);
• гастрит или язва двенадцатиперстной кишки, связанные с Helicobacter pylori;
• алкоголизм;
• профилактика послеоперационных осложнений, особенно после операций на ободочной кишке, области прямой кишки, гинекологических операций, аппендэктомии;
• лечение пациентов с опухолями в рамках лучевой терапии — как радиосенсибилизатор, особенно если резистентность опухоли обусловлена кислородным недостатком в клетках.

Метронидазол

Метронидазол (лат. metronidazole) — препарат с антибактериальными и противопротозойными свойствами.

Метронидазол — химическое соединение

Химическое соединение: 2-Метил-5-нитро-1H-имидазол-1-этанол. Производное 5-нитроимидазола. Белый или слегка зеленоватый кристаллический порошок. Метронидазол малорастворим в воде и труднорастворим в спирте. Эмпирическая формула: C6H9N3O3.

Метронидазол — фармацевтическое средство

Метронидазол представляет собой международное непатентованное название (МНН) препарата. В фармакологическом справочнике его классифицируют в категории «Другие синтетические антибактериальные средства» и «Лекарственные средства для коррекции состояний, вызванных алкоголизмом и наркоманией». Согласно системе АТХ, метронидазол включен в группы:

• «A02 Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности» в комбинациях, используемых для эрадикации Helicobacter pylori:

• «омепразол, амоксициллин и метронидазол», код A02BD01,
• «лансопразол, тетрациклин и метронидазол», код A02BD02,
• «лансопразол, амоксициллин и метронидазол», код A02BD03,
• «рабепразол, амоксициллин и метронидазол», код A02BD13,
• «вонопразан, амоксициллин и метронидазол», код A02BD15;

Метронидазол также представляет собой коммерческое название препарата.

Метронидазол — антибиотик

• Против простейших (протистов): Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Lamblia spp.
• Против бактерий:

• Анаэробные:

• Грамотрицательные Bacteroides spp. (в том числе Bacteroides fragilis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Parabacteroides distasonis, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevotella (включая Prevotella bivia, Prevotella buccae и Prevotella disiens);
• Грамположительные Clostridium spp., Eubacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.

Показания к применению метронидазола

• Кишечный амебиаз, трихомониаз, балантидиаз, лямблиоз, кожный лейшманиоз.
• Вагинит и уретрит, вызванные трихомонадами.
• Инфекции костной и суставной ткани, центральной нервной системы (включая менингит и абсцесс мозга), бактериальный эндокардит, пневмония, эмпиема и абсцесс легких, вызванные Bacteroides spp.
• Инфекции органов брюшной полости (перитонит, абсцесс печени), инфекции органов малого таза (эндометрит, эндомиометрит, абсцесс фаллопиевых труб и яичников, инфекции свода влагалища после операций), инфекции кожи и мягких тканей, вызванные Bacteroides spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
• Сепсис, вызванный Bacteroides spp., Clostridium spp.
• Псевдомембранозный колит, вызванный применением антибиотиков.
• Профилактика послеоперационных осложнений, включая операции на ободочной кишке, ректальной области, гинекологических операций и аппендэктомии.
• Лечение пациентов с опухолями во время лучевой терапии — как радиосенсибилизирующее средство, особенно в случаях, когда резистентность опухоли вызвана гипоксией в клетках опухоли.

• Для интравагинального использования: лечение урогенитального трихомониаза (включая уретрит и вагинит), неспецифический вагинит различной природы, подтвержденный клиническими и микробиологическими исследованиями.
• Для наружного и местного применения: вульгарные и розовые угри, бактериальные вагинозы, длительно незаживающие раны, трофические язвы, кожные инфекции, жирная себорея, себорейный дерматит, пролежни, геморрой и анальные трещины.
• Смешанные инфекции (аэробные и анаэробные) разных локализаций, заболевания пародонта, гнойно-воспалительные процессы в области челюсти и лица.
• Хронический алкоголизм.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта в связи с инфекцией Helicobacter pylori: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит, МАLТома, состояние после резекции желудка при раке.

Метронидазол в схемах лечения Helicobacter pylori

Метронидазол отнесен ВОЗ к активным в отношении Helicobacter pylori препаратам (Подгорбунских Е.И., Маев И.В., Исаков В.А.). Однако в России уровень резистентности к метронидазолу почти в два раза выше среднеевропейского показателя: 55,5% в России и 25,5% — в Европе, данные 2001 года (Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щёкина М.И.). На рисунке справа (взято из статьи Белоусовой Ю.Б., Карпова О.И., Белоусова Д.Ю. и Бекетова А.С.) показана динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Helicobacter pylori, выделенных от взрослых (сверху) и от детей (снизу). Очень широкое и неправильное его применение привело к повышению устойчивости к метронидазолу. В настоящее время в схемах лечения вместо метронидазола рекомендовано использовать нифурател (Щербаков П.Л.). Как следствие, современными российскими Стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний метронидазол рекомендуется лишь в одной их схем «второй линии» (применяемой, только если у данного больного была неуспешная попытка эрадикации Helicobacter pylori по одной из схем «первой линии»): метронидазол по 500 мг 3 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день и один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Результаты оценки резистентности к метронидазолу показали, что к середине 1990-х годов произошло устойчивое увеличение уровня резистентности в Европе. В России к 1998 году количество штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к производным нитроимидазола, достигло 56,6% и продолжает расти. Это связано с широким применением препарата для лечения урогенитальных и других инфекций и неправильным его использованием в предыдущих схемах эрадикационной терапии. Примечательно, что в анаэробных условиях возможно восстановление чувствительности к метронидазолу у устойчивых штаммов Н. pylori. Исследования показывают, что во время нахождения в желудке Helicobacter pylori периодически сталкивается с анаэробной средой, что может объяснять успешное применение терапии метронидазолом у некоторых пациентов с ранее резистентными штаммами (Казюлин А.Н. и др.).

Рекомендации по применению метронидазола и дозировке

При приеме метронидазола внутрь:

• для взрослых и детей старше 12 лет — по 7,5 мг метронидазола на килограмм массы тела каждые 6 часов или по 250–750 мг 3-4 раза в день;
• для детей младше 12 лет — по 5–16,7 мг метронидазола на килограмм веса 3 раза в день.

При назначении внутривенного введения взрослым и детям старше 12 лет начальная доза составляет 15 мг метронидазола на килограмм веса, затем — по 7,5 мг на килограмм каждые 6 часов или по 500–750 мг каждые 8 часов. Длительность курса определяет врач.

При интравагинальном применении назначается 500 мг метронидазола один раз на ночь.

При наружном и местном применении доза метронидазола устанавливается врачом, периодичность лечения — два раза в сутки.

Общая суточная доза метронидазола для взрослых при пероральном или внутривенном введении не должна превышать 4 г.

Применение метронидазола во время беременности и грудного вскармливания

Метронидазол противопоказан в первом триместре беременности; во втором и третьем триместрах он может применяться с осторожностью, если предполагаемая польза для матери превышает риск для ребенка, так как лекарство проникает через плаценту. Категория воздействия на плод по FDA — B.

Метронидазол выделяется в материнское молоко, создавая концентрации, аналогичные таковым в плазме крови. Может придавать горький вкус материнскому молоку. Для исключения действия метронидазола на дитя, кормление грудью во время терапии метронидазолом и еще 2 дня после окончания его приема не рекомендуется.

Материалы для медицинских специалистов по применению метронидазола при лечении Helicobacter pylori

• Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (руководство для врачей). — М. – 2004.
• Белоусова Ю.Б., Карпов О.И., Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С. Фармакоэкономика применения висмута трикалия дицитрата при язвенной болезни // Терапевтический архив. – 2007. – Т. 79. — № 2. – С. 58–66.
• Пашанова О.В. Эффективность различных комбинаций лекарств в эрадикационной терапии язвенной болезни, связанной с Helicobacter Pylori // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2023. No2.

Лекарственные средства, содержащие метронидазол

Бацимекс, Дефламон, Клион, Метровагин, Метрогил, Метроксан, Метролакэр, Метрон, Метронидазол, Метронидазол в/в Браун, Метронидазол Никомед, Метронидазол-АКОС, Метронидазол-УБФ, Метронидазола таблетки 0,25 г, Метронидал, Метросептол, Орвагил, Розамет, Розекс, Сиптрогил, Трихо-ПИН, Трихоброл, Трихопол, Трихосепт, Флагил, Эфлора.

Инструкции к метронидазолу

• Никомед (Дания):

• «Инструкция по медицинскому применению лекарства Метронидазол Никомед», таблетки по 250 и 500 мг, от 31.07.2001 г.
• «Инструкция по медицинскому применению лекарства Метронидазол Никомед», инфузионный раствор, 500 мг метронидазола в 100 мл раствора, от 23.11.2000 г.

• «Информация для медицинских работников и специалистов о препарате Клион», таблетки с 250 мг метронидазола, раствор для инфузий.

Меры предосторожности

Во время лечения строго запрещается употребление алкоголя (возможно дисульфирамоподобная реакция: спастические боли в животе, тошнота, рвота, головные боли, резкое покраснение лица).

Комбинирование с амоксициллином не рекомендуется для пациентов младше 18 лет.

При длительной терапии необходимо контролировать картину крови.

При развитии лейкопении решение о продолжении терапии зависит от риска возникновения инфекционных процессов. Проявление атаксии, головокружения и любые ухудшения неврологического состояния требуют прекращения лечения.

При лечении трихомонадного вагинита у женщин и трихомонадного уретрита у мужчин необходимо воздерживаться от половой жизни. Обязательно одновременное лечение половых партнеров. После терапии трихомониаза следует провести контрольные пробы в течение трех очередных циклов до и после менструации.

После лечения лямблиоза, если симптомы продолжают проявляться, следует провести 3 анализа кала через 3–4 недели с интервалами в несколько дней (у некоторых пациентов, успешно лечившихся от инфекции, непереносимость лактозы, вызванная инвазией, может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, имитируя симптомы лямблиоза).

При наружном применении необходимо избегать контакта с глазами (может вызвать слезотечение). В случае попадания геля в глаза следует немедленно промыть их большим объемом воды.

Следует обращать внимание больных, особенно водителей транспортных средств и людей, управляющих другими механизмами, на возможность появления головокружения, связанного с приемом препарата.

Особые указания

Препарат может иммобилизовать трепонемы и привести к ложноположительным результатам теста Нельсона.

Может наблюдаться окрашивание мочи в красно-коричневый цвет (вследствие присутствия водорастворимого пигмента, образующегося в результате метаболизма метронидазола).

Крылов Юрий Федорович (фармацевт, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации) Опыт работы: более 33 лет