Можно ли одновременно использовать Мидокалм и Ларигам для лечения болей в спине

Совместное применение Мидокалма и Ларигама допустимо при наличии соответствующих показаний, однако перед тем как начать лечение, необходимо проконсультироваться с врачом. Эти препараты имеют разные механизмы действия, и профессиональная оценка поможет избежать нежелательных взаимодействий и нежелательных эффектов.

Важно также учитывать индивидуальные особенности пациента, такие как история заболеваний и принимаемые препараты. Самолечение может привести к негативным последствиям, поэтому перед использованием необходимо получить рекомендации специалиста.

Фармакокинетика

Достижение максимального уровня концентрации в крови (Тсmax) занимает от 0.5 до 1 часа. Биодоступность составляет примерно 20% из-за значительного эффекта «первого прохождения» через печень.

Период полувыведения (T1/2) при внутривенном введении составляет около 1.5 часов. Основная часть вещества выводится почками в форме метаболитов (99%).

Фармакодинамика

Мидокалм® является миорелаксантом центрального действия. Механизм действия полностью не выяснен. В результате мембраностабилизирующего и местноанестезирующего действия затрудняет проведение возбуждения в первичных афферентных волокнах, блокируя моно- и полисинаптические рефлексы спинного мозга

Вторичный механизм действия, вероятно, заключается в блокирований высвобождения трансмиттера в результате блокады поступления ионов кальция в синапсы. Снижает готовность к ретикулоспинальным рефлексам ствола мозга. В многочисленных экспериментальных моделях на животных препарат снижает повышенный тонус и ригидность мышц, вызванных децеребрацией

Препарат способствует улучшению периферического кровообращения, и этот эффект никак не связан с влиянием на центральную нервную систему. Возможно, это связано с мягким спазмолитическим и антиадренергическим действием толперизона.

— спазмы и мышечный гипертонус, возникающие при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (спондилёз, спондилоартроз, цервикальные и люмбальные синдромы, остеоартрит крупных суставов)

Р-р д/в/м введения: амп. 2 мл 5 или 10 шт.

Раствор для внутримышечного введения представляет собой прозрачную жидкость от розовато-красного до красного оттенка, обладает характерным запахом.

Состав вспомогательных веществ: бензиловый спирт — 20 мг, натрия полифосфат — 10 мг, калия гексацианоферрат (III) — 0.1 мг, натрия гидроксида раствор 10М — по необходимости до pH 4.0-5.0, вода для инъекций — до 1 мл.

Форма выпуска: 2 мл — ампулы из окрашенного стекла (по 5 штук) — контурные ячейковые упаковки (по 1) — картонные коробки. 2 мл — ампулы из окрашенного стекла (по 5 штук) — контурные ячейковые упаковки (по 2) — картонные упаковки. 2 мл — ампулы из окрашенного стекла (по 10 штук) — контурные ячейковые упаковки (по 1) — упаковки из картона.

Клинико-фармакологическая группа: Витамины группы В.Фармако-терапевтическая группа: Витамины группы B + другие препараты

Фармакологическое действие

Комбинированное поливитаминное средство. Действие комбинации определяется свойствами витаминов, входящих в ее состав. Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Тиамин (витамин B1) участвует в передаче нервных импульсов.

Пиридоксин (витамин B6) играет ключевую роль в обмене белков, углеводов и жиров, необходим для нормального образования крови, а также для функционирования центральной и периферической нервной системы. Он обеспечивает синаптическую передачу и процессы торможения в ЦНС, принимает участие в транспорте сфингозина, составной части нервной оболочки, а В синтезе катехоламинов.

Цианокобаламин (витамин В 12 ) участвует в синтезе нуклеотидов, является важным фактором нормального роста, кроветворения и развития эпителиальных клеток, необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина.

Лидокаин обладает анестезирующим эффектом в области инъекции и способствует расширению сосудов, что улучшает всасывание витаминов. Местный анестезирующий эффект лидокаина вызывается блокадой потенциал-зависимых Na+ канала, что предотвращает генерацию импульсов в окончаниях чувствительных нейронов и передает болевые сигналы по нервным волокнам.

Текст научной работы на тему «Острая боль в спине в амбулаторной практике и ее лечение мидокалмом и мирлоксом»

С.В. Вербицкая1, В.А. Парфенов2, К.Н. Борисов1

Городская поликлиника №151СЗАО Москвы 2ММА им. И.М. Сеченова

Острая боль в спине в амбулаторной практике и ее лечение мидокалмом и мирлоксом

ОСТРАЯ БОЛЬ В СПИНЕ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ МИРЛОКСА И МИДОКАЛМА

A.V. Verbitskaya1, V.A. Parfenov2, K.N. Borisov1

City Polyclinic № 151, North-Western Administrative District of Moscow

2И.М. Сеченова Московская медицинская академия Острая боль в спине является одной из основных причин обращений в поликлинику. Были обследованы восемьдесят семь пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с острой болью в спине, чтобы изучить распространенность главных причин данной боли в амбулаторных условиях. Из них у двух третей (60 пациентов) были установлены синдромы мышечной боли; остальные 27 пациентов имели специфические заболевания (ишемическая болезнь сердца, переломы позвонков, новообразования, герпес зостер), смешанные с болями в грудной клетке. Среди 60 пациентов с неспецифической болью в спине, 30 из них получали лечение с использованием мирлокса (7,5—15 мг/сут), а 30 — мирлокса и миорелаксанта мидокалма в дозе 150 мг трижды в сутки.

В результате терапии боль в спине у всех пациентов либо исчезла, либо значительно уменьшилась, их повседневная активность нормализовалась, что было оценено с помощью опросника Освестри. Продолжительность временной нетрудоспособности была на 3 дня меньше у группы, принимающей комбинацию мирлокса и мидокалма. Применение мирлокса и мидокалма показало свою эффективность и безопасность при различных видах (шейной, грудной и поясничной) болей, вызванных мышечными синдромами, что способствует более быстрому выздоровлению.

Key words: acute back pain, specific and nonspecific causes of back pain, mirlox, mydocalm.

Боль в спине — одна из основных причин обращения за медицинской помощью в амбулаторной практике [1—5]. Чаще всего боль локализуется в пояснично-крестцовой области, реже — в шейной или грудной. Острая боль в спине включает все случаи, когда ее продолжительность не превышает 6 недель, подострая боль длится от 6 до 12 недель, а хроническая — более 12 недель. Боль в спине является причиной значительных экономических потерь для общества из-за временной утраты работоспособности [2, 3, 5].

Боль в спине чаще всего имеет мышечное происхождение, возникает вследствие мышечного перенапряжения (например, неподготовленного движения или интенсивной физической активности), приводящего к травме мышц спины, их растяжению, надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц [2, 3, 5].

Несколько реже боль в спине бывает вызвана остеохондрозом и/или спондилоартрозом, обычно сопровождающимися рефлекторным мышечно-тоническим напряжением мышц спины. Относительно редко боль в спине обусловлена компрессией спинно-мозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвонкового диска в заднем и заднебоковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов или образования остеофитов. В более редких случаях боль в спине обусловлена новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позво-

ночника и некоторыми другими заболеваниями. Боли в спине возможны при различных соматических расстройствах (ишемическая болезнь сердца, заболевания почек, поджелудочной железы и других органов) по механизму отраженных болей.

Диагноз острого болевого синдрома в спине часто устанавливается на основе анамнеза и результатов соматического, неврологического и мануального обследования. При необходимости для уточнения диагноза применяют различные методы, такие как рентгенография позвоночника в разных проекциях, лабораторные анализы крови и мочи, рентгеновская компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей малого таза и позвоночника [1—3, 5, 6].

В большинстве случаев скелетно-мышечные боли (люмбалгия, цервикалгия, торокалгия) проходят в течение нескольких дней или 2—4 нед, радикулопатии — в течение нескольких месяцев, но в части случаев они принимают хроническое течение на годы.

Хроническому течению боли в спине способствуют неадекватное лечение острой боли, длительный постельный режим при острой боли в спине, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, иногда заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация или «рентное» отношение к болезни [7].

Тактика невролога при остром неспецифическом болевом синдроме направлена как на его облегчение, так и на как можно более быстрое возвращение пациента к активной жизни, а также на предотвращение повторных обострений и формирования хронической боли [1—3, 5, 8—10].

Таблица 1. Причины острого болевого синдрома в спине у пациентов при первом обращении к неврологу (п=87)

Область Всего больных Больные Больные

Локализация боли среди пациентов с неспецифической и специфической болью

Шейная 14 (16,1%) 12 (20%) 2 (7,4%)

Грудная 28 (32,2%) 6 (10%) 22 (81,5%)

Поясничная 45 (51,7%) 42 (70%) 3 (11,1%)

Важно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого разрешения проблемы. Следует избегать чрезмерной нагрузки на позвоночник и мышцы (например, длительного сидения) и постепенно увеличивать физическую активность [11]. Для уменьшения боли назначаются анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты [1-3, 5, 8-10, 12, 13].

Из НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы 2 и обычно имеющих меньше побочных эффектов, часто используют мелоксикам (мовалис, мирлокс) по 7,5-15 мг/сут в 1-2 приема. В качестве миорелаксанта применяют мидокалм, который чаще назначают внутрь по 150 мг 2 или 3 раза в сутки, он хорошо переносится даже пожилыми пациентами, его можно принимать в комбинации с различными лекарственными средствами. В течение последних 10 лет проведено несколько двойных слепых плацебоконтролируе-мых исследований, которые показали эффективность и безопасность применения мидокалма при острой и хронической боли в спине [14-16].

В проведенном нами ранее исследовании отмечена эффективность мидокалма у пациентов трудоспособного возраста с острой поясничной болью (не более 7 дней с момента заболевания), которые обратились за консультацией к неврологу в поликлинику № 151 г. Москвы [17].

Цель настоящего исследования заключается в выявлении основных причин острой боли в спине, их частоты в амбулаторной практике, а В оценке эффективности и безопасности комбинации НПВП мирлокса и миорелаксанта при остром неспецифическом болевом синдроме в спине.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 87 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с острой болью в спине (до 6 нед с момента развития боли), обратившихся за консультацией в поликлинику № 151 г. Москвы в период с октября 2008 г. по февраль 2009 г. Больные были обследованы неврологом, при необходимости им проводили рентгенологическое исследование, КТ или МРТ позвоночника, анализ крови и другие исследования для выяснения причины заболевания.

Для оценки эффективности лечения мирлоксом и комбинацией мирлокса с мидокалмом была сформирована группа из 60 пациентов, у которых причиной боли в спине выступала мышечная или мышечно-тоническая проблема в результате дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз). Из них 30 пациентов получали только мирлокс в дозировке 7,5-15 мг/сут (группа лечения)

мирлоксом), 30 — комбинацию мирлокса и мидокалма по 150 мг 3 раза в сутки (группа лечения мидокалмом). В ходе исследования всем больным, помимо терапии мирлоксом и мидокалмом, назначали физиотерапию, лечебную гимнастику и при показаниях — другие лекарственные средства.

В начале и в конце лечения оценивали интенсивность боли по 10-балльной ВАШ, влияние боли на повседневную активность по опроснику Освестри. Также изучали эффективность и безопасность терапии по мнению лечащего врача, длительность пребывания на больничном листе. Полный (или значительный) регресс боли и неврологических симптомов был основой для рекомендации возвращения к труду и закрытия листа временной нетрудоспособности.

Во время первого визита пациенты были информированы лечащим врачом о необходимости самооценки своего состояния. Пациенты отмечали по ВАШ интенсивность боли, а во время визита к врачу отвечали на вопросы из опросника Освестри, позволяющие оценить повседневную активность. Во время исследования точно документировали число дней, проведенных на больничном листе.

Из 87 пациентов с болевым синдромом в спине, обратившихся к неврологу, 14 пациентам ставили диагноз шейной боли, 28 — грудной боли, а 45 — поясничной (пояснично-крестцовой) боли (табл. 1).

В результате обследования, в том числе инструментальными методами, установлено, что у 60 пациентов боль была следствием мышечного или мышечно-тонического синдрома, вызванного спондилоартрозом или остеохондрозом. У остальных 27 пациентов выявлены ишемическая болезнь сердца (21), опухоли (2), компрессионный перелом позвоночника (2), последствия травмы мягких тканей в виде гематомы (1), опоясывающий герпес (1). Наиболее часто специфические причины отмечались при боли в спине грудной локализации, а неспецифические — при боли поясничной локализации (см. табл. 1).

Клиническая характеристика 60 пациентов с неспецифической болью в спине, которые были включены в группу лечения мирлоксом и в группу лечения мирлоксом и мидокалмом, представлена в табл. 2.

Как видно из представленных данных в табл. 2, среди пациентов преобладали люди среднего возраста, а женщины с поясничной болью испытывали боли средней или сильной интенсивности, что, согласно опроснику Освестри, значительно снижало их повседневную активность. Группы пациентов, которые проходили лечение

Таблица 2. Клинические характеристики пациентов с неспецифической болью в спине до начала лечения

Группа Число Женщины/ Возраст, Шейная/ Интенсивность Опросник

Лечение пациентов — пол, возраст, локализация боли по Освестри, %

поясничная боль ВАШ, баллы

Мирлокс 30 18/12 48,1+7,7 6/4/2G 7,1±1,1 44,2±2,9

Мирлокс + 30 21/9 4З,З+8,5 б/2/22 6,5+1,З З9,8+2,9

Всего 6G 39/21 45,6+8,5 12/6/42 6,8+1,3 42+3,3

Таблица З. Результаты лечения в группах пациентов, принимающих мирлокс и комбинацию мирлокса и мидокалма

Показатель Группа лечения Группа лечения Р

мирлоксом и мидокалмом мирлоксом

Длительность нетрудоспособности, 9,8+1,6 12,4+2,8

дни на больничном листе

Интенсивность боли по ВАШ 2,6G+1,6 2,78+1,3 >6,5

б конце лечения, баллы

Показатель опросника Освестри G,4G+1,GG G,67+1,G9 >G,G5

в конце лечения, %

Группы, получавшие мирлокс и комбинацию мирлокса с мидокалмом, не имели разницы по половым признакам, возрастным категориям и локализации болевого синдрома. Однако у группы, получающей мирлокс, отмечалась несколько более высокая исходная интенсивность боли по сравнению с группой, принимающей мирлокс совместно с мидокалмом.

В результате терапии у всех больных уменьшилась или полностью прошла боль в спине, был достигнут исходный (до развития боли) уровень повседневной активности. Длительность временной нетрудоспособности (пребывания на больничном листе) колебалась от 8 до 21 дня и составила в среднем 11,1 ±2, б дня.

Интенсивность боли снизилась у всех пациентов и колебалась к моменту возвращения к работе от G до 5 баллов, составляя в среднем 2,б±1,1 балла по ВАШ. Имеющаяся у части пациентов боль в спине к моменту возвращения к труду существенно не ограничивала их повседневную активность.

Это подтвердилось снижением уровня ограничения повседневной активности по опроснику Освестри до середины % 1,4±1,9. Побочные эффекты на применение как мирлокса, так и комбинации с мидокалмом не наблюдались. Пациенты оценили результаты лечения как хорошие или очень хорошие. Лечащий врач отметил у большинства пациентов (56 из 61) умеренное улучшение состояния, у остальных (4) — незначительное улучшение, однако все они смогли вернуться к трудовой деятельности.

Сравнение обеих групп не выявило значительных различий в уровне боли и критериях опросника Освестри к завершению лечения, однако продолжительность временной нетрудоспособности (время больничного) была значительно меньше у пациентов, принимающих комбинацию мирлокса и мидокалма (табл. 3). Включительно

чение мидокалма в комплексную терапию боли привело к снижению временной нетрудоспособности в среднем на 3 дня.

Исследование, проведенное среди 87 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, которые обратились в местную поликлинику с жалобами на острые боли в спине, показало, что мышечный и мышечно-тонический синдромы, вызванные остеохондрозом и спондилоартрозом, были диагностированы лишь у 60 из них (примерно 2/3). В то время как у 27 человек (около 1/3 от общей группы) были обнаружены специфические патологии, такие как ишемическая болезнь сердца, переломы позвонков, новообразования и опоясывающий герпес, требующие специального подхода к лечению.

Наиболее часто специфические заболевания наблюдались при грудной локализации боли, что согласуется с данными других авторов [1—3]. Выявление этой группы пациентов представляет одну из наиболее актуальных задач при ведении пациентов с болью в спине, потому что они требуют неотложного лечения. В нашем исследовании специфическая причина боли при ее грудной локализации наблюдалась очень часто (81,5% случаев), при шейной и поясничной локализации — значительно реже (соответственно в 11,1 и 7,4% случаев). Ошибочное назначение в этих случаев обезболивающих средств и миорелаксантов, эффективных при мышечном и мышечно-тоническом синдроме, может лишь на время уменьшить боль, но при этом привести к непоправимым последствиям.

В нашем исследовании установлена эффективность и безопасность применения мирлокса и мидокалма при лечении острых болей в спине различной локализации, вызванных мышечным или мышечно-тоническим синдромом. В результате использования мирлокса и мидо-

Таблетки 50 мг №30 и 150 мг №30; Ампулы 100 мг (1 мл) №5

К беспокойствам о болях в спине

и седативного эффекта

* Быстрое восстановление качества жизни и функциональных возможностей пациента u

* Не влияет на внимание и скорость реакции3

* Рекомендуемая доза составляет 150 мг трижды в день 3

* Входит в Европейское руководство по лечению неспецифической боли в спине4

1. Pratzel H.G., Alken R.G., Ramm S. Pain 67,417,1996.; 2. Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.В. Боль. №3 (12) 2006; 3. Dulln J., Kovacs L., Ramm S. и др. Pharmacopsychlatr., 1998,31,137-142; 4. Европейские рекомендации по лечению хронической неспецифической боли в нижней части спины. Ноябрь, 2004

Представительство ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Москва 119049,4-й Добрынинский пер., д. 8,

калма у всех пациентов уменьшилась или полностью прошла боль в спине, повседневная активность достигла исходного уровня, т.е. до развития боли, при этом длительность временной нетрудоспособности (пребывания на больничном листе) составила менее 2 нед (в среднем 11 дней). Ни у одного из пациентов не отмечалось побочных эффектов, все они положительно оценили результаты лечения. Высокая оценка эффективности терапии была дана и лечащими врачами. Полученные результаты совпадают с данными других авторов, которые отмечают благоприятное течение острых мышечного и мышечнотонического синдромов, эффективность и безопасность НПВП и миорелаксантов при коротком курсе лечения [1-5, 8-10].

В ранее проведенном исследовании нами было отмечено, что использование мидокалма у пациентов с острой поясничной болью, вызванной мышечным или мышечно-тоническим синдромом, сокращает длительность временной нетрудоспособности [17]. Результаты настоящего исследования показали, что аналогичная эффективность достигается при различной локализации (шейной, грудной и поясничной) боли, вызванной мышечным или мышечно-тоническим синдромом. Включение в комплексную терапию мидокалма в дозе 150 мг

Применение три раза в день способствует более быстрому выздоровлению и сокращению времени, проведенного на больничном (в среднем на почти 3 дня). У пациентов не зафиксировано побочных эффектов после включения мидокалма в комплексное лечение острой боли в спине, что подтверждают данные других исследователей о безопасности и эффективности этого препарата при таких состояниях [14—16, 17].

Таким образом, при обследовании пациента с острой болью в спине необходимо исключать специфические причины боли, которые наиболее часто встречаются при грудной локализации боли и нередко вызваны ишемической болезнью сердца. Применение НПВП мирлокса и миорелаксанта мидокалма эффективно и безопасно при боли различной локализации (шейной, грудной, поясничной), вызванной мышечным или мышечно-тоническим синдромом, оно способствует быстрому выздоровлению и высоко оценивается как пациентами, так и врачами. Использование мидокалма в комбинации с мирлоксом у пациентов с мышечной болью различной локализации приводит к существенному уменьшению длительности пребывания на больничном листе, что имеет большое социально-экономическое значение.

1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). Боль 2005;(4):26—30.

2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.

Яхно. М., 2005;2:306-31.

3. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. Amsterdam: Elsevier, 2002.

4. Burton A.K., Balague F., Cardon G. и др., для рабочей группы COST B13 по европейским рекомендациям по профилактике болей в нижней части спины. Как предотвратить боли в спине.

Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:541-55.

5. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

6. Russo R.B. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies. Clin Occup Environ Med 2006;5:571-89.

7. Carragee E.J. Клиническая практика. Хронические боли в спине. N Engl J Med 2005;352:1891-8.

8. Chou R., Huffman L.H.

Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain:

Обзор доказательств для клинических рекомендаций Американского общества по борьбе с болью/Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2007;147:492-504.

9. Shen F.H., Samartzis D., Andersson G.B. Нехирургическое лечение острых и хронических болей в спине. J Am Acad Orthop Surg 2006;8:477-87.

10. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 (Suppl. 2):169-91.

11. Dugan S.A. Роль физической активности в профилактике и лечении острых болей в спине. Clin Occup Environ Med 2006;5:615-32.

12. Hayden J.A., van Tulder M.W.,

Malmivaara A. et al. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000335.

13. Van Tulder M.W., Touray T., Furlan A.D. et al. Muscle relaxants for non-specific low

боль в спине. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD004252.

14. Ласло Х., Мелинда М., Жолт С. и др. Лечение острой поясничной боли Мидо-калмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. РМЖ 2003;(5):246-9.

15. Dulin J., Kovacs L., Ramm S. et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pharmacopsychiat 1998;31:137-42.

16. Pratzel H.G., Alken R.-G., Ramm S. Эффективность и переносимость повторных доз гидрохлорида толперизона в лечении болезненных рефлекторных мышечных спазмов: результаты проспективного плацебо-контролируемого двойного слепого испытания. Pain 1996;67:417-25.

i Не можете найти нужную информацию? Попробуйте воспользоваться сервисом подбора литературы.

17. Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли. Боль 2006;(3):27-30.

Преимущество комбинированной терапии нестероидным противовоспалительным препаратом и миорелаксантом при боли в спине

Боль является важным физиологическим механизмом защиты организма от различных неблагоприятных факторов. Различение видов боли играет ключевую роль в выборе тактики лечения. Главная цель терапевтических мероприятий при болевом синдроме в нижней части спины (БНЧС) заключается в быстром устранении боли и возвращении пациента к привычной жизни. Использование комбинированной терапии с нестероидными противовоспалительными средствами и миорелаксантами обеспечивает более быстрое достижение терапевтического эффекта у пациентов с БНЧС, вызванной мышечно-тоническим синдромом, что способствует более скорому восстановлению нормальной физической активности.

Метки статьи

Боль является одной из самых распространенных жалоб на приеме у врача или у фармацевта при покупке лекарственного препарата [1]. Согласно многолетнему исследованию «Глобальное бремя болезни» (1990-2013) среди основных 10 причин, снижающих качество жизни населения, боль в нижней части спины (БНЧС) занимает первое место и опережает по распространенности другие болевые синдромы, в том числе боль в шейном отделе позвоночника (4-е место), мигрень (6-е место), другие скелетно-мышечные боли (10-е место). БНЧС является одной из основных причин ограничения или утраты трудоспособности [2,3]. До 25-30% людей, испытывающих БНЧС, обращаются к врачу, в то время как остальные занимаются самолечением [4] Согласно международным исследованиям каждый день до 5,6% взрослого населения в США испытывают БНЧС [5], а не менее 80% – хотя бы раз в жизни [6,7]. Болевой синдром одинаково часто встречается во всех возрастных и этнических группах независимо от культурных особенностей отдельно взятой страны.

Условный термин «боль в нижней части спины» подразумевает под собой боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализующиеся между XII парой ребер и нижними ягодичными складками [8] Необходимо понимать, что БНЧС – это только симптом, а не клинический диагноз. Из-за высокой распространенности в популяции, влияния на трудоспособность и колоссальных расходов для общества БНЧС является актуальной медицинской проблемой и требует междисциплинарного подхода.

В 2010 году в НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой было проведено эпидемиологическое исследование под названием «Изучение БНЧС в рамках клинической практики на амбулаторном приеме» [9], целью которого было оценить БНЧС в зависимости от ее продолжительности.

В исследовании приняли участие 1300 пациентов трудоспособного возраста (средний возраст 39,3±10,3 лет), обратившихся амбулаторно на прием к терапевтам, неврологам и ревматологам. 324 пациента испытывали боль в спине. Чаще всего встречалась острая боль (49,4%), реже – подострая (17,9%) и хроническая (5,5%), а у 27,2% пациентов в день обращения БНЧС отсутствовала. Таким образом, именно острая боль была основной причиной обращения за медицинской помощью, причем если боль возникла повторно через 6 и более месяцев, она расценивалась как рецидив острой боли, если возникла в течение менее 6 месяцев – обострение хронической боли.

С практической точки зрения выделяют три основные причины БНЧС: 1) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль; 2) специфическая боль, связанная с «серьезной патологией» (опухоли, травмы, инфекции и др.); 3) боль, вызванная компрессионной радикулопатией или стенозом спинномозгового канала. Чаще всего (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная) боль. Компрессионная радикулопатия и поясничный стеноз отмечаются в 4–7% случаев, в то время как доля других причин, включая опухоль, травму, инфекции, ревматическое поражение, в целом составляет менее 7% от всех случаев БНЧС [10-12].

Различение типов боли является необходимым и важным шагом в диагностическом процессе и выборе дальнейшей терапии. В этом врачи опираются на систему «красных флажков» или «симптомов тревоги». Это совокупность симптомов, которые вызывают сомнения в доброкачественности (неспецифичности, первичности) боли и могут указывать на наличие серьезного заболевания — онкологического, инфекционного и других, который требует дополнительного обследования пациента. Чтобы выявить подобные симптомы, необходимо уточнить анамнестические данные, характер болевого синдрома, наличие или отсутствие выраженных ограничений подвижности, а также провести объективное обследование и оценить адекватность ранее проведенной терапии.

• появление боли в возрасте до 20 или старше 55 лет,
• не так давно перенесенная травма спины,
• усугубление болевых ощущений со временем,
• отсутствие облегчения или усиление боли после нахождения в лежачем положении,
• перенесенные онкологические заболевания,
• долгосрочный прием глюкокортикостероидов, включая ингаляции,
• злоупотребление наркотиками,
• затяжное недомогание,
• лихорадка,
• необъясимо сниженная масса тела,
• наличие очагового неврологического дефицита.

Чаще всего источником неспецифической боли в спине являются спинальные мышцы, межпозвоночный диск (нервные окончания выявляются в наружной части фиброзного кольца), фасеточные суставы и крестцово-подвздошные суставы [11]. У одного пациента несколько структур могут быть источниками болевых ощущений, и выделить основной источник не всегда легко. Некоторые исследователи утверждают, что поражение мышц (например, спазмы, легкие травмы, растяжения) — это наиболее распространенная причина болей в спине [13]. Спазмированные мышцы сохраняют функцию, но могут вызывать боль во время выполнения определенных движений, за которые они отвечают.

Причинами неспецифической мышечно-скелетной боли могут быть чрезмерные физические нагрузки или сидячий образ жизни, переохлаждение, ожирение, стресс и др. Рецидивом боли в спине считается ее возобновление после 6 месяцев ремиссии. Выделяют ряд факторов, способных привести к рецидиву болевого синдрома: (1) неизбежное развитие дегенеративного процесса, приводящего к структурным изменениям хрящевой ткани; (2) ортопедические проблемы/анатомические аномалии скелета; (3) чрезмерные нагрузки и микротравматизация; (4) неадекватное лечение острой боли в дебюте заболевания; (5) «неадекватное» отношение пациента к болевому синдрому.

Основная цель терапии острого БНЧС заключается в своевременном устранении болевых ощущений и возвращении пациента к активному образу жизни. Важное значение в этом процессе имеет коррекция поведения и отношения человека к боли. Для этого используется когнитивно-поведенческая психотерапия, которая помогает пациенту осознать свое состояние и определить ключевые цели по улучшению самочувствия [14]. Когнитивно-поведенческая терапия является ключевым методом в лечении хронической боли, но и при острых болевых состояниях важно образование пациента (осознание природы болевых ощущений и возможностей их контроля, включая примеры биологических, психологических и социальных факторов, влияющих на восприятие боли); установление целей; когнитивный аспект (поиск и изменение знаний, связанных с болью, представлений, страхов и ожиданий, а также разработка стратегий преодоления боли) [15]. Если пациенту требуется отдых для облегчения болевого синдрома, важно мотивировать его на более быстрое возвращение к активной деятельности.

Препаратами выбора для лечения острой БНЧС, обусловленной мышечно-тоническим синдромом, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Немедикаментозные методы при острой боли, в отличии от подострой и особенно хронической, оказались неэффективными. Мануальная терапия дает кратковременный и умеренный эффект. Лечебную физкультуру предлагают начинать после 2-6 недель. Монотерапия перестала быть стандартом лечения БНЧС, так как применение препаратов нескольких классов, действующих на разные патогенетические звенья болевого синдрома, обеспечивает наиболее эффективное и быстрое купирование боли.

В клинической практике при острой БНЧС чаще всего применяют НПВП, оказывающие противовоспалительное и выраженное обезболивающее действие. Эффективность препаратов этой группы при острой неспецифической боли в спине была неоднократно подтверждена в различных плацебо-контролируемых исследованиях [16-18]. Однако, применение НПВП ассоциируется с широким спектром нежелательных явлений как со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы [19]. Поэтому вопросы оптимизации применения НПВП и снижения риска развития нежелательных явлений стали целью разработки новых подходов к лечению болевых синдромов, в частности комбинированной терапии.

В конце XX века препаратом с наилучшим соотношением эффективности и безопасности считали диклофенак – «золотой стандарт» обезболивающей терапии. Однако последующие клинические исследования свидетельствовали о том, что диклофенак все же достаточно часто вызывает осложнения со стороны ЖКТ и оказывает негативное действие на сердечно-сосудистую систему [20,21].

Мета-анализ 28 рандомизированных клинических исследований, посвященных безопасности НПВП в отношении ЖКТ, продемонстрировал, что ацеклофенак (Аэртал) является одним из самых эффективных и безопасных препаратов этой группы [22]. Ацеклофенак хорошо известен специалистам, прошел множество клинических испытаний и используется в практическом лечении более 25 лет в различных странах [23-28]. Рекомендуется принимать по 100 мг дважды в день после еды (утром и вечером). Максимальная суточная доза не должна превышать 200 мг.

Для усиления обезболивающего действия НПВП при мышечно-тонических расстройствах используют адьювантную терапию – миорелаксанты, которые снижают тонус скелетной мускулатуры [29]. Наиболее популярным и широко используемым препаратом из этой группы является толперизон (Мидокалм) – препарат центрального действия для нормализации тонуса в спазмированной мышце.

Он обладает высокой безопасностью и может широко использоваться в различных возрастных группах, оказывает минимальное влияние на АД и не противопоказан при вождении автомобиля. Терапевтическая доза препарата для взрослых составляет 450 мг в сутки (по 150 мг 3 раза в сутки после еды). Длительность курса лечения варьируется от 2 до 3 недель, однако в отдельных случаях возможно более длительное применение препарата. Чтобы достичь более быстрого эффекта, препарат можно вводить по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки.

Эффективность совместного назначения НПВП и миорелаксантов при лечении болей в спине подтверждается результатами многих исследований. М.Л. Кукушкин и коллеги (2017 г.) [30] изучили эффективность и безопасность одновременного применения толперизона (Мидокалм) с НПВП по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с острой неспецифической БНЧС.

В исследование участвовали 239 пациентов с двойным слепым контролем. В течение первых пяти дней они получали инъекции толперизона или плацебо, после чего переходили на таблетированную форму препарата. Общая продолжительность лечения составила 14 дней. НПВП (диклофенак) применялся в обеих группах на всем протяжении исследования.

По эффективности комбинированная терапия достоверно превосходила монотерапию НПВП. Через 14 дней в основной группе было отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома в покое на 76% и при движении на 73% (рис. 1). По безопасности две схемы терапии существенно не отличались. Основы ваясь на полученных результатах, толперизон в лекарственных формах для парентерального введения и приема внутрь можно считать эффективным и безопасным препаратом для комбинированной терапии у пациентов с острой БНЧС.

В.А. Парфенов и соавт. (2006 г.) [31] изучали эф фективность толперизона (Мидокалма) в комплексной терапии у амбулаторных пациентов с рефлекторным мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом в спине. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте 18-60 лет, которые были разделены на две группы.

Пациенты контрольной группы (n=30) получали НПВП в сочетании с лечебной гимнастикой, а больные основной группы (n=30) дополни тельно принимали толперизон (Мидокалм) в дозе 150 мг 3 раза в сутки после еды. Положительный результат лечения был отмечен в обеих группах.

Интенсивность болевого синдрома, которую оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в контрольной группе снизилась с 7,2±1,2 до 4,3±1,0 (p<0,01), в основной группе – с 7,3±1,8 до 3,4±1,2 (p<0,01). Однако средняя длительность временной нетрудоспособности в контрольной группе (17,7±3,3 дня) достоверно превышала таковую в основной (10,3±1,0 дня; p<0,05) (рис. 2). Авторы сделали вывод о том, что комбинировання терапия НПВП и толперизоном дает более быстрый терапевтический эффект у пациентов с БНЧС, обусловленной мышечно-тоническим синдромом, и позволяет им быстрее вернуться к повседневной активности.

В отличие от других миорелаксантов, толперизон (Мидокалм) не обладает седативным эффектом, не вызывает мышечную слабость и не оказывает гипотензивное действие. Переносимость препарата в низкой (150 мг/сут) и высокой (450 мг/сут в три приема) дозах в течение 8 дней у добровольцев не отличалась [32], что позволяет рекомендовать наиболее эффективную дозировку 450 мг/сут для амбулаторной клинической практики.

Комбинированная терапия НПВП и миорелаксантом широко используется неврологами, ревматологами, терапевтами и врачами общей практики у пациентов с острой БНЧС и миофасциальным болевым синдромом различной локализации. Применение ацеклофенака (Аэртала), эффективного НПВП с незначительным воздействием на ЖКТ, в сочетании с толперизоном (Мидокалмом) представляется оптимальным для более быстрого, безопасного и эффективного купирования болевого синдрома.

Дозировка и особые указания по применению

Интенсивность болевых ощущений и уровень напряжения мышц определяют необходимость назначения и применения мидокалма при хронической боли, связанной с остеохондрозом. Рекомендуется принимать препарат в таблетках.

Рекомендуемая схема приема — трижды в день с равными интервалами, по 50-150 мг за раз. Таблетки следует принимать только после основных приемов пищи, запивая 200 мл чистой негазированной воды комнатной температуры.

При острых болях обычно начинают с уколов. Инъекционный раствор вводят внутримышечно и очень медленно. Делать это можно 1 или 2 раза в день, по 1 мл. Кстати, пить смесь жидкого толперизона с лидокаином вместо таблеток Мидокалма нельзя.

Пациентам с патологиями печени дозировку Мидокалма увеличивают постепенно

Инструкция к препарату содержит следующие особые указания:

• При сочетании использования Мидокалма с препаратом, который содержит нифлуминовую кислоту, необходимо сократить дозировку последнего на 50%;
• Важно помнить, что толперизон усиливает воздействие таких лекарств, как атомоксетин, венлафаксин, декстрометорфан, небиволол, тиоридазин и перфеназин;
• Хотя само лекарственное средство не вызывает седативного эффекта, существует риск развития побочных эффектов, таких как сонливость, нечеткость зрения и головокружение, что требует осторожности для тех, кто управляет транспортными средствами или работает с механизмами, требующими высокой концентрации и быстрой реакции.

На заметку. Мидокалм включен в российский перечень жизненно необходимых и важнейших лекарств. По состоянию на начало 2019 года, стоимость 30 таблеток (50 мг), произведенных в Венгрии, составляет 350 рублей. Отечественные препараты дешевле, и их цена регулируется государством.

Чем заменить?

Для тех, кто ищет альтернативу венгерскому Мидокалму, мы предлагаем список отечественных препаратов, которые являются более выгодными по цене и либо полностью аналогичны по составу (1), либо обеспечивают схожее миорелаксантное действие с использованием других активных веществ (2):

1. Дженерики – Толперизон-OBL, Толперизон, Калмирекс-табс, Калмирекс (раствор) Толизор, Мидокалм Гедеон Рихтер-РУС (производится на российском заводе).
2. Аналоги – Баклофен, Баклосан, Тизанидин, Тизанидин-Тева, Тизанил, Тизалуд, Сирдалуд, Сирдалуд МР.

Кроме того, заменить Мидокалм можно попробовать такими лекарствами – Амелотекс, Артрозан, Мелоксикам, Мовалис, Миолгин. Они также снимают патологический тонус скелетной мускулатуры.

В этом видео рассматриваются ПИР-упражнения для шейного остеохондроза. В сочетании с Мидокалмом они помогут восстановить нормальный мышечный тонус, уменьшить болевые ощущения и замедлить дегенеративные изменения в тканях.