Можно ли принимать метотрексат в таблетках взрослым с отрицательными анализами

Метотрексат является мощным иммунодепрессантом и используется для лечения различных заболеваний, включая аутоиммунные расстройства и опухоли. Однако его применение может быть противопоказано при наличии серьезных изменений в анализах крови, таких как снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов, а также повышенные печеночные ферменты. Важно тщательно оценить результат анализов и состояние пациента перед началом лечения.

Если анализы показывают значительные отклонения, рекомендуется обсудить ситуацию с лечащим врачом. Специалист определит, безопасно ли использовать метотрексат и разработает альтернативный план терапии для минимизации рисков для здоровья пациента.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Литвинова Т.И., Лучко В.С., Петельский Ю.В., Анацко С.В

Клинический пример осложнений, возникающих при лечении ревматоидного артрита с помощью метотрексата.

Фармакоэкономическое исследование лекарственных препаратов, используемых для терапии ревматоидного артрита в случаях неэффективности традиционных противовоспалительных средств.

Однонуклеотидные полиморфизмы гена метилентетрагидрофолатредуктазы и их связь с результативностью лечения метотрексатом у пациентов с ревматоидным артритом.

Оценка влияния на прогноз заболевания терапии метотрексатом больных ревматоидным артритом (по данным регистра)

Опыт применения абатацепта у пациентки с ювенильным ревматоидным артритом. Нужна помощь в поиске необходимой литературы? Попробуйте воспользоваться услугой подбора. Устали от рекламы? Вы всегда можете отключить объявления.

SECURITY ISSUE OF METHOTREXATE THERAPY OF PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS: CASE FROM PRACTICE

В современной медицине базовая структура противовоспалительной терапии разрабатывается в первую очередь для лечения ревматоидного артрита.

Methotrexate is most commonly used in the treatment of rheumatoid arthritis with the most favorable ratio of efficacy/toxicity and can be considered as the «golden standard» of pharmacotherapy of rheumatoid arthritis . Considering indefinitely prolonged and sometimes permanent therapy with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis , there is a high risk of development of toxic effects. The given clinical observation has shown that patients with rheumatoid arthritis should be managed considering safety assessment of drugs and identifying side effects of drug therapy.

УДК 616.75 — 002.772 — 085

ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТОМ У БОЛЬНЫХ С

РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь

Наиболее часто в лечении ревматоидного артрита используется метотрексат, обладающий наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность, что позволяет рассматривать его в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии ревматоидного артрита. Учитывая неопределенно длительную, а порой и постоянную терапию метотрексатом, у пациентов с ревматоидным артритом возникает высокий риск развития его токсических эффектов. Собственное клиническое наблюдение показало, что ведение пациентов с ревматоидным артритом должно осуществляться, в том числе, в плане оценки безопасности применяемых лекарственных средств и выявления побочных эффектов от лекарственной терапии.

Ревматоидный артрит — одно из наиболее часто встречающихся хронических воспалительных заболеваний, которое затрагивает примерно 1% населения (от 0,6% до 1,6% в разных государствах). Несмотря на то, что точные причины многих воспалительных ревматических заболеваний остаются неясными, основные патогенетические механизмы были исследованы довольно подробно. Это и стало основой для создания концепции базисной терапии против воспалений. К числу таких препаратов входит большое количество лекарств, различающихся по химическому составу и фармакологическим действиям: сульфасалазин, золотовые соли, цитостатики (включая метотрексат) и аминохинолины, и прочие препараты.

В рамках современного подхода к терапии ревматоидного артрита ведущее место занимает метотрексат, который представляет собой антагонист фолиевой кислоты и необходим для синтеза ДНК, РНК и белков.

Другой точкой приложения метотрек-сата является ингибирование продукции протеоли-тических ферментов (коллагеназы и стромелизина), играющих важную роль в деструкции суставов при ревматоидном артрите. Препарат обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность, что позволяет рассматривать его в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии ревматоидного артрита (уровень доказательности А). В многочисленных клинических исследованиях было показано, что при использовании метотрексата клиническое улучшение наступает значительно быстрее, чем при лечении другими базисными препаратами, и имеет четкую зависимость от дозы [2]. В течение 4-5 нед. оценивается переносимость и клиническая эффективность препарата и при отсутствии побочных эффектов доза метотрексата постепенно увеличивается по 2,5 мг в неделю до максимально переносимой (в среднем 12,5-15 мг в неделю, но не более 25 мг в неделю). В связи с возможной непереносимостью больших доз препарата рекомендуется назначать его дробно в утренние и вечерние часы.

Существуют относительные противопоказания для назначения метотрексата, такие как заболевания печени, значительное нарушений функций почек, болезни дыхательной системы и злоупотребление спиртными напитками.

Начальная доза метотрексата составляет в среднем 7,5 мг в неделю, а у лиц пожилого возраста -5 мг в неделю. До 90% энтеральной дозы выводится с

Учитывая неопределенно длительную, а порой и постоянную терапию метотрексатом, у пациентов с ревматоидным артритом возникает высокий риск развития его токсических эффектов. Профилактика и своевременное выявление у пациентов вышеуказанных побочных эффектов метотрексата делает актуальным настоящую публикацию.

Приводим собственное клиническое наблюдение токсической реакции метотрексата у пациентки с ревматоидным артритом.

Пациентка Б., родившаяся в 1938 году и проживающая в Гродненской области, была госпитализирована в специализированное отделение областной клинической больницы с жалобами на геморрагические высыпания на коже грудной клетки, возникавшие после падения и начала приема нимесулида. Эти симптомы отмечаются уже около двух недель.

та, верхних конечностей, на везикулезные высыпания и эрозии слизистой губ и полости рта, боль в горле при глотании, тошноту, на общую выраженную слабость и недомогание, жидкий стул с примесью крови, боли, припухание, ограничение движений суставов рук и ног. Из анамнеза заболевания установлено, что более 30 лет назад выставлен диагноз ревматоидный артрит, по поводу которого длительно принимает преднизолон и метотрексат в дозе 15 мг/сут и 10 мг/нед, соответственно.

Периодически отмечает на слизистой губ и полости рта геморрагические и эрозивно-язвенные высыпания, которые самостоятельно лечила местно различными антисептиками. По поводу указанных эрозивно-язвенных изменений обращалась к онкологу по месту жительства, онкологического заболевания не установлено.

За помощью она обратилась самостоятельно, вызвав скорую помощь, после чего была направлена в стационар. Анамнез жизни не имеет особых примечаний, из хронических заболеваний только артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Аллергические реакции пациентка не замечала.

При поступлении ее общее состояние оценивалось как тяжелое. Температура тела составляет 37,4°C. Сознание ясно, настроение спокойное, телосложение нормальное. Пациентка с повышенным весом, ее кожа бледная, на грудной клетке и животе наблюдаются геморрагические высыпания, местами сливающиеся. Периферические лимфоузлы не увеличены и безболезненные при пальпации.

Костно-мы-шечная и суставная система: движения в суставах рук и ног ограничены из-за болевого синдрома, видимая припухлость суставов кистей рук и голеностопных суставов. Периферических отеков нет. Верхушечный толчок средней силы и высоты. Границы сердца не расширены, при аускультации тоны приглушены, ритмичные, пульс и ЧСС 108 в 1 минуту, АД 130 и 90 мм рт. ст.

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, обе половины участвуют в процессе дыхания. Перкуторно — звук легочный, при аускультации дыхание жесткое, слегка ослаблено в нижних отделах, частота дыхания 21 в минуту. Язык сухой. На слизистых губ и полости рта наблюдаются эрозивные высыпания, при контакте иногда кровоточат, акт глотания вызывает боль.

Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень не увеличена. Стул ежедневный, отмечает периодически примесь крови. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом покола-чивания отрицательный с обеих сторон.

Проведены дополнительное обследование, дифференциальная диагностика. Онкологические, контагиозные и инфекционные заболевания, острое хирургическое состояние исключены.

По данным дополнительных методов исследования: в общем анализе крови выраженная лейкопения — 0,18 х 10*9/л, тромбоцитопения — 17,93 х 10*9л, нор-мохромная анемия, резко ускоренное СОЭ (таблица 1).

Биохимический анализ крови показывает гиперфибриногенемию, гипоальбуминемию, умеренное повышение уровня трансаминаз, а также уровень мочевины и креатинина (см. таблицу 2).

Анализ крови ИФА на вирусные заболевания, ВИЧ, гепатит, сифилис отрицательные. В общем анализе мочи гипоизостенурия, микрогематурия. На рентген-компьютерной томографии органов грудной клетки — множественные инфильтративные измене-

Таблица 1. — Лабораторные показатели общего анализа крови

Клинический показатель При При выписке Норма

Эритроциты, 2,39 3,57 3,7-4,7

Гемоглобин, г/л 76 105 120 — 150

Лейкоциты, 0,18 13,3 4 — 9

Показания

• Острый лимфобластный лейкоз и неходжкинские лимфомы;
• трофобластические опухоли;
• грибовидный микоз на поздних стадиях;
• тяжелые формы псориаза;
• ревматоидный артрит (в случае неэффективности других методов лечения).

Применение метотрексата противопоказано при беременности и в период кормления грудью, при выраженных изменениях функции почек и печени, при гематологических расстройствах (таких как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия), при острой стадии инфекционных заболеваний, синдроме иммунодефицита, при повышенной чувствительности к метотрексату или другим составным частям таблетки, детям до 3-х лет.

С осторожностью

При асците, выпоте в плевральную полость, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, обезвоживании, подагре или нефролитиазе в анамнезе, ранее проводившейся лучевой терапии или химиотерапии, инфекционных заболеваниях вирусной, грибковой или бактериальной природы.

Обладает тератогенным действием: способен вызывать смерть плода, врождённые уродства. В случае, если женщина забеременела во время терапии метотрексатом, следует решить вопрос о прерывании беременности в связи с риском побочного воздействия на плод. Метотрексат выделяется с грудным молоком, на период всего курса лечения грудное вскармливание следует прекратить.

Безопасность и кардиопротективные эффекты метотрексата при длительном лечении ревматоидного артрита

В соответствии с современными рекомендациями по терапии ревматоидного артрита (Европейская лига против ревматизма, 2013 г.) метотрексат считается основным препаратом для лечения этого состояния благодаря его доказанной эффективности в монотерапии, способности усиливать действие биологических средств при комбинированной терапии и его хорошему профилю безопасности при длительном использовании. Исследования подтвердили, что высокие дозы метотрексата (20–30 мг в неделю) более эффективны по сравнению с низкими дозами (7,5–15 мг), причем безопасность применения высоких доз аналогична безопасности низких.

Метотрексат — самый широко применяемый препарат при РА в реальной клинической практике; 52,8 % пациентов с РА применяют метотрексат в качестве базисной терапии. Данный препарат применяется перорально, подкожно, в качестве монотерапии и в комбинации с другими препаратами.

В 2009 г. был проведен систематический обзор литературы под названием «Безопасность длительной монотерапии метотрексатом при ревматоидном артрите» (C. Salliot, D. van der Heijde), доказывающий эффективность и безопасность длительного применения метотрексата. В обзор были включены пациенты с РА, получавшие метотрексат в режиме монотерапии более двух лет. Были проведены 2 мета-анализа, 54 проспективных исследования и 3 исследования, основанных на анализе случаев.

Основными моментами, на которых акцентировалось внимание, были:

• Частота прекращения терапии из-за токсичности;
• Общий профиль нежелательных реакций;
• Пневмониты;
• Цитопения;
• Смертность;
• Риск сердечно-сосудистых заболеваний;
• Инфекции;
• Лимфома и злокачественные новообразования;
• Гепатотоксичность.

В ходе проведенного анализа выяснилось, что частота прекращения терапии метотрексатом в связи с токсичностью за 12,7 года составляет около 10–37%, что значительно ниже, чем у других препаратов, таких как сульфасалазин (17–52%), D-пеницилламин (24–55%) и препараты золота (22–64%). Исследования среди 3463 пациентов с РА, получавших метотрексат в средней дозе 8,8 мг/нед. на протяжении 36,5 месяцев, показали, что нежелательные эффекты наблюдались у 72,9% пациентов хотя бы раз.

Тем не менее, большинство побочных эффектов не приводили к отмене препарата. Наиболее распространенными нежелательными явлениями были расстройства желудочно-кишечного тракта (52–65% на протяжении всей терапии), гепатотоксичность (69–88% в первые 4 года лечения) — согласно последним рекомендациям, препарат не следует отменять, если уровень печеночных ферментов не превышает три нормы. Неврологические расстройства (головная боль, усталость, головокружение, беспокойство) встречались у 21–38% пациентов на протяжении всего курса лечения, лейкопения — у 2–25%. За 53 месяца терапии метотрексатом было всего 4 случая, когда препарат отменяли.

По данным 21 исследования, зарегистрировано только 15 случаев пневмонитов, развившихся вследствие лечения метотрексатом у 3463 пациентов с РА (0,43 %) в течение 36,5 месяца. Пневмониты считаются проявлением реакции острой гиперчувствительности и развиваются на ранних этапах терапии метотрексатом. Они не могут представлять серьезную проблему при определении профиля безопасности длительного применения метотрексата.

Частота появления цитопении одного клеточного типа составила 179 случаев (5,2%) на протяжении 36,5 месяцев, тромбоцитопения — 4,1%, наиболее редким осложнением с частотой 0,96—1,4% является панцитопения. Возникновение цитопении требует временной приостановки приема препарата.

Достоверно доказано, что смертность в группе пациентов с РА, длительно применяющих метотрексат, составила 23 на 1000 человеко-лет, и практически была одинаковой с таковой в группе пациентов, не получавших метотрексат, — 26,7 на 1000 человеко-лет. Однако в ходе последних исследований было выявлено, что применение метотрексата может давать некоторые преимущества в продлении выживаемости путем снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами, получающими лечение другими базисными противоревматическими препаратами (риск сердечно-сосудистой смертности составил 0,3 % (95 % ДИ 0,2–0,7).

8,3 % пациентов в течение 36,5 месяца имели серьезные инфекционные осложнения. Большая часть осложнений (79 %) развилась в течение первых двух лет терапии метотрексатом. Согласно современным рекомендациям, при инфекционных осложнениях, кроме сепсиса и гнойных инфекций, отмены препарата не требуется. Метотрексат не является препаратом, ассоциированным с более высоким риском инфекций или серьезных инфекций, включающих Herpes Zoster и инфекционные осложнения после протезирования бедренных или коленных суставов.

Пациенты с РА имеют повышенный риск развития лимфомы по сравнению с общей популяцией, который в основном ассоциирован с высокой активностью заболевания. Взаимосвязь между метотрексатом и риском лимфопролиферативных заболеваний при РА является предметом для обсуждения в течение многих лет и до настоящего времени не доказана. Метотрексат может ассоциироваться с вирус Эпштейна–Барр-обусловленными лимфопролиферативными заболеваниями (описаны случаи спонтанной регрессии лимфом после отмены метотрексата).

Этот обзор не позволил выяснить риск развития лимфом и других злокачественных новообразований при длительном применении метотрексата: данные о повышенном риске не были обнаружены.

Гепатотоксичность (повышение печеночных ферментов) вследствие длительной терапии метотрексатом является вторым наиболее частым нежелательным эффектом после желудочно-кишечных реакций. По данным 27 проспективных исследований, среди 3808 пациентов, получавших метотрексат в дозе 10,5 мг/нед. в течение в среднем 55,8 месяца, у 20,2 % пациентов отмечался хотя бы один эпизод повышения печеночных ферментов, 12,9 % имели двукратное повышение верхней границы нормы, 3,7 % пациентов прекратили прием метотрексата из-за гепатотоксичности.

Согласно сравнительному анализу клинической эффективности и переносимости подкожного и перорального применения метотрексата у больных активным РА (Дж. Браун и соавт., Артриты и ревматизм, 2008 г.) парентеральный метотрексат в три раза реже вызывает повышение печеночных ферментов по причине отсутствия эффекта первого прохождения через печень. Среди побочных реакций средней тяжести, которые встречались у трех и более пациентов, повышение уровня аланинаминотрансферазы наблюдалось у 3 пациентов (1,6 %) из 193, получавших метотрексат подкожно, и у 8 (4,3 %) из 188 пациентов, получавших метотрексат перорально.

Мета-анализ показывает, что у 3% пациентов могут развиваться фиброз или цирроз печени при длительной терапии метотрексатом (более 55 месяцев), особенно если пациент употребляет алкоголь. По результатам двух исследований, в которых перед назначением метотрексата проводилась биопсия печени, ни у одного пациента за четыре года лечения не наблюдалось признаков фиброза или цирроза (кумулятивная доза метотрексата составила около 2000 мг).

Особое внимание уделяется влиянию ревматоидного артрита и метотрексата на риск сердечно-сосудистых происшествий. Установлено, что хроническое системное воспаление способствует прогрессированию атеросклероза, изменяя эндотелий сосудов под воздействием иммунных комплексов, С-реактивного белка и цитокинов, поскольку при всех системных и ревматических заболеваниях возникает генерализованный васкулит; развивается вторичная дислипидемия; нарушается метаболизм глюкозы; формируется состояние гиперкоагуляции. На основании уровня С-реактивного белка можно прогнозировать риск сердечно-сосудистых событий.

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией при РА. Однако на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы с точностью выделять больных РА с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий и роль традиционных факторов риска в сравнении с влиянием маркеров ревматоидного воспаления.

В Соединенных Штатах было проведено долгосрочное проспективное когортное исследование с использованием базы данных CORRONA, включающей истории болезни 10 156 пациентов на протяжении 22 месяцев. Это позволило проанализировать традиционные факторы риска и активность ревматоидного артрита. Были выделены характеристики пациентов с РА на начало исследования с учетом традиционных рисков для сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркт миокарда, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и другое (таблица 1). Результаты показали, что частота сердечно-сосудистых событий выше у пациентов старше 75 лет мужского пола (таблица 2).

Данное исследование в очередной раз подтвердило независимое влияние на повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний как традиционных факторов риска, так и маркеров тяжести РА (табл. 3). Поэтому профилактика сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в группе больных РА должна быть направлена как на традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, так и на снижение активности РА (достижение ремиссии или низкой активности заболевания).

Наличие у пациентов сочетания более двух факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и более двух маркеров тяжести РА способствует более высокому уровню развития сердечно-сосудистых событий (табл. 4).

Также были опубликованы результаты исследования 3E (Evidence Expertise Exchange), основанного на систематическом обзоре литературы, доказывающие влияние метотрексата на сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов с РА. Согласно результатам данного исследования, у пациентов, принимающих метотрексат, наблюдалось снижение общей смертности на 70 %, по сравнению с пациентами, никогда не принимавшими метотрексат, и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний на 35 %. Влияние метотрексата более выражено на ранних этапах заболевания и зависит от дозы.

Метотрексат демонстрирует высокую эффективность как в рамках монотерапии, так и при совместном применении с сульфасалазином и хлорохином. Использование этого препарата способствует снижению рисков развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Долговременное лечение метотрексатом, проводимое на протяжении не менее шести месяцев, приводит к уменьшению толщины intima media на 17,6 %, что, в свою очередь, снижает вероятность формирования атеросклероза. Однако в настоящее время имеется недостаточно информации о влиянии метотрексата на риск инсульта, уровень липидов в крови, вероятность развития гипертонии и инсулинорезистентность.

Назначение метотрексата при РА способствует снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, при этом более раннее назначение метотрексата способствует более выраженному кардиопротективному эффекту посредством торможения воздействия системного воспаления на прогрессирование атеросклероза; «окно возможности» (более раннее начало терапии метотрексатом) становится важным не только для прогноза РА, но и для сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Метотрексат

Метотрексат — лекарственное средство для химиотерапии. Метотрексат нашел применение при лечении многих злокачественных опухолей, а также неопухолевых заболеваний (ревматоидный артрит и др.).

Как работает данный препарат?

Метотрексат препятствует делению клеток. В процессе клеточного деления присутствует необходимость в фолиевой кислоте (витамине). Метотрексат выполняет роль заменителя фолиевой кислоты, действуя как «неправильный ключ» — он заходит в замок, потому что напоминает нужный ключ, но замок не открывается, из-за чего деление клеток нарушается.

Метотрексат действует на все быстро делящиеся клетки, с этим связано большинство побочных эффектов метотрексата.

Для каких целей используется метотрексат?

• трофобластные опухоли
• острые формы лейкозов (лимфобластный и миелобластный)
• нейролейкемия
• неходжкинские лимфомы, включая лимфосаркомы
• рак молочной железы (в рамках схем МММ и CMF)
• плоскоклеточный рак разных локализаций, включая голову и шею, легкие, кожу, шею матки, вульву, пищевод, почки, мочевой пузырь, яички, яичники, половой член, ретинобластому и медуллобластому
• остеогенные саркомы и саркомы мягких тканей
• грибовидный микоз

Тяжелые формы псориаза, псориатический артрит, ревматоидный артрит, дерматомиозит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит, дерматомиозит, системная красная волчанка

Что такоеCMF(«желтая химиотерапия») и МММ?

CMF — схема химиотерапии, включающая циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил. Раствор метотрексата желтого цвета, поэтому пациенты часто называют эту схему химиотерапии желтой.

Схема химиотерапии МММ включает введение метотрексата, митоксантрона и митомицина.

Побочные эффекты метотрексата (наиболее частые)?

Со стороны крови: снижение уровня лейкоцитов (лейкопения), снижение уровня нейтрофилов (нейтропения), снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения), анемия.

Среди возможных побочных эффектов со стороны пищеварительной системы можно отметить потерю аппетита, тошноту и рвоту, воспаление слизи рта, десен и языка, фарингит. Воспаление тонкой кишки (энтерит), понос, кровотечения в желудочно-кишечном тракте, нарушения в работе печени и прочие проявления также могут наблюдаться.

Со стороны нервной системы могут отмечаться такие состояния, как энцефалопатия, усталость, слабость, спутанность сознания, тремор (тряска), судороги и даже кома.

Со стороны дыхательной системы: воспаление ткани легкого (пневмонит), обострение легочных эффектов.

Что касается мочевыделительной системы, возможны такие осложнения, как цистит (воспаление мочевого пузыря) и повреждение почек (что может проявляться в нарушении уровня креатинина и появлении крови в моче).

Со стороны репродуктивной системы: нарушение процесса образования яйцеклетки, сперматозоидов, снижение либидо (полового влечения), снижение потенции, снижение фертильности (способности к зачатию и деторождению), нарушение развития плода (тератогенный эффект).

Со стороны кожи и придатков кожи: покраснение кожи, сыпь, зуд, крапивница, фурункулез, светлые или темные пятна на коже (депигментация, гиперпигментация), угри, шелушение кожи, фолликулит, выпадение волос, повышенная чувствительность к солнечным лучам и др.

Со стороны органов чувств: слезотечение, конъюнктивит, катаракта, светобоязнь, нарушение зрения и слепота.

Аллергические реакции могут проявляться лихорадкой, ознобом, сыпью, крапивницей, синдромом Стивена-Джонсона и синдромом Лайелла (омертвение кожи).

Прочие: снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям, недомогание, остеопороз, повышение уровня мочевой кислоты в крови, боли в мышцах и суставах.

Дмитрий Андреевич Красножон, статья написана для сайта «Все о раке молочной железы» (www.breast-cancer.ru). Последняя редакция 12 декабря 2014 года

• — Диагностика
• — Рак молочной железы
• — Доброкачественные опухоли
• — Реконструктивные операции
• — Пластическая хирургия
• — Знаменитые хирурги
• — Препараты
• — Жизнь после курса лечения
• — Лечение в рамках высокотехнологичной медицинской помощи в клинической больнице РАН (Санкт-Петербург, пр. Мориса Тореза, 72)
• — Рекомендации для пациентов из других регионов
• — Тошнота и рвота в процессе химиотерапии

Вариабельность метотрексат-ассоциированной гепатотоксичности

Исследователи провели сравнение частоты легкого, умеренного и тяжелого заболевания печени, а также цирроза и связанных с ним госпитализаций между различными группами.

В общей сложности 5687 пациентов с псориазом, 6520 пациентов с ПсА и 28 030 пациентов с РА соответствовали критериям включения: имели один или несколько рецептов на метотрексат или получали метотрексат в клинике в течение периода исследования.

• Пациенты с РА, как правило, были более старшего возраста (в среднем 59,7 лет), и в их группе было больше женщин (71,6%), по сравнению с пациентами с псориазом (47,7 года; 45,3% женщин) и с ПсА (50,7 года; 57,3% женщин).
• От 17,9% до 23,5% участников имели опыт курения, а от 2,8% до 7,4% страдали от алкогольной зависимости; распространенность диабета варьировала от 7,0% до 8,3%, а гиперлипидемии и применения статинов — от 13,6% до 16,4%.
• Средняя недельная доза метотрексата была одинакова для всех трех групп (в среднем 19,2-19,9 мг).
• Однако пациенты с РА применяли метотрексат дольше (средняя продолжительность — 72,1 недели) в сравнении с группами больных ПсА (56,3 недели) и псориазом (43,0 недели).
• Кроме того, 50% пациентов в группе РА прекратили терапию через 80 месяцев, в группе ПсА — через 54 месяца, а в группе с псориазом — лишь через 26 месяцев.
• Пациенты с РА также имели более высокую общую дозу метотрексата (в среднем 4,0 г), чем пациенты из группы ПсА (3,0 г) и псориаза (2,1 г).
• При анализе заболеваемости различными формами заболеваний печени, исследователи выделили такие различия:
• Легкое заболевание печени: уровень заболеваемости на 1000 человеко-лет для пациентов с псориазом составил 4,22 (95% ДИ, 3,61-4,91) против 2,39 (95% ДИ, 1,95-2,91) для пациентов с ПсА и 1,39 (95% ДИ, 1,25–1,55) для пациентов с РА.
• Умеренное и тяжелое заболевание печени: уровень заболеваемости для пациентов с псориазом составил 0,98 (95% ДИ, 0,70–1,33), против 0,51 (95% ДИ, 0,32–0,77) у пациентов с ПсА и 0,46 (95% ДИ 0,37-0,55) для пациентов с РА.
• Цирроз: уровень заболеваемости для пациентов с псориазом составил 1,89 (95% ДИ, 1,49–2,37) по сравнению с 0,84 (95% ДИ, 0,59–1,16) для пациентов с ПсА и 0,42 (95% ДИ, 0,34-0,51) для пациентов с РА.
• Госпитализация из-за цирроза печени: этот исход оказался наименее распространенным, уровень составил 0,73 (95% ДИ, 0,49–1,05) для пациентов с псориазом, 0,32 (95% ДИ, 0,18–0,54) для пациентов с ПсА и 0,22 (95% ДИ, 0,17–0,29) для пациентов с РА.
• После коррекции с использованием регрессионного анализа Кокса, группа с псориазом показала значительно повышенный риск по сравнению с группой РА в отношении легкого течения заболевания печени (отношение рисков, 2,22; 95% ДИ, 1,81-2,72), умеренного и тяжелого заболевания печени (ОР 1,56; 95% ДИ 1,05–2,31), цирроза (ОР 3,38; 95% ДИ 2,44–4,68) и необходимостью госпитализации по причине цирроза (ОР 2,25; 95% ДИ 1,37–3,69).
• По сравнению с пациентами с РА, участники с ПсА также имели значительно повышенный риск легкого заболевания печени (HR, 1,27; 95% ДИ, 1,01-1,60) и цирроза (HR, 1,63; 95% ДИ, 1,10-2,42).

Выяснили, что пациенты, применяющие метотрексат по поводу псориаза или ПсА, подвержены большему риску заболеваний печени по сравнению с теми, кто лечится метотрексатом из-за РА. Исследователи отметили, что причины различий в рисках среди трех групп остаются неясными. Ранее различия в риске гепатотоксичности объясняли факторами, такими как алкогольная зависимость, ожирение, диабет и другие сопутствующие заболевания. Настоящее исследование показывает, что основное заболевание само по себе влияет на риск заболеваний печени, вне зависимости от возраста, пола, статуса курения, употребления алкоголя, наличия диабета, гиперлипидемии, других заболеваний и недельной дозы метотрексата. Кроме того, результаты не определяют, связано ли заболевание печени с использованием метотрексата, рискованным состоянием или комбинацией этих факторов.

Источник: medscape.com/viewarticle/946521#vp_1