Можно ли возобновить уколы метотрексата после прекращения лечения при псориатрическом артрите

Если вы прекратили прием метотрексата и через год у вас вновь появились боли в ногах, это может свидетельствовать о рецидиве заболевания. Важно обратиться к врачу для проведения обследования и оценки состояния, так как возобновление лечения должно быть основано на медицинских показаниях и учете всех факторов, включая возможные побочные эффекты.

Ваш врач сможет определить, безопасно ли возобновить инъекции метотрексата в вашем конкретном случае или порекомендовать альтернативные методы лечения. Не стоит самостоятельно принимать решения о возобновлении терапии без консультации специалиста.

Перестал делать метотрексат при заболевании псориатрический артрит начали болеть ноги через год можно ли возобновить уколы

Лечение О состоянии Здоровый образ жизни Преимущества

Лечение О состоянии Здоровый образ жизни

Лечение О состоянии Здоровый образ жизни Преимущества

Подписаться на новости

• Правила использования сайта
• Политика обработки персональных данных
• Cookies-политика

Материалы на этом ресурсе не заменяют консультацию специалиста и не должны использоваться для самодиагностики или лечения.

Симптомы псориатического артрита

Симптомам псориатического артрита почти всегда предшествуют дерматологические проявления псориаза. При этом бляшки, язвы, шелушение кожи могут появиться как за несколько лет, так и за 2-3 месяца до боли в суставах. Такое развитие патологии наблюдается по меньшей мере у 6 из 7 пациентов; у остальных суставной синдром может быть первичным. Примерно 15% больных замечают симптомы псориатического артрита в течении первого года после поражения кожных покровов.

Обычно прогрессирование заболевания коррелирует с развитием псориаза, однако связи между увеличением псориатических очагов и осложнениями артрита нет.

К основным неспецифическим симптомам псориатического артрита относятся:

• боль и отечность в суставах (чаще всего — в периферических);
• ощущение утренней скованности, которая может усугубляться или оставаться на одном уровне;
• энтезопатия — дискомфорт при нажатии на суставы в местах прикрепления сухожилий, которые подвержены воспалению при псориатическом артрите.

Симптомы псориатического артрита могут также проявляться гнойничками, синдромом наперстка (деформация ногтей с углублениями) и другими признаками псориаза.

Специфические симптомы псориатического артрита (ПА) включают:

• воспаление и отек суставов пальцев (дактилит);
• отечность с посинением и покраснением кожи;
• ограничение подвижности в позвоночнике (например, при псориатическом спондилите или одностороннем сакроилите);
• патологические изменения формы суставов с покраснением кожи над ними;
• снижение эластичности связок и сухожилий, что вызывает дискомфорт, вывихи и подвывихи;
• усиление скованности во второй половине ночи, со спадом в течение дня при активности;
• заметные попытки пациента избежать нагрузки на пораженные суставы;
• в некоторых формах ПА – укорочение пальцев.

Важно учитывать, что при артрите псориатического происхождения отсутствуют характерные для ревматоидного артрита ревматоидные узелки.

Псориатический артрит часто имеет непредсказуемый характер с периодическими обострениями, которые чередуются с ремиссией. Обычно развитие болезни начинается скрытно; ремиссии наступают быстрее и легче, чем при ревматоидном артрите. Тяжелое течение с редкими ремиссиями имеет плохой прогноз.

При отсутствии адекватного лечения или тяжелом течении у пациента могут развиваться серьезные симптомы, вплоть до инвалидности.

Процесс диагностики псориатического артрита

Диагностика псориатического артрита

Диагностика псориатического артрита включает устный опрос, осмотр пациента и пальпацию пораженных суставов, а также лабораторные аппаратные методы исследования.

• клинический (общий) анализ крови может выявить увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• биохимический анализ показывает повышенные уровни Ц-реактивного белка (интенсивность ПА коррелирует с уровнем этого белка);
• анализ на ревмофактор при псориатическом артрите, как правило, отрицательный; если он обнаруживается, помогает тест на анти-ЦЦП для правильной диагностики.

Также исследования могут выявлять поражение внутренних органов и глаз. У пациентов также наблюдается артериальная гипертензия.

Среди инструментальных исследований для диагностики псориатического артрита наиболее информативными являются:

• рентгеновское исследование (для выявления разрушений дистальных фаланг, деформаций и подвывихов);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• ультразвуковое исследование суставов (УЗИ).

Дополнительно может потребоваться консультация дерматолога и анализы соскобов кожи. При поражении внутренних органов и глаз к процессу диагностики привлекаются другие специалисты.

Псориатический артрит, будучи вторичным аутоиммунным заболеванием, в значительной степени схож с ревматоидным артритом. Поэтому при диагностике псориатического артрита важно отличить его от ревматоидного. Различие между этими двумя видами артрита затруднено сходством клинической картины: такие состояния, как анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева, можно различить лишь с помощью специализированных методов диагностики.

Не последнюю роль в раннем выявлении симптомов псориатического артрита играет самодиагностика. Для этого больным артритом рекомендуется ежегодное прохождение специального опросника для скрининга.

Необходимо незамедлительно обратиться к врачу, если у пациента наблюдается 4 или более перечисленных ниже признаков:

• боль в суставе началась до 40 лет;
• боль появилась внезапно (без очевидной причины, такой как травма);
• дискомфорт исчезает после умеренной физической активности;
• боль не проходит в состоянии покоя или даже усиливается;
• боль особенно беспокоит ночью, но утихает к середине дня;
• на коже имеются высыпания, наблюдаются трещины и деформация ногтей.

Какие анализы нужно сдавать и как часто?

АЛТ, АСТ, креатинин и общий анализ крови следует сдавать каждый месяц в первые три месяца лечения, затем каждые три месяца, а при достижении ремиссии — раз в полгода.

При повышении АЛТ и АСТ более, чем в 3 раза от верхней границы нормы мтх отменяется. Гепатопротекторов не нужно. Просто ждем, пока трансаминазы придут в норму САМИ.

Если уровень лейкоцитов упадет ниже 4, а тромбоцитов ниже 150, препарат также отменяется.

СРБ нужен для ревматолога, чтобы оценить активность заболевания и эффективность терапии

Перестал делать метотрексат при заболевании псориатрический артрит начали болеть ноги через год можно ли возобновить уколы

Основными побочными эффектами метотрексата считаются угнетение костного мозга (лейкопения и тромбоцитопении), увеличенный риск инфекций и гепатотоксичность с фиброзом печени. Наиболее часто фиброз развивается у пациентов с накопленной дозой 1,5 г, у получающих препарат ежедневно, а также у тех, кто имел заболевания печени, алкоголизм или диабет в анамнезе. К другим побочным эффектам относятся интерстициальный пневмонит, расстройства жкт, стоматит с язвами, дерматит, переломов на фоне остеопороза и пороки развития плода. В отличие от других цитотоксических препаратов, применение метотрексата не связано с увеличением вероятности злокачественных новообразований.

Азатиоприн — это еще один иммуносупрессор, применяемый при ревматоидном артрите. Он представляет собой пролекарство 6-меркаптопурина (6-МП), который преобразуется в печени в 6-МП. Метаболиты данного вещества блокируют пуриновый синтез, приводят к повреждению ДНК и оказывают цитотоксическое воздействие. Азатиоприн подавляет иммунные реакции, связанные с Т-лимфоцитами, включая гиперчувствительность замедленного типа, более активно, чем продукцию антител.

Побочные эффекты азатиоприна: супрессия костного мозга и повышение риска развития злокачественных опухолей. Иммуносупрессивные эффекты и побочные эффекты азатиоприна выражены меньше, чем у циклофосфамида. Эффекты азатиоприна усиливаются аллопуринолом — ингибитором ксантин оксидазы, которая также инактивирует 6-МП.

Лефлуномид является недавно разработанным селективным ингибитором пиримидинового синтеза. В отличие от других типов размножающихся клеток, лимфоциты не могут делиться в случае, если заблокирован путь синтеза пиримидиновых оснований. Таким образом, лефлуномид селективно подавляет пролиферацию лимфоцитов.

Лефлуномид аналогичен по своей эффективности как с сульфасалазином, так и с метотрексатом при лечении РА. Побочные эффекты включают диарею, нарушения функции печени, алопецию и сыпь. Этот препарат противопоказан во время беременности из-за возможных тератогенных последствий. Глюкокортикостероиды также могут быть использованы для терапии РА.

Циклоспорин оказывает селективный ингибирующий эффект на Т-лимфоциты, блокируя сигнальные пути, связанные с Т-клеточным рецептором. Он связывается с цитоплазматическим белком циклофилином, который затем взаимодействует с кальцинейрином, ингибируя его фосфатазную активность, что затрудняет транслокацию активированных Т-лимфоцитов в ядро.

Поскольку циклоспорин ингибирует продукцию IL-2, пролиферацию Т-лимфоцитов, активность Th-лимфоцитов в отношении продукции антител и образование Тс-лимфоцитов, он может оказывать положительное влияние нд продукцию аутоантител и заболевания, связанные с иммунными комплексами, поэтому циклоспорин используют для лечения аутоиммунных заболеваний. Обычно наблюдается клиническое улучшение, однако побочные эффекты циклоспорина, а также обострения болезни после его отмены могут ограничить применение этого препарата.

Циклоспорин также демонстрирует эффективность при лечении офтальмологических проявлений болезни Бехтерева, псориаза, атопического дерматита, апластической анемии, реакции отторжения трансплантата и нефротического синдрома. Препарат может помочь и в лечении полимиозита, дерматомиозита и тяжелой астмы, зависимой от глюкокортикостероидов.

Ассоциировано ли применение метотрексата у пациентов с псориазом, псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника с повышением риска развития заболеваний легких?

Метотрексат является высокоэффективным средством для лечения как злокачественных, так и некоторых доброкачественных воспалительных заболеваний. В частности, он рекомендуется как препарат первой линии для пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и псориазом, а также для индукции и поддержания ремиссий при болезни Крона [1, 2, 3].

Метотрексат может применяться как отдельно, так и в комбинации с другими средствами, включая биологические препараты.

Но при всей эффективности метотрексата надо помнить о зафиксированных случаях легочной токсичности. Распространённость интестинальных заболеваний легких, индуцированных препаратом, точно не известна. Но есть данные, говорящие о 11.6% среди больных с ревматоидным артритом [4].

Недавние результаты мета-анализа показали, что у пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат, слегка aumented, но статистически значимый риск развития инфекционных респираторных осложнений, однако риск неинфекционных событий остался неизменным. Эта информация подчеркивает существование данной проблемы.

С целью определить взаимосвязь между использованием метотрексата и риском развития поражений легких у больных с псориазом, псориатическим артритом и воспалительными заболеваниями кишечника, был проведен мета-анализ с включением рандомизированных клинических исследований (РКИ) продолжительностью 12 недель и более.

Материалы и методы

В анализ были включены РКИ, найденные в медицинских базах данных PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials и Embase до 9 января 2014 года.

Критериями включения являлись: определенный дизайн исследований – двойные слепые контролируемые; пациенты с установленным диагнозом псориаза, псориатическим артритом или воспалительным заболеванием кишечника; возраст больных ≥18 лет; длительность применения метотрексата 12 недель и более; число пациентов в исследовании ≥50; сообщения о развитии нежелательных лекарственных реакций со стороны дыхательной системы на фоне метотрексата.

Всего было найдено 3188 статей, касающихся применения метотрексата у пациенто с такими заболеваниями (2968 в PubMed, 162 в Cochrane Central Register of Controlled Trials и 58 в Embase), из которых только 7 публикаций соответствовали критериям для включения в мета-анализ.

Общее число участников составило 1640 пациентов: 818 получали метотрексат и 812 – другие препараты (группа сравнения). Период использования препаратов составил от 16 до 52 недель, число участников исследований от 76 до 478. В 5 исследованиях сравнение проводилось с группой плацебо, в одном с группой, где использовались препараты моноклональных антител и в одной – с плацебо и моноклональными антителами.

В ходе исследования было зафиксировано 504 случая побочных эффектов со стороны дыхательной системы. Применение метотрексата не увеличивало общий риск развития респираторных осложнений по сравнению с плацебо или препаратами моноклональных антител (относительный риск 1.03, 95% CI, 0.90-1.17, I2=0%).

Не было обнаружено увеличения риска инфекционных заболеваний дыхательных путей (относительный риск 1.02, 95% CI, 0.88-1.19, I2=0%) и неинфекционных (относительный риск 1.07, 0.58-1.96, I2=0%) при использовании метотрексата.

Анализ не выявил летальных исходов, причиной которых являлось поражение легких у пациентов, принимающих метотрексат. В одной из публикаций сообщалось об единичном случае пневмонита, но точно диагноз не был установлен.

Данные, полученные в ходе мета-анализа и систематического обзора, не подтвердили наличие связи между увеличением вероятности развития легочных заболеваний и использованием метотрексата у пациентов с незлокачественными воспалительными недугами, такими как псориаз, псориатический артрит и воспалительные заболевания кишечника.

Источник: Richard Conway, Candice Low, Robert J Coughlan, Martin J O’Donnell, John J Carey. Methotrexate use and risk of lung disease in psoriasis, psoriatic arthritis, and inflammatory bowel disease: systematic literature review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2015; 350.

1. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, Ash Z, Marzo-Ortega H, van der Heijde D и др. Рекомендации Европейской лиги против ревматизма по лечению псориатического артрита с использованием фармакотерапии. Ann Rheum Dis. 2012;71:4-12.

2. Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, Feldman SR, Lebwohl M, Koo JY и др. Рекомендации по лечению псориаза и псориатического артрита: раздел 2. Обзор псориатического артрита и рекомендации по его лечению с акцентом на биологических препаратах. J Am Acad Dermatol. 2008;58:851-64.

3. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis. 2010 ; 4 : 28 -62.

4. Barrera P, Laan RF, van Riel PL, Dekhuijzen PN, Boerbooms AM, van de Putte LB. Пульмональные осложнения, связанные с метотрексатом, при ревматоидном артрите. Ann Rheum Dis. 1994;53:434-9.

Подготовила: Евсютина Ю.В.