Неравномерность суставной щели плечевого сустава на рентгене: возможные причины и диагностика

Неравномерность суставной щели плечевого сустава на рентгене может указывать на различные патологические процессы, такие как артрит или травмы. Эти изменения могут проявляться в виде сужения или расширения щели, что свидетельствует о повреждениях суставного хряща или изменениях в костных структурах.

Важно также учитывать, что рентгенография не всегда позволяет полноценно оценить состояние мягких тканей, что может требовать дополнительных методов исследований, таких как МРТ или УЗИ. Поэтому для точной диагностики и выбора соответствующего лечения необходимо проконсультироваться со специалистом.

Суставная щель плечевого сустава прослеживается неравномерно на рентгене

Рекомендации по проведению анализа рентгеновских изображений (см. рис. 1-3):

РИСУНОК 1: Рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в нижневерхней аксиальной проекции, демонстрирует правильное положение. Надмыщелки плечевой кости располагаются параллельно поверхности пола.РИСУНОК 2: В этом снимке также представлена рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции, где надмыщелки повернуты на 45° относительно пола.РИСУНОК 3: Рентгенограмма плечевого сустава ребенка выполнена в нижневерхней аксиальной проекции с правильным позиционированием.

• Нижний и верхний края суставной впадины лопатки накладываются друг на друга, суставная щель плечевого сустава открыта

• Латеральный край основания клювовидного отростка совпадает с нижним краем суставной впадины лопатки (см. рис. 6 и 7)

• Перелом плечевой кости и вывих плечевого сустава: рис. 8-10

• Минимальное укорочение проекции длинной оси диафиза плечевой кости (см. рис. 11)

• Головка плечевой кости расположена в центре рентгенополя

• Плечевая кость находится на одной горизонтальной линии (см. рис. 12)

Требования, зависящие от конкретного медицинского учреждения: • Надмыщелки должны находиться в параллельном положении: малый бугорок виден спереди в боковом профиле (см. рис. 1) • Наклон надмыщелков на 45°: малый бугорок виден частично в профиль спереди, заднелатеральная поверхность головки плечевой кости представлена в профиль сзади (см. рис. 2 и 13-15)

• Клювовидный отросток виден в профиль

• Полное визуализирование основания клювовидного отростка перед шейкой лопатки (см. рис. 16)

• В рентгеновское поле должны входить задние участки плечевого сустава и плечевой кости (см. рис. 17)

• В экспозиционное поле входит медиальная поверхность клювовидного отростка (рис. 18)

• Отсутствие наложений мягких тканей груди на область исследования (см. рис. 19)

• В экспозиционное поле входят суставная впадина лопатки, клювовидный отросток, ость лопатки, акромиальный отросток и проксимальная треть плечевой кости

РИСУНОК 4: Правильная позиция пациента для рентгенографии плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции.РИСУНОК 5: Положение суставной впадины лопатки при отведении руки на 90°.

а) Отведение плечевой кости и положение центрального луча. Чтобы суставная щель плечевого сустава визуализировалась открытой, ЦЛ следует направить параллельно суставной щели и суставной впадине лопатки. Из-за отсутствия доступных пальпации структур, способных облегчить этот процесс, рентгенологу приходится полагаться на знание того, как движется лопатка при отведении плечевой кости.

Отведение плеча происходит за счет работы плечевого сустава и движений лопатки, которая скользит по грудной клетке. Две трети отведения происходят благодаря плечевому суставу, и только треть за счет лопатки, причем первые 60° отведения обеспечиваются в основном плечевым суставом.

При отведении плечевой кости на 90° (если оно не сопровождается выраженной болью) суставная впадина лопатки наклонена приблизительно на 30-35° к боковой поверхности тела (см. рис. 4 и 5). Следовательно, чтобы в таком случае расположить ЦЛ параллельно плечевому суставу, необходимо наклонить ЦЛ на 30-35° относительно боковой поверхности тела.

РИСУНОК 6: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции. Угол между ЦЛ и боковой стенкой тела был недостаточно выраженным.РИСУНОК 7: Аналогично, угол между ЦЛ и боковой частью тела был мал.

РИСУНОК 8: Положение суставной впадины лопатки при отведении плеча менее чем на 90°.РИСУНОК 9: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции показывает перелом головки плечевой кости.

РИСУНОК 10: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции с передним вывихом и дефектом Хилла-Сакса.РИСУНОК 11: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции при отведении плеча менее чем на 90°.РИСУНОК 12: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции показывает, что под дистальным отделом плечевой кости отсутствовала опора, из-за чего сустав визуализируется в положении ретракции, а не в нейтральном.

б) Недостаточный угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела. О неправильном наклоне ЦЛ на рентгенограмме свидетельствует закрытая суставная щель плечевого сустава и отсутствие совмещения нижнего края суставной впадины лопатки и латерального края основания клювовидного отростка.

Нижний край суставной впадины лопатки находится дальше от ПИ по сравнению с основанием клювовидного отростка, и в случае неправильного наклона ЦЛ, нижний край впадины может проецироваться на латеральный край основания клювовидного отростка. При слишком малом угле между ЦЛ и боковой поверхностью тела, нижний край суставной впадины будет проецироваться латеральнее наружного края основания.

(см. рис. 6).

в) Слишком большой угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела. В случае превышения угла, нижний край суставной впадины может проецироваться медальнее наружного края клювовидного отростка (см. рис. 7).

г) Перелом плечевой кости или вывих плечевого сустава. Если из-за перелома, вывиха или другого патологического процесса пациент не способен отвести плечо на 90°, угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ следует уменьшить, чтобы отобразить суставную щель открытой (рис. 8). Поскольку отведение плечевой кости на первые 60° осуществляется преимущественно за счет плечевого сустава без смещения лопатки относительно грудной клетки, угол между ЦЛ и боковой поверхностью тела будет составлять приблизительно 20°.

При отведении плечевой кости на угол от 60 до 90° угол между ЦЛ и боковой частью тела увеличивается от 20 до 35°.

При подозрении на перелом или вывих целесообразно отводить плечевую кость не более чем на 20°, чтобы избежать дальнейшего смещения отломков и повреждения нерва (рис. 9 и 10). Латеральный край проксимального отдела плечевой кости и взаиморасположение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки могут быть отражены так же на рентгенограмме в косой ЗП проекции (лопаточной Y проекции), это будет описано далее в этом разделе.

д) Проблема проекционного укорочения плечевой кости. При рентгенографии плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции избежать проекционного укорочения диафиза невозможно, так как ЦЛ нельзя направить одновременно параллельно суставной щели и перпендикулярно плечевой кости. Поэтому диафиз всегда будет несколько проекционно укорочен, хотя это можно минимизировать, отведя плечо на 90°. Если пациент не в состоянии отвести плечо на 90°, значительное проекционное укорочение отразится в торцевом изображении диафиза на рентгенограмме (см. рис. 11).

е) Ретракция плечевого сустава. Если дистальный отдел плечевой кости не находится в параллельном с полом положении, это будет вести к ретракции плечевого сустава (см. рис. 12).

РИСУНОК 13: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции с внутренней ротацией надмыщелков плечевой кости. Большой бугорок частично виден спереди.РИСУНОК 14: Рентгенограмма плечевого сустава с наружной ротацией плеча более чем на 45° относительно пола.

Большой бугорок частично виден в профиль сзади.РИСУНОК 15 Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции. Плечо было повернуто наружу так, что надмыщелки плечевой кости располагались перпендикулярно полу. Большой бугорок частично виден в профиль сзади.

РИСУНОК 16: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции. Надмыщелки находились перпендикулярно полу, верхнегрудной отдел позвоночника был изогнут выше.РИСУНОК 17: Рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в нижневерхней аксиальной проекции.

Плечевой сустав не был поднят на 5-7 см над столом для рентгенографии.РИСУНОК 18: Рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в нижневерхней аксиальной проекции. Шея не была достаточно наклонена в боковую сторону; ПИ недостаточно смещен в медиальную сторону.РИСУНОК 19: Рентгенограмма плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции показывает наложение груди на исследуемую область.

ж) Положение надмыщелков плечевой кости и визуализация головки плечевой кости. Положение надмыщелков плечевой кости относительно пола влияет на то, какая поверхность головки плечевой кости будет визуализироваться в профиль на рентгенограмме плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции. Исходя из принятых в вашем медицинском учреждении требований касательно рентгенографии в этой проекции, воспользуйтесь следующими рекомендациями, чтобы улучшить положение надмыщелков плечевой кости.

• Если большой бугорок виден частично в профиль спереди, это указывает на поворот внутрь надмыщелков таким образом, что медиальный надмыщелок оказывается ближе к полу по сравнению с латеральным (см. рис. 13)

• Если малый бугорок виден в профиль спереди, надмыщелки плечевой кости располагались параллельно полу (см. рис. 1 и 6)

• Если малый бугорок частично виден спереди в профиль, а заднелатеральная поверхность головки плечевой кости имеет профиль сзади, надмыщелки располагаются с наружным поворотом на 45°, что приводит к тому, что латеральный надмыщелок ближе к полу (см. рис. 2 и 3)

• Если большой бугорок видно частично сзади в профиль, плечо будет повернуто наружу так, что надмыщелки находятся под углом 45° к полу (см. рис. 14). Если большой бугорок показывается полностью в профиль сзади, это означает, что надмыщелки плеча расположены перпендикулярно полу (см. рис. 15). У некоторых пациентов такая степень наружной ротации может быть достигнута только при помощи вовлечения позвоночного столба, как описано в отдельной статье на сайте — рекомендуем воспользоваться функцией поиска на сайте выше.

з) Визуализация дефекта Хилла-Сакса. Дефект Хилла-Сакса представляет собой выемку на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости. Она возникает в результате компрессионного перелома головки вследствие ее соударения с передненижним отделом кольца суставной впадины лопатки при переднем вывихе плечевого сустава (см. рис. 10). Отобразить данный дефект можно, выполнив рентгенографию плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции так, чтобы надмыщелки плечевой кости были повернуты наружу на 45°.

и) Клювовидный отросток и его основание. Чтобы клювовидный отросток был визуализирован в профиль без наложений на основание шейки лопатки, тело лопатки должно находиться параллельно ПИ. При избыточной наружной ротации плеча верхнегрудной отдел позвоночника изгибается вверх, что приводит к наклону нижней части тела лопатки вперед, клювовидный отросток смещается за шейку лопатки, и увеличивается расстояние между шейкой лопатки и акромиальным отростком (см. рис. 16).

к) Включение в экспозиционное поле задней поверхности плечевого сустава. Если не поднять плечевой сустав, задние поверхности сустава и плечевой кости могут не войти в экспозиционное поле (рис. 17).

л) Включение медиального отдела клювовидного отростка в рентгеновское поле. Чтобы медиальный отдел клювовидного отростка попал в рентгеновское поле, необходимо наклонить шею в боковую сторону и повести голову лицом в противоположную сторону от обследуемого плеча, что позволит разместить ПИ медиальнее относительно пациента. В противном случае, если ПИ не будет сдвинут, клювовидный отросток и другие медиально расположенные структуры не отобразятся в рентгенограмме (см. рис. 18).

м) Проблема с отвисшей молочной железой. Если в лежачем положении на спине молочная железа смещается в боковую сторону, следует сдвинуть её вперед противоположной рукой, чтобы избежать наложений на плечевой сустав (см. рис. 19). Это поможет избежать ошибочного анализа гистограммы из-за добавления нежелательных данных в область исследования.

Пример анализа рентгенограмм плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции

а) Рентгенограмма 1:

1. Обзор. Суставная щель плечевого сустава закрыта, нижний край сустава лопатки визуализируется медальнее наружного края основания клювовидного отростка, а Верхнего края суставной впадины, что говорит о чрезмерном угле между боковой стороной тела и цервикальным местоположением. Плечевая кость визуально укорочена, головка имеет измененную форму. Отведение плеча от тела не составило 90°.

2. Коррекция. Уменьшите угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ. Если в результате этого плечевая кость не будет располагаться под углом 90° к туловищу, то для достижения такого угла следует подвинуть плечевую кость. Если пациент не способен отвести плечевую кость, то двигать ее не обязательно.

б) Рентгенограмма 2:

1. Обзор. Суставная щель плечевого сустава закрыта, нижний край суставной впадины лопатки виден латеральнее основания клювовидного отростка. Угол между боковой поверхностью тела и цервикальным местоположением был недостаточно резким, чтобы позиционировать его параллельно суставной щели плеча.

2. Коррекция. Увеличьте угол между боковой поверхностью тела и ЦЛ до 30-35°.

1. Позиционирование при рентгенографическом исследовании плечевой кости в боковом снимке
2. Рекомендации по интерпретации рентгенограммы плечевой кости в боковой проекции
3. Чему будут обучать статьи на сайте о позиционировании и анализе рентгенограммы плечевого сустава?
4. Технические параметры рентгенографии плечевого сустава
5. Позиционирование при рентгене плечевого сустава в передне-задней проекции (ПЗ проекции)
6. Рекомендации по интерпретации рентгенограммы плечевого сустава в передне-задней проекции (ПЗ проекции)
7. Позиционирование при рентгене плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции (метод Лоуренса)
8. Рекомендации по интерпретации рентгенограммы плечевого сустава в нижневерхней аксиальной проекции (метод Лоуренса)
9. Позиционирование при рентгене плечевого сустава в косой ПЗ проекции (метод Грэши)
10. Рекомендации по интерпретации рентгенограммы плечевого сустава в косой ПЗ проекции (метод Грэши)

Что показывает рентген-диагностика?

С помощью рентгенологических методов возможно выявить характерные признаки артроза.

• Сужение суставной щели (расстояние между суставными костями), что указывает на деградацию суставного хряща.
• Формирование костных выступов (остеофитов) на краях суставных поверхностей, которое перерастает в смещение тканей и механические повреждения внутренних структур сустава.
• Деформация и уплощение головки плечевой кости, что нарушает конгруэнтность сустава (соответствие форм суставных поверхностей).
• Увеличение толщины и плотности костной ткани, которая выглядит более белой и твердой на рентгеновском снимке.
• Обнаружение свободных тел в суставной полости, например, фрагментов хряща или кости.

Для получения полной информации о состоянии сустава при артрозе проводится исследование в двух проекциях.

Рентген-диагностика артроза способствует определению стадии заболевания, выбору стратегии лечения и мониторингу его efficacy.

Рентгенологическое исследование является доступным и эффективным методом диагностики, который имеет минимальное количество противопоказаний. Современные цифровые рентген-аппараты обладают высокой разрешающей способностью, при этом уровень облучения для пациента снижен до минимума. Поэтому такая диагностика может проводиться несколько раз в год без вреда для здоровья.

В сети медицинских центров «Медпомощь 24» можно пройти комплексное обследование с использованием высокотехнологического оборудования. Для проведения исследования используются современные цифровые рентгеновские аппараты, которые делают снимки с высоким разрешением и качеством изображения мягких тканей и костных структур, а также обладают минимальной дозой облучения. Записаться можно по телефону: +7 (812) 33-33-203 или помощью формы онлайн записи на сайте.

Показания к проведению

• Рентгенография чаще всего назначается, если врач предполагает у пациента вывих или подвывих головки плечевой кости, перелом шейки плеча, повреждения боковых частей лопатки или ключицы.
• Также рентгенодиагностика может быть назначена при диагностированном артрите или остеоартрозе.
• При выявлении врожденных аномалий в развитии плечевого сустава или наличии инородных тел внутри сустава пациента направляют на рентген.
• Если у пациента имеется доброкачественная или злокачественная опухоль вблизи поврежденного сустава, тоже проводят рентгенографическое исследование.
• Рентген назначается при возникновении болей в плечевом суставе или невозможности нормального движения верхней конечности, а В случае вывиха плеча.

Абсолютных противопоказаний к рентгеновскому исследованию нет.

Между тем подобное исследование может быть вредно для беременных женщин и детей. Также не рекомендуется проходить исследование очень часто за короткий промежуток времени.

В такой ситуации врач может назначить более безопасный и менее вредный метод диагностики.

Показания для проведения рентгенографии включают:

• наличие интенсивной боли и ограниченной подвижности сустава;
• травмы, полученные во время физической активности или спорта;
• подозреваемые или уже диагностированные артриты, артрозы и другие системные воспалительные процессы;
• выраженные врожденные деформации;
• увеличение объема или появление отеков в области плеча;
• интенсивный отек и изменения цветового оттенка кожи;
• планирование хирургического вмешательства;
• подозрение на онкологическую патологию.

Рентгенография плечевого сустава является неинвазивным и безопасным диагностическим методом. Тем не менее, проводить ее нужно только при наличии соответствующих на то показаний. К основным из них относятся болевой синдром и ограничение подвижности в суставе. Они могут быть симптомами таких заболеваний:

• вывих головки плечевой кости;
• подвывих;
• перелом шейки плечевой кости, боковой части лопатки или ключицы;
• опухолевый процесс в суставе или околосуставных структурах;
• дегенеративные заболевания суставов.

На практике абсолютных противопоказаний к исследованиям не существует. К относительным относятся беременность, грудное вскармливание и детский возраст. В подобных ситуациях рентгенологическое исследование выполняется только в тех случаях, когда потенциальный вред от неправильной диагностики и несвоевременного лечения явно превышает риск появления побочных эффектов.

По возможности, пациентам из таких категорий назначают иные, более безопасные методы обследования, например, ультразвуковую диагностику или магнитно-резонансную томографию.

Часто для диагностики проблем с плечевым суставом достаточно просто详细 опросить пациента, провести визуальный осмотр. Однако в более серьезных случаях, когда наблюдается значительное нарушение функциональности сустава, требуется рентгенографическое исследование.

Снимок делается в прямой проекции. С помощью рентгена оцениваются размеры, форма сустава.

Это обследование помогает диагностировать артрит плечевого сустава и обычный вывих.

Обычно лечащий врач назначает рентгенограмму в случае явных проблем с плечевым суставом, об этом говорит общее ухудшающееся состояние здоровья и жалобы пациента.

Основные показания для проведения рентгенографии:

• подозрение на вывих или подвывих плечевого сустава, переломы плечевой кости, повреждения лопатки или ключицы;
• диагностика артрита или артроза;
• наличие инородных тел в области плечевого сустава;
• подозрение на новообразования в области верхних конечностей;
• неясные боли в области плеча;
• проблемы с двигательными функциями.

Процедура рентгенографии плечевого сустава занимает всего несколько минут, а полученный снимок поможет врачу установить правильный диагноз.

Четко определенных противопоказаний для проведения рентгена плечевого сустава практически не существует. Единственное, по возможности такую процедуру стоит избегать беременным и кормящим женщинам, а также маленьким детям.

В таких областях медицины, как клиническая хирургия, ортопедия, неврология и терапия, различные патологии плечевого сустава встречаются довольно часто. Пациенты, как правило, приходят с жалобами на болевые ощущения, снижение подвижности сустава, выраженную отечность, а также сопутствующие неврологические симптомы.

Насколько вреден рентген

Рентгенологическое обследование, как и иные методы диагностики, опасно в том случае, если проходить его без медицинских показаний, не посоветовавшись с врачом.

Современные рентгенологические аппараты помимо высокого качества и технологических особенностей имеют также увеличенную безопасность для пациентов. Таким образом, доза облучения во время рентгена в настоящее время значительно меньше, чем у устаревших устройств.

Рентгенологическое облучение способно провоцировать мутации в клетках, особенно в молодых и активно размножающихся. Но нужно помнить, что исследование назначается только по показаниям. Неправильный диагноз и несвоевременное лечение могут навредить гораздо больше, чем облучение в небольших дозах.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫМ АРТРОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Артроскопический метод чаще всего используется на начальных стадиях заболевания. Операции по зашиванию или пластике ротаторной манжеты в случае разрыва помогают предотвратить развитие артропатии в плечевом суставе.

Для достижения этого пациент должен вовремя обратиться к врачу, пройти необходимые обследования и получить адекватное лечение. Артроскопия позволяет оценить состояние мышечной ткани и сухожилий ротаторной манжеты, а также устранить дефекты.

Также при артроскопии с помощью специальных инструментов и приборов можно откорректировать форму костей, например, акромиона, что уменьшит повреждающее воздействие на внутрисуставные структуры плечевого сустава.

Артроскоп и инструменты вводятся в суставную полость через небольшие проколы кожи, что является преимуществом для пациента с точки зрения западней зрения.

Артроскопия, проведенная своевременно, особенно у молодых пациентов, может отсрочить необходимость в эндопротезировании плечевого сустава. У пожилых пациентов с выраженными болями возможно артроскопическое удаление остеофитов, которые ограничивают подвижность и вызывают постоянный дискомфорт.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Артроскопический дебридмент дает неплохой, но все же временный эффект.

На поздних стадиях заболевания, когда наблюдаются серьезные повреждения сустава и не прекращающиеся болевые ощущения, рекомендуется радикальное хирургическое вмешательство, такое как эндопротезирование.

Эндопротезирование плечевого сустава позволяет избавить пациента от болей, восстановить прежнюю подвижность, силу и стабильность сустава.

Существуют несколько разновидностей эндопротезов плечевого сустава, которые подбираются в каждом конкретном случаем индивидуально. При остеонекрозе головки плечевой кости можно выполнить поверхностное эндопротезирование (resurfacing). Операцию можно провести малоинвазивно.

При этом виде операции возможно сохранить максимум костной ткани, что позволяет частично сохранить плечевой сустав. После поверхностного эндопротезирования (resurfacing) при прогрессировании болезни в будущем имеется возможность выполнить полноценное протезирование плечевого сустава.