Обезболивающие при воспалении сустава: какие безопасны при язвенном гастрите

При язвенном гастрите важно выбирать обезболивающие, которые не окажут негативного влияния на слизистую желудка. В этом случае, предпочтение стоит отдавать препаратам на основе парацетамола, поскольку они имеют меньший риск вызывания раздражения по сравнению с нестероидными противовоспалительными средствами.

Однако перед началом приема любых медикаментов рекомендуется проконсультироваться с врачом для определения возможности их применения в вашем конкретном случае и исключения потенциальных осложнений.

Какие обезболивающие при воспалении сустава можно применить при язвенном гастрите

Самой распространенной группе медикаментов, которую нередко применяют даже здоровые люди, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время их существует множество, и их действия различаются: некоторые из них более эффективно устраняют отеки, другие лучше справляются с болевыми синдромами, а третьи — с повышенной температурой. Несмотря на разнообразие эффектов, механизмы их воздействия в целом схожи.

Тем не менее, если внимательно изучить инструкцию к любому из них — будь то Анальгин, Ацетилсалициловая кислота, Ибупрофен или Диклофенак натрия — сразу становится очевидным ключевое противопоказание: эти лекарства нельзя принимать людям с гастритом, а тем более с язвами желудка или двенадцатиперстной кишки. Такой парадокс может вызвать недоумение у обычного человека, так как это противопоказание касается не только таблеток и капсул, которые, казалось бы, напрямую воздействуют на желудок, но также инъекционных растворов и некоторых мазей. Как же НПВП способны действовать на слизистую желудка? Чтобы разобраться в этом вопросе, необходимо подробнее рассмотреть механизмы действия этой группы средств.

Запал имеет свойство развиваться из-за активации определенных ферментов, основным из которых является циклооксигеназа (ЦОГ). Блокировка этого фермента (что и выполняют НПВП) предотвращает развитие воспалительных процессов. Однако существует несколько типов ЦОГ (ЦОГ-1, ЦОГ-2 и ЦОГ-3), из которых ЦОГ-2 непосредственно участвует в воспалительных процессах, а ЦОГ-1 отвечает за защиту слизистой оболочки желудка. Многие противовоспалительные препараты «не различают» эти варианты и блокируют все, тем самым отключая защитные механизмы желудка. Это и объясняет опасность применения НПВП у людей с заболеваниями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако медицина активно развивается, и уже были созданы препараты, которые блокируют только ЦОГ-2, эффективно уменьшая воспаление и не затрагивая защитную слизистую желудка. Их пока немного, но они уже начинают находить признание как у медицинских специалистов, так и у широкой аудитории.

Одним из первых препаратов из данной категории является Нимесулид, известный также под названиями Нимесил, Найз и Немулекс. Его производят в виде порошка (в пакетиках по 100 и 200 мг) и таблеток по 0,5 г. Он отличается особенно сильным обезболивающим действием (более выраженным, чем у Анальгина), что делает его популярным средством при зубной и головной боли, а также при болях в спине и других болевых ситуациях. Этот медикамент хорошо переносится, не вызывает осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта; единственным побочным эффектом может быть зуд или покраснение кожи. Нимесулид противопоказан только во время беременности и грудного вскармливания.

Следующим селективным противовоспалительным препаратом является Мелоксикам (Мовалис, Оксикамокс). Он выпускается в гораздо большем количестве лекарственных форм, чем предыдущий препарат — раствор для инъекций, порошок, таблетки, суппозитории для ректального введения. Обладает сильным противовоспалительным и умеренно жаропонижающим действием.

Следующий препарат, Мелоксикам, имеет свою особенность, отличающую его от остальных селективных НПВП и делающую его незаменимым в ревматологии — он совершенно не влияет на синтез компонентов суставного хряща (в отличие от ряда других противовоспалительных средств, замедляющих его образование). Поэтому основными показаниями для применения Мелоксикама являются артриты, остеохондроз и спондилит. Противопоказаниями к его применению считаются индивидуальная непереносимость (особенно «аспириновая бронхиальная астма») и беременность.

Тройку наиболее популярных селективных НПВП завершает препарат Целекоксиб. В настоящий момент он доступен только в форме порошка-гранул и в основном используется для лечения воспалительных заболеваний суставов и костей. В отличие от других НПВП, у Целекоксиба есть множество противопоказаний — ишемическая болезнь сердца, аллергии, беременность и лактация, патологии печени или почек, заболевания сосудов. Из-за обширного списка противопоказаний применение Целекоксиба происходит довольно редко.

Несмотря на то, что все эти препараты не влияют на ЦОГ-1 и тем самым не нарушают защитный барьер желудка, ряд специалистов все же не рекомендуют использовать их при острой или кровоточащей язве — возможно осложнение процесса. В остальном же эти препараты возможно в будущем заменят опасные для желудка неселективные НПВС.

К селективным противовоспалительным средствам часто относят и столь известный и распространенный препарат как Парацетамол. Все дело в том, что он избирательно блокирует только ЦОГ-3 (эта разновидность циклооксигеназы отвечает за повышение температуры тела). Именно поэтому у Парацетамола такой выраженный жаропонижающий эффект, но он также не оказывает никакого влияния на слизистую оболочку желудка.

• Как обеспечить организм витамином D? Чем опасен недостаток витамина D?
• Рыбий жир при инфаркте миокарда. Взаимодействие лекарств в кардиореанимации.

Тактика ведения больных с сочетанной патологией суставов и верхних отделов желудочно-кишечного тракта

По оценкам, остеоартритом страдают около 10-20% человек на планете. Если учесть ревматоидный артрит и другие системные заболевания, эти цифры в совокупности могут достигать 30-35%. Примерно 30 миллионов людей ежедневно принимают НПВП.

По статистике, от язвенной болезни страдает 7-10% населения, а 30-40% людей имеют хроничечкий гастрит с повышенной предрасположенностью к эрозивному и язвенному повреждению слизистой. В итоге треть из них могут столкнуться с необходимостью приема НПВП. Исследования показывают, что применение НПВП связано с повреждением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, известным как «НПВП-гастропатии». Это также повышает вероятность повреждений у пациентов с совмещенной патологией. Механизмы травмирующего воздействия НПВП были обобщены в схеме, приведенной в докладе профессора Алексеенко С.А. на Гастроэнтерологической неделе в 2002 году (схема №1).

Таким образом основную группу повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки составляют эрозии, язвы, осложненные кровотечением (до 40%) и перфорацией. Только в США расходы на лечение этой группы больных составляют 4 млд. долларов в год. Наши данные (даже приблизительные) на этот счет отсутствуют. Известно, что переносимость разных НПВС различается. Так, по данным эпидемиологических исследований, частота осложнений нарастает в следующем порядке:

Сопутствующая патология

Найз был единственным препаратом из группы НПВС, который принимали пациенты. Суточная доза составила 100мг Х 2 раза в день в течение 30 дней. Полностью завершили лечение 25 больных. 5 больных не прошли полный курс лечения по следующим причинам: 1.Больная А.,49лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка 12 лет; обострения ежегодные, 2-3 раза.

Через 10 дней от начала приема «Найз»появились боли в животе. Контрольная гастроскопия установила катаральный гастродуоденит; УЗИ -патологии не установило. Больная продолжила прием препарата, но через 15 дней появилась сыпь на руках по типу крапивницы и это заставило больную прекратить прием Найза (высыпания исчезли вскоре после отмены препарата).

По отношению к артропатии отметила хороший обезболивающий эффект. 2. Больная П., 45лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 5 лет, обострения ежегодные — 1 раз (в виде эрозивного бульбита), страдает также хроническим панкреатитом. По поводу остеоартрита начато лечение Найзом.

На пятый день у пациентки появились боли в животе и понос, которые она расценила как обострение язвенной болезни. Однако гастроскопия и УЗИ не выявили обострения заболевания, и она отказалась от дальнейшего приема препарата. Боли исчезли при приеме антацидов.

3. Больной К., 53 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 3 года (с момента установления язвы было всего одно обострение). Прекратил прием препарата на 9 день в связи с отсутствием эффекта. Контрольная гастроскопия -обострения язвенной болезни не установлено.

4. Больной И., 51 год, страдает язвенной болезнью желудка 12 лет, за эти годы было 7 обострений (последнее — год назад). На 14 день лечения появились боли в животе, при гастроскопии — выраженный катаральный гастрит. От приема препарата отказался из-за боязни обострения язвы. Развившийся желудочный симптомокомплекс был купирован приемом омеза.

5. Пациентка Я., 37 лет, страдает язвенной болезнью уже год (язва выявлена впервые). На 7-й день лечения Найзом появилась изжога. При контрольной гастроскопии — эрозивный антральный гастрит и эрозивный эзофагит. Изжога была ликвидирована омезом, который она продолжила принимать в дальнейшем в дозе 20 мг/сутки. От Найза она отказалась.

Динамика результатов основного заболевания представлена в таблице №2. Таблица №2. Динамика клинических показателей в результате лечения Найзом.

до леченияпосле лечениядо леченияпосле лечения

Наши наблюдения по использованию селективного блокатора циклооксигеназы-2 (Найз) у пациентов с высоким риском развития патологии желудка и двенадцатиперстной кишки (т.н. больные «артропатией» и язвами) показали, что НПВП-гастропатии развиваются, хотя и реже (в 3 раза по сравнению с неселективными препаратами). Повреждения слизистой были в основном менее тяжелыми (преимущественно эрозии). Отсутствовали серьезные осложнения (кровотечения, перфорации, пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки).

Очень важным клиническим аспектом НПВП-гастропатий является несоответствие достаточно выраженной клинической картины неблагополучия со стороны верхних отделов ЖКТ и отсутствием морфологического субстрата поражения и, наоборот, при клиническом благополучии выявляется морфологический субстрат повреждения слизистой. Это диктует необходимость эндоскопического контроля за больными получающими НПВП, особенно у больных исходно страдающих поражением желудка и двенадцатиперстной кишки в ранние сроки лечения (месяц-два), потому что в последующем развивается феномен адаптации слизистой оболочки желудка к глюкокортикоидам (О.Н.Минушкин, 1967, 1973); к аспирину (Y. W. Hurley и L. A. Crandall, 1964); другим НПВП (диклофенак, ибупрофен — Y. W. Graham и соавт., 1992) и др.

Общее заключение.

Список использованной литературы. 1.Насонов Е.Л. — «Нестероидные противовоспалительные препараты» (перспективы применения в медицине), Москва, 2000, 143с. 2.Насонов Е.Л. — «Специфические ингибиторы ЦОГ-2: решенные и нерешенные проблемы». Кл. фарм. и тер., 2000, №1, 57-64. 3. Насонов Е.Л. и др. -«Фармакотерапия ревматических заболеваний: итоги и перспективы».

Кл. фарм. и тер., 2002,1, 65-70. 4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. — «Влияние анальгетиков на слизистую оболочку желудка и печень». Кл. фарм. и тер., 2003,1,57-60. 5. Алексеенко С.А. «Нестероидные противовоспалительные препараты и гастропатии: каков риск». Фарматека, 2003,7,29-33.

6. Минушкин О.Н., Сучков А.В. «Гастрит и пероральная преднизолонотерапия». — Тезисы докладов 10-й годичной конф.1 ММИ, Москва,1972,25-27. 7. Минушкин О.Н. «Состояние слизистой оболочки желудка больных, получавших глюкокортикоидные гормоны по поводу коллагеновых заболеваний и некоторых заболеваний системы крови». Дисс.к.м.н., Москва,1973.

8.Rostom A., Dube C., Wells G. et al. — «Prevention of NSAID — induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library.- Issue 4.- Oxford: Update Software 2002. 9. Hurley Y. W., Crandall L. A. » The effect of salicylates upon the stomachs of dogs». Gastroenterology, 1964, 46, 36-43. 10. Graham D. Y., Lacey Smith J., Dobbs S. M. » Gastric adaptation occurs with aspirin administration in man».

Dig. Dis. Sci, 1983, 28, 1-6

Противовоспалительные препараты, применяющиеся при заболеваниях спины и суставов

Нестероидные, то есть негормональные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются для подавления воспалительных реакций в организме.

Аспирин, или ацетилсалициловая кислота, стал одним из первых препаратов данного класса, получивших широкую популярность и используемый по сей день. В XX веке НПВП завоевали признание среди врачей различных специальностей благодаря своим жаропонижающим, обезболивающим и противоревматическим свойствам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективно уменьшают воспаление и за счет этого ощутимо уменьшают как боли в суставах при артрозах и артритах, так и боли в спине при заболеваниях позвоночника. В момент обострения заболевания противовоспалительные средства, назначенные в адекватной дозе, могут принести больному существенное облегчение.

Однако применяя нестероидные противовоспалительные средства, необходимо помнить, что все они имеют серьезные противопоказания и при длительном применении могут давать существенные побочные эффекты.

Их нельзя применять (по крайней мере в виде таблеток и инъекций) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при язвенном колите и гастрите.

В исключительных случаях можно рекомендовать применять НПВП при заболеваниях желудка и кишечника только в форме ректальных свечей. При всасывании в прямой кишке нестероидные противовоспалительные средства в виде свечей оказывают меньшее влияние на желудок и тонкий кишечник по сравнению с таблетками и инъекциями. Однако, свечи противопоказаны тем, у кого есть заболевания прямой кишки: геморрой, трещины или полипы.

Осторожность при использовании НПВП нужно соблюдать тем людям, которые перенесли серьезные заболевания печени и почек (или страдают ими в настоящий момент). Все перечисленные противопоказания являются общими для всех НПВП, но существуют еще и индивидуальные для каждого препарата противопоказания, о которых можно узнать из справочников или листка-вкладыша, прилагаемого к лекарству.

Каждый из нестероидных противовоспалительных препаратов к тому же способен провоцировать побочные эффекты, такие, например, как тошнота, боли в подложечной области, головокружение, сонливость и головная боль, расстройства стула и аллергические реакции.

Тем не менее, это вовсе не означает, что такие побочные эффекты возникнут у всех и сразу. Множество людей принимают НПВП долгие годы, не испытывая никаких негативных последствий, однако риск возникновения побочных реакций и осложнений при длительном многомесячном или многолетнем использовании НПВП все же достаточно высок.

Поэтому, используя нестероидные противовоспалительные препараты, настоятельно рекомендуется соблюдать несколько правил:

• внимательно изучите инструкцию и строго придерживайтесь предписаний по употреблению лекарства;

• Запивайте таблетки или капсулы целым стаканом воды, чтобы защитить слизистую оболочку желудка от раздражения;

• после приема таблеток или капсул постарайтесь не ложиться в течение 20—30 минут. Сила тяжести способствует прохождению таблетки через пищевод;

• не употребляйте спиртные напитки, так как совместное употребление алкоголя и НПВП увеличивает риск возникновения желудочных заболеваний;

• при беременности НПВП лучше не употреблять. В случае крайней необходимости в нестероидных противовоспалительных препаратах беременная женщина должна проконсультироваться с врачом и взвесить все «за» и «против» их применения;

• Не принимайте два различных НПВП одновременно в один день. Улучшение эффекта при этом не происходит, а побочные действия могут суммироваться. Лучше, согласовав с врачом, увеличить дозировку одного препарата, чем комбинировать разные НПВП.

• если какой-либо из препаратов не помогает, проверьте правильность (достаточность) дозы лекарства. Очень может быть, что вы принимали препарат в меньшей дозе, чем положено. Иногда это происходит случайно, по ошибке, а иногда врачи сознательно начинают лечение с минимальных доз;

• если один из нестероидных противовоспалительных препаратов не оказывает необходимого действия, попробуйте сменить препарат: очень может быть, что новое средство окажется для вас более эффективным.

Тем не менее, при замене одного лекарства на другое важно помнить важный нюанс. Если вы замените диклофенак на вольтарен или ортофен, скорее всего, ничего не изменится. Аналогично, переход на метиндол с индометацина или бруфен с ибупрофена не даст заметных результатов.

Это объясняется тем, что, несмотря на различия в названиях, все эти препараты содержат схожие активные вещества. Их производят разные компании, что и приводит к регистрациям под разнообразными товарными знаками. Иногда фирмы используют такие стратегии, чтобы выделиться на фоне конкурентов, но зачастую это просто маркетинговые уловки.

К примеру, вы попробовали лечиться кетопрофеном, и он вам не помог. Вы купите его еще раз? Сомневаюсь. Зато вполне вероятно, что теперь вы выберете профенид или кетонал, или кнавон. При этом вам вряд ли придет в голову, что каждый раз вы покупаете один и тот же препарат, но под разными названиями.

Можно ли обойти подобные недоразумения без медицинского образования? Да, это возможно, но вам потребуется быть внимательными. Каждое предприятие должно на упаковке указывать не только торговое название лекарства, но и его активное вещество. Все производители следят за этим, но торговое название представлено крупно и ярко, в то время как действующее вещество часто написано мелким шрифтом и на боковой стороне упаковки.

Ваша задача — разыскать указание на состав лекарства и его действующее вещество и зафиксировать его у себя в памяти или блокнотике. Тогда, запомнив, что вы принимали, скажем, кетонал, в состав которого входит кетопрофен, вы уже не станете покупать профенид, потому что в его составе обнаружите тот же кетопрофен.

Поэтому теперь вы остановите свой выбор, например, на диклофенаке, который еще не принимали. И опять же после диклофенака вы не кинетесь покупать вольтарен, потому что основой вольтарена является… диклофенак.

Конечно, как и из любого правила, из этого тоже бывают исключения. Может случиться такое, что препарат одной фирмы помогает, а точно такое же лекарство от другого производителя вызывает побочные явления. Подобная парадоксальная реакция обычно бывает связана с наполнителем таблетки, то есть тем веществом, которое придает таблетке форму и объем.

В составе вспомогательных веществ может находиться компонент, который ваш организм плохо воспринимает. Учитывая, что состав наполнителей в разных фирмах различен, наполнитель другого производителя может вам подойти лучше.

Другой причиной несхожести результата действия лекарства может оказаться разница в дозировке. Надо заметить, что в своем большинстве люди на этот нюанс внимания не обращают вовсе. Когда я спрашиваю пациентов о том, в какой дозе они принимали препарат, то часто слышу нечто вроде: «Доктор, я точно не помню, но это были такие маленькие желтенькие таблетки».

Приходится объяснять, что маленькие таблетки могут содержать большую дозу лекарства, и наоборот, таблетки больших размеров иногда на 90% состоят из наполнителя. Поэтому, чтобы опять не попадать впросак, зафиксируйте в памяти или блокноте не только название действующего вещества, но еще и его дозу.

Если вы, к примеру, принимали диклофенак в дозировке 25 мг трижды в день, эффект будет довольно незначительным, поскольку такая доза для взрослого человека считается низкой. Однако, если вы перейдете на 100 мг таблетку (по-прежнему диклофенка), одной таблетки может хватить на целый день.

Кроме того, множество компаний начали производить специальные замедленно высвобождающиеся формы препаратов, которые действуют в течение длительного времени. Характерная черта любого такого препарата заключается в том, что он усваивается организмом не мгновенно, а постепенно, обеспечивая действие на протяжении суток.

Таким образом, вместо того чтобы пить лекарство 3—4 раза в день, вам будет достаточно принять его однократно, но в ретардированном виде. Подобное свойство препарата обычно бывает отражено на упаковке. Например, пролонгированная форма вольтарена так и называется «вольтарен-ретард».

Теперь, когда мы обсудили важность анализа как состава лекарства, так и дозы активного компонента, стоит перечислить наиболее распространенные торговые названия основных нестероидных противовоспалительных препаратов.

Диклофенак продается под названиями ортофен, вольтарен, диклофен, диклонак, диклонат, диклоран, диклобене, раптен, наклофен и др.

Индометацин продается под названиями метиндол, индомин, индотард, индобене, ревматин, интебан и др.

Ибупрофен входит в состав препаратов нурофен, бруфен, болинет, бурана, реумафен, а бутадион — в состав реопирина и пирабутола.

Пироксикам представлен в виде препаратов, таких как пирокам, роксикам, пирокс и эразон, тогда как лорноксикам можно найти под названием ксефокам.

Кетопрофен продается под названиями кетонал, флексен, артрозилен, профенид, кнавон.

Кеторолак выпускается в виде препаратов кеторол, кеталгин, долак, адолор.

Несмотря на большое количество названий, приведенный список далеко не исчерпывающий. Даже мне, врачу с солидным опытом, сложно сориентироваться среди множества препаратов, моделей их наименований и разницы в ценах, когда я изучаю стенд с НПВП в аптеке.

Тем не менее, мы теперь будем сосредоточены исключительно на составе активного вещества, его дозировке и стоимости, что позволит найти наиболее подходящее средство по самой низкой цене.

Селективные противовоспалительные препараты

Последние два десятка лет сразу несколько фармакологических компаний вели разработку таких нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, устраняя воспаление и боль, имели бы минимум побочных эффектов.

В результате была сформирована групповая категория лекарств, именуемая селективными противовоспалительными средствами, или ингибиторами СОХ-2 (ингибиторами циклооксигеназы-2).

Селективные средства чуть реже дают неприятные побочные эффекты, и реже вызывают осложнения.

В случае крайней необходимости, их можно пить длительно, даже курсами от нескольких недель до нескольких лет (естественно, только под контролем врача). И при условии, что вы их хорошо переносите.

Современные селективные противовоспалительные препараты, продающиеся в России: нимесулид (он же найз, нимулид), мелоксикам (мовалис), целебрекс, аркоксия.

ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ:

• Лекарства больше не нужны?
• Все статьи доктора Евдокименко

Возможность проведения терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны

В настоящее время практикующий клиницист любой специальности располагает обширным информационным материалом о побочных эффектах наиболее востребованной группы лекарственных средств – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Хорошо известно, что наиболее характерным и частым побочным эффектом при применении данного класса препаратов является токсическое воздействие традиционных НПВП на слизистую оболочку пищеварительной трубки, в подавляющем большинстве случаев проявляющееся развитием эрозивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне, так называемой НПВП-индуцированной гастропатии. Помимо индукции острых эрозий и язв на ранее неизмененной слизистой гастродуоденальной зоны, применение традиционных НПВП может способствовать обострению язвенной болезни и формированию одного из морфологических субстратов данного страдания – типичной хронической язвы.

Очевидно, что серьезность прогноза при возникновении язв в области гастродуоденальной зоны определяется не столько наличием у пациента болей и диспепсии (поскольку при нестероидных язвах они могут быть и отсутствовать), сколько реальной угрозой осложнений язвенного процесса в виде кровотечений или перфораций, которые уже представляют опасность для жизни и риск летальных исходов достигает 26,7% и 28,5% соответственно [3,13,14,15]. По мнению Е.Л. Насонова, нестероидные гастропатии в настоящее время становятся серьезной медико-социальной проблемой из-за широкого применения НПВП в клинической практике [5].

Одним из слагаемых данной проблемы является необходимость прекращения терапии НПВП у пациентов, нуждающихся в ней по поводу ревматоидного артрита (РА), остеоартрита (ОА), подагрического артрита (ПА), дорсалгий с вертеброгенными болями, но относящихся к группе риска по возникновению нестероидной гастропатии. И если сроки решения социальной проблемы бесконтрольного употребления традиционных НПВП пациентами (или пока еще не пациентами) представляются в настоящее время весьма неопределенными, то поиск выхода из клинической ситуации, когда «необходимо, но невозможно», нужно проводить уже сейчас. Общение с коллегами ревматологами и неврологами подтвердило злободневность поиска лечебной тактики при лечении пациентов, у которых основная патология требует перманентной терапии НПВП, но в тоже время имеется эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны. Действительно, как правильно поступить в данном случае? Наличие в современном клиническом арсенале целого класса НПВП, не оказывающих токсического влияния на слизистую пищеварительной трубки – селективных ингибиторов ЦОГ-2 — коксибов, фундаментальные исследования, доказывающие безопасность применения данных препаратов [7,11,14,15,17,19], а также опыт лечения больных с осложненными гастродуоденальными язвами различной этиологии [3] позволяет утверждать, что безопасный вариант терапии НПВП при наличии эрозий и язв в гастродуоденальной зоне принципиально существует.

Сначала стоит прояснить некоторые нюансы терминологии и, что более важно, особенности патогенеза хронических и НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв, касающиеся традиционных нестероидных препаратов. НПВП-индуцированные и хронические язвы с точки зрения патогенеза и патоморфологии (рис. 1) представляют собой проявления двух различных нозологических единиц: первая касается НПВП-индуцированной гастропатии, вторая – язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

И если в первом случае НПВП являются эксклюзивным этиологическим фактором ульцерогенеза, то во втором случае НПВП является лишь одним из множества факторов, вызывающих возникновение типичной хронической (пептической) язвы желудка или ДПК. Действительно, доказана связь приема НПВП и обострения язвенной болезни. В то же время утверждать, что «прием НПВП ведет к возникновению пептических язв желудка и ДПК» по своей сути неверно, поскольку генетически детерминированное хроническое страдание – язвенная болезнь, этиологически связанное с персистенцией НР, гиперпродукцией соляной кислоты, дисциркуляцией в подслизистом слое и с рядом других факторов, очевидно, не может являться исключительным следствием терапии нестероидными препаратами.

Тем не менее, механизм токсического действия традиционных НПВП на слизистую гастродуоденальной зоны как при НПВП-гастропатии, так и при язвенной болезни одинаков. Традиционные НПВП в одинаковой степени блокируют ЦОГ-2, редуцируя локальную или системную воспалительную реакцию, и ЦОГ-1 в слизистой пищеварительной трубки, уменьшая репаративный потенциал слизистой за счет снижения секреции слизи, бикарбонатов, уменьшении перфузии слизисто-подслизистого слоя и активности пролиферации камбиальных элементов желудочных ямок.

Соляная кислота, пепсин, желчные кислоты и экзогенные альтерирующие агенты являются производящими факторами, которые и вызывают локальный некроз незащищенной слизистой оболочки и глубжележащих слоев желудочной и дуоденальной стенки. Очевидно, что токсическое действие традиционных НПВП с большей вероятностью реализуется либо на измененной слизистой пищеварительной трубки (хронический гастрит, тип В и С), либо при гиперпродукции соляной кислоты (язвенная болезнь).

Дискуссии продолжаются относительно роли НР и НПВП в механизме образования язв. Например, Л.И. Аруин и В.А. утверждают, что данная проблема требует тщательного рассмотрения.

Исаков (1998), постулируя ведущую роль нарушений апоптоза в генезе воспалительно-некротических процессов в гастродуоденальной слизистой, указывают, что как при персистенции НР, так и во время терапии НПВП резко возрастает количество апоптозов в поверхностном эпителии слизистой [1], то есть отмечается синергизм двух данных факторов. В данном контексте позволим себе заметить, что персистенция НР и воздействие НПВП индуцируют два различных типовых патологических процесса: в первом случае – хроническое воспаление, во втором – дистрофию и некроз. В исследовании А.Е. Каратеева и соавт. (2002) показано, что эрадикационная в отношении НР терапия существенно не влияет на возникновение и течение НПВП-индуцированных язв и, следовательно, проведение антигеликобактерной терапии больным с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшими на фоне приема НПВП, нецелесообразно [4].

Таким образом, токсическое действие традиционных НПВП на слизистую пищеварительного тракта является клинически доказанным и обоснованным с точки зрения фундаментальной медицины фактом. При этом вероятность развития эрозивно-язвенного поражения при терапии НПВП зависит от исходного состояния слизистой, активности производящих повреждение факторов, а также от интенсивности и длительности самой терапии. Очевидно, что при уже имеющемся эрозивно-язвенном процессе в гастродуоденальной зоне вне зависимости от его этиологии продолжение терапии традиционными НПВП не только поддерживает существование эрозий и язв, но и способствует прогрессированию язвенного процесса с закономерным развитием осложнений в виде кровотечения и перфорации. Тем не менее, существует группа больных, нуждающихся в продолжении терапии НПВП, несмотря на верифицированные гастродуоденальные эрозии и язвы или высокий риск язвообразования.

Решение данной проблемы делится на две части: антиеразивная терапия и выбор НПВП, не оказывающего негативного воздействия на пищеварительный тракт. Первая часть решения является почти безспорной: при любом эрозивно-язвенном поражении гастродуоденальной зоны необходимо назначение антисекреторных и антацидных препаратов.

Возможно применение гастропротекторов и прокинетиков [6]. Что касается хронических гастродуоденальных язв, законодательством закреплена необходимость проведения терапии, направленной на устранение НР, в том или ином варианте.

При выборе антисекреторного препарата следует учитывать, что М1-холинолитики и Н2-блокаторы в настоящее время представляют скорее исторический интерес, данные классы антисекреторных средств не влияют на репарацию НПВП-индуцированных язв [3,6,7,12,13,20,22]. Препаратами выбора при проведении антисекреторной терапии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, рабепразол, эзомепразол.

Сложнее стоит вопрос с выбором конкретного НПВП для продолжения терапии в условиях эрозивного язвенного процесса. В научной литературе до сих пор встречаются рекомендации: «В тех случаях, когда отмена НПВП невозможно, разумно, если позволяет состояние пациента, уменьшить дозировку или заменить на менее “ульцерогенные” препараты» [2].

Как выполнить подобную рекомендацию, если состояние больных часто не позволяет уменьшить дозировку НПВП, а понятие «менее ульцерогенные НПВП» в справочниках лекарственных препаратов отсутствует?! Из традиционных НПВП, облигатно обладающих дозозависимой гастротоксичностью [9,10,12,13,15,17], этот выбор возможен лишь теоретически.

Принципиально изменилась ситуация с внедрением в клиническую практику препаратов класса коксибов (целекоксиб, рофекоксиб), селективно ингибирующих ЦОГ-2 и не влияющих на ЦОГ-1, то есть не оказывающих токсического действия на слизистую пищеварительного тракта. Многие отечественные авторы расширяют спектр безопасных в отношении пищеварительного тракта НПВП, выделяя «специфические» ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы), «преимущественно селективные» ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) и неселективные НПВП.

Данная градация, не лишенная некоторого лукавства (попробуйте с точки зрения лексикологии четко разграничить два первых термина), сложна для однозначного восприятия, особенно в рассматриваемой клинической ситуации, когда необходимо однозначное заключение: безопасен препарат или нет. В классификации американской Food and Drugs Administration (FDA) все НПВП разделены только на две группы: 1) селективные в отношении ЦОГ-2 НПВП и 2) неселективные НПВП.

Первая группа включает коксибы, а ко второй относятся все остальные НПВП. Таким образом, по мнению FDA, только коксибы на данный момент можно считать безопасными для пищеварительного тракта. Аналогичное мнение имеет и Европейская агенция по оценке медицинских препаратов (EMEA) (см. табл. 1). Стоит отметить, что альтернативная и действительно клиническая классификация НПВП, принятой организациями, наиболее придирчивыми к контролю качества и безопасности лекарств, основывается на результатах множества клинических испытаний, подтвердивших отсутствие риска желудочно-кишечных осложнений при использовании целекоксиба, включая исследования CLASS, SUCCESS, ARAMIS [5,7,14,15,17,18,19,20,21].

Распространена точка зрения, согласно которой терапию традиционными НПВП можно проводить «под прикрытием» ИПП. Действительно, прием ИПП, снижая агрессивность интрагастральной среды, снижает риск возникновения эрозивно-язвенного повреждения желудка и ДПК любой этиологии. Тем не менее, в литературе представлены результаты исследований, показывающие, что изолированное применение целекоксиба по сравнению с комбинацией традиционного НПВП и ИПП рационально не только ввиду принципиально меньшего относительного риска развития НПВП-индуцированной гастропатии (2,12 и 3,83 соответственно), но и ввиду экономической целесообразности [7,22]. В настоящее время продолжается многоцентровое исследование по сравнительной оценке безопасности целекоксиба и комбинации омепразола с диклофенаком — CONDOR (Celecoxib vs Omeprazole aNd Diclofenac for at-risk OA and RA patients) [23].

Таблица. 1. Классификация НПВП по версии Food and Drugs Administration и European Agency for the Evaluation of Medicinal Products [24,25].

ЦОГ-2 селективные НПВП

Неселективные НПВП

Классификация FDA*

Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, эторикоксиб)

Побочные эффекты применения НПВП

Терапевтические эффекты, обусловленные ингибированием различного типа ЦОГ (табл. 1), сопряжены с развитием ряда побочных эффектов.

Подавление активности ЦОГ-1 ассоциируется с высокой частотой поражения ЖКТ. Подавление ЦОГ-2-зависимого синтеза ПГ I2-клетками сосудистого эндотелия при отсутствии влияния на контролируемый ЦОГ-1 синтез ТхА2-тромбоцитами на фоне применения селективных НПВП обусловливает высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Помимо этого регистрируются и другие класс-специфические побочные эффекты (табл. 2).

Патология органов пищеварения, ассоциированная с приемом НПВП

Применение НПВП, особенно неселективных в отношении ЦОГ-1, связано с разнообразными повреждениями органов пищеварительной системы, от функциональных отклонений до серьезных органических заболеваний, которые могут привести к летальному исходу. В то же время употребление селективных НПВП сопровождается высоким риском тромбоэмболических осложнений. Любая часть желудочно-кишечного тракта может страдать — от рта до прямой кишки. Разнообразные желудочно-кишечные симптомы (изжога, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии, гастралгии) отмечаются у 10% до 40% больных, при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) гастропатии (эрозии, язвы) обнаруживаются у 15–30% обследованных лиц, тяжелые осложнения в виде прободений, перфораций, кровотечений — у 0,5–3%, заболевания тонкой и толстой кишки, печени развиваются у 1–5% пациентов, принимающих НПВП.

Особенностью НПВП-ассоции­ро­ванных язв являются следующие характеристики:

• острое повреждение слизистой;
• множественность язв;
• необычное расположение (в желудке);
• «размытость» клинической картины;
• частые осложнения (кровотечения).

Риск желудочно-кишечных кровотечений становится максимальным при приеме большинства НПВП к 84-му дню лечения, а для индометацина — в течение первых 7 дней (T. Lee, 2007).

Негативное воздействие на желудочно-кишечный тракт не ограничивается верхними отделами. В последние годы все больше исследований фокусируется на проблеме лекарственного воздействия на тонкий кишечник, прежде всего на НПВП-энтеропатии. Эта патология характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с утечкой белка и диапедезом эритроцитов, что приводит к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, а также повреждению слизистой оболочки с образованием эрозий, язв и их осложнений — таких как кровотечения и перфорации, образованию циркулярных стриктур и нарушению проходимости ЖКТ.

Бессимптомное увеличение уровней трансаминаз наблюдается у 1–5% пациентов, которые регулярно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Серьезные гепатотоксические реакции фиксируются в одном случае на 10 000 лиц, принимающих НПВП (U. Boelsterli и др., 2002; A. Walker, 1997). Причины этой патологии до сих пор не ясны. Важную роль могут играть поражение митохондрий гепатоцитов, возникающее из-за блокировки ферментативных систем цикла Кребса и разобщения окислительного фосфорилирования, блокада фосфодиэстеразы, затруднения экскреции желчи, что связано с образованием комплексов с желчными кислотами и нарушением энтерогепатической циркуляции НПВП, а также иммуногенетические нарушения и прочие факторы. Поражение печени встречается редко, однако это состояние потенциально может угрожать жизни, так как связано с приемом НПВП, обладая свойствами метаболической или иммунологической идиосинкразии.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики патологии ЖКТ

Ключевыми методами диагностики патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которую необходимо выполнить в группах риска в первый месяц начала лечения. Вспомогательным обследованием может стать исследование кала на скрытую кровь с использованием чувствительных методов.

Проведение диагностических мероприятий для выявления патологии тонкой кишки показано больным, регулярно принимающим НПВП, в случае наличия у них клинических симптомов (диарея, метеоризм, абдоминальная боль), признаков кишечного кровотечения или железодефицитной анемии, гипоальбуминемии. Для диагностики поражения слизистой тонкой кишки используют эндоскопические методы, позволяющие визуализировать тощую и подвздошную кишку — энтероскопию, для диагностики стриктур — энтерографию с контрастным веществом, для диагностики воспаления — кал на кальпротектин. Обязательным является исследование кала на скрытую кровь высокочувствительными методами (иммунохимический метод или тест на трансферрин и гемоглобин в кале).

С целью диагностики гетатотоксических реакций необходим мониторинг биохимических показателей печени (табл. 3).

Тактика ведения пациентов, получающих НПВП

При ведении пациентов, получающих НПВП, необходимо:

• определить факторы риска, касающиеся органов пищеварительной системы и возможности кардиоваскулярных осложнений у пациента до начала терапии (табл. 3);
• оценить наличие хронических заболеваний;
• изучить наличие кожных реакций на НПВП в анамнезе;
• в случае выявления тяжелых сопутствующих заболеваний необходимо согласовать назначение НПВП с профильными специалистами;
• перед началом лечения требуется провести исследования: ЭГДС, общий анализ крови, а также определить уровни аланинаминтрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), билирубина, креатинина;
• терапию следует начинать с наименее токсичных препаратов;
• использовать минимально необходимые дозы;
• рекомендуется избегать полипрагмазии;
• необходимо динамическое наблюдение за пациентами, принимающими НПВП.

При наличии факторов риска требуется организовать соответствующую профилактику. В случае риска желудочно-кишечных осложнений назначаются ингибиторы протонной помпы, а в случае кардиоваскулярного риска — низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Динамическое наблюдение за пациентами с различной степенью риска гастропатий [1]

1. Степень риска гастропатий отсутствует.

Если факторы риска отсутствуют, но прием НПВП продолжается более 4 недель, стоит рассмотреть назначение селективных НПВП вместе с ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Мониторинг нежелательных эффектов. Необходимые исследования: общий анализ крови (ОАК), определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль артериального давления (АД) — до начала терапии, через 3 недели после ее начала, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах; оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) на каждом визите. При обнаружении признаков патологии ЖКТ следует провести эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), исследование кала на скрытую кровь с использованием чувствительного метода и определение кальпротектин.

Лечебная тактика. Возможно назначение неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, напроксен) или могут быть назначены селективные НПВП.

Для пациентов из группы риска применение ИПП должно продолжаться на протяжении всего курса лечения НПВП или низкими дозами аспирина.

2. Риск умеренный.

Имеется 1 фактор риска (пожилой возраст без дополнительных факторов риска (нет тяжелой сопутствующей патологии), или прием кортикостероидов, или курение и прием алкоголя, или инфицированность Н. рylori, или диспепсия в анамнезе).

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах; оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите, при появлении признаков патологии ЖКТ необходимо эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь чувствительным методом, кал на кальпротектин; дополнительно ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная стратегия. Возможно назначение любого селективного НПВП или неселективного НПВП вместе с ИПП (целесообразно использовать НПВП в минимальных дозах и короткими курсами).

3. Риск высокий.

Имеется 1 фактор риска (язвенный анамнез, или прием Аспирина, или тяжелая сопутствующая патология).

Мониторинг нежелательных эффектов. Необходимые исследования: ОАК, уровни АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — до начала терапии, через 3 недели после начала, затем 1 раз в 3 месяца при длительном приеме в средних и высоких дозах; оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) на каждом посещении. В случае появления признаков патологии ЖКТ — эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), исследование кала на скрытую кровь с чувствительным методом и определение уровня кальпротектин; дополнительно: ЭГДС через 1 месяц после старта приема НПВП; при проявлении признаков НПВП-гастропатии нужно подтвердить наличие Н. pylori любым методом согласно стандартам, общий анализ крови раз в месяц.

Лечебная тактика. Предоставить выбор: селективный НПВП + ИПП (стремиться к назначению в низких дозах и кратким курсом).

4. Риск очень высокий.

У пациента в анамнезе имеются язвы, осложненные кровотечением или перфорацией, либо часто рецидивирующие язвы, или комбинация двух и более факторов риска.

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах, оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите. При появлении признаков патологии ЖКТ необходимо эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь, кал на кальпротектин; дополнительно: ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная тактика: назначить селективный НПВП + ИПП. У лиц с язвенным анамнезом и лиц, получающих препараты, влияющие на свертываемость крови, использование селективных НПВП без ИПП не является эффективным методом профилактики гастропатий и осложнений. В группах риска применение ИПП должно продолжаться на протяжении всего курса лечения НПВП или низкими дозами Аспирина.

При сочетании ЖКТ-факторов риска и кардиоваскулярных осложнений следует назначить селективный НПВП + ацетилсалициловую кислоту + ИПП.

Тактика ведения пациентов с различными сердечно-сосудистыми рисками в данной статье не обсуждается.

При приеме нимесулида контроль показателей, отражающих состояние печени (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), необходимо осуществлять 1 раз в месяц.

Лечение язв, ассоциированных с приемом НПВП [1, 4]

Отмена приема НПВП сама по себе не способствует заживлению язв, однако может способствовать эффективности противоязвенной терапии.

ИПП (40 мг в сутки омепразола (Омез®), или рабепразола, или 60 мг лансопразола) считаются основными средствами для лечения гастродуоденальных язв и эрозий, которые действуют лучше, чем Н2-гистаминоблокаторы и мизопростол (уровень доказательности рекомендаций A). Длительность лечения для небольших язв в двенадцатиперстной кишке должна составлять не менее 4–6 недель, для более крупных язв и язв в желудке — от 8 до 12 недель. Эффективность противоязвенной терапии можно повысить, сочетая ИПП с препаратами на основе висмута (уровень доказательности рекомендаций C).

С профилактической целью в группах риска используются ИПП (20 мг в сутки омепразола (Омез®) или рабепразола или 30 мг лансопразола) на протяжении всего приема любых НПВП, включая низкие дозы Аспирина.

Лечение энтеропатий, возникших из-за НПВП

Подходы к медикаментозному лечению НПВП-энтеропатии не разработаны. Применение ИПП не уменьшает риск развития НПВП-энтеропатии. Использование селективных НПВП снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки. По сравнению с неселективными НПВП селективные НПВП существенно безопаснее в плане развития НПВП-энтеропатии.

По некоторым данным, прием сульфасалазина и коллоидного субцитрата висмута способствовал уменьшению кровопотери при приеме НПВП. Одновременное назначение НПВП и сульфасалазина в дозе 2 г/сутки редуцировало увеличенную проницаемость кишечного эпителия, индуцированную приемом индометацина (J. Hayllar, 1994). Дополнительное назначение метронидазола в дозе 400 мг 2 раза в сутки 7 дней способствовало редукции изменений кишечной проницаемости, вызванной приемом индометацина (G. Davies, 1993).

Особенности применения нимесулида

Одним из наиболее распространенных в России селективных НПВП является нимесулид (Найз®). Эффективность нимесулида подтверждена многолетним (более 20 лет) клиническим применением. Также стоит отметить, что генерики нимесулида в нашей стране более доступны по цене по сравнению с другими селективными НПВП.

Продемонстрировано преимущество нимесулида перед другими НПВП по быстроте действия и выраженности анальгетического эффекта. Благодаря своим биохимическим особенностям, нимесулид легко попадает в область воспаления (в частности, в пораженные суставы при артрите), накапливаясь в большей концентрации, чем в плазме крови. Через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в крови достигает ~50% от пиковой и отмечается отчетливый обезболивающий эффект. Через 1–3 ч наступает пик концентрации препарата и, соответственно, развивается максимальное анальгетическое и противовоспалительное действие.

Молекула нимесулида в отличие от многих других представителей лекарственной группы НПВП имеет свойства основания. Это затрудняет ее проникновение в слизистую верхних отделов ЖКТ, тем самым уменьшая возможность контактного раздражения слизистой желудка и развития диспепсии. Нимесулид в целом лучше переносится, чем неселективные НПВП. На сегодняшний день отсутствуют данные метаанализа о безопасности нимесулида, как и ряда других селективных НПВП, в отношении серьезных осложнений со стороны ЖКТ [5].

Все НПВП, включая селективные, способны вызывать эндоскопическое поражение органов ЖКТ и приводить к развитию серьезных осложнений.

При наличии факторов риска, таких как пожилой возраст и наличие соматических заболеваний, использованием только селективных НПВП недостаточно для предотвращения гастропатий и осложнений со стороны ЖКТ. Назначение ингибиторов протонной помпы требуется на весь период лечения НПВП.

В каждом случае выбор нимесулида, как препарата для длительного применения, должен сопровождаться тщательным анализом факторов риска и последующим активным контролем нежелательных эффектов.

Противопоказаниями для назначения являются: наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, активное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника, нарушения свертываемости крови, печеночная и почечная недостаточность, активные заболевания печени или сопутствующее применение любых потенциально гепатотоксичных препаратов.

У лиц с язвенным анамнезом и лиц, получающих препараты, влияющие на свертываемость крови, использование нимесулида необходимо на фоне сопутствующего приема ИПП. Применение нимесулида у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, как и других НПВП, возможно только на фоне их эффективной медикаментозной коррекции. В силу обсуждаемой проблемы гепатотоксических осложнений, нимесулид, как и все НПВП, не следует назначать больным с хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением функции, или лицам, имеющим в анамнезе лекарственные гепатотоксические реакции.

Таким образом, во всех клинических ситуациях, даже если планируется кратковременное применение препаратов в низких дозах, выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, исходя из фармакологических особенностей препарата, клинической ситуации и наличия факторов риска появления нежелательных эффектов. Врач должен осуществлять контроль за нежелательными эффектами. Пациенту также должна быть предоставлена необходимая информация о возможных нежелательных эффектах и методах самоконтроля в процессе лечения.

М. А. Ливзан*, доктор медицинских наук, профессор М. Ф. Осипенко**, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Лялюкова*, 1 , кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск ** ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск