Исследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков осуществляется с помощью различных методов, включая ультразвуковую диагностику, которая позволяет визуализировать органы и выявлять наличие камней или воспалений. Этот метод безопасен, неинвазивен и широко используется в клинической практике.
Кроме того, применяются методы, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), позволяющая оценить состояние желчных протоков и проводить лечебные манипуляции. Также может использоваться магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) для получения детализированных изображений, что помогает в диагностике различных заболеваний.
- Обзор основных методов визуализации желчного пузыря и желчевыводящих протоков.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первичный и наиболее распространенный метод диагностики.
- Компьютерная томография (КТ) — позволяет получить детальные изображения органов брюшной полости.
- Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) — неинвазивный метод для оценки желчных путей.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — позволяет не только исследовать, но и лечить заболевания.
- Лабораторные методы и биопсия — дополнительные способы для уточнения диагноза.
Методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков
Для выявления заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, помимо биохимических анализов, связанных с функцией печени и анализа дуоденального содержимого, которые тщательно рассмотрены в учебниках по внутренним болезням, активно применяются рентгенологические методы. К таким методам относятся: обзорная рентгенография, холецистография, холеграфия и холангиография. При проведении обзорной рентгенографии можно обнаружить рентгеноконтрастные камни в желчном пузыре и обызвествление стенок, что, однако, случается не так часто. Также такой метод позволяет выявить заболевания, похожие на холецистит, связанные с другими органами, такие как камни в почках, калькулезный панкреатит, деформирующий спондилоартроз и др. Холецистография и холеграфия основываются на способности печени выделять йодсодержащие соединения вместе с желчью, что позволяет визуализировать желчные протоки на рентгенограммах.
Процедура холецистографии осуществляется после приема внутрь 3—3,5 г билитраста или 4—6 г понаносовой кислоты (холевид). После всасывания в кишечнике контрастное вещество поступает в печень, где около 70% из него выводится с желчью.
Достигнув максимальной концентрации через 14—16 часов в желчном пузыре, контраст становится видимым на рентгенограмме. Конкременты обнаруживаются в виде округлых или овальных дефектов на фоне тени желчного пузыря (рис. 125). После желчегонного завтрака (включающего 2 желтка) проверяется функциональность желчного пузыря. В норме он опорожняется наполовину за 30—40 минут.
Если желчный пузырь сокращается на 2/3 и более, это свидетельствует о его гиперкинетическом состоянии. Сокращение на 7з и менее говорит о нарушении его моторной функции. Отсутствие контрастирования желчного пузыря может наблюдаться при закупорке пузырного протока камнем («исключенный» желчный пузырь) или слабой конценграцнонной способности его слизистой оболочки.
Современные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков позволяют получить полную картину состояния этих органов. Одним из наиболее популярных методов является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет оценить размеры, структуру и наличие патологий. УЗИ является неинвазивным и безопасным методом, что делает его доступным и предпочтительным для первичной диагностики заболеваний желчного пузыря, таких как холецистит или калкулез.
В случае необходимости более детального изучения анатомических структур и их функционального состояния, я нередко использую магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ). Этот метод обеспечивает отличное качество изображения и позволяет визуализировать желчные протоки, выявлять опухоли, сужения и другие аномалии. МРХПГ становится особенно полезным, когда результаты УЗИ вызывают сомнения, или когда требуется планирование хирургического вмешательства.
Еще одним важным методом является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая сочетает в себе диагностику и терапию. С помощью этого метода можно не только визуализировать желчевыводящие пути, но и провести необходимые лечебные манипуляции, такие как удаление камней или установка стентов. Использование ЭРХПГ позволяет значительно повысить эффективность лечения заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, что является важным аспектом в моей практике.
Отрицательный результат может быть вызван нарушениями всасывания контраста в кишечнике или неполным поглощением гепатоцитами (например, при гепатите, желтухе или циррозе), что приводит к выведению контраста через почки. В случае холеграфии, контрастное вещество (билигност, билиграфии) вводится внутривенно.
Почти 90% его поглощается печенью и выводится с желчью, быстро создавая высокую концентрацию препарата в желчных протоках. При этом они становятся хорошо видны на рентгенограммах в отличие от холецнетографни, при которой протоки контурируются слабо. Холеграфию чаще используют при «отключенном» желчном пузыре, а также у больных, перенесших холецнстэкто-мню.
К положительным сторонам этого метода можно отнести независимость от состояния кишечника и работы желчного пузыря. Отрицательные результаты наблюдаются только при диффузной патологии печени, когда нарушается функция выделения гепатоцитов, особенно если уровень билирубина в крови превышает 17 мкмоль/л (1 мг%). В последнее время для улучшения изображения желчных протоков активно используется инфузионная холеграфия, при которой контраст вводится капельным методом (40—50 капель в минуту) в 200 мл 5% раствора глюкозы. В некоторых случаях этот метод комбинируется с пероральной холецистографией.
Холангиография подразумевает введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки. Это может быть достигнуто через чрескожную пункцию внутрипеченочных протоков, при введении вещества через наружный желчный свищ или во время операции.
Чрескожная интерпеченочная холангиография обычно применяется у больных с обтурационной желтухой для определения причин ее возникновения (опухоли в протоках, камни, опухоль головки поджелудочной железы), а также для оценки уровня обструкции. Успешная пункция внутрипеченочных желчных протоков возможно только при их значительном расширении из-за высокого уровня желчной гипертензии в результате обструкции. Из-за риска подтекания желчи и крови в брюшную полость и развития перитонита это исследование выполняется непосредственно перед хирургическим вмешательством. Лапароскопическая холангиография в этих случаях оказывается менее рискованной и более целесообразной, так как позволяет визуально контролировать пункцию и герметизировать отверстие с помощью клея. Если при этом обнаруживается неоперабельная опухоль, этот метод помогает избежать ненужного хирургического вмешательства.
а — Рентгенография правого верхнего квадрата печени выявила множество мелких (2-3 мм) обызвествленных камней в желчном пузыре. б — Рентгенография правого верхнего квадрата печени показала 11 крупных (5-10 мм) обызвествленных камней в желчном пузыре. в — Желчный пузырь, заполненный 20 рентгенопрозрачными камнями полигональной формы, диаметром 3-5 мм, выявленными при пероральной холецистографии.
Фистулохолангиографию выполняют путем введения контрастного вещества (кардиотраст, трийотраст) через наружный желчный свищ или через дренаж, оставленный в гепатикохоледохе после oпeрации на желчных путях. Это исследование позволяет определить состояние желчных протоков, установить наличие в них конкрементов, рубцовых стриктур и других изменений.
Операционная холангиография проводится во время хирургической процедуры. Контраст вводится в желчный пузырь, пузырный проток или его культю через специальные иглы или канюли в зависимости от ситуации.
Снимки делают с использованием подвижного рентгеновского аппарата. Для этого под пациента устанавливают специальный ящик-туннель, который позволяет быстро менять кассеты с пленкой.
Являясь ценным диагностическим методом исследования состояния желчных путей, операционная холангиография в настоящее время должна выполняться при всех операциях, предпринимаемых по поводу патологии последних. Более усовершенствованным методом контрастного исследования желчных путей во время операции является рентгенотелевизионная холангиоскопия с помощью электронно-оптического усилители или преобразователя (ЭОП). Основным преимуществом его является возможность наблюдения на экране телевизора всех фаз прохождения контрастного вещества по желчным протокам, что позволяет более точно определить патологические изменения, например мелкие конкременты, которые по мере поступления контрастного вещества заливаются им и становятся невидимыми на обычных рентгенограммах. Кроме того, при этом методе можно исследовать функциональное состояние желчных протоков, в частности сфинктера Одди, что очень важно при решении вопросов хирургической тактики. Доза рентгеновского облучения больного и персонала, находящегося в операционной, при использовании ЭОП значительно ниже.
Во время операций на желчных путях хирурги часто сталкиваются с различными вопросами, для решения которых необходимы дополнительные исследования желчных протоков. Для определения стриктуры фатерова сосочка используют зондирование специальными пластиковыми зондами различных диаметров (2—5 мм). В норме сосочек легко пропускает зонд диаметром 3 мм.
Применение металлических зондов опасно из-за возможности повреждения стенок протока и двенадцатиперстной кишки. Для диагностики конкрементов применяют просвечивание протоков холодным светом — метод трансиллюминации. При этом конкременты определяются в виде разной величины темных точек на красном фоне, иногда перемещающихся.
Для этой цели также применяются специальные металлические зонды, которые подключаются к аппарату «Фон-1». При соприкосновении конца зонда с камнем возникает звуковой сигнал. С помощью эластичного зонда с надувной манжеткой производят не только осмотр протоков для выявления камней, но также их извлечение.
Холедохоскопия — это осмотр желчных протоков через их просвет, который осуществляется с помощью специальных эндоскопических устройств — холедохоскопов и фиброхоледохоскопов. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки, увидеть и удалить мелкие конкременты и оценить состояние устья большого дуоденального сосочка. Однако сложность этой процедуры и необходимость в дорогостоящем оборудовании ограничивают ее применение.
Холангиоманометрия и дебитеметрия (измерение давления в желчных протоках и количества жидкости, протекающей в них в единицу времени под постоянным давлением) дают возможность судить о проходимости желчевыводящего тракта и функциональной способности желчных протоков. К сожалению, на показатели этих методов существенное влияние оказывает операционная травма. особенно манипуляции в области фатерова сосочка, а также различные медикаменты, применяемые для подготовки к операции и во время проведения наркоза (морфин, фснтаннл и др.). Кроме того, эти исследования занимают значительное время. В связи с этим в последние годы их почти не применяют.
Обследование желчных протоков
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография является современным высокоинформативным методом диагностики поражений желчных протоков, поражений печени и поджелудочной железы. Исследование выполняется при проведении дуоденоскопии (смотри выше).
Во время дуоденоскопии рассматривается большой сосочек двенадцатиперстной кишки, через который в пищеварительный тракт открываются протоки поджелудочной железы и желчные протоки. С помощью катетера осуществляется раздельная канюляция общего желчного или главного панкреатического протока с последующим введением контраста и выполнением рентгеновских снимков.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография является высокоэффективным методом диагностики камней общего желчного протока, стриктур и опухолей желчных протоков, рака поджелудочной железы, хронического панкреатита и других заболеваний.
В зависимости от характера выявленных патологических изменений исследование может быть дополнено лечебными оперативными вмешательствами, которые выполняются после механического расширения большого сосочка баллоном или частичным рассечением. Инструментами, проведенными в желчные протоки, могут быть извлечены камни общего желчного протока или проведено их наружное дренирование с целью разрешения механической желтухи.
Пероральная холангиоскопия — это уникальный и весьма информативный метод диагностики заболеваний желчных протоков. Благодаря специальному аппарату (холангиоскопу) можно осмотреть желчные протоки, взять материал для анализа и проводить лечебные манипуляции.
Подготовка к исследованию. Исследование проводится под местной анестезией. При тяжелом состоянии пациентов или планируемом проведении оперативного вмешательства манипуляции проводятся под общей анестезией.
Подготовка к проведению
Подготовка к холецистографии является важным и обязательным этапом.
За 1-2 дня рекомендуют исключить из рациона все продукты, которые стимулируют образование газов в ЖКТ (молочные, мясные и бобовые).
За день до проведении исследования последний прием пищи должен состояться не позже 19:00.
За 1 день до процедуры и непосредственно в день манипуляции подготовка к исследованию (холецистографии) подразумевает отказ от препаратов, влияющих на моторику и интенсивность желчевыделения (только после консультации и назначения специалиста). Это может исказить полученные данные.
Перед холецистографией врач назначает специальный рацион, который способствует выделению желчи.
Правильная подготовка пациента к холецистографии обеспечит получение точных данных, которые помогут выяснить причины недомоганий и установить правильный диагноз.
Как делают рентген желчных протоков и пузыря?
Процедуру проводят в специально оборудованном рентген-кабинете. В зависимости от рентгенологического метода, за определенный промежуток времени пациенту перорально или парентерально вводят контрастное вещество. Далее производят серию снимков. После их проявления остается ждать расшифровки и анализа полученных результатов.
Рассмотрим основные противопоказания для выполнения холецистографии.
Желтуха
Желтуха зачастую является симптомом патологических процессов, развивающихся в печени. Этот орган играет одну из самых важных ролей – дезинтоксикационную. Введение контрастного вещества может только усугубить ситуацию.
Цирроз печени
Цирроз печени, при котором происходит значительное и стойкое нарушение функции этого органа, также не позволяет проводить это исследование. Суть аналогична предыдущему противопоказанию: нарушение детоксикационной функции печени после введения контраста может вызвать осложнения.
Острый холангит
Это состояние характеризуется воспалением желчевыводящих протоков, возникшим вследствие воздействия различных инфекционных агентов.
Компьютерная томография и магнитно-ядерная (магнитно-резонансная) томография
Недостатки классических рентгенологических исследований желчного пузыря с успехом восполняют компьютерная томография (КТ) и магнитно-ядерная томография (магнитно-резонансная томография, МРТ). При калькулезном холестерозе конкременты визуализируются в виде теней однородной структуры (холестериновые камни) (рис. 18) или представлены неоднородными тенями с чередованием участков смешанных камней — холестериновое ядро с кальциево-билирубиновой оболочкой (рис. 19).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография помогают заподозрить желчекаменную болезнь у пациентов, проходящих обследование по другим причинам, поскольку описание желчного пузыря является обязательной частью этих исследований.
В. А. Петухов*, доктор медицинских наук, профессор; Д. А. Чуриков**, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва ** ГУЗ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва
УЗИ или МРТ желчного пузыря — что лучше
Какой метод исследования выбрать: УЗИ или МРТ желчного пузыря? Этот вопрос не является праздным. Неинвазивные технологии позволяют обследовать этот орган в медицинских учреждениях с помощью:
- компьютерной томографии;
- УЗИ желчного пузыря;
- рентгенографии;
- МРТ желчного пузыря.
- Когда предпочтительнее УЗИ желчного пузыря по сравнению с МРТ?
- Когда МРТ желчного пузыря более эффективно, чем УЗИ?
- Где в Калининском районе СПб можно пройти УЗИ или МРТ желчного пузыря?
МРТ томограф: Siemens Magnetom CОткрытый (экспертного класса) Что входит в стоимость:
Осуществляется диагностика, интерпретация рентгеновских снимков, составление письменного отчета рентгенолога, запись томограмм на диск, а также предоставляется бесплатная консультация невролога или ортопеда после проведения МРТ позвоночника или суставов.
УЗИ аппарат SAMSUNG SONOACE R7Класс: Экспертный (установлен в 2019 году)Что включает стоимость: диагностика, расшифровка снимков, письменное заключение специалиста.Позвоните мне Записаться
Когда УЗИ желчного пузыря лучше, чем МРТ
УЗИ в диагностических центрах СПб является лидирующим скрининговым методом диагностики желчного пузыря.
С помощью ультразвукового сканирования можно обнаружить множество проблем с органами брюшной полости на ранних стадиях. Если вас беспокоят приступы изжоги, тошнота или боли в боковой области, то стоит начать диагностику с УЗИ желчного пузыря. Это обследование можно пройти без направления, и его предлагают по доступной цене в различных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга. Ультразвуковое исследование имеет несколько значительных преимуществ для пациента:
- При УЗИ врач может интерактивно взаимодействовать с пациентом. Например, если у человека есть боль в определенной области живота, то при проведении стандартного МРТ брюшной полости сначала делается полное сканирование, а уже потом врачи интерпретируют полученные данные о патологиях. Однако во время УЗИ желчного пузыря, когда пациент указывает на болезненные зоны, врач получает возможность целенаправленно исследовать эти участки.
- Во время МРТ желчного пузыря пациент всегда находится в неподвижном состоянии. УЗИ же позволяет врачу оценить динамические изменения органов при движении, что предоставляет дополнительные диагностические данные.
Ультразвуковая диагностика является высокоэффективным методом исследований. Тем не менее, врач, проводящий обследование, не ограничится только УЗИ желчного пузыря и его протоков. В случае нахождения признаков опухолевых или воспалительных процессов, пациенту может быть предложено дополнительно пройти МРТ брюшной полости с контрастированием.
