Возврат болей в ногах с внутренней стороны может быть связан с проблемами в поясничном отделе позвоночника. Поясничная область иногда отвечает за ирадиацию болевого синдрома в нижние конечности, так как там расположены нервные корешки, отвечающие за чувствительность и функцию ног.
Рекомендуется обратиться к врачу для квалифицированной диагностики и возможного лечения. Комплексная терапия, включая физическую реабилитацию и, возможно, медикаментозное лечение, может помочь справиться с болевым синдромом и улучшить качество жизни.
- Проблемы с поясничным отделом позвоночника могут вызывать боли в ногах.
- Боли в внутренней части обеих ног могут быть следствием компрессии нервов.
- Факторы, способствующие боли, включают травмы, нарушение осанки и седентарный образ жизни.
- Реабилитация после лечения поясницы может потребовать дополнительной терапии для ног.
- Важно обратиться к врачу для диагностики и разработки эффективного плана лечения.
Актуальность
Болезненные ощущения в спине — это не только личная проблема для людей, но и значительные экономические убытки для общества. По данным эпидемиологических исследований в странах с высоким уровнем развития медицины, более 70 % пациентов на первичном приеме жалуются на заболевания, связанные с позвоночником. Это объясняется широкой распространенностью заболеваний, таких как остеохондроз, спондилоартроз и спондилез. В последние годы наблюдается рост интереса врачей разных специальностей к вопросам, связанным с болями вертеброгенного происхождения, их исследованию, а также методам профилактики и лечения. С одной стороны, дальнейшая разработка новых хирургических инструментов и методов лечения позволяет медицине успешно развиваться, с другой — врач-вертебролог сталкивается с проблемой выбора наилучшего метода хирургического вмешательства для своих пациентов [2,3].
На сегодняшний день хирургические операции по поводу вертеброгенной боли в основном сводятся к спондилодезу. Тем не менее, в декабре 2001 года Шведская группа по исследованию поясничных болей опубликовала результаты рандомизированного проспективного исследования. В рамках этого исследования изучили 294 пациента с хронической болью дегенеративного характера, исключив случаи с четкими рентгенологическими диагнозами, такими как спондилолистез. Выяснилось, что у пациентов, прошедших операцию спондилодеза, через два года после вмешательства уровень функциональных показателей оказался ниже, а интенсивность боли — выше по сравнению с неоперированными больными. Это поднимает вопрос о оправданности проведения масштабных операций для пациентов с вертеброгенной болью [2].
За последние годы появился ряд минимально инвазивных способов лечения спондилогенных болей, среди которых метод радиочастотной денервации (РЧД) становится альтернативой более травматичным хирургическим вмешательствам на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника в случаях возникновения болей, реакция на консервативную терапию которых оказывается неудовлетворительной.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 245 пациентов ( 150 женщин и 95 мужчин ) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст – 54,3 года). Поводом для обращения к врачу являлись жалобы на боли в шейном ( 18 больных), грудном ( 19 больных ) и поясничном ( 208 больных ) отделах позвоночника.
Возвращение болей в ногах с внутренней стороны обеих ног после рча на поясничном отделе позвоночника может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, важно учитывать, что поясничный отдел непосредственно влияет на нервы и сосуды, которые иннервируют нижние конечности. Если в результате процедуры или из-за особенностей анатомии произошло изменение в положении или работе межпозвоночных дисков, это может вызвать дополнительное 압ут для нервов, приводя к болевым ощущениям в ногах.
Во-вторых, не следует забывать о возможном наличии сопутствующих заболеваний, таких как остеохондроз или стеноз позвоночного канала. Эти состояния могут усугубляться после манипуляций, направленных на восстановление функции межпозвоночных дисков. Иногда боли в ногах могут быть проявлением не только нервного раздражения, но и нарушения кровообращения, которое также может возникнуть на фоне компенсационных механик организма после рча.
Наконец, важно обратить внимание на реабилитационный процесс. После проведения рча необходимо соблюдение рекомендаций врача и специальный комплекс упражнений, направленный на укрепление мышечного корсета и улучшение гибкости позвоночника. Если боли вернулись, необходимо проконсультироваться с врачом и, возможно, пройти дополнительные исследования, чтобы определить причину и скорректировать лечение. Игнорирование этих симптомов может привести к хроническим болям и снижению качества жизни.
Всех пациентов подвергали лучевому обследованию, которое включало рентгенографию позвоночника в двух проекциях (при болях в шее и пояснице Выполнялись функциональные пробы). В случае сомнений для исключения диско-радикулярного конфликта назначались МРТ или КТ исследование пораженного отдела. На рентгенограммах диагностировались дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и суставов, включая субхондральный склероз, снижение высоты межпозвонковых промежутков, склерозирование суставных поверхностей и нарушения их конгруэнтности, что могло приводить к развитию унко-вертебрального артроза [4], (рис. 1).
Интенсивность гастрономического синдрома оценивалась с использованием карты болевого анализа, где максимальный уровень боли равнялся 100 баллам. Также проводилось исследование биомеханики шейного и поясничного отделов с использованием трехмерного анализатора движений Zebris 3-D Motion Analyzer (Zebris medizintechnik, Германия) (рис. 2). У обследованных пациентов были выявлены нарушения биомеханики шейного и поясничного отделов, проявляющиеся в ограничении разгибания и асимметрии амплитуды наклонных и ротационных движений.
На основании клинического и рентгенологического обследования в этих группах больных было установлено, что причиной болевого синдрома являлись дегенеративные изменения в фасеточных (дугоотросчатых) суставах, т.е. диагноз формулировался как спондилоартроз определенных сегментов (в шейном отделе чаще были поражены сегменты от С3 до С6 (97%), в грудном отделе – от Тh5 до Тh12 (96 %), в поясничном отделе – сегменты L3-4, L4-5, L5-S1 (97%). Уменьшение или полное купирование болевого синдрома после параартикулярной диагностической блокады 2% раствором лидокаина на уровне поражения позволило окончательно установить, что боль исходит из компрометированного сустава. Учитывая тот факт, что не все клиницисты признают роль патологии межпозвонковых суставов в генезе боли в спине, следует более подробно остановиться на клинике «фасет – синдрома». Часто начало боли связано с разгибанием и ротацией позвоночника и другими торзионными перегрузками.
Все пациенты, имеющие патологии шейного отдела позвоночника, отмечали возникновения боли (иногда выраженной) и ограничение движений. Боль нередко иррадиировала в надплечье, плечевой сустав и область плеча. В отличие от корешковой боли, связаной с компрессией соответствующего нерва в результате грыжи межпозвонкового диска, боль не должна локализоваться в предплечье и пальцах.
При осмотре пациентов обращались внимание на вынужденное положение головы, асимметрию надплечий, напряжение паравертебральных и воротниковых мышц с одной стороны или с обеих. Обычно движения в шейном отделе позвоночника ограничены, особенно разгибание и ротация головы.
При изолированном поражении межпозвонковых суставов врач не обнаруживает патологий в рефлекторной и чувствительной сферах верхних конечностей. Отраженная боль из фасеточных суставов грудного и поясничного отделов проявляется латерализованно и диффузно, с трудностью локализации, и обычно не опускается ниже уровня колена.
Она ограничивается грудной или пояснично-крестцовой областью над соответствующим дугоотросчатым суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра (при поясничной локализации). Фасеточная боль может быть более или менее схваткообразной, усиливаться при длительном стоянии, разгибании, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот.
Характерно появление кратковременной утренней скованности и нарастание болевых ощущений к концу дня. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль.
Физикальное обследование может показать сглаженность поясничного лордоза, ротацию или искривление позвоночника в грудной, грудо-поясничной или пояснично-крестцовой областях, а также напряжение паравертебральных мышц и/или квадратной мышцы спины на стороне боли, а В области подколенной ямки и ротаторов бедра. Локальная болезненность при пальпации фасеточного сустава также характерна.
Как правило, отсутствуют неврологические расстройства чувствительности, двигательной активности и рефлексов. Не характерны симптомы натяжения нервных корешков или ограничения движений. В некоторых хронических случаях может наблюдаться незначительная слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки.
Боль от сустава L5-S1 отражается в область копчика, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, иногда — в паховую область. Раздражение сустава L4-5 характеризуется болью, иррадиирующей от места раздражения в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренного сустава и, лишь изредка, в копчик. От сустава L3-4 боль распространяется в грудную область, боковую поверхность живота, пах, достигает передней поверхности бедра и очень редко – копчика и промежности. Раздражение фасеточных суставов более высокого уровня (Th12–L1, L1-2, L2-3) ограничивается появлением болезненных ощущений в верхних отделах спины и живота, грудном и даже в шейном отделах. Боль от суставов Тh3-4-5 часто иррадиирует в межлопаточную, подлопаточную область [1,4].
Также нами были определены общие противопоказания для выполнения РЧД: зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли, возрасте моложе 18 и старше 80 лет, перенесенные ранее операции на позвоночнике, расстройства спинального кровообращения в анамнезе [2].
Манипуляция выполнялась в условиях операционной. В положении больного на животе при РЧД на грудном и поясничном уровнях и на спине при выполнении РЧД на шейном уровне, под местной анестезией раствором новокаина 0,5% — 10,0 мл под контролем электронно-оптического преобразователя производилась пункция параартикулярной области в зоне нахождения нервов, идущих к суставной капсуле.
Как правило, одномоментно проводили пункцию на трех — четырех уровнях (рис. 3). Положение иглы контролировалось в двух проекциях (рис. 4).
Все пациенты проходили консервативное лечение в амбулаторных условиях. В терапевтический комплекс входили медикаменты (нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, биостимуляторы и прочее), параартикулярные блокады — с диагностической и лечебной целью (с обязательным введением стероидов, таких как дипроспан 1,0 мл), физиотерапия, массаж, использование корсетов и психотерапия. При недостаточной эффективности консервативного лечения или кратковременном облегчении боли пациентам проводилась радиочастотная деструкция фасеточных нервов. С учетом клинических проявлений дегенерации межпозвонковых суставов, были выделены следующие показания для проведения изолированной радиочастотной деструкции фасеточных нервов: продолжительная боль в шейном, грудном или поясничном отделе (более 6 месяцев); обострение боли при разгибании и ротации, а также при длительном фиксированном положении головы/туловища (например, работа за компьютером); усиление боли при глубокой пальпации суставов; отсутствие признаков компрессии корешков (неврологического дефицита); отсутствие улучшений после физиотерапии; заметное уменьшение боли в шее/пояснице после параартикулярных блокад на одном либо нескольких уровнях; соответствие клинических проявлений рентгенологическим находкам (спондилоартроз); интенсивность боли по степени оценки превышает 15 баллов.
Больные манипуляцию переносили хорошо. В течение тридцати минут после денервации они соблюдали постельный режим, в это время проводилась противовоспалительная терапия (ксефокам 8 мг в/м). Затем больным разрешалось вставать. Пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение невролога в этот же день.
На амбулаторном этапе проводилось восстановительное лечение (лечебная гимнастика верхних и нижних конечностей), противовоспалительная терапия. В течение 4-6 недель рекомендовалось исключение тяжёлых физических и спортивных нагрузок. Больным рекомендовалось приступить к работе через 7 – 14 дней после манипуляции.
Результаты лечения пациентов, которым проводилась радиочастотная денервация, сравнены с результатами консервативной терапии у пациентов со спондилоартрозом. В исследуемую группу вошли 106 человек (64 женщины и 42 мужчины) в возрастном диапазоне от 24 до 65 лет. 8 пациентов проходили лечение по поводу болей в шейном отделе, 9 — в грудном, 89 — в поясничном. В комплекс консервативной терапии входили медикаменты: НПВС (диклофенак, мелоксикам, лорноксикам), мышечные релаксанты (мидокалм), антидепрессанты, витамины. Всем пациентам также проводились физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и массаж.
Шейный отдел
В шейном отделе медиальные ветви обвивают «талию» суставного отростка, что является местом доступа к ним. Медиальные ветви удерживаются связкой (lig. mamillo-accessory).
Для манипуляций на шейном отделе используют покрытую тефлоном иглу с 5-миллиметровым открытым концом. Порядок проведения процедуры такой же, как на поясничном отделе позвоночника.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Системные инфекции, инфекции кожи в месте планируемых манипуляций, а также беременность являются противопоказаниями к вмешательствам на фасеточных суставах.
Перед процедурой следует отменить антикоагулянты. При проведении диагностической блокады пациент должен понимать все детали этой процедуры и быть способным перенести ее. В противном случае блокаду не проводят.
При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна.
Показания
- Фасеточный синдром в случае неэффективности консервативной терапии;
- Синдром крестцово-подвздошных сочленений;
- Болевой синдром при отсутствии показаний к открытому оперативному вмешательству;
- Невропатия тройничного нерва.
Чтобы определить возможность проведения РЧА и оценить ее предполагаемую эффективность у конкретного пациента, необходима консультация опытного специалиста. Так, для максимальной эффективности необходимо несколько условий, среди наиболее существенных: наличие болезненных ощущений на протяжении более чем 2-х месяцев, неэффективность консервативной терапии.
Хорошие результаты радиочастотной абляции отмечаются при болях в пояснице, характерные для отдачи в конечности, ягодицы или паховую область, особенно с утренней скованностью. Также таким методом рекоммендуется лечить пациентов с длительными головными болями и выраженным дискомфортом в межлопаточной зоне, который вызван патологией суставов шейного отдела позвоночника.
Практически треть пациентов страдает болями, возникающими в крестцово-поясничном отделе позвоночника, РЧА у таких пациентов позволяет добиться выраженного улучшения. Радиочастотная абляция фасеточных суставов позвоночника окажется более эффективной, если после блокады с анестетиком наступает выраженное облегчение. Следует учитывать, что с помощью процедуры не удастся устранить причину заболевания, действие абляции направлено на устранение болей, вызванных заболеванием.
Подготовка и проведение процедуры
Как перед любым хирургическим вмешательством, перед проведением РЧА также необходимо предоперационное обследование, куда входит стандартный комплекс диагностических процедур (рентген, общеклинические анализы, ЭКГ и др.). Диагностика нужна, чтобы исключить патологии, при которых процедура противопоказана. Операция проводится под местной анестезией.
Во время процедуры проводниковая игла, под руководством рентгеновского оборудования, направляется к медиальному нерву, расположенного сбоку от фасеточного сустава. После подключения электрода к радиочастотному генератору, на патологический участок подается напряжение, необходимый уровень которого управляется генератором.
Температура, до которой нагреваются тканей при электродной процедурах, варьируется в зависимости от целей вмешательства и выбранного режима. Тепло выделяется исключительно в районе электрода, который причиняет повреждения, благодаря прохождению электрического тока. Процедура осуществляется на всех болезненных участках. В отдельных ситуациях может потребоваться использование нескольких электродов. Для достижения точности введения электрода пациенту предписывается оставаться в состоянии полной неподвижности.
