Почему болит шейка плеча через месяц после остеосинтеза пластиной

Несмотря на прошедший месяц после остеосинтеза шейки плеча, наличие боли может быть связано с различными факторами, такими как воспаление, недостаточная реабилитация или индивидуальные особенности заживления. Важно учитывать, что процесс восстановления может быть довольно длительным и требует терпения.

Рекомендуется обратиться к врачу для оценки состояния и возможной корректировки реабилитационного плана. Может понадобиться дополнительное обследование, чтобы исключить осложнения или неправильное положение пластины.

Боль в левом плече после остеосинтеза

Помните о важности оценки работы врачей, ваше мнение поможет улучшить качество медицинских услуг. Не забывайте также проявлять благодарность медицинскому персоналу.

Шепета Олег Игоревич, врач ортопед-травматолог, 2014-03-09 12:34

При такой клинике логично будет сделать свежие рентгенограммы, представить предидущие и оценить прогноз и причину появления болевого синдрома

Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

Причины перелома шейки плеча без смещения

Такой вид травмы зачастую является следствием непрямого воздействия — например, при падении на вытянутую или согнутую руку, сильном ударе по плечу, реже — по локтю. Анатомические особенности шейки плеча в сочетании с возрастными изменениями делают даже малейшее воздействие достаточным для возникновения перелома. В большинстве случаев подобные травмы происходят в повседневной жизни:

• во время падения;
• при боковом ударе;
• в процессе закручивания руки;
• при сгибании или переломе;
• в результате сильного удара плоской поверхностью;
• в результате ДТП.

Перелом хирургической шейки плечевой кости, как еще называют этот отдел руки, обычно сопровождается рядом заболеваний соединительной ткани. Это может быть не только остеопороз, но и туберкулез костей, остиомиелит, острый дефицит кальция. Именно поэтому травма чаще встречается у пожилых людей — молодой организм способен выдерживать значительные нагрузки даже в таких уязвимых отделах.

К какому врачу обратиться?

Ключевым фактором успешного выздоровления после перелома является оперативное получение медицинской помощи. Это позволяет быстро устранить болевые симптомы и предотвратить появление осложнений, среди которых наиболее распространены воспалительные процессы и защемление нервов. В данном случае поможет специалист:

Остеосинтез шейки плеча пластиной после операции уже месяц прошел болит

1. ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

В работе представлен анализ лечения 328 пациентов с различными травматическими повреждениями плечевой кости на разных уровнях (проксимальный — 119, средний — 104, дистальный — 105), включая 79 (24%) пациентов, страдающих от последствий травм плечевой кости, которые были пролечены в ФГБУ «СарНИИТО» в период с 2009 по 2013 годы. Для соединения костных фрагментов применялись накостные пластины, интрамедуллярные стержни и аппараты внешней фиксации.

Авторы статьи на основе анализа результатов лечения рекомендуют оптимальный выбор фиксатора перелома плечевой кости, учитывая уровень повреждения. Кроме того, в статье представлены краткое описание и клинические примеры использования оригинальных методик для лечения переломов плечевой кости и их последствий, разработанных в СарНИИТО в рамках научно-исследовательских программ. Результаты лечения оценивались на основании клинических, рентгенологических и нейрофизиологических данных. Исходы лечения свежих переломов по системе СОИ-1 составили 92 ± 2,3% от анатомо-функциональной нормы. Оценка результатов лечения по системе СОИ-1 у пациентов с последствиями травм плечевой кости находилась в диапазоне 68-90% от анатомо-функциональной нормы, что на 30% выше дооперационных показателей.

1246 KBплечевая костьпереломостеосинтезложный сустав

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология, европейские стандарты, диагностика и лечение. М.: Медицина; 2002. – 480 с.

2. Барабаш А.П., Каплунов А.Г., Барабаш Ю.А. Норкин И.А. Ложные суставы длинных костей (технологии лечения, результаты). Саратов: Изд-во Саратовского ГМУ; 2010. – 130 с.

3. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. Новосибирск: Наука; 1997. – 188 с.

4. Коган П.Г., Воронцова Т.Н., Шубняк И.И., Воронкевич И.А., Ласунский С.А. Эволюция лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2013; (3): 154–161.

5. Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В. Стандартизированные исследования в травматологии и ортопедии. М.: Новости; 2008. – 86 с.

Сегмент плеча и его суставы имеют критическое значение для человека — от эстетического восприятия до выполнения трудовых функций. По данным литературы, количество повреждений плечевой кости составляет 13,5% среди прочих травм опорно-двигательного аппарата. Травмы диафиза плеча особенно распространены в возрасте от 20 до 50 лет, и их доля колеблется от 50 до 72% всех переломов плечевой кости.

Повреждения проксимального и дистального отделов (от 5 до 15%) чаще встречаются у людей старше 50 лет [1,4]. Процесс сращения перелома плечевой кости может нарушаться, что приводит к образованию ложных суставов и достигает 15,7%, из которых половина случаев относится к диафизарной части плеча, а лишь треть (31,6%) диагностируется в дистальном отделе плеча [2]. Высокий уровень осложнений свидетельствует о недостатках в методах лечения переломов плечевой кости и их последствий. Особенности анатомического строения плеча и его участия в работе суставов, а также различный уровень повреждений ограничивают универсальность использования одного метода крепления отломков (например, остеосинтеза).

Цель исследования – пропаганда новых технологий лечения переломов плечевой кости и их последствий и дифференциального выбора вида остеосинтеза в зависимости от уровня повреждений плеча.

Материалы и методы исследования

За период с 2009 по 2013 годы, в САРНИИТО пролечено 328 пациентов с повреждениями плечевой кости, что составило 5,3 % от общего количества больных с переломами и последствиями травм длинных трубчатых костей (6018 пациентов). С последствиями травм (ложные суставы, дефекты, несросшиеся переломы) к нам обратилось 79 пациентов, что составило 24 % от общего количества пациентов с повреждениями плечевой кости. Распределение переломов по уровню повреждения и видам остеосинтеза представлено в табл. 1, где уровни повреждения, обозначены согласно системе «Эсперанто …», 1997 г. [3] (табл. 1).

Распределение переломов по уровням повреждений плечевой кости и видам оперативного вмешательства согласно архиву СарНИИТО за 2009-2013 годы

Проксимальный отдел (уровень I–II)

Средний отдел (уровень III–VI)

Дистальный отдел (уровень VII–VIII)

В лечении переломов применялись как закрытые, так и открытые методы соединения отломков. Внесуставные переломы проксимального отдела плеча фиксировались с помощью накостного фиксатора через стандартный доступ, в основном использовались пластины с угловой стабильностью винтов. При локализации перелома в верхней и средней части диафиза, вплоть до надмыщелковой зоны, чаще всего применялась интрамедуллярная фиксация (БИОС и система «Fixion»). Для хирургического лечения низко расположенных переломов плеча (над- и чрезмыщелковые) использовались как накостный остеосинтез, так и чрескостный остеосинтез с применением спиц-стержневых конструкций по уникальной технологии САРНИИТО (патенты РФ №2312632, 74798).

При слабо срастающихся переломах, ложных суставах и образовании дефектов длиной до 5 см, в целом, методики лечения не отличались от острых травм. Посредством механического воздействия на фрагменты плечевой кости создавался острый перелом и использовались различные методы для стимуляции остеогенеза.

Методики направленные на усиление костеобразования, обладали возможностью усиления васкуляризации за счет формирования периостально – медуллярных анастомозов в концах отломков и способствовали миграции минералов в зону патологии. В зависимости от патологических проявлений, сформировавшихся в области отломков плечевой кости, применяли разные способы стимуляции остеогенеза.

При замедленных процессах сращения переломов и тугоподвижных ложных суставах проводилось продольное остеотомия фрагментов в любой доступной плоскости с открытием костномозгового канала. Для сохранения величины отломков при их склерозе прибегали к искусственной реконструкции Гаверсовой системы на концах отломков путем перфорации в поперечном и продольном направлениях. Для улучшения миграции минералов в патологическую зону вводили аутотрансплантат в метадиафизарную часть проксимального отдела кости. Трансплантация содержимого костномозгового канала, выступающего в качестве мощного стимулятора регенерации костной ткани, достигалась посредством создания продольных отверстий и расширения в костномозговой полости стержня Fixion (патенты РФ №2181267, 2375006, 2406462, 2438608).

Для контроля заживления костной раны у пациентов использовали клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, ЯМРТ, КТ, нейромиография). Исходы лечения оценивались по системе СОИ-1, включающей 16 параметров [5].

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты лечения переломов плечевой кости были отслежены у всех пациентов в течение 1 года и более. Сращение, независимо от места повреждения и типа фиксатора, было зафиксировано в сроки от 4 до 6 месяцев. Рентгенологические признаки заживления костной ткани дополнялись клиническими данными и восстановлением полной функции суставов.

Отсутствие диастаза между отломками и болевого синдрома, достаточная мышечная сила и восстановление функции суставов были основными критериями сращения перелома. Как правило, эти пациенты после 4–6 месячной реабилитации повторно обращались к врачу через 1–1,5 года для удаления конструкции. Количественные показатели исходов лечения по системе СОИ-1 через 1–1,5 года достигали 86–98 %, что свидетельствовало о практически полном восстановлении сегмента плечо. У пациентов с сочетанной травмой (повреждение плечевой кости и нейропатия лучевого нерва) функция кисти восстанавливалась к 3–4 месяцам после травмы.

При выборе фиксатора на уровнях I–II принималось во внимание количество образовавшихся фрагментов плечевой кости после перелома и плотность костных структур. Для остеосинтеза двуфрагментарного перелома на фоне возрастного остеопороза использовался комбинированный остеосинтез с фигурно изогнутой спицей, создающей опорную площадку для межфрагментарной компрессии скобой с термомеханической памятью формы.

Для фиксации двух-, трех фрагментарных переломов хирургической шейки плечевой кости на фоне удовлетворительной плотности костного вещества, приоритет отдавался накостному остеосинтезу с установкой пластин с угловой стабильностью винтов. При выборе фиксатора при переломах плечевой кости в верхней трети диафиза (уровень повреждения II–III), приоритет отдавался интрамедуллярным конструкциям, однако при наличии оскольчатых переломов с переходом на область шейки плеча применялись накостные пластины. На фоне возрастного остеопороза и истончения кортикального слоя, когда диаметр костномозгового канала достигал 12 мм и более (рис. 1, А).

Рис. 1. Рентгенограммы пациентки М., 70 лет: а) при поступлении; б) закрытое антеградное поочередное введение в канал плеча аллотранспланта и стержня Fixion IL (до его расширения); в) фиксация отломков стержнем Fixion IL после его расширения и поперечного блокирования

Для фиксации перелома использовали расширяющийся интрамедуллярный стержень «Fixion» в сочетании с костным аллотрансплантатом, введенным в костномозговой канал (рис. 1, Б и 1, В). Остеосинтез выполнен по разработанной в нашей клинике технологии (патент РФ № 2402298, 2009 г.).

При лечении поперечных, косых и оскольчатых диафизарных переломов плечевой кости на уровнях III-VI основной акцент делался на закрытую репозицию переломов под контролем электронно-оптического преобразователя, при этом использовались блокирующие интрамедуллярные остеосинтезы (рис.2, А) и аппараты внешней фиксации спице-стержневой конструкции (рис. 2, Б).

Для фиксации переломов в дистальном отделе на уровне перехода диафиза плечевой кости в метафиз (уровень VII-VIII) применяли чрескостный остеосинтез (39 случаев) и накостный остеосинтез (36 случаев). Сравнив результаты лечения, отдали предпочтения комбинированному (спице-стержневому) чрескостному остеосинтезу.

Рис. 2. Рентгенография больного Г., 52 года, до и после операции, выполнена БИОС плечевой кости (А); рентгенография плечевой кости больного В., 46 лет до и после операции (Б), выполнен остеосинтез плечевой кости аппаратом внешней фиксации в спице-стержневой конструкции.

С 2009 по 2012 год в нашей клинике наблюдались 79 пациентов с последствиями переломов плечевой кости. Большинство составили женщины — 49 (62%) в возрасте от 23 до 74 лет и 30 (38%) мужчин в возрасте от 26 до 63 лет. Время от момента получения травмы до поступления в стационар варьировало от 3 месяцев до 2 лет. У пациентов с последствиями переломов проксимального отдела плечевой кости (всего 5 наблюдений) было выполнено тотальное эндопротезирование плечевого сустава по причине бесперспективности реконструктивных операций.

При оперативном лечении несросшихся переломов среднего и дистального отделов плечевой кости (16 наблюдений) с давностью от 4 недель до 3 месяцев с момента травмы или первичной операции, в 7 случаях выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ) и в 9 случаях использовались интрамедуллярные стержни с блокированием. Для стимуляции костеобразования чаще всего использовалась продольная остеотомия концов отломков.

Результаты лечения были отслежены у 12 пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Сращение диафиза плечевой кости было достигнуто в 14 клинических случаях в сроки от 8 до 20 недель. Исходы лечения по системе СОИ-1 составили 92 ± 2,3% от анатомо-функциональной нормы. У 2 пациентов сращение не произошло, и им были проведены повторные операции.

Изучение протоколов операций пациентов с ложными суставами диафиза плечевой кости (58 наблюдений) показало, что тактика оперативного лечения зависела от наличия и величины дефекта костных структур, а также протяженности зоны склероза концов отломков. Аппарат внешней фиксации для фиксации ложного сустава использовался в 16 клинических наблюдениях, интрамедуллярный стержень с блокированием – в 30, стержень с системой внутриканального блокирования «Fixion» – в 12 случаях. У больных с ложными суставами (58 пациентов) сращение достигнуто в 55 случаях в сроки от 6 месяцев до 1 года. Оценка результатов лечения по системе СОИ-1 укладывалась в диапазон 68–90 % от анатомо-функциональной нормы, что выше дооперационных показателей на 30–40 %.

В целях иллюстрации проведённых исследований представляем ряд клинических случаев.

Один из примеров касается хирургического вмешательства при длительно существующем ложном суставе диафиза плечевой кости, который возник в результате выраженного склероза концов костных отломков. Перед тем, как обратиться в нашу клинику, пациентке была проведена операция по остеосинтезу перелома плечевой кости, которая не дала результатов, и в итоге образовался ложный сустав. Рентгенологическое исследование показало полное закрытие костномозгового канала, наличие торцевого дефекта костной ткани длиной 2–3 см и выраженный склероз концов отломков (см. рис. 3, А).

Рис. 3. Рентгенография плечевой кости больной К., 52 лет, через 1 год после первичной операции (А), рентгенография плечевой кости больной К. через 1 год после оперативного вмешательства (Б). От удаления стержня пациентка отказалась

В результате лечения было произведено удаление пластин, а также экономная резекция концов отломков с целью создания плотного соседства между ними. Были выполнены продольные и поперечные отверстия в концах отломков на глубину 1,5–2 см. В качестве фиксатора был выбран стержень «Fixion» с максимальным диаметром 13,5 мм (см. рис. 3, Б).

После введения стрежня в полость плечевой кости выполнено его расширение, в результате содержимое костно-мозгового канала перемещено в область ложного сустава для стимуляции процессов регенерации костной ткани.

На наш взгляд, традиционная классификация плечевого сегмента на три уровня (проксимальный, дистальный и диафизарный) не отвечает современным требованиям. Для более точного выбора фиксатора необходима детальная ориентировка в повреждённой зоне. Система «уровень-позиция» по методу «Эсперанто» зарекомендовала себя с положительной стороны и предоставляет специалистам возможность подобрать наиболее подходящий способ соединения отломков.

Результаты анализа лечения 328 пациентов с переломами и их последствиями в области плечевой кости в последние годы показали, что наиболее распространённым стало использование погружного остеосинтеза. При диафизарных переломах в большинстве случаев применялся закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокировкой отломков как с наружной (поперечной), так и с внутренней стороны (метод «Fixion»). Накостная фиксация имела преимущество в проксимальной части (74 пациента), в дистальной области использовалась реже (36 человек), а в средних отделах — крайне редко. Следуя клиническому алгоритму при сочетанных повреждениях (костно-нервные), был предпочтен накостной остеосинтез (11 пациентов).

Опыт лечения последствий переломов плечевой кости (длительно срастающиеся переломы и ложные суставы 79 человек), позволяет утверждать, что обычная техника обработки концов отломков до кровоточащей кости приводит к укорочению и не дает полной гарантии сращения кости. После закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) 7 пациентов повторно оперировались. Поэтому стимуляция костеобразования должна быть обязательным условием. Дополнительные очаги костеобразования с реваскуляризацией измененной костной ткани концов отломков обеспечивают эффект первичного заживления костной раны. Проверенные временем силовые воздействия (компрессия, дистракция, кручение) на концы отломков возбуждают остеогенез, а неподвижность обеспечивает условия минерализации вновь образованной остеогенной ткани.

Решение проблемы лечения переломов в условиях возрастного остеопороза и широкого костно-мозгового канала в диафизе требует применения инновационных хирургических методов, таких как комбинирование стержня с трансплантатом. По нашему мнению, ложные суставы с дефектами костной ткани до 4 см не требуют коррекции укорочения конечности.

Рекомендуемые виды фиксации отломков плечевой кости в зависимости от уровня перелома

Уровень повреждения по «Эсперанто»

Показания и противопоказания

Остеосинтез показан пациентам с повреждениями костей, образующих плечевой сустав:

• переломами, требующими механической фиксации отломков;
• перемещением отломков;
• внутрисуставными переломами;
• закрытыми переломами, которые могут стать открытыми;
• зажиманием мягких тканей костными фрагментами;
• переломами с повреждением нервов или крупных сосудов;
• вторичным смещением фрагментов после консервативного лечения;
• невозможностью закрытой репозиции;
• несросшимися или медленно срастающимися переломами;
• ложными суставами.

Остеосинтез не проводится при наличии у пациентов следующих патологических состояний:

• гнойным воспалением в области операции;
• открытыми переломами с серьёзными повреждениями окружающих тканей;
• недостаточным кровообращением в плече;
• декомпенсированными заболеваниями;
• тяжёлым остеопорозом;
• психическими и некоторыми неврологическими расстройствами.

Подготовительный этап

Несмотря на то что остеосинтез является малоинвазивным методом, это всё же хирургическая операция, и пациент должен пройти обследование для исключения противопоказаний. Производятся лабораторные и инструментальные исследования. Результаты последних (рентгенография, МРТ) важны для определения местоположения осколков, степени повреждения мягких тканей и связочно-сухожильного аппарата.

Остеосинтез проводится под общим наркозом или спинальной анестезией. Что делает врач во время операции:

• обрабатывает кожу антисептиком;
• выполняет репозицию отломков;
• проходит или разрезает мягкие ткани;
• просверливает каналы в кости;
• устанавливает фиксатор;
• послойно сшивает мягкие ткани.

В зависимости от сложности перелома, операция может длиться от полутора до трёх часов.

Боль в голеностопном суставе после операции: причины, нужно ли удалять металоконструкцию, как лечить сустав после операции

Необходимость удаления металлофиксаторов ассоциирована с инфекционными осложнениями, болью, ограничением объема движений, скованностью и несостоятельностью остеосинтеза. Все эти факторы риска должны быть учтены при принятии решения после сращения переломов о сохранении или удалении металлоконструкций.

Отдалённые последствия травм голеностопного сустава могут проявляться после срастания перелома и включать в себя:

• импинджмент-синдром,
• артрофиброз,
• посттравматический артроз голеностопного сустава.

Импинджмент-синдром характеризуется механическим конфликтом и, как следствие, болью из-за трения и соударения патологических костных и мягкотканных структур.

Артрофиброз голеностопного сустава является распространённым, но зачастую не замечаемым заболеванием, которое может вызвать серьёзные проблемы после травм и операций на лодыжке и ступне. Характерные симптомы артрофиброза — это боль и скованность в суставе, что ограничивает активные движения. Эти проявления возникают из-за спаек и рубцовой ткани в суставе.

Лечение артрофиброза включает физиотерапию, шинирование с длительным пассивным растяжением, а также инъекции глюкокортикостероидов. Положительный эффект от такого лечения зачастую проявляется медленно и не всегда оказывается устойчивым.

Артроскопический релиз сустава с удалением патологической фиброзной ткани демонстрирует преимущественно положительные результаты по данным различных авторов.

Посттравматический артроз голеностопного сустава (крузартроз) наблюдается у пациентов в среднем на 10 лет раньше, чем первичный артроз. В случае травм голеностопного сустава вероятность развития артроза составляет более 90%. Любой дефект суставной поверхности, возникший в результате травмы, может инициировать цепочку патологических процессов, приводящих к нестабильности сустава, дегенеративным изменениям и неправильной механической нагрузке, что в конечном итоге вызывает дегенеративное ремоделирование.

Для успешного лечения необходимо:

• точная верификация диагноза,
• удаление металлофиксаторов, а также малоинвазивное оперативное лечение с резекцией патологических тканей голеностопного сустава с целью устранения механических препятствий для движений в одном оперативном сеансе.
• В ранний послеоперационный период важно назначить адекватное медикаментозное лечение для восстановления повреждённых структур сустава.

Использование локальных инъекций гиалуроновой кислоты – это важный элемент в восстановлении объёма движений в голеностопном суставе.

Только благодаря комплексному подходу возможно решение данной непростой задачи.