Почему болит спина и ощущается дискомфорт в пищеводе: возможные причины и лечение

Боль в спине, сопровождающаяся ощущением дискомфорта в пищеводе, может быть связана с различными проблемами, такими как рефлюкс, заболевания желудочно-кишечного тракта или мышечные спазмы. Эти симптомы часто требуют внимательного обследования для исключения более серьезных заболеваний.

Рекомендуется обратиться к врачу, который сможет провести необходимые исследования и назначить адекватное лечение. Самолечение может привести к ухудшению состояния, поэтому важно установить точную причину болей для эффективного преодоления проблемы.

Характеристика боли в пищеводе

При различных заболеваниях пищевода дискомфорт и боль обычно ощущаются за грудиной, могут отдавать в спину, боковые части груди, и часто связаны с процессом приема пищи, также могут вызывать трудности с глотанием. Чаще всего боль возникает из-за повреждений стенок пищевода:

• перфорация;
• ожоги, вызванные концентрированными щелочами или кислотами;
• поражения нервно-мышечного аппарата (ахалазия, эзофагоспазм, дивертикулы);
• опухолевые образования;
• воспалительные процессы (эзофагит, язвы, грыжа диафрагмального отверстия, стриктуры).

Причины боли в пищеводе

Боли в пищеводе могут быть следствием рефлюкс-эзофагита — воспаления нижнего отдела пищевода, возникающего под воздействием желудочного содержимого, желчи и кишечного содержимого в момент гастроэзофагеального рефлюкса, и сопровождающегося такими симптомами, как изжога, боли за грудиной и трудности при глотании.

Боль в пищеводе возникает при разных его повреждениях, которые делятся на внутренние (закрытые) — с участием слизистой оболочки, и внешние (открытые) — при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.

Возможны также ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел. Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки.

Перфорация стенки пищевода может происходить при числе заболеваний:

• опухоли;
• пептическая язва;
• химические ожоги.

При облучении злокачественных опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.

Первым признаком перфорации является внезапная, усиливающаяся боль за грудиной, которая становится интенсивнее при следующих рефлексах:

• кашель;
• глотка;
• глубокий вдох.

При спонтанном разрыве пищевода, невыносимая боль часто проявляется во время рвоты, сосредоточена в области мечевидного отростка, иррадирует в подложечную область печенки, спину и левое плечо. Вскоре может развиться подкожная эмфизема (под кожей шеи и над ключицами) и иногда возникает рвота с примесями крови.

Голочевская B.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001. №3. — С. 43-46

Заболевания пищевода часто сопровождаются субъективными симптомами, такими как изжога, трудности с глотанием и боли за грудиной.

Когда боль становится единственным проявлением, это создает значительные трудности в диагностике, так как подобные боли могут быть результатом различных патологий в сердечно-сосудистой системе, в органах дыхания, пищеварения и даже в костях и груди. Поэтому крайне важно уметь различать боли пищевода и понимать механизмы их возникновения, а также правильно проводить дифференциальный диагноз с другими болями, особенно с ангинозными.

Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода неодинаков:

1. Дискинезия пищевода, ахалазия кардии. 2. Пептические поражения желудочного и дуоденального содержимого при гастроэзофагеальном рефлюксе. 3. Растяжение стенок пищевода при данном рефлюксе. 4. Поражение слизистой пищевода (эзофагит, язвы и эрозии). 5. Проблемы с прохождением пищи через пищевод при ахалазии и стриктурах. 6. Аэрофагия. 7. Прорастание серозной оболочки при злокачественных новообразованиях.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пишевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика» могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера.

Подобные механизмы лежат в основе появления болевого синдрома при ахалазии кардии: блокировка, связанная с неоткрывающимся кардиальным сфинктером, приводит к усиленной активности пищевода, что вызывает боль [2, 4].

Второй фактор в механизме болей — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюксэзофагит может сопровождаться загрудинной болью.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что Вызывает болевые ощущения. Важно понимать, что ГЭР часто ведет к гипермоторной дискинезии, которая связана с болями спастического характера. Такой механизм боли наблюдается у 60% пациентов, страдающих от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Эзофагиты разных типов (пептические, кандидозные, герпесные, застойные — при нарушении прохождения пищи при ахалазии, опухолях и стриктурах) могут спровоцировать боли за грудиной. В зависимости от механизмов их возникновения, болевой синдром может значительно варьироваться (таб. 1).

Таблица 1. Зависимость характера болей от механизма возникновения

Характер боли

Заболевания

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле) [2, 3]. Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях. Купируются они нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ могут проявляться и другие виды болей — непостоянные, усиливающиеся в горизонтальном положении или при наклоне вперед, которые облегчаются изменением положения тела и приемом антацидов.

Боли в пищеводе могут быть стойкими, тупыми или жгучими. Подобные проявления наблюдаются при эзофагитах разных этиологий (пептические, герпесные, кандидозные), язвах пищевода, а также при длительном застое пищи из-за проблем с прохождением у пациентов с ахалазией, стриктурами или опухолями.

Иногда при эзофагитах, язве пищевода боль возникает только во время глотания. Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой, острой пищи, очень горячей или очень холодной.

Уникальные ощущения за грудиной, которые сопровождаются чувством переполненности в верхней части живота и нехваткой воздуха, могут возникать при аэрофагии. Такая боль проходит после отрыжки.

Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает тщательный расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т. д.

Диагностические методы, используемые для определения природы пищеводных болей:

1. Опрос пациента. 2. Визуальный осмотр. 3. Эзофагоскопия. 4. Рентгенологическая диагностика пищевода. 5. Эзофагоманометрия.

6. 24-часовая рН-метрия. 7. Провокационные пробы. 8. Пробы с антисекреторными препаратами.

Объективные методы исследования значительно уступают расспросу по информативности, хотя их игнорировать нельзя. Они помогают выявить потерю веса, обезвоживание, увеличение шейных лимфоузлов, что, например, может быть признаком рака пищевода.

При выраженном нарушении трансэзофагеального пассажа можно отметить исчезновение полулунного пространства Траубе, а при аэрофагии — его увеличение. Однако эти симптомы выявляются редко. Поэтому в диагностике заболеваний пищевода большое значение имеют инструментальные исследования, в том числе эзофагоскопия, с помощью которой можно выявлять опухоли, язвы, эрозии пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей.

Тем не менее, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие расстройства моторики пищевода не всегда выявляются при эзофагоскопии: в 30-60% случаев у пациентов с выраженными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса не наблюдается видимых изменений слизистой [5, 6]. В результате рентгенологическое исследование пищевода продолжает оставаться актуальным. Его проводят для изучения анатомических и топографических особенностей: по движению контрастного вещества можно оценить способность к продвижению, выявить дискинезии, рефлюкс, стриктуры, язвы и опухоли.

Метод рентгенографии также позволяет исследовать состояния соседних органов и систем, таких как сердечно-сосудистая и дыхательная, поскольку они могут быть источниками болей в грудной клетке.

В оценке двигательных нарушений пищевода (наиболее частой причины загрудинных болей) большое значение имеет эзофагоманометрия, регистрирующая двигательную активность эзофагеальной мускулатуры. С помощью этого метода можно выявить ахалазию кардии, диффузный спазм пищевода, гипертензию нижнего пищеводного сфинктера. Однако считать их несомненной причиной болевого синдрома можно только в тех случаях, когда боли совпадают по времени с нарушением моторики, а это наблюдается только у 20% исследуемых пациентов [9].

Учитывая, что гастроэзофагеальный рефлюкс в определенной мере влияет на различные болевые ощущения в пищеводе, их оценку можно облегчить при помощи суточного мониторирования pH в пищеводе. Это поможет определить частоту рефлюксов за сутки и продолжительность времени, в течение которого pH находится ниже 4.

При ГЭРБ число рефлюксов превышает 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе суммарно превышает 1 ч. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Если же при инструментальном исследовании не удается доказать пищеводный генез загрудинных болей, используются провокационные пробы.

Состояние гастроэзофагеального рефлюкса может быть смоделировано с помощью пробы Бернштейна. Проведение перфузии пищевода через катетер 0,1 Н раствором HCl со скоростью 6-8 мл/мин может спровоцировать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы дает неоднозначные результаты: от 10-27% положительных до 80% [6].

Также имеется провокационная проба с раздуванием баллона. Баллон длиной 30 мм устанавливается на 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Раздувание баллона воздухом вызывает болевые ощущения, при этом проба положительна в 60% случаев.

Наиболее точным является метод одновременного суточного мониторирования рН и давления в пищеводе. По информативности он превосходит пробы и значительно физиологичнее их [11, 13].

В контексте ГЭРБ характер болей можно уточнить при помощи проб с антисекреторными средствами. Одной из самых распространенных является омепразоловая проба. Применение омепразола в дозировке 40 мг утром и 20 мг вечером в течение недели приводит к уменьшению болей у большинства пациентов, если они имеют пищеводное происхождение.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при загрудинной локализации болей — правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Отсутствие признаков угрожающего состояния при болях за грудиной не исключает необходимости в дальнейшей оценке причины этих болей. Особенно сложно провести дифференциальную диагностику пищеводных болей от стенокардии.

Псевдокоронарные (подобные ангине) боли при заболеваниях пищевода могут встречаться у 20-60% пациентов, что иногда приводит к неправильному диагнози. При коронарографии при загрудинных болях отклонения в коронарных артериях удается выявить лишь в 30% случаев [1]. В то же время у пожилых людей часто наблюдается сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца.

Так, при проспективном исследовании функционального состояния пищевода у больных с нормальными ангиограммами коронарных артерий и у пациентов с ИБС было выявлено появление загрудинных болей при ГЭР в обеих группах с одинаковой частотой [8].

Поскольку у больных с ИБС при ГЭР болевые ощущения могут носить как коронарный, так и псевдокоронарный характер, важно уметь их различать. Сравнительная характеристика этих болей представлена в таблице 2. Основанна на схожести в природе, локализации и иррадиации, что связано с аналогичной иннервацией сердца и пищевода.

Таблица 2. Сравнительная характеристика болей

Различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах. Например, при патологии пищевода они зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами.

При стенокардии могут наблюдаться такие симптомы как отрыжка и тошнота, схожие с пищеводными болями, однако проявляются также признаки угнетенного состояния (страх смерти), одышка и слабость, что не характерно для заболеваний пищевода.

Если клинические проявления не позволяют прояснить характер болей, необходимо в первую очередь исключить ишемическую болезнь сердца. Для этого выясняются факторы риска (возраст, пол, наследственность, гипертония, уровень холестерина и др.), а также признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменения тонов сердца, шумы). Применяются инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, эхокардиография (в покое и под нагрузкой), радионуклидные исследования (перфузионная сцинтиграфия миокарда), а при недостаточной информативности этих методов — коронарография.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Таким образом, стоит отметить, что болевые ощущения в пищеводе могут проявляться в различных формах. Особенно запутанными являются ангинозные боли. Можно говорить о их связи с патологиями пищевода только в том случае, если они четко совпадают по времени с ГЭР и нарушениями моторики, и если диагноз ИБС надежно исключен.

Список литературы

1. Билхарц Л.И. Усложнения гастроэзофагеальной рефлюксной патологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1998. — Т. 8, № 5. — С. 69-76.
2. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Общие клинические проявления заболеваний пищевода // Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. / Под редакцией Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. — Москва: Медицина, 1995. — Т. 1. — С. 15-29.
3. Нечаев В.М., Степенко А.С. Дискинезия пищевода // Проблемы гастроэнтерологии. — 1995. — Т. 3, № 1-2 (14). — С. 3-6.
4. Трухманов А.С. Подходы к комплексному лечению ахалазии кардии: Автореферат диссертации: канд. медицина. — Москва, 1995.
5. Bate C.M. и др. Облегчение симптомов рефлюкса при помощи омепразола у пациентов без эзофагита // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1996. — Т. 10. — С. 547-555.
6. Bennet J.R. Этимология, патогенез и клинические проявления ГЭРБ // Scand. J. Gastroenterol. — 1988. — Т. 23. — С. 67-72.
7. Bernstein L.M. и др. Разграничение грудной боли эзофагеального происхождения и стенокардии: роль теста с перфузией кислоты в пищеводе // Medicine. — 1962. — Т. 41. — С. 143-162.
8. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. и др. Проспективное исследование функции пищевода у пациентов с нормальными коронарными ангиограммами и контрольной группой с ангиной // Gut. — 1998. — Т. 42. — С. 323-329.
9. Janssens J., Vantrappen G. Грудная боль, имитирующая ангину, эзофагеального происхождения // Baillieres clin. Gastroenterol. — 1987. — Т. 1, N 4. — С. 843-855.
10. London J.R., Ouyang A., Snape W. и др. Провокация эзофагеальной боли эдафроном // Gastroenterology. — 1981. — Т. 81, N 1. — С. 10-14.
11. Peters L., Maas L., Petty D. и др. Спонтанная некардиальная грудная боль. Оценка с использованием 24-часового амбулаторного мониторинга моторики и pH пищевода // Gastroenterology. — 1988. — Т. 95. — С. 878-886.
12. Richter J.E., Barish C.F., Castel D.O. Аномальная сенсорная восприимчивость у пациентов с грудной болью эзофагеального характера // Gastroenterology. — 1986. — Т. 91. — С. 845-852.
13. Vantrappen G., Janssens J. Что такое раздраженный пищевод? Другой взгляд. Gastroenterology. — 1988. — Т. 95, N 4. — С. 1032-1094.

Причины

На сегодняшний день причина возникновения данного заболевания остается неопределенной. Предполагается, что основным фактором для первичного спазма пищевода являются регулярные психоэмоциональные стрессы, особенно у людей с нестабильной эмоцией, а также неврологические расстройства, вызванные инфекционно-токсическим воздействием на нервные клетки и волокна пищевода или мозга.

Вторичный эзофагоспазм встречается на фоне других заболеваний и усугубляет их течение. К таким заболеваниям относятся:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• эзофагиты различного происхождения;
• рак пищевода;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• желчнокаменная болезнь.

Механизм развития эзофагоспазма при этих заболеваниях – рефлекторная реакция гиперчувствительной в связи с основной патологией слизистой оболочки как ответ на проглатываемую пищу.

Прогноз

Прогноз для больных зависит от причин дискинезии пищевода, типа моторных нарушений и эффективности полученного лечения. Эта патология значительно ухудшает качество жизни пациентов, даже если серьезные осложнения отсутствуют.

Госпитализация показанав случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии, а также при возникновении осложнений заболевания.

Профилактика

Профилактика дискинезии пищевода включает постоянный мониторинг состояния и самочувствия пациентов, а также плановое эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта один раз в год. Применяется профилактическая терапия заболеваний органов пищеварения, связанных с дискинезиями пищевода. Санаторное и курортное лечение является действенным методом предотвращения обострений заболевания.

Источники и литература

1. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей / под редакцией проф. Шабалова Н.П., 2011

1. стр. 274-276

1. стр. 37-40

1. Шишлов А. Ю., Дымшиц М. А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца — http://www.gastroscan.ru/literature/authors/1213
2. Бордин Д. С., Валитова Э. Р. Методический подход к проведению и клиническое значение манометрии пищевода / Под редакцией д.м.н., профессора Л. Б. Лазебника. — Москва: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009 — стр. 24