Почему после операции на гангренозный холецистит пропал аппетит и из места установки трубки начинает сочиться жидкость

После операции по поводу гангренозного холецистита отсутствие аппетита может быть связано как с физическим состоянием пациента, так и с психологическим дискомфортом. Организм испытывает стресс после хирургического вмешательства, что может временно снижать желание есть.

Сочащаяся жидкость в месте установки трубки может указывать на возможные осложнения, такие как инфицирование или воспаление. Рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу для оценки ситуации и получения необходимых рекомендаций.

Симптоматика заболевания

Острый гангренозный холецистит заметно выделяется среди других форм заболевания благодаря своим четким симптомам.

Основные проявления этой болезни включают:

• резкое увеличение температуры;
• заметная тахикардия;
• рвота;
• общее недомогание;
• головные боли;
• увеличение объема живота;
• растройства пищеварения (запоры или диарея);
• интенсивные и продолжительные боли в области живота;
• сухость слизистых оболочек и белесый налет на языке;
• бледность кожных покровов;
• необычная сонливость.

Гангренозный холецистит развивается при некрозе тканей желчного пузыря и имеет ярко выраженную клиническую картину

Редким, но все же возможным проявлением болезни могут быть так называемые токсические ножницы, при которых, несмотря на выраженное воспаление и интоксикацию, температура остается в норме.

В связи с тем, что в процессе развития гангрены желчного пузыря происходит отмирание нервных окончаний больного органа, иногда клиническая картина заболевания характеризуется преобладанием симптомов воспалительного процесса на фоне уменьшения или отсутствия болевого синдрома.

Диагностика гангрены желчного пузыря

Установить диагноз гангрены желчного пузыря исключительно по внешним признакам невозможно. Для точного определения состояния требуется провести ряд диагностических мероприятий. В первую очередь это включает:

• Физикальное обследование пациента, во время которого врач пальпирует живот, чтобы оценить степень его напряженности и раздражения, а Выявить симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиливающееся болевое ощущение при нажатии на живот).
• Ультразвуковое исследование брюшной полости, которое помогает оценить состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также обнаружить камни.
• Лабораторные анализы крови, которые показывают уровень лейкоцитов. При некрозе тканей желчного пузыря и воспалении уровень лейкоцитов значительно возрастает, достигая 18 тысяч.

Только на основе полученных данных, включая результаты осмотр врача, анамнез пациента, результаты УЗИ и анализов крови, можно подтвердить диагноз «гангрена желчного пузыря».

После операции гангренозный холецистит совершенно пропал аппетит и сочится где вставлена трубка что это

Гангренозный холецистит считается серьезным осложнением острого холецистита. При наличии гангренозных изменений в стенках желчного пузыря наблюдаются области некроза, геморрагии и образования микроабсцессов. Отличить гангренозный холецистит от острого негангренозного иногда бывает сложно, так как симптомы могут быть схожими.

Таким образом, сонографист может выявить билиарный калькулез, утолщение стенки желчного пузыря и его расширение, наличие сгустков желчи и/или положительный симптом Murphy.

В 11 из 100 случаев, подтвержденных хирургическим путем, были выявлены два интересных признака: наличие тонких линейных пленок в просвете пузыря и беспорядочно расположенные участки в стенке желчного пузыря. Эти пленки представляли собой фибринозный экссудат и участки некротизированной слизистой. Обнаружение этих ультразвуковых признаков должно вызвать настороженность у сонографиста по поводу возможности гангренозного холецистита.

УЗИ играет значительную роль при обследовании больных с острой болью в животе. Возможность визуализировать желчный пузырь и определить наличие в нем камней и образований, толщину его стенки при исследовании в реальном времени делает ультрасонографию диагностическим средством выбора в хирургической практике.

Желчные сгустки могут наблюдаться при застоях и в ультразвуковых исследованиях выглядят как слабоинтенсивные слоистые образования, которые не создают акустической тени. Обычно такие сгустки находят без сопутствующих симптомов в глубинных отделах желчного пузыря. Эти включения состоят из кристаллов холестерина и/или гранул желчных солей кальция, находящихся в желчи.

Сгустки желчи следует дифференцировать от опухоли желчного пузыря путем помещения больного в положение на боку, при котором сгустки под действием силы тяжести будут перемещаться в наиболее глубоко расположенную часть желчного пузыря. Скорость этого перемещения может составлять от нескольких секунд до нескольких минут в зависимости от плотности сгустков. Если плотные сгустки заполняют весь просвет желчного пузыря, он визуализируется с трудом. Иногда желчный пузырь неотличим по эхоплотности от паренхимы печени.

Также могут обнаруживаться опухолевидные сгустки в желчном пузыре, которые выглядят как небольшие образования. Для дифференциации их от опухолей рекомендуется изменить положение пациента с горизонтального на боковое.

Когда появляется ПХЭС

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) может проявиться через разное время после операции по удалению желчного пузыря – от нескольких дней до нескольких месяцев.

Причины

• Функциональные изменения в сфинктере Одди (фиброзно-мышечная структура, окружающая окончательные отделы общего желчного и панкреатического протоков, открывающаяся в стенке двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосочек).

Встречаются примерно в 80% случаев ПХЭС. Обратимы.

• Органические (структурные) изменения, препятствующие нормальному оттоку желчи:

• значительное сужение просвета большого дуоденального сосочка (образование в ДПК, куда впадают общий желчный и панкреатический протоки);
• сужение общего желчного протока;
• наличие камня в протоке (частота 5-25%);
• избыточная длина культя пузырного протока (остаток протока после операции, соединяющего желчный пузырь и общий желчный проток);
• спайки в области проведенного оперативного вмешательства.

Эти нарушения составляют примерно 20% случаев ПХЭС и требуют эндоскопического или хирургического вмешательства.

Диета при ПХЭС // Источник: Unsplash

Диагностика

Для выявления функциональных нарушений в работе сфинктера Одди, помимо анализа клинической картины, необходимо:

• измерение уровней печеночных и панкреатических ферментов, а также прямого билирубина во время или не позднее 6 часов после приступа боли, причем анализ крови следует проводить при двух последовательных эпизодах. Повышение уровней ферментов вдвое или более имеет диагностическое значение;
• трансабдоминальное УЗИ печени и желчевыводящих путей.

При трансабдоминальном УЗИ важное значение придается расширению общего желчного протока и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Диаметр общего желчного протока после удаления желчного пузыря не должен превышать 10 мм.

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром большого дуоденального сосочка.

Для диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике используется водородный дыхательный тест с лактулозой.

Диагностика структурных нарушений, помимо лабораторных анализов, требует проведения:

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) или
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

Диета и принципы питания после холецистэктомии

Соблюдение следующих принципов питания поможет предотвратить развитие постхолецистэктомического синдрома:

• дробное питание – 6 раз в день с небольшими порциями;
• прием пищи в спокойной атмосфере (спешка и нервозность могут вызвать спазм сфинктера Одди, что приведет к болям и повышению давления в общем желчном и панкреатическом протоках);
• использование здоровых кулинарных методов – варка, приготовление на пару, запекание, тушение;
• оптимальная температура еды (избегать слишком холодной или горячей пищи);
• снижение общего количества жиров в рационе;
• исключение сырых овощей и фруктов в первые 6 месяцев;
• правильный питьевой режим: в течение дня выпивать не менее 1 литра «чистой» жидкости — воды, слабого зеленого чая, отвара шиповника. Дополнительно 0,5-0,7 литра жидкости следует получать из супов, каш, компотов и фруктов;
• в течение как минимум 1 года после операции исключить запрещенные продукты и напитки, а затем — индивидуально, но всегда с ограничения:

• жирные сорта мяса (говядина, баранина, свинина, утиное и гусиное мясо),
• мороженое,
• крепкие бульоны (мясные, рыбные, грибные),
• мясо с корочкой, приготовленное любым способом (жареное, запеченное и т. д.);
• копчености,
• консервы в масле (рыбные, мясные, овощные),
• блюда с уксусом или ярко выраженным кислым вкусом,
• в сыром виде — репа, редька, редис, чеснок, лук, шпинат, щавель,
• газированные сладкие напитки (минеральную воду с газом лучше наливать в стакан для предотвращения пузырьков);
• алкоголь.

Дробное питание способствует регулярному выделению желчи в двенадцатиперстную кишку, что благоприятно влияет на слизистую оболочку и «тренирует» общий желчный проток на накопление и выделение желчи при поступлении пищи.

Шестиразового приема пищи однозначно нужно придерживаться со 2-го дня после операции и до 6 месяцев. Через полгода можно попробовать перейти на 5-разовый прием пищи, но без сколько-нибудь существенного увеличения размера порций. На 2-й год можно перейти на 4-разовое питание. Многие остаются на таком питании сколько угодно долго.

Такой подход способствует более гармоничному функционированию поджелудочной железы, предотвращая частые выбросы инсулина. Тем, кто предпочитает три раза в день, разрешается вернуться к этому режиму на третьем году после операции.

Размер порций должен быть умеренным, после еды не должно быть ощущения тяжести в желудке. Переедать не рекомендуется никому, а людям без желчного пузыря – тем более!

После перехода на более редкий прием пищи рекомендуется сдать анализ кала, чтобы оценить, насколько эффективно перевариваются жиры и другие пищевые компоненты.

Медикаментозное лечение при постхолецистэктомическом синдроме

Ниже приведены основные группы лекарственных средств, которые могут помочь в облегчении проявлений ПХЭС. Только врач может назначить нужное лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента.

• Препараты, уменьшающие тонус сфинктера Одди:

• миотропные спазмолитики — мебеверин, дротаверин, бенциклан;
• М-холиноблокаторы — гиосцина бутилбромид;
• препарат со спазмолитическим действием, улучшающий выделение желчи — гимекромон;

• ингибитор ацетилхолинэстеразы и блокатор дофаминовых рецепторов — итоприд;
• блокатор дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТЗ) рецепторов — метоклопрамид;

• тримебутин;

• урсодезоксихолевая кислота;

• препараты, содержащие пищеварительные ферменты — липазу, амилазу и протеазы;

• псиллиум;

Профилактика ПХЭС

• Осуществление холецистэктомии в «холодный» период.

Статистические данные свидетельствую о том, что ПХЭС возникает значительно реже, если операция выполнена вне обострения холецистита и при отсутствии болевого синдрома в течение относительно длительного времени. Для человека, знающего о том, что у него камни в желчном пузыре, это означает, что не надо ждать приступа желчной колики или, что гораздо опаснее, нагноения содержимого пузыря (эмпиема), а своевременно решить вопрос о плановой операции.

• Комплексное плановое предоперационное исследование состояния пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.

На основе анализов и проведённых обследований – консультация с гастроэнтерологом; при необходимости, курс лечения в случае активных воспалительных процессов.

• Анализ рекомендаций по питанию и режиму труда и отдыха, как на первую неделю и месяц после операции, так и на целый год вперёд.

Диарея после удаления желчного пузыря

Постхолецистэктомическая диарея – пожалуй, самое частое проявление постхолецистэктомического синдрома. В основе лежит несколько причин: нарушение обратного всасывания жирных кислот, несоблюдение диеты (прежде всего употребление большого количества жиров), применением антибиотиков при остром холецистите, манифестацией синдрома раздраженной кишки и т.д.

Согласно статистике, диарея наблюдается у 17% пациентов после удаления желчного пузыря. Обычно она исчезает в течение первых недель после вмешательства, и лишь у 5.7% пациентов она сохраняется через три месяца после операции.

Основным контролируемым фактором риска, приводящим к диарее, является ограничение потребления жирной пищи. В большинстве случаев следование диете помогает быстро восстановить нормальный стул; если этого недостаточно, то применяются секвестранты желчных кислот, например, препараты на основе холестирамина, которые помогают эффективно решить данную проблему.

Диета после удаления желчного пузыря

Чтобы понять основные принципы диеты после удаления желчного пузыря, вспомним, какие функции он выполняет.

Желчный пузырь выполняет функцию накопления желчи, концентрируя её за счёт удаления лишней воды, и выделяет в двенадцатиперстную кишку, когда в неё попадают жиры из пищи. Главная роль желчи заключается в эмульгации жиров, то есть в разделении их на мелкие фрагменты (мицеллы). Только мицеллированные жиры могут быть расщеплены ферментами поджелудочной железы до состояния триглицеридов и свободных жирных кислот.

После удаления желчного пузыря эти функции утрачиваются (надо сказать, что исходное их нарушение уже есть у пациента с желчно-каменной болезнью). Желчь теперь течет в 12-перстную кишку постоянно, в своем изначальном, неконцетрированном виде, и в каждый момент времени ее в 12-перстной кишке относительно немного (по сравнению с человеком с нормально функционирующим желчным пузырем).

Исходя из этого, основные принципы питания таковы:

Желчь выделяется постоянно – поэтому следует питаться часто.

Она не концентрированная и в каждый момент времени ее относительно немного – малые порции и ограничение жиров. Той желчи, что сейчас в 12-перстной кишке должно хватить на их эмульгацию.

При нарушении диеты не произойдет ничего фатального, однако имеющейся желчи может не хватить для полноценной эмульгации жиров, что приведёт к их неполноценному расщеплению ферментами поджелудочной железы, и они будут проходить через тонкую кишку непереваренными, быстро достигая толстой кишки. Это может вызвать неприятные ощущения из-за спазмов и диареи, но, опять же, никаких серьезных последствий не случится.

Тем не менее, соблюдение диеты – важная часть послеоперационного восстановления и профилактики того самого постхолецистэктомического синдрома, о котором мы говорили выше.

Тем не менее, слухи о строгом соблюдении диеты номер 5, часто рекомендуемой после холецистэктомии, слишком преувеличены. Достаточно придерживаться озвученных выше принципов. Оптимальным вариантом питания после удаления желчного пузыря можно считать средиземноморскую диету, но важно помнить, что режим питания не менее значителен, чем сами продукты, которые вы употребляете.

1. Thurley PD, Rajpal D. Лапароскопическая холецистэктомия: послеоперационная визуализация. AJR 2008;191:794–801.
2. Zackria R., Lopez RA. Постхолецистэктомический синдром. Stat Pearls, Янв 2022.
3. Peterli R, Merki L, Schuppisser JP, Ackermann C, Herzog U, Tondelli P. [Жалобы после холецистэктомии через год. Результаты проспективного исследования 253 пациентов]. Хирург. Янв 1998;69(1):55-60.[PubMed: 9522070]
4. Anand AC, Sharma R, Kapur BM, Tandon RK. Анализ симптоматических пациентов после холецистэктомии: является ли термин постхолецистэктомический синдром анахронизмом? Тропическая гастроэнтерология. 1995 Апр–Июн;16(2):126-31. [PubMed: 8644362]
5. Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Постхолецистэктомический синдром (PCS). Int J Surg. 2010;8(1):15-7. [PubMed: 19857610]
6. Schofer JM. Желчные причины постхолецистэктомического синдрома. J Emerg Med. 2010 Окт;39(4):406-10. [PubMed: 18722735]
7. Fisher M, Spillas DC, Tong LK. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: частота и основные детерминанты. ANZ JSurg. 2008;78:482e486.
8. Tuan-Pin Y., Fong-Ying Ch., Tsyr-En L., Mao-Te Ch. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: связанные факторы и предикторы. Азиатский журнал хирургии (2014) 37, 171-177.