Биологическая смерть наступает при прекращении всех жизненных функций организма и является необратимым состоянием. В случаях, когда травма приводит к повреждению внутренних органов, таких как печень и селезенка, это может вызвать массивное внутреннее кровотечение, что в свою очередь приводит к быстрому ухудшению состояния пациента и, при отсутствии экстренной медицинской помощи, к летальному исходу.
Печень и селезенка играют ключевую роль в регуляции кровообращения и иммунной функции. Их повреждение может быть критичным, так как с увеличением объема внутреннего кровотечения увеличивается вероятность шока и, в конечном итоге, биологической смерти, если не будет своевременно оказана помощь или проведена хирургическая интервенция.
- Определение биологической смерти как необратимого прекращения всех жизненных процессов в организме.
- Травмы печени и селезенки как частые причины внутреннего кровотечения и летального исхода.
- Симптомы повреждений: боль в животе, шок, признаки крови в организме.
- Диагностика травм с использованием ультразвука и компьютерной томографии.
- Методы лечения: консервативное ведение, хирургическое вмешательство при тяжелых повреждениях.
- Важность быстрой реакции и адекватного медицинского вмешательства для предотвращения биологической смерти.
Биологическая смерть с травмой повреждение внутренних органов печени и селезенки
Мы изучили клинические проявления травм печени и селезенки у 47 пациентов с комбинированной травмой живота, которые проходили лечение консервативными методами.
План лечения формировался на основании клинической ситуации, данных о гемодинамике и результатах объективных исследований.
Пациенты с повреждениями органов были распределены на три группы.
Первую группу составили 33 пострадавших со стабильными показателями гемодинамики, в брюшной полости которых, по данным УЗИ, определялся небольшой гемоперитонеум. У 30 из них, помимо незначительного количества жидкости в брюшной полости, при УЗИ и КТ определялись очаговые изменения в печени без нарушения целости капсулы. В 3 наблюдениях очаговых изменений в печени не выявлено; имелось лишь небольшое количество жидкости в правом подпеченочном пространстве, но в посттравматическом периоде у этих больных наблюдалось увеличение печени, что косвенно служило признаком травмы этого органа. Один из наблюдаемых больных погиб вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. На вскрытии выявлены поверхностные разрывы печени (при отсутствии очаговых изменений) и около 100 мл крови в подпеченочном пространстве.
На фоне увеличения свободной жидкости в брюшной полости из 33 пациентов двое были оперированы: один через 12 часов, другой — через 24 часа после травмы. Во время лапаротомии не обнаружили признаков активного кровотечения, гемоперитонеум составил от 400 до 500 мл, а послеоперационный период протекал без осложнений. Одному из пациентов через три недели после травмы провели дренирование образовавшейся билиогематомы под контролем УЗИ.
Вторую группу составили 10 пострадавших со стабильной гемодинамикой и с признаками травмы селезенки, что эхографически проявлялось в виде юны неоднородности с участками пониженной (жидкостной) или повышенной эхоплотности. Объемное образование в структуре селезенки свидетельствовало о формировании внутриорганной гематомы. Зона умеренного повышения контрастности без четких контуров соответствовала наличию геморрагического пропитывания. Во всех наблюдениях, поданным УЗИ и КТ, имелось незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости.
При возникновении травмы внутренних органов, таких как печень и селезенка, крайне важно понимать, что эти повреждения могут привести к биологической смерти. Печень, будучи органом, отвечающим за множество жизненно важных функций, включая синтез белков и детоксикацию, может быть сильно повреждена даже при незначительных травмах. Если возникают разрывы или значительные кровоизлияния, это может вызвать резкое снижение артериального давления, что приведет к шоку и массивной потере крови.
Селезенка также играет ключевую роль в системе кровообращения и иммунной защите организма. Травмы селезенки могут сопровождаться тяжелыми внутренними кровотечениями, иногда даже с летальным исходом. При этом важно помнить, что даже при наличии признаков шока и внутреннего кровотечения, вред от несвоевременной медицинской интервенции может быть критическим. Особенно это касается случаев, когда повреждения не диагностируются незамедлительно, а временное стабилизирование состояния пациента может ввести в заблуждение.
Таким образом, сочетание травм печени и селезенки требует немедленной реакции со стороны врачей. Даже краткое ожидание может привести к необратимым последствиям для здоровья, а в некоторых случаях — к биологической смерти. Ключевые аспекты здесь — быстрая диагностика, адекватная первая помощь и оперативное хирургическое вмешательство, если есть такая необходимость. Эти факторы становятся решающими для сохранения жизни пациента.
Из 10 пациентов лишь один был прооперирован из-за увеличения внутриселезеночной гематомы на 23 день после травмы, ему была проведена спленэктомия. Еще одному пациенту с аневризмой артерии селезенки сделали эндоваскулярную эмболизацию, и оба пациента выписаны с выздоровлением.
Третья группа состояла из четырех пациентов, которые получили одновременные травмы печени и селезенки с посттравматическими изменениями в обоих органах, что было подтверждено УЗИ и КТ. Эту группу можно было считать наиболее сложной, так как, несмотря на стабильное состояние гемодинамики, они нуждались в ежедневном контроле изменений в печени и селезенке из-за риска повторного разрыва и внутрибрюшного кровотечения.
Из четырех больных третьей группы один был прооперирован на пятые сутки после травмы в связи с разрывом внутрипеченочной гематомы и увеличением гемоперитонеума. Врачами была выполнена лапаротомия, ушивание разрыва печени и спленэктомия у пациента с внутриселезеночной гематомой. Летальных случаев, связанных непосредственно с травмой органов брюшной полости, не было.
Динамическое УЗИ в первые сутки после травмы осуществляли каждые 2 ч, что позволяло проводить контроль за накоплением жидкости в брюшной полости и очаговыми изменениями в паренхиматозных органах. Разобщение листков брюшины составляло в подавляющем большинстве случаев от 0,5 до 1 см
Высокая специфичность (100 %) и достоверность (96 %) обнаружения малого количества крови в брюшнои полости с оценкой динамики ее нарастания установления локализации и вида повреждения паренхимы убедительно свидетельствуют о приоритетности данного метода диагностики повреждения паренхиматозных органов при закрытой травме. В то же время информативность ультразвуковой методики значительно снижалась из-за подкожной эмфиземы (3 наблюдения)
Компьютерная томография позволяла оценить плотность гематом и определить давность травмы. В первые часы после травмы плотность варьировала от +15 до +15 единиц Хаунса, в дальнейшем эти значения увеличивались до +50 — +70 единиц Хаунса, а затем постепенно снижались до жидкостных значений с участками различной плотности.
Спустя 6-12 дней у большинства пациентов паренхима печени принимала нормальный вид. Наряду с очаговыми изменениями в печени удавалось выявлять и отклонения в желчном пузыре, возникающие как реакция на внутрипеченочную гематому. У одного пациента с билиогематомой и признаками инфекции после дренирования под УЗИ контролем отмечалось обратное развитие изменений в печени. При диагностике разрыва печени точность КТ составила 95,45%, чувствительность — 90-91%, специфичность — 100%, тогда как для обнаружения гематом печени точность, чувствительность и специфичность составили 100%.
Для уточнения характера жидкостных объемных внутрипаренхиматозных образований и связи их с сосудами органа у всех больных проведена ультразвуковая доплерографии. Признаки повреждения внутрипеченочных артериальных ветвей с формированием ложной артериальной аневризмы выявлены у одного больного, признаки формирования псевдоаневризмы сосудов верхнего полюса селезенки — также у одного больного. Этим больным с целью гемостаза проводили рентгеноэндоваскулярное вмешательство с закрытием аневризмы эмболами на сегментарном уровне (микроэмболы фторированного вольфрама).
Таким образом, применение инструментальных методов исследования для оценки степени повреждения паренхиматозных органов и дальнейшее динамическое наблюдение позволяют проводить консервативное лечение пациентам с травмами печени и селезенки, снижая необходимость в необоснованных лапаротомиях при тяжелых травмах.
Биологическая смерть с травмой повреждение внутренних органов печени и селезенки
Изучены истории болезней 472 пациентов с закрытыми повреждениями селезенки. Установлено, что послеоперационная летальность у пациентов, оперированных по поводу закрытых повреждений селезенки, составляет 21,4 %. Основными причинами летальных исходов являются геморрагический и травматический шок – 6 %; гнойно-септические осложнения – 4 %; черепно-мозговые травмы – 4 %. Летальный исход зависит от следующих факторов: количества поврежденных органов, тяжести шока, в меньшей степени от объема внутрибрюшной кровопотери.
245 KB
Травмы селезенки при механических повреждениях наблюдаются в 15-50% случаев среди всех пациентов с травмами живота [2, 7, 8, 9, 10]. Они занимают 2-3 место после травм печени и кишечника [1, 3, 11]. В то же время летальность достигает 25% [9].
Среди механизмов развития закрытых травм селезенки преобладают прямые удары в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, сила инерции при падении с высоты [6]. Доказано, что изолированные повреждения селезенки редко приводят к гибели пациентов, летальность при этом не превышает 1,6-5,4 % [4, 7].
Основной причиной, приводящей к смерти пострадавших, являются множественные и сочетанные повреждения, наблюдающиеся в 30-35 % случаев [5]. Летальность же при этом достигает 40,9 % [6].
Цель нашего исследования — определить основные факторы, влияющие на летальность при закрытых травмах селезенки.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели изучены истории болезней 472 пациентов с закрытыми повреждениями селезенки. В течение первого часа от получения травмы в стационар госпитализировано 47 % больных, 40 % — в течение 6 часов, 13 % пациентов — позже.
Из 472 пациентов, госпитализированных с закрытыми травмами, 224 (47,4%) имели сочетанные и множественные повреждения, а 248 (52,5%) – изолированные. У 390 пациентов диагностирован шок различной степени тяжести, среди которых 98 (19,5%) получили тяжелую политравму. По объему внутрибрюшной кровопотери пациентам была присвоена следующая классификация: в 226 наблюдениях (47,8%) она не превышала 500 мл, в 157 (33,2%) составила от 1000 до 1500 мл, и у 89 (23,7%) случаев превышала 1500 мл.
Результаты исследования и их обсуждение
Из общего количества поступивших больных с закрытыми травмами селезенки умерло 90 больных, послеоперационная летальность составила 21,4 %.
Причины летальных исходов у оперированных больных представлены в табл. 1.
Из таблицы 1 видно, что шок, как травматического, так и геморрагического характера, стал основной причиной смертности среди оперированных пациентов, причем случаи, связанные с геморрагическим шоком, были более распространены по сравнению с травматическими. Развитие шока стало причиной смерти 15 (4%) больных, которые скончались на операционном столе.
Развитие шока стало причиной гибели еще 23 (6 %) пациентов в первые послеоперационные сутки. Среди других важных причин, приведших к летальным исходам, необходимо отметить гнойно-септические осложнения, которые закончились неблагоприятно в 16 наблюдениях. Из общего количества умерших некупирующийся перитонит вследствие сопутствующего повреждения кишечника отмечен в 7 наблюдениях, а в 9 случаях смерть наступила от присоединившейся пневмонии при сопутствующем повреждении груди.
Таблица 1
Причины летальных исходов у пациентов с закрытыми травмами селезенки
Госпитальная хирургия. Экзамен. 5 курс. / ответы по заболеваниям / Поврежд-я селезенки и печени
Открытые повреждения (колотые, резаные, огнестрельные) часто сопутствуют травмам других органов грудной и брюшной полостей.
Клиническая картина и диагностика. В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждениях), внутреннего кровотечения, а также перитонеальные симптомы, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости. Направление хода раневого канала в сочетании с клиническими симптомами в большинстве случаев позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени.
Лечение. При колотых и резаных ранах проводится ушивание раны с использованием специализированных швов (П-образные швы, швы Кузнецова-Пенского, швы на синтетических материалах и т. д.). Если ушивание глубокой рваной раны невозможно, то ее тампонируют прядью сальника с подшиванием к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных ранах с повреждением крупных сосудов, желчных протоков или размозжением значительной массы печеночной ткани может быть показана резекция дольки или сегмента печени. Чаще преобладают атипичные резекции, с целью удаления нежизнеспособных тканей, при этом учитывают сегментарное строение печени, чтобы избежать повреждения критически важных сосудисто-секреторных структур.
Закрытые повреждения — разрывы, размозжения ткани печени и ее отрывы (полные и неполные) — возникают при прямом ударе в область печени или при сильном ударе в другую область живота, при падении с высоты. При этом часто наблюдают повреждение и других органов брюшной и грудной полостей, забрюшинного пространства.
Клиническая картина и диагностика. В клинической картине, так же как и при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кровотечения, перитонита. Наряду с тахикардией у больных наблюдается снижение гемоглобина и гематокрита, нарастает лейкоцитоз. В сомнительных случаях для обнаружения крови в брюшной полости прибегают к лапароцентезу, ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии и даже к диагностической лапаротомии.
Лечение. Применяют такие же операции, как и при открытых повреждениях.
Открытые травмы могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по типу ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и т.д. В большинстве случаев отмечаются повреждения соседних органов брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелудочная железа, почки, диафрагма, левое легкое).
Клиническая картина и диагностика. Симптоматика открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов. На первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК).
По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемоторакса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве больной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами или лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом «ваньки-встаньки» В. Н. Розанова).
Определить значительное количество крови, попавшей в брюшную полость, можно при перкуссии. При пальпации могут быть выявлены сопротивление или легкое напряжение мышц передней стенки живота. При повреждении полых органов с развитием перитонита, забрюшинной гематомы, шока или гемопневмоторакса клиническая картина может варьироваться.
Сложности в диагностике могут возникать в случае изолированного повреждения селезенки, когда выраженные клинические признаки кровотечения отсутствуют. В таких ситуациях весьма полезными могут оказаться экстренная лапароскопия, а если ее невозможно выполнить — лапароцентез с введением «шарящего» катетера в брюшную полость. Для обнаружения крови проводится фракционное промывание. Если из левого поддиафрагмального пространства через катетер получается кровь, это может указывать на повреждение ткани селезенки. Диагноз уточняется с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Лечение. Осуществляют экстренное оперативное вмешательство для создания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку обычно удаляют. Современные представления о многочисленных важных функциях селезенки сузили показания к спленэктомии.
Для небольших повреждений, особенно на одном из полюсов, или при поверхностных травмах можно применить ушивание селезенки (чтобы избежать прорезывания швов, используют участки большого сальника или синтетические материалы), резекцию одного из полюсов или перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального клея или фибриногена. Органосохраняющие операции не применяются при обширных повреждениях, размозе, разрыве в области ворот или отрыве селезеночной ножки.
Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Они чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекционный мононуклеоз).
Особое место занимают случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, ободочной кишки и т. п.). При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки.
При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект капсулы органа, и в этом случае на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения целостности капсулы селезенки, и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой механизм наблюдают почти у 15 % пострадавших. В подобных случаях установление диагноза может представлять определенные трудности. Важная роль в диагностике повреждений принадлежит тщательно собранному анамнезу, выяснению факта закрытой травмы живота, физикальному и инструментальному (ультразвуковое исследование, лапароскопия) исследованиям.
Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве операцией выбора является спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления при закрытой травме живота с повреждением селезенки зависят от объема крови, попавшей в живот, и от наличия сочетанных травм других внутренних органов. Наличие жидкости в брюшной полости можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в «карман», выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие каких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.
