Повышенные печеночные ферменты в два раза: отмена плановой операции

Повышенные печеночные ферменты могут указывать на наличие проблем с печенью, что в свою очередь может повысить риски во время оперативного вмешательства. Перед принятием решения о проведении плановой операции, врач тщательно оценит состояние пациента, учитывая результаты анализов и общий клинический контекст.

Если уровень ферментов значительно повышен, это может стать основанием для отсрочки операции, пока не будет проведено соответствующее обследование и лечение. Безопасность пациента всегда стоит на первом месте, поэтому лучше проконсультироваться со специалистом для получения индивидуальных рекомендаций.

Причины высокого уровеня печеночных ферментов

Существуют различные заболевания и состояния, которые могут приводить к увеличению уровней печеночных ферментов. Врач-терапевт выявляет причины этого отклонения, анализируя как принимаемые пациентами медикаменты, так и проявления болезни, а также прибегая к дополнительным исследованиям. Наиболее частые факторы, способствующие росту ферментов печени, включают:

• обезболивающие без рецепта, особенно ацетаминофен
• определенные рецептурные лекарства, в том числе статины, предназначенные для контроля уровня холестерина
• употребление алкоголя
• сердечную недостаточность
• инфекции гепатита A, B и C
• неалкогольную жировую болезнь печени
• ожирение.

Среди других возможных причин роста печеночных ферментов можно отметить:

• алкогольный гепатит
• аутоиммунный гепатит
• целиакию
• инфекцию цитомегаловирусом
• вирус Эпштейна-Барра
• гемохроматоз
• рак печени
• мононуклеоз
• полимиозит
• сепсис
• заболевания щитовидной железы
• токсический гепатит
• болезнь Вильсона.

Как диагностируется повышенный уровень печеночных ферментов

На первичном осмотре врач может предложить пациенту сдать общий анализ крови и биохимическую панель для определения работы печени и, если потребуется, направить на УЗИ этого органа.

Печеночные ферменты повышены в 2 раза отменят ли плановую операцию

Заболевания печени могут служить причиной развития основных колоректальных симптомов и оказывать влияние на течение сопутствующих колоректальных заболеваний. Компенсированная функция печени является не только обязательным условием поддержания гомеостаза, но и ключевым моментом в ситуациях, требующих сверхзатрат организма в интра- и послеоперационном периодах. Дисфункция печени развивается как вследствие первичных заболеваний печени (например, цирроза, гепатита), так и вторично, в результате заболеваний внепеченочной локализации (например, при замещении паренхимы печени метастазами, шоковая печень и т.д.). Соответствующая оценка течения колоректальных заболеваний, а также заболеваний печени важна для внесения поправок в программу ведения больных.

Сбор анамнеза и дополнительная информация (например, данные о наличии гепатита, злоупотреблении алкоголем, прошлых проявлениях печеночной дисфункции, метастазировании и так далее), а также физикальное обследование с оценкой печеночных признаков и биохимические тесты служат основой для дальнейших действий.

а) Проблемные аспекты: • Проведение рутинных исследований функции печени у пациентов без выраженных факторов риска нецелесообразно, так как показатели могут не отражать хроническую патологию. • Лекарства, метаболизирующиеся в печени, имеют тенденцию накапливаться. • Низкие уровни мочевины и креатинина могут вызвать ложное снижение серологических показателей и некорректный анализ функции почек, в таких случаях лучше определять скорость клубочковой фильтрации (GFR). • Портальная гипертензия представляет серьезный риск интраоперационного кровотечения, особенно после перенесенных операций. • Она также может способствовать образованию варикозов заднего прохода (отметим: геморрой не обязательно связан с проблемами печени!). • Риск послеоперационного ухудшения функции печени зависит от метода анестезии (например, галотан) и состояния пациента во время операции, а также от характера вмешательства (например, абдоминальные операции значительно увеличивают риск). • Кровотечения из ЖКТ могут спровоцировать декомпенсацию и энцефалопатию.

б) Параметры оценки риска операции при болезнях печени: • Срочность и объем хирургической операции: плановая или экстренная, абдоминальная или аноректальная операция. • Сопутствующие осложнения: сердечно-легочные, почечные. • Тяжесть и прогноз колоректального заболевания.

• Оценка тяжести и прогноза заболеваний печени включает: — Классификацию Чайлд-Пью: 1) Естественный ход заболевания и прогнозируемая продолжительность жизни. 2) Летальность при абдоминальных операциях: Чайлд-Пью А — 5-10%; Чайлд-Пью В — 20-40%; Чайлд-Пью С — 70-80%.

— Модель MELD для определения степени заболеваний печени: 1) Предсказатель трехмесячной летальности. 2) Индикатор хирургической летальности: <10 => благоприятный прогноз для операции; 10-15 => требуется тщательная оценка необходимости операции; >15 => операция противопоказана.

— Другие шкалы оценки: Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), APACHE II (пациенты ПИТ) — Тесты синтетической функции печени: белок, факторы I (фибриноген), II (тромбопластин), V, VIII, IX, X, XII и XIII. — Вторичные патологические изменения: тромбоцитопения (гиперспленизм), гепаторенальный синдром, энцефалопатия, портальная гипертензия (например, брюшной и ректальный варикоз).

в) Противопоказания для запланированных операций при заболеваниях печени: • Острый, особенно фульминантный гепатит. • Явная печеночная недостаточность. • Некоррегируемая коагулопатия и тяжелая тромбоцитопения. • Цирроз печени класса С по Чайлду-Пью, MELD > 15. • Сложные внепеченочные заболевания: сердечно-легочные нарушения, патологии почек.

г) Периодическое наблюдение за пациентами с заболеваниями печени в рамках пред- и послеоперационного ведения.

I. Предоперационый период: • Профилактический трансюгулярный внутрипеченочный портальный шунт (TIPS): показан при портальной гипертензии, 25% риске энцефалопатии. • Бета-блокаторы. • Консервативное лечение асцита: диуретики (например, спиронолактон), ограничение жидкости. • Коррекция коагулопатии: витамин К, свежезамороженная плазма, фактор VIIA. • Оценка целесообразности нутритивной поддержки. • Профилактика энцефалопатии: кишечные антибиотики, лактулоза.

II. Интраоперационный период: • Контроль и коррекция коагулопатий: использование свежезамороженной плазмы, фактора VIIA, переливаний тромбоцитарной массы. • Установка дренажа в области перитонеума (даже при отсутствии явных показаний для его установки). • Коррекция водного баланса: применение диуретиков и ограничение потребления жидкости для лечения асцита. • Тщательный контроль функций печени: протромбиновое время, общий билирубин, электролиты, функция почек.

1. Профилактика осложнений как способ повышения качества хирургической помощи
2. Медицинское сопровождение пациента до и после операции (в пероперационный период)
3. Уход за проктологическим пациентом до и после хирургического вмешательства
4. Оценка рисков операций для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
5. Оценка рисков операций для пациентов с заболеваниями печени (по шкале Чайлд-Пью)

Причины повышения уровня печеночных ферментов

Если говорить о заболеваниях, то наиболее распространенными причинами повышения уровня ферментов печени являются гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), алкогольная болезнь печени (АБП) и метаболический синдром. В ряде случаев стабильное несоответствие этих показателей норме обусловлено регулярным приемом некоторых лекарств.

К основным причинам повышения уровня печеночных ферментов относятся:

• гепатиты (A, B, C);
• алкогольный гепатит;
• аутоиммунный гепатит;
• токсический гепатит;
• цирроз печени;
• первичный склерозирующий холангит;
• первичный билиарный цирроз;
• гемохроматоз;
• мононуклеоз;
• вирус Эпштейна-Барра;
• цитомегаловирус;
• целиакия;
• полимиозит;
• болезнь Вильсона — Коновалова;
• патологии щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• саркоидоз;
• амилоидоз;
• дефицит альфа-1-антитрипсина;
• сепсис;
• раковые заболевания печени и лимфома;
• прием некоторых медикаментов (статинов, ацетаминофена) и добавок.

Когда при повышении уровня ферментов печени необходимо обратиться к врачу?

По статистике, примерно у 30% людей, которые сдавали анализы крови (по другому поводу) и обратили внимание на повышение уровня ферментов печени, эти показатели нормализуются через 2–4 недели. Если они по-прежнему остаются высокими, необходимо проконсультироваться с врачом. Он назначит необходимые лабораторные и инструментальные (УЗИ, КТ, МРТ) исследования для определения причины вашего состояния.

При увеличении уровня печеночных ферментов симптомы могут не проявляться явно. Однако стоит обратить внимание на следующие признаки: боли в животе, темный цвет мочи, светлый стул, общая утомляемость, слабость, зуд кожи, желтушность кожи или склер, снижение аппетита, тошнота и рвота.

Некоторые заболевания, при которых повышается уровень ферментов печени, предотвратить нельзя, но во многих случаях вы сами можете не допускать этого состояния и сохранить здоровье печени. Обязательно сделайте прививку от гепатита A и B, не злоупотребляйте алкоголем, поддерживайте нормальный вес (правильно питайтесь и получайте регулярную физическую нагрузку), не принимайте сомнительные пищевые добавки, принимайте витамины только по назначению врача, если у вас диагностирован сахарный диабет, контролируйте уровень сахара в крови.

Послеоперационное нарушение функции печени

Иногда после массивного хирургического вмешательства отмечается умеренная дисфункция печени, даже в отсутствие ранее имевшейся патологии. Такие нарушения обычно возникают из-за ишемии печени или плохо понятных эффектов анестезии. Пациенты с ранее хорошо компенсированной патологией печени (например, с циррозом и нормальной функцией) обычно хорошо переносят хирургические операции. Тем не менее хирургия может усилить тяжесть некоторых ранее существующих заболеваний, например, лапаротомия может быть провоцирующим фактором острой печеночной недостаточности у пациентов с вирусным или алкогольным гепатитом .

Для диагностики послеоперационной желтухи важно провести исследование функций печени. Появление определенных симптомов также служит важной подсказкой для диагностики.

Мультифакторная смешанная гипербилирубинемия чаще всего становится причиной послеоперационной желтухи, что обуславливается ростом образования билирубина и уменьшением его клиренса печенью. Подобные случаи обычно возникают после обширных оперативных вмешательств или травм, требующих частых переливаний.

Гемолиз, сепсис, разрешение гематом и переливания крови могут повысить нагрузку билирубином; одновременно гипоксемия, печеночная ишемия и другие малоизученные факторы нарушают функцию печени. Такое состояние максимально выражено в течение нескольких дней после операции.

Печеночная недостаточность наблюдается редко, тогда как гипербилирубинемия может разрешаться постепенно, зачастую полностью. Лабораторные показатели позволяют различать мультифакторную смешанную гипербилирубинемию и гепатит. В случае мультифакторной гипербилирубинемии часто наблюдаются умеренные повышения трансаминозов и щелочной фосфатазы, в то время как при гепатите уровни трансаминоз гораздо выше.

Послеоперационный гепатит

Ишемический послеоперационный гепатит возникает из-за неполноценной печеночной перфузии, а не вследствие воспаления. Причина – преходящая интраоперационная гипотензия или гипоксия. Уровень трансаминаз быстро повышается (часто > 1 000 единиц/л [16,7 микрокатал/л]), при этом повышение уровня билирубина обычно умеренное. Проявления ишемического гепатита максимальны в течение нескольких дней после операции и быстро разрешаются.

Галотановый гепатит может возникать при использовании анастетиков, содержащих галотан или подобные препараты. Обычно развивается в течение 2 недель, часто ему предшествует лихорадка, иногда он сопровождается сыпью и эозинофилией.

Истинный послеоперационный гепатит в настоящее время встречается редко. Чаще наблюдается инфицирование вирусом гепатита С во время переливания крови.

Лекарственно-индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение

Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чр

2011-02-24 10:0244807 прочтений

Гепатотоксичность является одним из наиболее распространенных и серьезных побочных эффектов, вызванных медикаментозной терапией. Проблемы, связанные с лекарственно вызванными поражениями печени (ЛИПП), составляют сложность для специалистов, поскольку клинико-морфологические проявления могут быть весьма разнообразными, а диагностика чаще всего проводится методом исключения. Четкие рекомендации по лечению не существуют, за исключением отмены препарата.

Точные данные по частоте развития ЛИПП не установлены, но предполагается, что она колеблется от 6 до 39 на 100 000 пациентов [1, 2]. Согласно мировой статистике, в структуре острых и хронических заболеваний печени ЛИПП составляют от 0,7% до 20% [3]. В настоящее время, в развитых странах, препараты являются одной из главных причин печеночной недостаточности, которая требует пересадки печени [4]. Несмотря на то, что множество препаратов из-за их токсичности было исключено из обращения или значительно ограничены в использовании, в современных исследованиях описано более 1000 препаратов, способных вызывать гепатотоксические реакции.

При этом частота развития ЛИПП существенно возрастает, что связано с увеличением количества производимых лекарств, с одновременным приемом вступающих во взаимодействие нескольких препаратов, ростом популярности не прошедших клинической апробации «натуральных», растительных и других средств альтернативной терапии, включая пищевые добавки, многие из которых, несомненно, оказывают токсическое влияние на печень. В группу гепатотоксических препаратов, прием которых приводит к развитию ЛИПП более чем у 40% пациентов, входят антимикробные и противогрибковые средства, противосудорожные, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики, лекарственные средства, используемые в психиатрии [5].

Известно, что печень является единственным органом, который очищает организм от всех липофильных веществ, включая медикаменты, превращая их в водорастворимые соединения для дальнейшей эксрессии через различные выделительные органы. Фармакокинетический процесс лекарства охватывает четыре этапа: связывание с плазменными белками, транспорт к печени, поглощение гепатоцитами и выведение препарата или его метаболитов через почки или желчь. Процесс метаболизации медикаментов в печени является сложным и энергозатратным. В момент поступления препарата в гепатоцит активируются монооксигеназы, редуктаза цитохрома C и ферментная система цитохрома P450, что ведет к гидроксилированию или окислению с образованием токсичных метаболитов (первая фаза).

Далее включаются механизмы биотрансформации метаболитов, а именно, конъюгация их со многими эндогенными молекулами — глутатионом, глюкуронидами, сульфатами и др., направленные на снижение их токсичности (вторая фаза). Следующим этапом является активный трансцитозольный транспорт и экскреция образованных субстанций из печеночной клетки с участием белков-переносчиков, ферментов и помп, локализованных в цитоплазме, на базолатеральном и каналикулярном полюсе гепатоцита (третья фаза). Нарушение кинетики лекарственного средства на любом этапе его метаболизма может привести к развитию органных поражений и, в первую очередь, печени [6].

При метаболизме лекарств образуются гепатотоксические субстанции, как присущие данному препарату, так и идиосинкразического типа. В зависимости от действия данных токсинов на гепатоцит выделяются две группы патологических процессов: 1) иммунонезависимые токсические, обусловленные повреждающими эффектами лекарственных метаболитов, которые предсказуемы, дозозависимы и возникают в пределах нескольких дней от начала терапии; 2) иммуноопосредованные идиосинкразические, которые развиваются непредсказуемо в различные сроки (от недели до года и более) от начала приема лекарств в обычных терапевтических дозах. Большинство лекарственных средств вызывают идиосинкразические эффекты [7]. К предрасполагающим факторам развития ЛИПП относят: наличие заболеваний печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности, снижение печеночного кровотока, женский пол, полипрагмазию (употребление одновременно трех и более препаратов, включая средства альтернативной медицины), пожилой возраст, ожирение, снижение массы тела, прием алкоголя, беременность [8].

Факторы риска развития токсических поражений печени подразделяются на две категории: генетические и связанные с воздействием внешней среды. Установлено, что печеночные клетки повреждаются не столько самим лекарством, сколько его метаболитами, образование и спектр которых генетически детерминированы. Генетическая вариабельность ферментов цитохрома Р450 и приобретенный в результате действия факторов внешней среды полиморфизм состава и активности конъюгационных систем гепатоцита лежит в основе индивидуальной восприимчивости к токсическим и идиосинкратическим реакциям и объясняет тот факт, что определенный препарат у различных пациентов способен вызывать различные ЛИПП.

При ЛИПП в патологический процесс вовлекаются гепатоциты, холангиоциты, клеточные звезды (клетки Ито), а также энтоделиальные клетки, что становится основой для формирования различных клинико-морфологических вариантов данных заболеваний [8]. Основные патогенетические механизмы, способствующие развитию лекарственных поражений печени, приведены в таблице 1.

При ЛИПП патология гепатоцитов проявляется в трех патоморфологических вариантах: некроз, жировая дистрофия и нарушение функции печеночной клетки при отсутствии ее структурных нарушений. Некрозы гепатоцитов могут быть связаны с прямым токсическим эффектом препарата или иммуноопосредованными. Прямое токсическое повреждение гепатоцитов обусловлено образованием с участием энзиматической системы цитохрома Р450 большого количества токсических субстанций и высокореактивных молекул, усиливающих перекисное окисление липидов (ПОЛ) в мембранах, сопровождающееся повышением их проницаемости, дисбалансом клеточных ионов, снижением уровня АТФ, нарушением жизненно важных функций и развитием некроза клеток. Данный механизм цитолиза гепатоцитов лежит в основе большинства острых и хронических лекарственных гепатитов, включая и стеатогепатиты.

Иммуноиндуцированная гепатотоксичность обусловлена способностью лекарственных метаболитов приобретать свойства гаптенов, связываться с протеинами гепатоцитов и выступать в качестве неоаутоантигенов, презентация которых на наружных клеточных мембранах активизирует Т-клетки и индуцирует продукцию аутоантител. Последние связываются с фиксированными на клеточных мембранах гепатоцитов аутоантигенами, и образованные иммунные комплексы являются пусковым механизмом аутоантителозависимых цитолитических и воспалительных реакций. Иммуноопосредованные острые гепатиты встречаются редко, однако они часто трансформируются в хронические гепатиты и цирроз печени.

В процессе накопления триглицеридов в гепатоцитах основной фактор — это повреждение митохондрий. Лекарственные средства и их метаболиты могут препятствовать митохондриальному бета-окислению и/или дыхательным цепям, что ведет к оксидативному стрессу и переключению клеточного метаболизма на анаэробные пути. В условиях лактоацидоза с избыточным количеством свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности, что приводит к накоплению триглицеридов внутри клеток. Клинически у пациентов наблюдается неалкогольная жировая болезнь печени, при гистологическом анализе выявляется микровезикулярная жировая дистрофия, которая может manifestироваться как стеатоз (функциональные пробы печени остаются без изменений) или стеатогепатит (с повышением аминотрансфераз и другими возможными отклонениями).

Лекарства и их метаболиты способны нарушать деятельность ферментов и транспортных белков, не причиняя значительного органического повреждения гепатоцитов. Это приводит к клинической картине печеночно-клеточной дисфункции без признаков некроза гепатоцитов или повреждений других структур печени. Основные симптомы этой патологии включают неконъюгированную гипербилирубинемию или изолированную конъюгированную гипербилирубинемию, а также повышение активности гаммаглутамилтрансферазы в результате индукции ферментов цитохрома P450, при этом другие функциональные пробы печени остаются в норме.

Блокада ферментов, участвующих в экскреции компонентов желчи, повреждение билиарного полюса гепатоцита, а также холангиоцитов внутри- и внедольковых желчных протоков метаболитами лекарств лежит в основе формирования холестаза. Внутрипеченочный холестаз подразделяется на интралобулярный (гепатоцеллюлярный и/или каналикулярный) и экстралобулярный с поражением эпителия желчных протоков портальных трактов. Лекарственно-индуцированный холестаз может быть самостоятельным процессом или одним из синдромов других ЛИПП.

Прогрессирующий фиброз печени может возникнуть в ответ на активизацию стеллатных клеток под действием лекарств и их метаболитов либо в результате некроза гепатоцитов, что приводит к накоплению компонент соединительной ткани в пространствах Диссе и капитальной сосудистой сети, а также к формированию септального фиброза и цирроза печени.

Другие лекарственные поражения печени, включая поражения сосудов печени, гранулематозный гепатит, доброкачественные опухоли, встречаются редко, и механизмы их развития изучены недостаточно.

Диагноз ЛИПП ставится при наличии в анамнезе указаний на прием любого препарата или альтернативных средств, при исключении других причин и, в первую очередь, вирусных гепатитов (гепатит А, В, С, цитомегаловирусный, Эпштейна–Барр и др.), аутоиммунного гепатита, метаболических и холестатических заболеваний печени и билиарной системы. Для подтверждения этиологической роли лекарственного препарата в поражении печени учитываются следующие параметры [9]:

1. Время между приемом лекарства и возникновением гепатотоксической реакции. Этиологическая связь считается предположительной, если интервал составляет от 5 до 90 дней, и определенной, когда превышает 90 дней.
2. Скорость нормализации функций печени после прекращения приема препарата. Этиологическая связь рассматривается как очень предположительная, если уровень ферментов снижается на 50% за 8 дней; предположительная — за 30 дней для гепатоцеллюлярного повреждения и за 180 дней для холестатического.
3. Исключение других возможных причин печеночного поражения.
4. Повторное возникновение аналогичных нарушений печени (хотя бы двукратное повышение уровней ферментов) при повторном назначении препарата, если это допустимо.

Развитие патологических изменений в печени считается связанным с приемом препарата при наличии трех первых критериев или двух из первых трех и четвертого критерия.

Клинические проявления заболеваний печени, вызванных лекарствами, зачастую не специфичны и могут варьироваться от полного отсутствия симптомов до легких проявлений, таких как тошнота, снижение аппетита и дискомфорт в животе, с минимальными изменениями в лабораторных тестах. На более тяжелых стадиях могут развиваться выраженные цитолитические и холестатические синдромы, включая желтуху и даже острые печеночные недостаточности с комой и летальным исходом. У некоторых пациентов могут возникать системные иммуноопосредованные гиперчувствительные реакции, при которых, помимо повреждения печени, могут проявляться лихорадка, кожная сыпь, лимфаденопатия и эозинофилия. Латентный период от начала приема лекарственных средств до проявления гепатотоксичности зависит от механизма действия препарата на печень. Например, при применении гепатотоксичных дозозависимых препаратов патологические изменения могут развиваться за дни или недели, в то время как лекарственные средства с иммуноопосредованными эффектами могут вызвать побочные действия через недели или месяцы.

Большая роль в диагностике типа лекарственного поражения печени принадлежит оценке биохимических проб печени, с выделением синдромов цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.

Более 30 лет назад Hyman Zimmerman показал, что развитие желтухи при лекарственно-индуцированном гепатоцеллюлярном повреждении является чрезвычайно опасным признаком, увеличивающим вероятность летального исхода на 10%. С этого времени в качестве индикатора тяжелого лекарственного поражения печени был введен термин «Hy’s Rule» или «Hy’s law», который используется для обозначения ситуации, когда при использовании лекарственного препарата отмечается более чем трехкратное повышение уровня АЛТ в сочетании с двукратным и более повышением уровня общего билирубина при отсутствии билиарной обструкции (холестаза) или синдрома Жильбера [10].

В зависимости от доминирующего механизма некроза гепатоцитов, можно выделить несколько патогенетических вариантов цитолитического синдрома, что важно учитывать при выборе стратегии лечения ЛИПП:

Биохимическими показателями холестатического синдрома являются увеличение в сыворотке крови уровней ГГТП, ЩФ и, иногда, общего билирубина с преобладанием конъюгированного. При интралобулярном холестазе фиксируется изолированное повышение ГГТП (гепатоцеллюлярный холестаз) или увеличение ГГТП вместе с уровнем ЩФ, не превышающим в два раза норму (каналикулярный холестаз). Для экстралобулярного (дуктулярного) холестаза характерно, что уровни ГГТП и ЩФ превышают норму более чем в два раза.

Для синдрома иммунного воспаления характерно наряду с повышением уровня АЛТ и АСТ увеличение содержания гамма-глобулинов в полтора и более раз, а также ЦИК и иммуноглобулинов.

При наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности наблюдается снижение протромбинового индекса или увеличение протромбинового времени, а также часто — уровень альбуминов.

На основе анализа содержания в сыворотке крови АЛТ и ЩФ выделяются:

1. биохимическая модель гепатита: АЛТ ≥ 3 норм, соотношение АЛТ: ЩФ ≥ 5;
2. биохимическая модель холестаза: ЩФ ≥ 2 норм, соотношение АЛТ: ЩФ ≤ 2;
3. сочетанная модель гепатита и холестаза: АЛТ > 3 норм, ЩФ > 2 норм, соотношение АЛТ: ЩФ > 2, но < 5 [9].

При морфологическом исследовании печени выявляется широкий спектр патологических процессов, которые представлены в табл. 2.

Лечение ЛИПП сводится к отмене всех лекарственных препаратов за исключением тех, которые нужны по жизненным показаниям. В качестве патогенетической терапии используются гепатопротекторы, подбор которых производится с учетом ведущего механизма развития заболевания. Патологические процессы в печени, при которых используются гепатопротекторы: некрозы гепатоцитов, жировая инфильтрация гепатоцитов, холестаз интра- и экстралобулярный, фиброз.

К основным гепатопротекторам, применяемым для лечения ЛИПП, относятся урсодеоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, силимарин, а также компоненты метаболических циклов гепатоцитов, такие как альфа-липоевая кислота и адеметионин. В случаях высокой активности гепатита и иммуноопосредованных реакций могут быть показаны глюкокортикостероиды.

В терапии лекарственных поражений печени широкое распространение получили эссенциальные фосфолипиды [11], биологическое значение и механизм действия которых представлены в табл. 3.

В поврежденных гепатоцитах фосфатидилхолин (Эссенциале® форте Н) обеспечивает:

Назначение препарата Эссенциале® форте Н обосновано, прежде всего, для пациентов с острыми и хроническими гепатитами, а также с жировой болезнью печени в отсутствие признаков холестаза или аутоиммунных заболеваний, и для профилактики ЛИПП при длительной терапии потенциально гепатотоксичными медикаментами.

Примерные схемы терапии основных лекарственных поражений печени, которые оказались достаточно эффективными согласно собственным данным, можно увидеть в таблице 4.

Таким образом, проблема лекарственных поражений печени остается актуальной. Основным методом лечения данной патологии является отмена гепатотоксических препаратов. Для быстрого восстановления структуры и функций печени используются гепатопротективные средства, подбор которых основан на учете основных патогенетических механизмов развития и характера морфологических изменений в печени.

Э. П. Яковенко*, доктор медицинских наук, профессор А. В. Яковенко*, кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Иванов*, кандидат медицинских наук, доцент Б. И. Обуховский**, кандидат медицинских наук А. В. Ковтун**, кандидат медицинских наук И. П. Солуянова*, кандидат медицинских наук Л. П. Краснолобова*

*РГМУ им. Н. И. Пирогова, **Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Москва