Причины увеличения линейных размеров желчного пузыря у 15-летнего ребенка

Увеличение линейных размеров желчного пузыря у 15-летнего ребенка может быть связано с различными факторами, включая ожирение, нарушения обмена веществ и хронические заболевания желчевыводящей системы. Например, воспалительные процессы, такие как холецистит, могут привести к увеличению органа из-за отека и накопления желчи.

Также стоит учитывать влияние диеты и образа жизни: неправильное питание, недостаток физической активности и стресс могут способствовать нарушению функции желчного пузыря. В таких случаях рекомендуется провести дополнительное обследование для выяснения причины и назначения соответствующего лечения.

Увеличение линейных размеров желчного пузыря у ребенка 15 лет из за чего

1. Аномалии
2. Острый водянка
3. Холецистит и желчнокаменная патология
4. Дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП)
5. Список литературы и используемых сокращений

Частота различных заболеваний желчного пузыря, включая желчнокаменную болезнь и дискинезию желчевыводящих путей, у детей наблюдается нарастающая тенденция, что приводит к увеличению числа операций по удалению желчного пузыря.

a) Аномалии. Отсутствие желчного пузыря при рождении встречается у 0,1% населения. Причинами гипоплазии или полной отсутствия этого органа могут быть внепеченочная билиарная атрезия или муковисцидоз. Случаи удвоения желчного пузыря достаточно редки. О наличии эктопии желчного пузыря можно говорить, когда он располагается поперечно, внутри печени, с левосторонним или ретропериостальным расположением.

Мультисептальный желчный пузырь, который имеет многочисленные перегородки, делящие его просвет, также представляет собой редкую врожденную аномалию этого органа.

б) Острая водянка. В табл. 1 перечислены состояния, способствующие развитию водянки желчного пузыря.

У младенцев и детей может развиваться острое безкаменное, не воспалительное расширение желчного пузыря, при этом отсутствуют камни, бактериальные инфекции и врожденные аномалии желчевыводящих путей.

Такое состояние может усугубиться острыми инфекциями или болезнью Кавасаки, однако причину часто удается установить не сразу. Водянка желчного пузыря может возникать у пациентов на длительном парентеральном питании, вероятно, из-за застоя желчи в органе во время энтерального голодания. Данное расстройство отличается от акалькулезного холецистита отсутствием выраженного воспалительного процесса и, как правило, имеет положительный прогноз.

Боль у пациентов обычно возникает в правом подреберье, где пальпируется объемное образование. Может наблюдаться лихорадка, рвота и желтуха, которые обычно свидетельствуют о системном заболевании, напр. стрептококковой инфекции. УЗИ выявляет заметно растянутый желчный пузырь без эхо-теней и расширения желчных протоков. Острая водянка обычно лечится консервативно с акцентом на поддерживающую терапию и лечение интеркуррентного заболевания; холецистостомия и дренирование требуются редко.

Спонтанное разрешение и восстановление нормальной функции желчного пузыря в большинстве случаев происходит в течение нескольких недель. В случае, если необходима лапаротомия, можно наблюдать заметно увеличенный желчный пузырь, содержащий белую, желтую или зеленую желчь. В некоторых случаях может наблюдаться сжатие пузырного протока лимфатическими узлами, увеличенными вследствие аденопатии.

Холецистэктомия показана только в случаях гангренозных изменений стенки желчного пузыря. Патологические исследования обнаруживают отек и незначительное воспаление стенки органа. Культуры желчи часто остаются стерильными.

b) Холецистит и желчнокаменная болезнь. Острый некалькулезный холецистит у детей встречается редко и чаще всего вызывается инфекцией. Патогены, такие как стрептококки (группы А и В), грамотрицательные организмы, включая сальмонеллы и лептоспиры, а также ряд вирусов (гепатит A, ВЭБ и ЦМВ) могут быть причиной заболевания. Обнаруживается и паразитарная инвазия, например, аскаридами или лямблиями.

Акалькулезный холецистит м.б. вызван травмой живота/ожоговой травмой либо тяжелым системным заболеванием, таким как лейкемия, терминальная стадия заболевания печени и системный васкулит.

Клинические признаки включают боль в правом подреберье/эпигастрии, тошноту, рвоту, лихорадку и желтуху. Присутствует мышечный дефанс и болезненность в правом верхнем квадранте. На УЗИ обнаруживается увеличенный желчный пузырь с утолщенными стенками без конкрементов. Активность ЩФ сыворотки крови и уровень прямого билирубина повышены. Лейкоцитоз — обычное явление в этой ситуации.

У пациентов наблюдается выздоровление при лечении системных и билиарных инфекций. В связи с тем, что воспаление желчного пузыря может дать гангренозные осложнения, необходимо ежедневное УЗИ для мониторинга его растяжения и толщины стенки. На холецистэктомию иногда приходится прибегать, если консервативное лечение оказывается неэффективным. Холецистостомия является альтернативным методом для серьезно больных пациентов.

Холелитиаз встречается сравнительно редко у здоровых детей, тогда как у пациентов с предрасполагающими факторами отмечается значительно чаще (табл. 2). Желчные камни редко можно обнаружить на УЗИ у плодов и обычно они протекают бессимптомно, спонтанно рассасываясь в течение первого года жизни. В исследовании 1570 детей (возрастом от 6 до 19 лет) общая распространенность ЖКБ составила 0,13% (0,27% у девочек).

Более старые публикации неизменно свидетельствовали, что у детей >70% камней в желчном пузыре были пигментного типа, 15-20% — холестериновыми камнями, а остальные состояли из смеси ХС, органической матрицы и билирубината кальция. Черные пигментные желчные камни, состоящие в основном из билирубината кальция и гликопротеинового матрикса, являются частым осложнением хронических гемолитических анемий.

Однако ввиду растущей проблемы ожирения у детей отмечается повышение частоты холестериновых камней в желчном пузыре, в то время как количество пациентов с конкрементами, возникшими из-за гемолитической анемии, остается относительно стабильным.

Коричневые пигментные камни образуются в основном у младенцев в результате инфекции ЖВП. Неконъюгированный билирубин является преобладающим компонентом, образующимся за счет высокой β-глюкуронидазной активности инфицированной желчи. Холестериновые камни в желчном пузыре состоят исключительно из ХС/содержат >50% ХС вместе с матрицей муциновых гликопротеинов и билирубинатом кальция. Также у детей были описаны камни из карбоната кальция.

Пациенты с гемолитической болезнью (включая СКА, талассемию и энзимопатии эритроцитов) и болезнью Вильсона (Wilson) подвергаются повышенному риску развития пигментного холелитиаза. При СКА пигментные камни в желчном пузыре могут развиваться в возрасте

Генетическая вариабельность промотора уридиндифосфат-глюкуронизилтрансферазы 1А1 (генотипы [ТА]7/[ТА]7 и [ТА]7/[ТА]8) лежит в основе синдрома Жильбера, относительно распространенной хронической формы неконъюгированной гипербилирубинемии, и является фактором риска образования пигментных желчных камней при СКА.

Цирротические изменения печени и хронический холестаз также увеличивают вероятность образования пигментных камней в желчном пузыре. У недоношенных детей может развиться холецистолитиаз, что связано с факторами риска, такими как резекция кишечника, некротический энтероколит, длительное парентеральное питание без энтерального введения, холестаз, частые переливания крови и применение диуретиков. ЖКБ у недоношенных детей часто протекает бессимптомно и может спонтанно разрешаться.

Коричневые пигментные камни обнаруживаются у младенцев с обструктивной желтухой и инфекционными поражениями в/печеночных и внепеченочных желчных протоков. Эти камни обычно являются рентген-негативными из-за более низкого содержания фосфата и карбоната кальция и большего количества ХС, чем в черных пигментных камнях.

Дефицит MDR3, вызванный мутациями АВСВ4, вызывает развитие холестатического синдрома, обуславливающего нарушение экскреции фосфолипидов в желчные протоки. Этот синдром проявляется рецидивирующим симптомным холецистолитиазом. У пациентов может наблюдаться в/печеночный холелитиаз/микролитиаз вдоль всего дерева ЖВП.

Ожирение является важным фактором риска для формирования холестериновых камней у детей, особенно среди девочек-подростков. Холестериновые конкременты могут встречаться у детей с нарушениями циркуляции желчных кислот, включая пациентов с заболеваниями подвздошной кишки и мальабсорбцией желчных кислот, например, после резекции подвздошной кишки, при болезни Крона и муковисцидозе. У подобных пациентов также могут выявляться пигментные камни.

Образование холестериновых камней происходит в результате дисбаланса между количеством холестерина и способностью мицелл желчи к его транспортировке. Пересыщение желчи холестерином, которое может вызвать кристаллизацию и формирование камней, может быть вызвано снижением концентрации желчных кислот или повышением уровня холестерина в желчи. Другие факторы, которые могут играть роль в процессе образования камней, включают застой в желчном пузыре и наличие в желчи аномальных мукопротеинов и желчных пигментов, способствующих кристаллизации холестерина.

Длительное применение цефтриаксона в высоких дозах, цефалоспорина 3-го поколения, вызывало образование в желчном пузыре преципитатов соли кальция-цефтриаксона (билиарный псевдолитиаз). Билиарный осадок/ЖКБ м.б. обнаружены у >40% детей, которые получают лечение цефтриаксоном не

Острый и хронический холецистит часто имеет в своей основе наличие конкрементов в желчном пузыре.

Острая форма м.б. вызвана ущемлением камня в пузырном протоке. Размножение бактерий в закупоренном просвете желчного пузыря способствует этому процессу и приводит к билиарному сепсису. Чаще встречается хронический калькулезный холецистит. Он может развиваться постепенно/инициироваться несколькими приступами острого холецистита. Эпителий желчного пузыря обычно изъязвляется и покрывается рубцами.

Симптомы имеют >50% пациентов с камнями в желчном пузыре, а у 18% в качестве первого признака ЖКБ служат осложнения этого заболевания, напр. панкреатит, холедохолитиаз и острый калькулезный холецистит. Наиболее важной клинической особенностью ЖКБ является повторяющаяся боль в животе, которая часто бывает коликообразной и локализуется в правом подреберье. У ребенка старшего возраста м.б. непереносимость жирной пищи. Острый холецистит характеризуется лихорадкой, болью в правом подреберье и часто пальпируемым объемным образованием.

Желтуха чаще встречается у детей, чем у взрослых. Боль может распространяться в область чуть ниже правой лопатки. Простой рентгеновский снимок БП может выявить непрозрачные (рентген-позитивные) конкременты, но прозрачные для рентгеновских лучей (холестериновые) камни не визуализируются. Соответственно, УЗИ является методом выбора для выявления камней в желчном пузыре. Гепатобилиарная сцинтиграфия является ценным дополнением в случаях, когда не удается визуализировать желчный пузырь при подозрении на холецистит.

Лабораторные исследования могут показать повышение уровня аминотрансфераз, увеличение числа лейкоцитов и умеренную гипербилирубинемию. Значительное повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы должно способствовать более раннему выявлению холедохолитиаза.

Пациенты с холециститом и постоянной лихорадкой/подозрением на обструкцию ЖВП должны быть госпитализированы, необходимо проведение АБТ. Холецистэктомия — радикальный метод излечения. Лапароскопическая холецистэктомия обычно выполняется у младенцев и детей с клинически выраженной ЖКБ. Множественные конкременты в желчных протоках не характерны для детей, встречаются в 2-6% случаев при ЖКБ, часто в сочетании с обструктивной желтухой и панкреатитом.

Однако во время операции следует провести интраоперационную холангиографию, чтобы обнаружить не выявленные конкременты в общем желчном протоке. Эндоскопическая ретроградная холангиография с удалением камней общего протока скорее является предпочтительным вариантом вмешательства, нежели лапароскопическая холецистэктомия у детей старшего возраста и подростков.

Пациенты с бессимптомным течением желчнокаменной болезни представляют собой более сложную задачу для лечения. Исследования среди взрослых показывают, что может пройти более десяти лет от момента образования камня до появления симптомов. Известны случаи спонтанного разрешения ЖКБ у младенцев и детей. Однако, если операция откладывается, родителям стоит обсудить попередительные признаки и симптомы, связанный с холециститом или обструкцией общего желчного протока камнем.

У больных с хроническим гемолизом или заболеваниями подвздошной кишки холецистэктомия может быть произведена одновременно с другими хирургическими вмешательствами. Из-за безопасной лапароскопической хирургии у детей с СКА, плановую холецистэктомию проводят чаще в период диагностики камней в желчном пузыре, до возникновения клинических проявлений или осложнений. В ситуациях, связанных с заболеваниями печени, тяжелым ожирением и муковисцидозом, оперативный риск холецистэктомии может быть значительным, поэтому следует тщательно оценить риски и потенциалBenefits.

г) Дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП). Дискинезия ЖВП — это нарушение моторики ЖВП, которое может вызывать развитие желчной колики у детей, часто в сочетании с тошнотой и непереносимостью жирной пищи, но симптомы могут маскироваться функциональной болью в животе. На снимках в желчном пузыре камней нет. Дисфункция сфинктера Одди (Oddi) м.б. вариантом, сопровождающимся хронической болью в животе и рецидивирующим панкреатитом.

Диагностика основывается на проведении сканирования с использованием холецистокинин-диизопропиламинодиуксусной кислоты и по результатам УЗИ после приема жирной пищи, с целью выявления фракции выброса желчного пузыря.

Боль может возникать при введении холецистокинина, при обычном УЗИ отсутствует наполнение желчного пузыря. Хотя лапароскопическая холецистэктомия выполняется многим пациентам с этим заболеванием, краткосрочное и долгосрочное симптоматическое улучшение весьма вариабельно.

1. Аутоиммунный гепатит у ребенка — краткое описание с точки зрения педиатрии
2. Лекарственное и токсическое повреждение печени у детей — кратко с позиции педиатрии
3. Острая печеночная недостаточность у ребенка — кратко с точки зрения педиатрии
4. Кистозные заболевания печени и желчевыводящих путей у детей — кратко с точки зрения педиатрии
5. Болезни желчного пузыря у ребенка — кратко с точки зрения педиатрии
6. Портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода у ребенка — кратко с точки зрения педиатрии
7. Пересадка печени у ребенка — кратко с точки зрения педиатрии
8. Пороки развития брюшины у ребенка — кратко с точки зрения педиатрии
9. Асцит у ребенка — кратко с точки зрения педиатрии
10. Перитонит у ребенка — кратко с точки зрения педиатрии

Сапожников В.Г., Харитонов Д.В. Эхография патологии желчевыводящей системы у детей

Аннотация:проведено ультразвуковое исследование желчевыводящей системы у 253 здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет (контрольная группа), у 132 — с дисфункциями желчевыводящей системы, у 130 — с воспалительными заболеваниями желчных путей (12 — с некалъкулезным холециститом, 2 — с калькулезным холециститом, 10 – с холангитом, 106 — с холецистохолангитом). У здоровых детей выделена, особенно с 10-12 лет, конституциональная типизация формы желчного пузыря (нормостеническая, ги­перстеническая, гипостеническая).

При различных деформациях желчного пузыря эхо­графически не отмечено гепатомегалии. У 70% больных установлена гиперкинезия желчного пузыря, у 25% детей эвакуаторная способность желчного пузыря была нор­мальной или повышенной и только у 5% больных — сниженной. У детей с воспалитель­ными заболеваниями желчевыводящей системы в периоде обострения в 86,2% наблюде­ний установлена гипокинезия желчного пузыря по данным эхографической пробы с желтками. Наличие врожденных деформаций желчного пузыря значительно снижает риски развития холецистита у детей. У детей с хроническими калькулезными холециститами при ультразвуковом исследовании в полости желчного пузыря определялось наличие эхопозитивных структур.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

V.G. Sapozhnikov, D.V. Kharitonov

FSBEI of HE «Tula State University», Tula,

Аннотация: было проведено повторное ультразвуковое исследование желчевыводящих путей у 253 здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет (контрольная группа), 132 детей с дискинезией желчевыводящих путей и 130 детей с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей (12 — с некалькулезным холециститом, 2 — с калькулезным холециститом, 10 — с холангитом и 106 — с холецистохолангитом). Конституциональная типизация формы желчного пузыря (нормостенический, гиперстенический и гипостенический) была установлена у здоровых детей, особенно в возрасте 10-12 лет. Эхография не показывала гепатомегалии при различных деформациях желчного пузыря, 70% пациентов страдали от гиперкинезии желчного пузыря, у 25% детей эвакуационная способность желчного пузыря, определяемая с помощью желтка, была нормальной или увеличенной, и только у 5% пациентов она оказалась сниженой. Эхография с тестом на основе желтка выявила гипокинезию желчного пузыря в период обострения у 86,2% детей с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. Преобладала гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей среди обследованных детей.

Введение.Проблеме эхографической диагно­стики желчевыводящей системы у детей посвящен целый ряд работ [1-6,14-23]. Но, несмотря на это, нет единства во взгля­дах на изменения, происходящие в желчных путях при их острых и хрони­ческих заболеваниях и дисфункциях желчевыводящей системы. Для оценки функционального состоя­ния желчного пузыря при ультразвуко­вом обследовании используется желче­гонный завтрак с сырым желтком [1]. Это позволило исследовать эвакуаторную способность желчного пузыря у де­тей в норме и при патологии [1-3,14].

Сравнительное исследование пациентов с острым холециститом показало, что холесцинтиграфия может установить правильный диагноз в 91% случаев, тогда как эхография — в 65%, холецистография — в 83% наблюдений [5].

В то же время желчный пузырь хо­рошо визуализировался при ультразву­ковом исследовании у 96% из 526 обсле­дованных; у 103 больных был диагно­стирован холелитиаз, у большинства из них толщина стенки желчного пузыря была свыше 1-2 мм (до 5-7 мм) [7]. У здоровых детей желчный пузырь выгля­дит как эхогенное образование с прак­тически невизуализируемыми стенками [8]. По мнению И.В.

Дворяковского и соавт. [2,3], задняя стенка желчного пу­зыря определяется как гладкая линей­ная структура, за которой отмечается усиленная дорожка эхосигналов, а ос­тальные стенки не видны, т.е. орган как бы врезан в паренхиму печени. По дан­ным авторов, форма желчного пузыря зависит от направления его эхографи­ческого среза, а максимальная длина пузыря у детей 13-15 лет не должна превышть 7 см, максимальная ширина — 3 см. У детей 8-12 лет эти цифры состав­ляют 5 и 3 см и у пациентов 2-7 лет — 4 и 2,5 см соответственно. Аналогичные дан­ные приводит С.Е.Имамбаев [8].

При сравнительном изучении диаг­ностической ценности различных мето­дов исследования печени оказалось, что компьютерная томография наиболее точно отражает различные изменения печеночной паренхимы, но эхография имеет не меньшую диагностическую ценность [10].

При исследовании сократительной активности желчного пузыря с использованием желчегонного завтрака (сырых желтков) было обнаружено, что 80% детей с дискинезией желчного пузыря страдали от гастритов и дуоденитов. Гипомоторная дискинезия наблюдалась у 73,3% пациентов, в то время как гипермоторная форма выявлена у 26,7% [8]. В случаях холецистохолангита на ультразвуковых изображениях установлены признаки застойных явлений в пузыре, стенки которого были утолщены на 2-3 мм при сроке заболевания до 3 лет, а при более длительном течении превышали 4 мм. Обострение воспалительного процесса отмечалось эхографически через проявление эффекта «двойного контура», а ширина общего желчного протока достигала 10 мм. При этом было зафиксировано, что у 52,1% пациентов с дискинезией желчных путей размеры печени оставались в пределах нормы.

Объем желчного пузыря более 200 мл рассматривается некоторыми авторами как эхопризнак его водянки [11]. При хроническом холецистите эти же авто­ры наблюдали изменение контуров желчного пузыря, усиление передней стенки, а при резком обострении хро­нического холецистита и «расслоение» стенок пузыря.

У 31,4% из 194 обследованных детей с патологией гастродуоденальной зоны было обнаружено наличие различных деформаций желчного пузыря [13]. При этом, за патологию принимались заги­бы под углом более 45° и деформации в виде поперечной перегородки в сочета­нии с перетяжкой и сужением, пере­тяжки с сужением и S-образного двой­ного загиба желчного пузыря.

Важно отметить, что у двоих из 15 детей S-образная деформация сочеталась с образованием камней в желчном пузыре. На основании данных автор приходит к выводу, что «при значительных деформациях наблюдается затруднение оттока желчи и её консистенция становится более густой».

Существует мнение, что осадок в желчном пузыре, который приводит к визуальной неоднородности его содержимого на эхограммах, частично состоит из модифицированной желчи, пигментных гранул и холестериновых кристаллов [6]. Учитывая, что при гипертрофическом холецистите стенка пузыря утолщается из-за гипертрофии мышечного слоя в сочетании с фиброзом, а при атрофическом — наоборот, происходит значительная атрофия мышечного слоя с замещением мышечной ткани фиброзной и жировой тканью в условиях грубого склероза подслизистого, субсерозного и серозного слоёв, исследователи [2,3] выделили два типа эхографических изменений стенки желчного пузыря: I тип — стенка имеет среднюю плотность, широкий и неоднородный, то есть гипорефлекторный; II тип — определяется сильный, но тонкий и ровный, гиперрефлекторный сигнал с однородной структурой. В фазу обострения холецистита изучавшиеся наблюдали синдром «расслоения» стенки желчного пузыря.

Целый ряд работ посвящен ультра­звуковой диагностике желчнокаменной болезни [2,3,24]. Эхографически кон­кремент в просвете желчного пузыря выглядит в виде эхопозитивной зоны, размер и форма которой соответствует приблизительно размерам и форме камня. В результате эксперимента, в ходе которого желчные камни различ­ного размера помещали в ванну с во­дой, после чего получали их эхогра­фическое изображение, было установ­лено, что размер конкремента на эхо- грамме уменьшается в среднем на 1/4 его истинной величины [2]. От конкре­мента на эхограммах видна акустиче­ская тень [4].

Материалы и методы исследования. Проведено многократное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы у 253 здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет (контрольная группа), 132 детей с дисфункцией желчевыводящей системы, 12 с некалькулезным холециститом, 2 с калькулезным холециститом, 10 с холангитом и 106 пациентов с холецистохолангитом. Исследование проводилось с использованием различных ультразвуковых диагностических установок с датчиками частотой 3,5 и 5,0 МГц.

Кроме этого у всех детей осуществ­лялись: тщательный анамнестический опрос с анкетированием, объективное обследование в амбулаторных и стацио­нарных условиях, лабораторное и инстру­ментальное исследования (дуоденальное, фракционное желудочное зондирова­ние, фиброгастродуоденоскопия, при­цельная эндоскопическая рН-метрия).

Результаты и их обсуждение.Исходя из существующих описаний аномалий формы желчного пузыря у детей, в процессе эхографического ис­следования 259 больных нам встрети­лись следующие виды деформаций:

• загиб желчного пузыря в области тела под углом менее 140°;
• загиб в сочетании с неполной перегородкой (см. рис.1);
• перетяжки или перетяжка желчного пузыря, что приводит к локальному сужению его просвета;
• неполная перегородка в теле или шейке желчного пузыря;
• многочисленные перетяжки вместе с неполными перегородками желчного пузыря;
• S-образная деформация желчного пузыря, представляющая собой сложный загиб с перетяжками и неполными перегородками;
• киста желчного пузыря, локализующаяся на дне или теле органа.

Наряду с этими разновидностями де­формаций желчного пузыря считаем це­лесообразным выделение в отдельные группы и таких деформаций, как не­полное удвоение желчного пузыря. При этом какая-то часть органа почти на всем его протяжении отделяется от остальной части сплошной перегород­ки, клапанная деформация шейки желчного пузыря, когда в области шейки имеет место сложное хитросплетение пе­ретяжек и неполных перегородок в виде клапана, перекрывающего выход из желчного пузыря (рис.2).

Рис.1. Эхограммы желчного пузыря у мальчика 8 лет. Видны загиб и неполная перегородка.

Рис. 2.Эхограммы желчного пузы­ря у девочки 10 лет с клапан­ной деформацией шейки (указана стрелкой).

При двух последних вариантах ано­малий желчного пузыря у детей всегда определяется выраженный болевой син­дром с острыми приступообразными бо­лями в правом подреберье без связи с приемом пищи, часто в сочетании с тошнотой и рвотой. То, что ни у одного больного с деформациями желчного пу­зыря эхографически не определялось увеличение печени, свидетельствует именно о дискинетической, а не воспалительной природе изменений формы пузыря.

Данные по наблюдениям показывают, что указанные деформации были выявлены у детей всех возрастов (от 1 месяца до 15 лет) и не исчезали при повторных обследованиях на протяжении нескольких лет, что, по нашему мнению, указывает на их врожденный характер. У детей с разными формами деформации желчного пузыря лишь в 15% случаев проявлялись болезненные ощущения при нажатии датчиком на переднюю брюшную стенку в области проекции желчного пузыря. Согласно таблице, наиболее часто встречались загибы, несколько реже — перетяжки и их сочетания с неполными перегородками, а также неполные перегородки и S-образная деформация. Прочие типы деформаций встречались довольно редко. Эвакуаторная функция желчного пузыря (ЭСЖП) была измерена у 53 пациентов (40 детей один раз, 13 детей дважды) с основным диагнозом дискинезия желчных путей и у 50 из 55 амбулаторных пациентов с установленной деформацией желчного пузыря (40 детей один раз, 10 детей дважды).

Определяя длину и ширину эхографического среза желчного пузыря, мы, независимо от типа его деформации, проводили измерения от максимально удаленных крайних точек. Одну из точек выбирали по наружному краю стенки пузыря, а другую — по внутреннему контуру стенки.

В ходе проведенных исследований было выявлено, что у 72 из 103 (70%) детей показатель ЭСЖП всегда был ме­нее 0,5, что свидетельствовало о гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря. У 26 (25%) детей ЭСЖП была в пределах нор­мы (0,5-0,75) или повышена. У 5 (5%) па­циентов ЭСЖП была снижена (>0,75), то есть наблюдалась гипокинезия желчного пузыря. Статистически достоверной за­висимости значений ЭСЖП от характе­ра деформаций установлено не было. От­сутствие у детей с дисфункциями желчных ходов увеличения размеров печени можно логически объяснить значительным преобладанием гиперкинетических на­рушений функции желчного пузыря и, как следствие этого, отсутствием за­стойных явлений в печени.

Установлено, что в обостренный период хронического холецистита, холецистохолангита и холангита у 86,2% пациентов ЭСЖП превышала 0,75, что указывает на гипокинезию желчного пузыря. В период неполной клинической ремиссии у 8 из 13 пациентов, обследованных дважды, сохранялась гипокинезия желчного пузыря, а у остальных 6 детей наблюдалась нормализация ЭСЖП. На наш взгляд, гипокинезия желчного пузыря в фазу обострения воспалительного процесса объясняется снижением тонуса гладкой мускулатуры его стенки.

У всех детей с хроническим холангитом, у 17 из 35 пациентов с холецисти­том и у 57 (74%) из 77 больных с холецистохолангитами при ультразвуковом исследовании выявлено увеличение пе­чени.

При холангитах и холецистохолангитах характерным эхографическим признаком было расширение, утолще­ние стенок, усиление контуров внутри печеночных желчных протоков (рис. З), что совпадает с опубликованными дан­ными [2]. У части больных наблюдалось непостоянное расширение печеночных вен. У детей с хроническими холецистохолангитами, холециститами опреде­лялись следующие эхографические при­знаки изменения желчного пузыря:

1. Локальное или более часто диффузное утолщение стенок желчного пузыря (см. рис.4). Признаком воспалительного процесса служит утолщение задней стенки свыше 3 мм и передней — свыше 1 мм.

Рис.З.Эхограмма правой доли печени у мальчика 13 лет с холангитом. Отме­чается расширение, утолщение стенок, усиление контуров внутрипеченочных протоков.

Рис.4. Эхограмма желчного пузыря у мальчика 14 лет с хроническим некалькулезным холециститом в период неполной ремиссии. Зафиксирована акустическая неоднородность полости желчного пузыря и диффузное утолщение стенки.

1. Инфильтрация околопузырной клетчатки и сопредельной ткани печени, что приводит к значительной размытости контуров стенки желчного пузыря.
2. Уплотнение (локальное или диффузное) стенки пузыря.
3. Чаще наблюдается сочетание утолщения стенки желчного пузыря, инфильтрации околопузырной клетчатки и прилежащей ткани печени с локальным или диффузным уплотнением стенки пузыря.
4. Удвоение контура стенки желчного пузыря (см. рис.5) фиксируется исключительно в периоде обострения хронического холецистита.
5. Негомогенность (акустическая неоднородность) полости желчного пузыря (диффузная или пристеночная). Причем в пузыре зачастую обнаруживаются две фракции — преобладающе эхопозитивная и эхонегативная.
6. У детей с хроническим калькулезным холециститом при ультразвуковом исследовании в полости желчного пузыря выявлялись эхопозитивные структуры (см. рис.6), как правило, образующие акустическую тень и размещенные чаще всего близко к стенке, изменяющие своё положение при изменении положения тела исследуемого.

Рис. 5.Эхограммы желчного пузыря у девочки 14 лет с хроническим некалькулезным холециститом в период обострения. Видно удвоение контура стенки желчного пузыря.

Рис.6.Эхограммы желчного пузыря у мальчика 14 лет с хроническим калькулезным холециститом. Конкремент располагается в области шейки желчного пузыря. Стрелкой отмечена акустическая тень от конкремента.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные признаки наиболее выражены в период обострения хронического холецистита.

Важным эхографическим критерием стало наличие болезненности при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря, что было контролируемо в процессе ультразвукового исследования. Болезненность наблюдалась у 91,5% детей с холециститами и холангитами в период обострения и у 57,1% пациентов во время неполной ремиссии. Эти данные подчеркивают значимость данного признака для диагностики холециститов, особенно в период обострения.

Что касается сочетания холецистита и деформации пузыря, то у детей с хроническим холециститом, холецистохолангитом, холангитом только у 1 из 121 больного с данной патологией от­мечено наличие деформации желчного

Желчный пузырь и его эхографические характеристики, согласно нашему мнению, еще раз подтверждают различие, а, возможно, даже и исключение холециститов и дисфункций желчного пузыря у детей.

Таким образом, все вышеуказанное подтверждает возможность не только дифференциальной диагностики раз­личной патологии желчных путей у де­тей, но и проясняет патогенетические механизмы развития этих заболеваний.

Частота встречаемости различных форм деформаций желчного пузыряу детей

Разновидность деформации желчного пузыря

Гастроэнтеролог о желчном пузыре

О желчном пузыре рассказывает гастроэнтеролог клиники DocDeti Александр Метелин.

Часто на приёме можно встретить встревоженных родителей, которым сказали, что у их ребёнка желчный пузырь не совсем «нормальный». И якобы такой «неправильный» пузырь является причиной дисбактериоза, лямблиоза, поноса, запора и сыпи.

Желчный пузырь может быть грушевидным, S-образным, в виде шарика или иметь перегибы, однако, его форма не влияет на то, как он будет выполнять свои функции. Строение пузыря не влияет на его работу. Функция не равно форма. Функции могут быть нарушены и у ровного овального пузыря, и у s-образного.

На какие моменты стоит обратить особое внимание:

1. На возникновение болей в животе.

2. Ощущение тяжести в правом подреберии

3. На желтоватый цвет кожи и склер.

4. На темный окрас мочи и светлый кал

5. Рвоту желчью или горькую отрыжку.

Вышеперечисленные симптомы говорят о том, что, возможно, функции желчевыделительной системы нарушены, для точной постановки диагноза стоит обратиться как можно скорее к врачу.

Если перечисленные признаки отсутствуют, в применении желчегонной терапии нет необходимости — это нецелесообразно и может представлять опасность.

Важно рационально питаться, употреблять достаточно воды, не забывать об адекватной физической нагрузке – все это способствует нормальному функционированию желчного пузыря.

Также напомним, что единственный препарат, который должен назначаться для лечения патологии желчевыводящих путей, это УДХК (урсодезоксихолевая кислота). Не нужно пытаться лечить желчный пузырь с помощью артишока, например. Это не только не эффективно, но и может усугубить ситуацию, даже если до этого он работал хорошо.

Если у пациента нет жалоб, профилактика застоя желчи не требуется.

Повторим, форма — это не болезнь. Пузырь не виновен в: высыпаниях, запорах, изжоге и других недомоганиях.

Функциональные расстройства желчевыводящей системы у детей

Дискинезия желчевыводящих путей считается классическим примером функциональных нарушений (заболеваний) желудочно-кишечного тракта. Согласно современному определению D.A. Drossman, «функциональные нарушения — это обширная группа состояний, характеризующихся

#07/08 Ключевые слова / keywords: Уронефрология, Uronefrologiya2008-10-13 14:02117200 прочтений

Дискинезия желчевыводящих путей является классическим представителем функциональных нарушений (заболеваний) желудочно-кишечного тракта. Современное определение, согласно D. A. Drossman, гласит, что «функциональные нарушения — это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений».

Функциональными заболеваниями называют состояния, при которых не обнаруживается морфологическое, генетическое или метаболическое изменение в органах. Такие патологические синдромы возникают вследствие нарушений в механизмах управления функциями конкретного органа или системы. Одним из распространенных заболеваний в детском возрасте является расстройство моторно-тонической функции желчевыводящего тракта, более известное как дискинезия желчевыводящих путей. Проблемы с оттоком желчи или её нерегулярное поступление в кишечник негативно сказываются на функционировании пищеварительной системы в целом, поскольку желчь, будучи многофункциональным биохимическим составом, участвует в ряде жизненно важных процессов, таких как нейтрализация соляной кислоты, эмульгирование жиров, активация ферментов кишечника и поджелудочной железы, а также способствует усвоению жирорастворимых витаминов (А, Д, К, Е) и выполняет антимикробные функции.

Структура желчевыводящей системыскладывается из правого и левого печеночного протоков, общего печеночного протока, желчного пузыря (ЖП), пузырного протока, общего желчного протока. Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с главным панкреатическим протоком через выступающий в ее просвет большой дуоденальный (Фатеров) сосок, в толще которого расположен истинный анатомический сфинктер — сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в кишечник.

Сфинктер Одди состоит из собственного сфинктера большого дуоденального сосочка, сфинктера общего желчного протока и сфинктера панкреатического протока. В редких случаях эти сфинктеры открываются в просвет двенадцатиперстной кишки отдельно.

В желчевыводящей системе выделяют два основных функциональных сфинктера: сфинктер Мирици (в месте соединения правого и левого печеночных протоков) и сфинктер Люткенса (там, где шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток). Главная функция сфинктерного аппарата заключается в регуляции поступления желчи в кишечник и предотвращении её обратного заброса. Общая структура желчевыводящей системы схожа со строением всего желудочно-кишечного тракта и включает слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечный слой (состоящий из продольных и круговых волокон), а также рыхлую соединительную оболочку с расположенными в ней сосудами и нервами. Билиарные пути также играют важную роль в формировании состава желчи, так как слизистая оболочка отвечает за всасывание и выделение различных веществ, включая воду, хлориды и бикарбонаты.

Причины возникновения функциональных нарушений в билиарном тракте чаще всего связаны с дисфункцией регуляторных механизмов соответствующего органа.

Эти изменения нервной регуляции провоцируются обычно психоэмоциональными и стрессорными факторами и обусловлены вегетативными нарушениями или органическим поражением ЦНС с последующим развитием вегетативной дисфункции. У детей первого года жизни функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта чаще всего являются проявлением перинатальных поражений ЦНС в структуре вегето-висцерального синдрома или натальной травмы спинальных отделов нервной системы. В более старшем возрасте возрастает роль рефлекторных и нейрогуморальных нарушений при развитии хронических заболеваний желудочного кишечного тракта. К развитию моторно-тонических нарушений билиарного тракта приводят вегетативные расстройства, неврозы, психоэмоциональные нарушения, пищевая аллергия, паразитозы и хронические заболевания пищеварительной системы, нарушения режима питания, гиподинамия, курение, алкоголь и многое другое.

На русском медицинском поле термин «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП) является распространённым и привычным понятием, тогда как зарубежная медицина использует термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Существует множество определений как ДЖВП, так и сопутствующих понятий.

Самым полным определением дискинетических расстройств билиарного тракта можно считать определение, предложенное отечественными гастроэнтерологами академиком А. Л. Гребеневым и профессором А. А. Шептулиным в 1997 г.: «ДЖВП — расстройство моторно-тонической функции желчевыводящей системы, в основе которого лежит несогласованное (чрезмерное или недостаточное) сокращение ЖП, сфинктеров Одди, Люткенса, Мирици, вследствие нарушения взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность их сокращения и расслабления». МКБ 10 выделяет две формы — дискинезия ЖП и пузырного протока (К 82,8) и спазм сфинктера Одди (К 83,4). Согласно Римскому консенсусу III (Лос-Анжелес, 2006) выделяют следующие формы дискинетических расстройств: Е1— функциональные нарушения ЖП, Е2— функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди, Е3— функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди. Нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики.

Клинические проявления. Для больных с ДЖВП типичны жалобы на колющие боли в правом боку или подреберье после жирной, жареной пищи или при физической или эмоциональной нагрузке. Подобная симптоматика обусловлена спастическим состоянием сфинктера Одди или чрезмерными сокращениями мышечного слоя ЖП. При перерастяжении ЖП (при гипотонии или нарушенном желчеоттоке вследствие выраженного спазма сфинктеров) появляются жалобы на чувство тяжести и/или распирания в правом боку или подреберье. При употреблении жирной или жареной пищи возможно появление тошноты или рвоты.

При объективном осмотре можно отметить болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, в том числе и положительный frenicus-симптом справа.

Диагностика. В клинических исследованиях, особенно в копрограмме, можно выявить признаки нарушенного желчеотделения, такие как наличие нейтрального жира, жирных кислот и мыл. В биохимическом анализе крови может наблюдаться увеличение уровня щелочной фосфатазы.

По критериям Римского консенсуса при панкреатической дисфункции сфинктера Одди отмечается повышение уровня липазы и амилазы в крови. Дуоденальное зондирование сегодня редко применяется в клинической практике. Самым частым и доступным методом исследования состояния желчевыводящих путей является ультразвуковая диагностика. УЗ-исследование ЖП проводится натощак.

В норме ЖП имеет округлую, овальную или грушевидную форму. Толщина стенки ЖП может колебаться в норме от 0 до 4 мм, при описании стенки важна однородность ее структуры. Просвет пузыря эхонегативен. Размеры ЖП вариабельны и мало зависят от возраста. В наших наблюдениях встречался длинник желчного пузыря, равный 7 см у новорожденного и 4 см у подростка.

При УЗИ средняя длина желчного пузыря составляет около 5–7 см, а ширина – 1,2–2,5 см. Важно помнить, что размеры, полученные посредством УЗИ, не всегда отражают истинные анатомические параметры пузыря, и не стоит ставить диагноз гипомоторной дисфункции на основе только увеличения размеров без соответствующего функционального тестирования.

Одним из часто встречающихся признаков ДЖВП при УЗИ является наличие густой неоднородной желчи в полости желчного пузыря, что указывает на застойные процессы.

С момента внедрения УЗ-исследования в клиническую практику резко возросло выявление аномалий формы ЖП (перегибов).

Необходимо помнить, что большинство выявляемых перегибов желчного пузыря является функциональными (они разглаживаются при исследовании в вертикальном положении) и вызваны интенсивным ростом пузыря при его малом размере. В процессе роста ребёнка такие перегибы могут появляться и исчезать, принимая разные формы. Определять диагноз ДЖВП лишь на основании функциональных перегибов – ошибка, так как они не всегда осложняют желчеотток, хотя и могут быть предрасполагающими факторами.

Функциональное исследование сократительной способности ЖП (эхохолецистографию) лучше всего проводить по методике, предложенной в НИИ педиатрии в 1987 году. Согласно этой методике размеры ЖП снимаются натощак и через каждые 15 минут после приема желчегонного завтрака в течение 90 минут. Оптимальным завтраком являются сырые желтки или ксилит (5 г/20 кг веса).

Использование других завтраков (хлеб с маслом, йогурт, сметана, сыр, шоколад) вызывает или слабое, или отсроченное сокращение ЖП, что приводит к ошибочному диагнозу гипомоторной дискинезии. При нормальном сокращении ЖП его объем сокращается примерно на 50% через 30–60 минут после приема желчегонного завтрака, затем отмечается его восстановление. Контрольное определение размеров ЖП только через час после начала исследования (без промежуточных измерений) приводит опять-таки к ошибочному диагнозу гипомоторной дисфункции в силу того, что через 1 час у многих детей происходит восстановление объема (рис.), а исследователи делают вывод о снижении моторной функции ЖП.

У детей с явлениями ДЖВП на фоне хронического заболевания желудочно-кишечного тракта чаще отмечается нормокинетический или гиперкинетический вариант сокращения ЖП (рис.).

Мы провели исследование сократительной активности желчного пузыря у детей с неврологическими расстройствами, вызванными перинатальными повреждениями ЦНС. Результаты показали, что кинетический профиль сокращений у этих пациентов сильно варьируется, и нет возможности говорить о нормо- или гиперкинезе. Правильнее будет использовать термин «несогласованное сокращение» желчного пузыря, связанное с дисфункцией вегетативной нервной системы на фоне вышеупомянутых повреждений. Общий процент сокращения желчного пузыря колебался от 50 до 95%, что исключает гипотоническое состояние.

Другие методы исследования, такие как ретроградная холангиопанкреатография, сцинтиграфия билиарного тракта, редко применяются в отечественной медицинской практике.

Медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение при дисфункциональных заболеваниях билиарного тракта зависит от формы дисфункции и характера основного заболевания и должно быть комплексным. Учитывая большую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем в реализации билиарных расстройств, необходимо использовать средства, направленные на восстановление нарушенной регуляции, проводится лечение заболеваний, на фоне которых развился дискинетический процесс.

При гипертонической форме дисфункции, чтобы облегчить болевой синдром, применяются спазмолитические препараты, такие как Но-шпа, Папаверин и Дибазол. Эти лекарства назначаются в возрастных дозах на короткий срок (3–5 дней), так как они обладают системным действием.

В клинической практике часто используется периферический спазмолитик, мебеверин (Дюспаталин), который назначается за 20 минут до еды в дозировке 1 капсула два раза в день; его разрешено применять длительно (с 12 лет). После снятия болевого синдрома проводится корректировка последующей терапии. Обычно современные препараты, применяемые при дисфункции билиарного тракта, действуют комплексно: оказывая спазмолитическое, холеретическое, холекинетическое и гепатопротекторное воздействия, что позволяет адаптировать терапию под конкретного пациента. Ниже представлены некоторые рекомендованные препараты.

Олиметин. Растительный препарат (масло аира, мяты, оливковое, терпентинное, сера), форма выпуска — капсулы. Обладает спазмолитическим, холеретическим, противовоспалительным, мочегонным действием. Принимается по 1–2 капсулы в день до еды.

Холасас – это сгущенный водный экстракт плодов шиповника в форме сиропа, оказывающий желчегонное действие. Рекомендуемая доза – 1/2–1 чайная ложка до приема пищи.

Холагол. Комбинированный препарат (куркума, крушина, оливковое масло, магния салицилат), обладает противовоспалительным и желчегонным действием. Форма выпуска — капли. Применяется по 1–5 капель на кусочек сахара или хлеба за 30 минут до еды.

Гепабене. Комбинированный препарат (дымянка аптечная, расторопша), обладает холеретическим, холекинетическим и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капсулы (разрешен к применению у детей старше 6 лет). Назначается по 1–2 капсулы во время еды.

Одестон.Действующее вещество — гимекромон. Обладает периферическим селективным спазмолитическим и желчегонным действием. Форма выпуска — таблетки. Принимается за 30 минут до еды.

ЛИВ-52 – комплексный препарат растительного происхождения, содержащий каперсы колючие, цикорий, черный паслен, сенну, терминалию, тысячелистник и тамарикс гальский. Он обладает множеством эффектов: противовоспалительным, желчегонным, гепатопротекторным и спазмолитическим. Выпускается в форме капель и таблеток, разрешен для детей с двух лет, рекомендуется за 10–15 минут до еды.

Галстена. Комплексный гомеопатический препарат (расторопша, одуванчик, чистотел, сульфат Na, фосфор). Обладает противовоспалительным желчегонным и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капли. Разрешен к применению у детей младшего возраста.

Назначается за 30 минут до еды.

Хепель – это комплексный гомеопатический препарат, обладающий противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием, который приводит в порядок вегетативные функции желчевыводящей системы. Выпускается в виде таблеток и принимается под язык за 30 минут до еды.

Важно отметить, что рынок лекарств, включая желчегонные средства, постоянно обновляется. Как уже упоминалось, для успешного лечения необходимо учитывать спектр действий таких препаратов и особенности течение заболевания у конкретного пациента.

При выявлении синдрома сгущения желчи, обменных нарушений или обнаружении кристаллических изменений структуры желчи (по данным УЗИ) необходимо выбирать препарат, обладающий гепатопротекторным действием, или назначать отдельные курсы гепатопротекторной терапии. Средний курс медикаментозного лечения при билиарной дисфункции составляет 2–3 недели.

После достижения эффекта можно рассмотреть возможность фитотерапии. Существует широкий выбор трав с желчегонным действием: аир болотный, артишок посевной, барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, одуванчик, мята перечная, сушеница топяная, кукурузные рыльца и шалфей.

Курс фитотерапии в среднем составляет 1 месяц, можно использовать лечебный фиточай. Хорошим дренажным действием обладают тюбажи, необходимо отметить, что тюбажи назначаются только после купирования спастического состояния сфинктеров, соответственно на втором или третьем этапе лечения. Техника проведения тюбажей (по Демьянову): утром натощак пациенту дают выпить «желчегонный завтрак», которым может быть 15–20 мл 33% теплого раствора сернокислой магнезии, или 2 яичных желтка, или теплое оливковое (кукурузное масло), или 100–200 мл 10% раствора сорбита, ксилита, теплая минеральная вода (3 мл/кг веса); затем надо уложить его на правый бок на теплую грелку на 1,5–2 часа, во время процедуры для открытия сфинктера Одди делать по 2–3 глубоких вдоха каждые 5 минут. Рекомендуется проведение 1–2 процедур в неделю, курс 8–10 процедур.

Физиотерапия. Применяются методики, направленные на нормализацию деятельности ЦНС и ВНС; фотохромотерапия или электрофорез с Са и Br по Щербаку на воротниковую зону, трансаир, КВЧ-пунктура на область проекции 7-го шейного позвонка. Местно — электрофорез с 5% раствором сернокислой магнезии, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермия на область правого подреберья, курс 8–10 процедур.

Диспансеризация. Характер и объем проводимых диспансерных мероприятий определяются структурой имеющейся патологии.

В. А. Александрова, доктор медицинских наук, профессор С. В. Рычкова, кандидат медицинских наук, доцент СПб МАПО, Санкт-Петербург