Сколько времени необходимо для восстановления после гангренозного перфоративного холецистита с паравезикальным инфильтратом и абсцедированием

Время восстановления после гангренозного перфоративного холецистита с паравезикальным инфильтратом и абсцедированием зависит от тяжести состояния пациента, проведенного лечения и наличия осложнений. В общем случае, после хирургического вмешательства и адекватной антибиотикотерапии восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Важно, чтобы пациент находился под наблюдением врача, поскольку могут потребоваться дополнительные процедуры для устранения осложнений. Восстановление требует индивидуального подхода и зависит от общего состояния организма и сопутствующих заболеваний.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А.С. Жансенгиров

Технические характеристики и результаты использования различных подходов к лапароскопической холецистэктомии

Применение лапароскопической холецистэктомии по методике Прибрама при лечении острых и хронических калькулезных холециститов

Определение способа проведения лапароскопической холецистэктомии в случае острого деструктивного холецистита

Эндоскопические вмешательства при желчеистечении после холецистэктомии у больных c острым холециститом

Статья обсуждает использование лапароскопической холецистэктомии в лечении деструктивных форм острого холецистита. Если вам не удается найти необходимую информацию, воспользуйтесь сервисом подбора литературы. Если вам мешают баннеры, вы всегда можете отключить рекламу.

В данной статье проводился анализ результатов хирургического лечения 247 пациентов с острым холециститом, который осложнён плотным перивезикальным инфильтратом, у которых была выполнена холецистэктомия как лапароскопическим, так и «открытым» методом. Сравнительный анализ традиционных и атипичных методов показывает, что нестандартные подходы не представляют собой большую опасность, чем стандартные методы лапароскопической холецистэктомии, что позволяет рассматривать их как альтернативу переходу к лапаротомии.

Текст научной работы на тему «Сравнительный анализ результатов различных вариантов холецистэктомии при остром холецистите, осложненном перивезикальным инфильтратом»

3. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. Results of surgical treatment of acute cholecystitis. Prospective study of 280 cases / G. Chir. — 2002. — V.23, № 3. — P. 79-84.

Статья рассматривает технические аспекты и свежие результаты различных методик лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите с плотным инфильтратом. Результаты сравнительного анализа подтвердили, что атипичные методы не являются более рискованными по сравнению с традиционными и могут быть рекомендованы для использования в случае необходимости, а не для перехода на лапаротомию.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ

Национальный хирургический центр МЗ КР, г. Бишкек

В статье анализируются результаты операции у 247 пациентов с острым холециститом и плотным перивезикальным инфильтратом, которым была проведена холецистэктомия лапароскопическим и традиционным методами. Сравнительный анализ подтверждает, что атипичные методы являются такими же безопасными, как и стандартные операции

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

сравнению со стандартной ЛХЭ и позволяет рассматривать их в качестве альтернативы перехода на лапаротомию.

Актуальность. В последние десять лет лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) зарекомендовала себя как «золотой стандарт» лечения желчнокаменной болезни, включая острый калькулезный холецистит, благодаря своей малой инвазивности и низкому уровню осложнений в раннем послеоперационном периоде [1-3, 5].

Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии желчнокаменной болезни, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (острый холецистит с перивезикальным инфильтратом) в группу противопоказаний к ЛХЭ [4, 5, 7]. Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2% при хроническом холецистите до 9,6-44,9% при остром холецистите [3, 6]. В то же время, переход на лапаротомию не является оптимальным путем решения проблемы лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом.

Учитывая, что перивезикальный инфильтрат наблюдается у 8,0-40,7% больных с острым деструктивным холециститом, представляет большой практический интерес разработка нетипичных способов ЛХЭ, позволяющих избежать перехода на лапаротомию и уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха [2, 4, 6, 7]. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения ЛХЭ при остром холецистите, осложненном перивезикальным инфильтратом.

Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита, осложненного плотным перивезикальным инфильтратом.

Методы. Данный отчет основан на анализе лечения 247 пациентов с острым холециститом и плотным перивезикальным инфильтратом, которым были проведены операции лапароскопической и «открытой» холецистэктомии. Пациенты были разбиты на две группы. В основную группу вошли 135 пациентов, у которых «открытая» холецистэктомия проводилась при остром холецистите с разлитым перитонитом, а также после перенесенных laparotomic surgeries и у людей с крупными перивезикальными абсцессами, когда стандартное или нестандартное эндовидеохирургическое вмешательство было невозможно, что приводило к необходимости лапаротомии. ЛХЭ проводилось в любое время от начала заболевания.

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

чала заболевания, причем в начале операции предпринимались попытки проведения стандартной ЛХЭ, а при возникновении технических трудностях ее проведения стремились выполнять ЛХЭ нетипичными способами.

Контрольная группа состояла из 112 пациентов, где выбором операции у больных с острым холециститом, длившимся более 3-4 дней и имеющим УЗ-признаки разрушительного холецистита и перивезикального инфильтрата, была «открытая» холецистэктомия. Стандартную лапароскопическую холецистэктомию старались выполнять в первые 3-4 дня заболевания, а при наличии плотного инфильтрата, затрудняющего выделение пузырного протока и создающего риск повреждения гепатикохоледоха или окружающих органов, осуществляли переход на лапаротомию.

Распределение пациентов с острым холециститом и плотным инфильтратом по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1 — Распределение больных по группам

Пол Мужчины Женщины

Контрольная группа (n=112) 29 (25,9%) 83 (74,1%)

Основная группа(n=135) 38 (28,1%) 97 (71,9%)

Всего: (n=247) 67 (27,1%) 180 (72,9%)

Пациенты старше 60 лет в процентном соотношении составили 60,7% в контрольной группе и 63,0% в основной группе. Сопутствующая патология представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Сопутствующая патология у больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом

Сопутствующая патология Основная группа (n=112) Контрольная группа (n=135)

Гипертоническая болезнь 29 (25,9 %) 33 (24,4 %)

ИБС 15(13,4%) 16(11,9%)

ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе 7 (5,9 %) 9 (6,7 %)

Бронхолегочная патология 13 (11,6%) 14(10,4%)

Сахарный диабет 11 (9,8%) 13 (9,6%)

Нарушения сердечного ритма 8 (7,1%) 11 (8,1%)

Патология мочевыводящих путей 5(4,1%) 7 (5,2%)

Ожирение II-III степени 5 (4,1%) 6 (4,4%)

Прочие 4 (3,3%) 4 (2,9%)

Сочетание заболеваний 11 (9,1%) 19(14,1%)

Патологии не установлены 4 (3,3%) 3 (2,2%)

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

В обеих группах имелись флегмонозная, гангренозная и гангренозно-перфоративная формы острого холецистита, осложненного местным или разлитым перитонитом, а также перивезикальным абсцессом. Холедохолитиаз наблюдался у 16,6% больных, стеноз БДС — у 3,6%.

Диагностический алгоритм включал в себя: анализ клинических жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование, клинические анализы крови и мочи, печеночные и почечные пробы, коагулограмма, уровень глюкозы в крови, ферменты поджелудочной железы, группу крови и резус-фактор, ультразвуковое исследование, электрокардиограмму, оценку функции внешнего дыхания, фиброгастроскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Операции выполняли с использованием стандартного эндохирургического видеокомплекса для эндоскопической хирургии НПФ «Эндомедиум» (Татарстан, Россия) и инструментов фирмы «111111» (Россия).

Результаты и обсуждение. Распределение больных основной группы по способу удаления желчного пузыря представлено в таблице 3.

Таблица 3 — Способ удаления желчного пузыря в основной группе

Метод холецистэктомии Количество %

«Открытая» холецистэктомия 30 20,1%

Стандартная ЛХЭ 57 41,9%

ЛХЭ «от дна» 19 14,0%

ЛХЭ по Прибраму 18 13,2%

Субтотальная ЛХЭ 12 8,8%

Распределение пациентов в контрольной группе по методу удаления желчного пузыря указано в таблице 4.

Таблица 4 — Способ удаления желчного пузыря в контрольной группе

Способ холецистэктомии Количество 1роцент

«Открытая» холецистэктомия 79 86,6%

Стандартная ЛХЭ 33 13,4%

В качестве критериев, характеризующих правильность выбранной тактики лечения, изучали частоту переходов на лапаротомию, процент повреждений гепа-тикохоледоха, а также частоту летальных исходов.

Лри анализе полученных результатов было выявлено, что благодаря применению нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите произошло статистически достоверное (Р<0,001) снижение частоты перехода на лапаротомию с 13,8% в контрольной группе до 1,6% - в основной. Лри анализе случаев повреж-

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

Минимальное время операции фиксировалось при стандартной ЛХЭ (71,2±4,9 мин). Все нестандартные методы ЛХЭ требовали больше времени на выполнение, особенно холецистэктомия «от дна» (102,1±6,8 мин). Разница в этих показателях статистически незначима (Р>0,05).

Частота переходов на лапаротомию при выполнении стандартной ЛХЭ составила 9 (13,6%) случаев из 66 попыток проведения ЛХЭ, что статистически недостоверно выше (Р>0,05), чем при ЛХЭ «от дна» (9,5%) или ЛХЭ по Прибраму (10,0%) и статистически достоверно выше (Р<0,05), чем при субтотальной ЛХЭ (0%). Переход на лапаротомию при проведении стандартной ЛХЭ составил 9 из 66 или 13,6% случаев, в то время как при выполнении нетипичных способов 4 из 53 больных или 7,5%.

Причинами перехода на лапаротомию при стандартной ЛХЭ в основной группе стали: невозможность определения пузырного протока и гепатикохоледоха в инфильтрате (3 случая), сильное паренхиматозное кровотечение из сосудов ложе желчного пузыря (2), сложности в нахождении пересеченного пузырного протока (2), обильное кровотечение из пузырной артерии (1), подозрение на рак желчного пузыря (1 случай). Переход к лапаротомии во время выполнения ЛХЭ «от дна» произошёл из-за кровотечения из ложа желчного пузыря, что было отмечено у 2 (9,5%) пациентов из 21. Сложности в визуализации пересеченного пузырного протока привели к переходу на лапаротомию у 2 (10,0%) из 20 пациентов, для которых пробовали выполнить ЛХЭ по Прибраму. Эти случаи стали причиной практического применения

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

субтотальной ЛХЭ, которая не предполагает выделение и пересечение пузырного протока.

При проведении анализа частоты повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, при выполнении стандартной ЛХЭ травма гепатикохоледоха наблюдались у 1 (1,8%) из 57 больных, что статистически достоверно выше, чем при нетипичных способах ЛХЭ, при которых повреждения гепатикохоледоха не наблюдались.

Частота местных осложнений после стандартной ЛХЭ отмечалась у 8 (14,0%) из 57 случаев. Этот показатель статистически значимо выше по сравнению с ЛХЭ «от дна» (1 из 19 или 5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (0%). Кроме того, уровень местных осложнений для стандартной ЛХЭ оказался статистически ниже, чем при проведении субтотальной ЛХЭ (8 из 12 или 66,6%). При выполнении стандартной ЛХЭ регистрировались случаи желчеистечения через дренажи в брюшную полость в 4 (7,0%), а также кровотечения через дренажи — в 2 (3,5%) случаях. Развитие внутриярусных абсцессов и перитонита, вызванных подтеканием желчи, произошло в 2 (3,5%) случаях. При выполнении ЛХЭ «от дна» наблюдался 1 (5,2%) случай подтекания крови в брюшную полость.

При сравнении местных осложнений после стандартной и всех нетипичных способов ЛХЭ было отмечено, что частота местных послеоперационных осложнений после стандартной ЛХЭ была 14,0%, в то время как после нетипичных способов составила 18,4% (Р>0,05).

Наиболее часто после ЛХЭ наблюдалась послеоперационная пневмония (у 5 больных или в 4,5% случаев). Острый инфаркт миокарда наблюдался у 2 больных или в 1,8% случаев. ТЭЛА отмечалась в 0,9% случаев.

В общей сложности частота осложнений после субтотальной ЛХЭ составила 16,7%, что статистически выше (Р<0,05), чем при стандартной (7,0%), ЛХЭ «от дна» (5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (5,6%).

Смертность при стандартной ЛХЭ составила 1 случай (1,8%) из 57 операций, в то время как летальных исходов при выполнении атипичных методов не было зарегистрировано.

Продолжительность пребывания в стационаре после различных способов ЛХЭ варьировала от 7 до 21 дня. Средний показатель послеоперационного пребывания в стационаре после стандартной ЛХЭ был 7,5±2,3 дня, что статистически недостоверно ниже, чем после любого из нетипичных способов ЛХЭ, которые варьировали от 9,3±2,8 дня при ЛХЭ «от дна» до 11,8±3,7 дня при выполнении субтотальной ЛХЭ.

Таким образом, сопоставительный анализ стандартных и нестандартных методов ЛХЭ при остром холецистите с плотным инфильтратом показывает, что нестандартные методы не представляют собой большего риска по сравнению со стандартными, что даёт возможность считать их альтернативой переходу на лапаротомию. При остром холецистите, ос-

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

ложненном плотным паравезикальным инфильтратом, показан не переход на лапаротомию, а проведение нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомии «от шейки», холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии.

1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. Лапароскопическая холецистэктомия / В кн.: Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. — СПб.: Предприятие ЭФА «Янус», 2002. — С. 76-104.

2. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эндовидеохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм / В кн.: Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. академика В.Д.Федорова. -СПб.: ООО «Фирма Коста», 2004. — С. 39-48.

3. Желябин Д.Г., Токин А.Н., Чистяков Л.А. и др. Конверсия и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — №2. — С. 48-19.

4. Климов А.Е. Техника лапароскопической холецистэктомии как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: труды конгресса. — М., 2003. — С.70.

5. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапароскопическое удаление желчного пузыря при острых и хронических формах холецистита // Лапароскопическая холецистэктомия: сборник научных трудов — Москва, 1993. — С. 57-64.

i Не удается найти нужную информацию? Попробуйте воспользоваться сервисом подбора литературы.

6. Araujo-Teixeira J., Rocha-Reis J., Costa-Cabral A. Laparoscopy or laparotomy in acute cholecystitis (2000). Comparison of the results and factors predictive of conversion // Chirurgia. — 1999. — Vol. 124, №5. — P. 529-535.

7. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. Результаты хирургического лечения острого холецистита. Перспективное исследование 280 случаев / G. Chir. — 2002. — Т.23, №3. — С. 79-84.

Мақалада холецистэктомия лапароскопия және «ашық» әдіспен жүргізіл-ген жіті асқынған холецистит, асқынған тығыз перивезикалды инфильтратпен ауыратын 247 науқасқа жүргізілген емдеудің нәтижелеріне талдау жүргізілген. ЛХЭ стандартты және типтік емес ждістеріне салыстырмалы талдау жүргізу ЛХЭ типтік емес әдістері стандартты әдістермен салыстырғанда қауіпті болып табыл-майтындығын куәландырады және лапаротомияға көшудің баламасы ретінде қа-растыруға мүмкіндік береді.

Түйінді сөздер: жіті асқырған холецистит, лапароскопиялық холецистэктомия, перивезикалды инфильтрат

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

В статье рассматриваются результаты терапии 247 пациентов с острым холециститом, осложненным плотным перивезикулярным инфильтратом, которые проходили лапароскопическую или открытые хирургические вмешательства по удалению желчного пузыря. Сравнение традиционных и нестандартных подходов в лапароскопической холецистэктомии показывает, что атипичные техники не представляют большего риска по сравнению со стандартной процедурой и могут рассматриваться как альтернатива переходу к лапаротомии.

Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, perivesical infiltrate

Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015

Протокол лечения пациентов с острым холециститом

Морфологическая форма: 1. Простой (катаральный); 2. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Желчнокаменная болезнь: 1. Калькулезная; 2. Бескаменная.

Осложнения: перфорация желчного пузыря, перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, распространенный перитонит, механическая желтуха, холангит, наружный или внутренний желчный свищ, острый билиарный панкреатит.

Диагностика.

Диагностическими задачами хирурга приемного отделения являются:

1. Подтверждение диагноза острого холецистита;
2. Определение наличия осложнений, связанных с острым холециститом;
3. Если есть желтуха, необходимо провести дифференциальную диагностику.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови ( в том числе – билирубин по фракциям, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза), коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка размеров, содержимого и стенок желчного пузыря, диаметра общего желчного протока); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Ультразвуковая семиотика острого холецистита включает в себя:

1. Катаральный холецистит: умеренное увеличение размера желчного пузыря (ширина более 4,0 см) и утолщение стенок (до 0,4-0,6 см); четкие внешние и внутренние контуры, однородная структура стенок; отсутствуют изменения в тканях, окружающих желчный пузырь.
2. Деструктивный холецистит: желчный пузырь обычно значительно увеличен (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена более чем до 0,6 см, имеет двухконтурное слоистое строение; контуры нечеткие, структура содержимого неоднородна; слабая дифференциация окружающих тканей, особенно в области шейки, свидетельствует о наличии околопузырного инфильтрата; при образовании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.

Хирургическая тактика.

Показанием к проведению экстренной операции при остром холецистите является наличие клинической картины перитонита.

В отсутствие перитонита применяется активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии, которая включает в себя: постельный режим; голод; локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье); спазмолитики; инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции; коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии; антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции (цефалоспорины III 2г х 2 р/сут).

Решение о дальнейшей хирургической тактике принимается на основании тщательного клинического, инструментального и лабораторного наблюдения над пациентом в течение 24 часов.

1. Приступ купирован в первые 24 часа. Пациентам из этой группы рекомендуется срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.

2. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с невысоким операционно-анестезиологическим риском. Отсутствуют признаки патологии поражения внепеченочных желчных путей. Этим больным показана срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.

3. Приступ не купирован на протяжении 24 часов. Пациенты с высоким риском операции и анестезии. В этих случаях требуется срочная микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем, противовоспалительная и антибактериальная терапия, с возможностью выписки пациента по клиническому улучшению с установленной холецистостомой. Через 4 недели после микрохолецистостомии решается вопрос о снятии дренажной трубки и возможности холецистэктомии.

У пациентов с наличием анамнестических указаний на патологию желчных протоков (желтуха в анамнезе, подозрение на холедохолитиаз) показано выполнение до оперативного вмешательства магниторезонансной холангиографии или КТ брюшной полости.

При выявлении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, признаков билиарной гипертензии необходима верификация при помощи ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях холецистэктомия при сомнениях в отсутствии патологии внепеченочных желчных путей следует проводить их интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.

3. При сочетании острого холецистита с билиарной гипертензией (холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха), холангитом показано:

— микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем для декомпрессии билиарного тракта в срочном порядке (в первые 24 часа после госпитализации); по клиническому-лабораторному купированию признаков острого холецистита (в течение 72 часов) выполняется чрездренажная холецистохолангиография; при подтверждении патологии внепеченочных желчных протоков показано выполнение ЭРХПГ/ЭПСТ;

— ЭРХПГ/ЭПСТ в срочном порядке при наличии признаков холангита, верификации холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха; холецистэктомия может выполняться не ранее, чем через 5 дней после эндоскопической санации желчных путей, нормализации биохимических показателей крови, клинически и рентгенологически подтвержденной проходимости желчных путей.

При оперативном лечении острого холецистита методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. При наличии противопоказаний к лапароскопической операции (высокий риск наложения пневмоперитонеума, ранее проведенные операции на верхнем этаже брюшной полости, распространенный перитонит, необходимость экстренного вмешательства на желчных протоках) операция выполняется из традиционного доступа.

Холецистэктомия при остром холецистите (независимо от подхода) обязательно завершается дренированием подпеченочного пространства. Если необходимо, выполняется холедохо- (лито-) томия с последующим дренированием холедоха по Керу.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед хирургическим вмешательством (первоначальное введение антибиотиков следует осуществлять за 30 минут до начала операции) и продолжаться в послеоперационный период. Эмпирическая антибактериальная терапия должна осуществляться цефалоспоринами III поколения (2 г два раза в день) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Гангренозно перфоративный холецистит паравезикальный инфильтрат с абсцедированием какое время понадобится для восстановления

Все пациенты с острым холециститом должны находиться под наблюдением в хирургических стационарах, поскольку динамика воспалительного процесса не может быть точно предсказана, и в случае возникновения серьезных осложнений, нахождение больных в домашних условиях может привести к необратимым последствиям. При перфоративном или гангренозном холецистите с явными признаками перитонита и выраженной интоксикацией требуется экстренное хирургическое вмешательство сразу после поступления в стационар. При острых холециститах, не сопровождающихся разлитым перитонитом, немедленно должно быть установлено консервативное лечение, направленное на устранение воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (покой, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикация) и обеспечено динамическое наблюдение хирургов за состоянием пациента. Если в течение 48—72 часов после госпитализации состояние пациента не улучшается, необходимо провести срочное оперативное вмешательство.

При ухудшении клинической картины его следует предпринимать раньше, не дожидаясь указанного срока. Она должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желчной хирургии с применением всех современных методов. Необходимо учитывать, что у больных пожилого, особенно старческого возраста деструктивные формы холецистита встречаются чаще, причем заболевание нередко протекает со стертой клинической картиной, без выраженных перитонеальных симптомов.

Активная хирургическая тактика по отношению к больным с неблагоприятным течением заболевания обусловлена возможностью развития тяжелых гнойных осложнений: гнойного холангита. абсцессов печени, подпечепочных и поддиафрагмальных абсцессов. Значительно отягощая состояние больных, они ухудшают результаты хирургического лечения. Тем не менее необходимо помнить, что у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного всякая срочная операция по поводу острого холецистита всегда является опасным вмешательством, поэтому иногда безопаснее отложить ее. При благоприятном течении заболевания после стихания острых явлений холецистита больных необходимо всесторонне обследовать (обязательно выполнение холеграфии). При подтверждении диагноза холецистита н отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначают хирургическое лечение.

Операцию производят спустя 2— 3 нед после приступа, основываясь на том, что к этому сроку воспалительные изменении в пузыре в основном ликвидируются и создаются наиболее благоприятные условия для хирургического вмешательства.

Отказ от операции нельзя считать оправданным, поскольку повторные рецидивы заболевания неизбежны; каждый очередной приступ холецистита, сопровождающийся изменениями в печени (гепатит), поджелудочной железе (панкреатит) или другими осложнениями холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического вмешательства.

Основным хирургическим вмешательством при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря выполняют от шейки или от его дна.

Первый метод предпочтительнее, так как большую вероятность завершить процедуру с пержатием пузырного протока, что предотвращает попадание мелких камней в гепатикохоледох, а предварительная перевязка a. cystica позволяет выполнить удаление желчного пузыря практически без кровопотерь. Если это невозможно (наличие воспалительных инфильтратов, рубцов в области шейки желчного пузыря), следует переходить к удалению органа от его дна. В сложных технических ситуациях иногда производится пункция пузыря толстой иглой с отсосом для удаления гнойной желчи. В некоторых случаях вскрывают пузырь, удаляют его содержимое и камни, а затем иссекают патологически измененные стенки под контролем введенного в его полость пальца.

Когда становится необходимым сохранить инфундибулярную часть пузыря, слизистая оболочка обрабатывается термокаутером или коагулируется (демукоклазия), а дренирование или ушивание оставшейся части пузыря обеспечивается. В случае водянки желчного пузыря холецистэктомия также показана из-за необратимых изменений и риска инфицирования содержимого с развитием эмпиемы.

Во время холецистэктомии необходимо во всех случаях убедиться в отсутствии изменении внепечеи очных желчных протоков. Для этого недостаточно осмотра и пальпации гепатнкохоледох а. Как минимум должны быть проведены измерение его диаметра (в норме диаметр протока не превышает 8—9 мм), трансиллюминация протоков и рентгеноконтрастное исследование. Измерению давления в протоках (холангноманометрни) в настоящее время не придают самостоятельного значения. Хол ангиография позволяет выявить расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий в них, а также сулить о характере поступления контрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (стриктура фатерова сосочка). В отдельных случаях для установления характера патологии гепатикохоледоха (камни, опухоль, рубцы) приходится прибегать к его вскрытию (диагностическая холедохотомия) и производить дополнительное исследование с помощью специальных зондов или же холедохо либо фиброхоледохоскопию.

Если во время операции обнаруживаются нарушения в внепеченочных желчных протоках, то, помимо холецистэктомии, производятся вмешательства на гепатикохоледохе. При гнойном холангите после вскрытия общего желчного протока его дренируют с использованием различных резинок или синтетических дренажей.

В случаях холедохолитиаза производят вскрытие холедоха и супрадуоденалной части н удаление камней с помощью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо. При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует заканчивать наружным дренированием протока. Для удаления вколоченных камней фатерова сосочка производит дуоденотомию и рассечение устья сосочка (плпиллотомия), после чего конкремент обычно легко извлекается. Рану двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами.

При неустранимом препятствии общего желчного протока в связи с протяженной рубцовой стриктурой его терминального отдела производят постоянное внутреннее дренирование путем наложения холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза.

Острый холецистит нередко осложняется обтурационной желтухой, чаще развивающейся на почве холедохолитиаза или сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы при сопутствующем панкреатите. Использование в этих случаях холецистэктомии в сочетании с наружным временным дренированием холсдоха быстро приводит к ликвидации желтухи. В более редких случаях выполняют холецистостомию — небольшую но объему, технически простую и не занимающую много времени паллиативную операцию. Обычно к этому вынуждает тяжелое состояние больного (выраженная интоксикация, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации) или невозможность выполнения холецистэктомии в связи с далеко зашедшими воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих органов (наличие распространенного инфильтрата).

Создание наружного свища желчного пузыря возможно в условиях неподходящей обстановки для операции (например, ночью, при недостатке инструментов) или при недостаточной квалификации хирурга, но это является технически простым вмешательством, которое позволяет спасти жизнь пациента в такой ситуации. Тем не менее, холецистостомия обычно не приводит к излечению, так как сохраняется риск повторного образования камней. Кроме того, после процедуры остается наружный желчный свищ, для удаления которого требуется повторная операция.

Диагностика и лечение острого холецистита

Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии? Каковы вспомогательные методы диагностики? В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом? Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой с

#08/99 Ключевые слова / keywords: Уронефрология, Uronefrologiya 1999-10-01 00:0026830 прочтений

Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии? Каковы вспомогательные методы диагностики? В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом?

Острый холецистит продолжает оставаться значительной проблемой современной экстренной хирургии, особенно в гериатрии, поскольку основная часть пациентов — это люди пожилого возраста.

Среди больных общих хирургических отделений чистого профиля острый холецистит — самая частая патология, идущая на уровне острого аппендицита и даже превышающая его (в нашей клинике это заболевание обнаруживается у 20-25% всего контингента больных чистого отделения).

По количеству летальных исходов острый холецистит обходит острый аппендицит, ущемленные грыжи и перфоративные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая послеоперационная летальность в различных медицинских учреждениях колеблется от 2 до 12% и не показывает тенденций к уменьшению, достигая 14-15% при операциях, проводимых в период обострения, и 20% у пожилых пациентов, с серьезным увеличением в зависимости от возраста. В случае экстренных операций у пациентов старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает такие вмешательства особенно рискованными [1, 2, 3, 4].

В то же время плановые и отсроченные операции, выполненные на фоне стихших острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных, дают значительно лучшие результаты. Послеоперационная летальность в таких случаях достигает у отдельных хирургов 0,5-1%.

Наиболее распространенной патологией является острый калькулезный холецистит как самое частое проявление желчнокаменной болезни. Бескаменные процессы встречаются в практике неотложной хирургии не более чем в 2-3% случаев — в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом и др.

Более половины (до 60%) больных страдают локализованными формами гнойно-деструктивного воспаления желчного пузыря без вовлечения в патологический процесс желчных протоков и других органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Данные литературы и наш 25-летний опыт, охватывающий многие сотни рентгеноконтрастных, ультразвуковых и эндоскопических исследований желчных путей на высоте приступа заболевания, свидетельствуют о том, что острый холецистит — это практически всегда острый обтурационный (окклюзионный) холецистит, вызванный закупоркой камнями шеечного сегмента пузыря или пузырного протока. Фактор острой окклюзии с отключением желчного пузыря от протоковой системы является ведущим в патогенезе прогрессирующей воспалительной деструкции стенки пузыря, так как обусловленные этим внутрипузырная гипертензия и нарушение физиологического дренажа органа приводят к острым нарушениям микроциркуляции в его стенке, прежде всего в слизистой, с развитием ее некроза, флегмонозных и сквозных гангренозных изменений стенки с последующим прободением. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне вирулентной энтерогенной инфекции.

Пожилые пациенты зачастую сталкиваются с ускоренным и ранним развитием гнойно-некротического процесса в стенке желчного пузыря. При этом клинические проявления заболевания могут не всегда соответствовать инфицированным изменениям тканей, что затрудняет диагностику. Часто наблюдаются ситуации, когда во время операции хирург обнаруживает значительные деструктивные изменения в желчном пузыре, несмотря на отсутствие яркой клиники. Эти факторы подчеркивают необходимость поддержания активной стратегии хирургического вмешательства, учитывая скорость прогрессирования изменений в желчном пузыре, а Высокий риск экстренных операций у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Эта тактика базируется на раннем применении современных высокоинформативных методов объективной диагностики патологического процесса в желчном пузыре и брюшной полости с последующими активными лечебными мероприятиями и может быть представлена у больных без желтухи в виде следующей системы. Экстренно — в первые часы после поступления, в любое время дня и ночи — оперируются только больные с признаками распространенного перитонита. При этом процесс при необходимости верифицируется лапароскопически.

Остальным больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное УЗИ, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.

При успешном консервативном лечении и спокойной ультразвуковой картине пациенту продолжают предоставлять консервативное лечение, а Всестороннюю диагностику, в ходе которой уточняются показания для отсроченной или плановой операции.

Если у пациента наблюдаются клинические (пальпируемый болезненный и напряженный желчный пузырь) и ультразвуковые (увеличенный желчный пузырь с утолщенными стенками и возможными камнями) симптомы деструктивного холецистита, и короткое консервативное лечение не дает результатов, то больные без дополнительных заболеваний младше 60 лет подлежат срочной операции в течение 24-48 часов после поступления в отделение.

При наличии тех же признаков у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента, выполняется в те же сроки срочная лапароскопия, позволяющая объективно визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. При выявлении на лапароскопии признаков массивной сквозной деструкции стенки пузыря больные экстренно оперируются.

Наиболее тяжелые больные пожилого и старческого возраста, с высоким (IV-V степени) операционно-анестезиологическим риском, после эффективной пункционной декомпрессии желчного пузыря не оперируются. Им проводится интенсивное консервативное лечение под динамическим клиническим и УЗИ-контролем. Именно у этого, наиболее тяжелого контингента больных особенно высока вероятность послеоперационной летальности при вынужденных экстренных операциях на высоте приступа, и для них возможность избежать операции равносильна сохранению жизни.

Операцией выбора в абсолютном большинстве случаев является холецистэктомия. Лишь в очень редких случаях, у наиболее тяжелых больных старческого возраста, с высоким операционно-анестезиологическим риском, в случае недостаточной эффективности пункционной декомпрессии желчного пузыря выполняется холецистомия под местным обезболиванием.

Такой подход к активному хирургическому лечению пациентов пожилого возраста был разработан и реализован в клинике с 1974 года, когда была впервые применена лечебная транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопии при остром деструктивном холецистите, что подтвердило свою высокую эффективность в остановке острого приступа заболевания.

Наш многолетний опыт выполнения этой манипуляции свидетельствует о том, что наиболее эффективна и безопасна пункция пузыря, выполненная на вторые-третьи сутки развития приступа заболевания, когда имеется стойкая окклюзия шеечного сегмента и достаточная толщина и воспалительная инфильтрация стенки пузыря. Манипуляция завершается лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства, особенно при наличии местного перитонита. Наложение пункционной микрохолецистостомы необходимо лишь при наличии признаков желчной (протоковой) гипертензии.

Пункция не эффективна при отсутствии в пузыре жидкого содержимого, в случае тугого заполнения его полости конкрементами, а также при сморщенном пузыре, что обычно выявляется при предварительном УЗИ. Пункция технически затруднена при наличии перивезикального инфильтрата, что бывает при выполнении ее в более поздние сроки (свыше трех суток) развития заболевания. Пункция опасна из-за возможного последующего подтекания желчи в брюшную полость при проколе малоизмененной стенки пузыря, что бывает при слишком раннем выполнении манипуляции. Учитывая все эти данные, считаем обязательным участие в каждом экстренном лапароскопическом исследовании хирурга, который вместе с эндоскопистом решает все вопросы, связанные с лечебным компонентом исследования.

Преобладающим является женский контингент больных — 81%. В то же время среди умерших мужчины составили 30%. В возрастном отношении 67% оперированных больных были старше 60 лет, в том числе 32,5% старше 70 лет и 6% старше 80.

Использование такой стратегии двухступенчатого лечения позволило сократить число опасных экстренных операций в шесть раз и значительно снизить общую и послеоперационную смертность, которая в некоторые годы составила менее 2%.

За последние пять лет в клинике было лечено 1463 пациента с острым холециститом, из которых 44% были прооперированы, а остальные выписаны после успешного консервативного лечения. Этот уровень хирургической активности (44-46%) при остром холецистите остается стабильным на протяжении последних 15 лет. Многим выписанным пациентам было рекомендовано плановое хирургическое вмешательство, однако они не прошли его по различным причинам.

У 99% больных имел место калькулезный холецистит, при этом свыше 2/3 (67,5%) имели деструктивные формы воспаления (флегмонозные, гангренозные, перфоративные, язвенные изменения в стенке пузыря). 15% оперированных имели перитонит различной протяженности и 6% — протоковую патологию, выявленную на операции (без желтухи).

Срочная УЗ-диагностика проведена у 98,8% больных, как правило, на следующий день после поступления. При этом только в 3% случаев при первичном обследовании ошибочно установлен бескаменный характер заболевания, что опровергнуто при повторных исследованиях или на операции.

Срочному лапароскопическому исследованию, как правило, после УЗИ, подвергнуто 39% больных, из них у 70% выполнена лечебная декомпрессивная пункция желчного пузыря с положительным эффектом. Из этих больных ни один не потребовал экстренной операции. 68% оперированы в отсроченном и плановом порядке и 32% не оперированы — выписаны после полного стихания процесса или переведены в другие отделения для лечения тяжелой сопутствующей патологии.

Среди прооперированных пациентов почти все относятся к группе с поздним обращением (более 24 часов с начала болевого приступа), что свидетельствует о том, что время для активного консервативного лечения было упущено.

Представляют определенный интерес данные бактериологического исследования пузырной и протоковой желчи, выполненные у 76% оперированных больных. 70% посевов были стерильными и только в 30% отмечен рост флоры — чаще всего E.coli. Лишь в одном случае высеян St.aureus и в четырех случаях — St.epidermidis. в трех из них в ассоциации с E.coli. Таким образом, возможно, острый холецистит часто начинается как асептический процесс с развитием асептического некроза стенки пузыря в условиях пузырной гипертензии с последующим инфицированием при затянувшемся приступе.

За последние 5 лет в клинике умерло от острого холецистита 25 человек из 651 оперированного больного — средняя послеоперационная летальность составила 3,8%. Среди умерших только 12% моложе 60 лет, остальные 88% — старше 60 лет, в том числе 50% старше 70 лет, 30% старше 80 лет, 12% — старше 90 лет.

Только 7,5% прооперированных пациентов подверглись экстренным операциям, остальные оперированы в плановом порядке.

Из 25 умерших 16 умерли от нехирургических причин (острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, тяжелые пневмонии и др.). 9 человек умерли от осложнений основного заболевания. Таким образом летальные исходы имели место преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, страдавших тяжелыми осложненными формами желчнокаменной болезни и полиорганной сопутствующей патологией, которая нередко и являлась основной причиной смерти, чаще после экстренных операций, вынужденно выполненных на высоте приступа основного заболевания.

Все пациенты, скончавшиеся после операции, имели тяжелые формы разрушения желчного пузыря при калькулезе. Из 25 умерших у 17 были осложнения, связанные с брюшной полостью (перитонит, абсцессы), а у 9 наблюдались тяжелые патологии желчных путей (холедохолитиаз, холангит), которые сочетались с перитонитом.

Из 25 умерших 14 скончались после экстренных операций во время приступа, 11 — после отсроченных операций, среди которых 10 имели серьезные протоковые патологии. Практически не наблюдается летальности при плановых вмешательствах по поводу неосложненного калькулезного холецистита.

Литература: 1. Панцырев Ю. М., Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. // Хирургия. 1990. № 1. С. 6-10. 2. Тагиева М. М. // Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19. 3. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. Бухара, 1997, с. 28-29.

4. Шулутко А. М., Лукомский Г. И., Сурин Ю. В. и др. // Хирургия. 1989. № 1. С. 29-32.

Фитотерапия и другие методы

Частыми нежелательными последствиями после операции являются нарушения процесса пищеварения в результате недостаточной функциональной способности желчи. Менее концентрированный фермент не способен справиться с патогенными микробами, попадающими в ЖКТ. В результате развивается дисбактериоз. Кроме этого отсутствие ЖП создает усиленное напряжение на паренхиму печени. Поэтому для восстановления функций желудочного тракта рекомендуется проводить фитотерапию, то есть принимать курсами отвары и настои лекарственных трав, обладающих антимикробным, гепатопротекторным и желчегонным действием.

К таким средствам относят отвары из:

• бессмертник;
• мята перечная;
• пижма;
• зверобой;
• тысячелистник.

Травы можно настаивать отдельно или комбинировать по 2-3 компонента. Обычно для приготовления настоя берется 2 ст.л. сухих трав, которые заливаются стаканом кипятка, настаиваются 30 минут, после чего принимаются по 2 ст.л. отвара за 20 минут до еды. Курс терапии составляет полтора месяца.

Траволечение

Важно! Прежде чем использовать методы народной медицины, стоит проконсультироваться с врачом, который определит, какие травы можно использовать в текущем случае и какова должна быть продолжительность лечения.

Профилактические рекомендации

Чтобы избежать развития гангрены желчного пузыря, необходимо устранить причины, способствующие этому. Для этого следует лечить основные заболевания, провоцирующие острые приступы холецистита, и придерживаться здорового питания. Важно минимизировать употребление вредных продуктов и вести активный образ жизни. Если желчный пузырь удален, для быстрого восстановления функций ЖКТ и трудоспособности важно строго следовать рекомендациям врача:

• соблюдать диету;
• принимать назначенные лекарства;
• не выходить на работу в первые 7 дней после операции;
• в течение месяца значительно ограничить физические нагрузки.

Выполнение рекомендаций поможет человеку восстановиться после оперативного вмешательства.