Как интерквартильный диапазон в ультразвуковой ластометрии печени соотносится с оценкой по системе Метавир

Интерквартильный диапазон ультразвуковой ластометрии печени позволяет оценить состояние органа с высокой точностью. Этот диапазон помогает выявить изменение структуры печени и интерфейса с окружающими тканями, что очень важно для дальнейшей диагностики.

Результаты, полученные с помощью ультразвуковой ластометрии, могут быть сопоставлены со степенями по системе Метавир, что позволяет лучше понять степень фиброза. Корреляция между этими методами дает возможность более эффективно проводить мониторинг прогрессирования заболеваний печени и оценивать эффективность проводимого лечения.

Внимание пациентам! Эластометрия печени. Важная новая информация

За последние десять лет метод эластометрии печени (ЭМ) с применением сдвиговых волн, внедренный в ультразвуковые аппараты различных компаний, зарекомендовал себя как эффективный клинический инструмент. Он активно рекомендуется для неинвазивной оценки фиброза печени как национальными, так и международными профессиональными ассоциациями врачей, включая гепатологов, инфекционистов и специалистов по ультразвуковой диагностике.

Использование эластографии позволило избежать проведения биопсии у почти 70% пациентов с хроническими гепатитами и циррозами. Полученные значения жесткости тканей печени, наряду с лабораторными тестами, позволяют точно оценить степень фиброза и помогают точно определять курс и длительность лечения, а также оценивать результаты терапии, будь то противовирусная или иная.

Сами по себе величины показателей жесткости и без оценки вероятного соответствия степени фиброза тоже важны (даже оцененные однократно), поскольку доказано их прогностическое значение. Так, к примеру, для пациентов с циррозом более высокие значения величин жесткости связаны с повышенным риском развития таких осложнений, как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или формирование в дальнейшем гепатоцеллюлярной карциномы.

Однако следует отметить, что значения жесткости, получаемые при эластометрии сдвиговой волны, не должны напрямую сопоставляться с показателями, полученными другими методами, включая различные режимы ультразвука, например, транзиторную эластометрию на аппарате «Фиброскан» (FibroScan). Диапазоны значений, соответствующие разным степеням фиброза, могут незначительно отличаться для различных ультразвуковых технологий, и данные, разработанные для Фиброскана, зачастую имеют более высокие величины по сравнению с других вариантов эластометрии сдвиговой волны.

Показатели жесткости, полученные на аппаратах Phillips, могут существенно отличаться от значений на других устройствах (Aixplorer, Siemens, General Electric и т.д.), даже если используется аналогичный режим.

Не смотря на принципиальное сходство используемых режимов, это связано с программными и техническими особенностями конкретных приборов. И каждая фирма–производитель на базе клинических центров гепатологии проводила (и проводит) свои широкомасштабные исследования с гистологической верификацией по данным, полученным на своем оборудовании.

На основе полученных данных производители медицинской техники разрабатывают диапазоны значений, соответствующие степеням фиброза, а также рекомендуемые пороговые величины. Однако стоит подчеркнуть, что эти значения могут отличаться между приборами форм различной компании (включая разницу в показателях на «Фиброскане» в зависимости от используемого датчика).

Задача врача при проведении исследования с эластометрией заключается в правильной регистрации и интерпретации данных (в соответствии с информацией от производителя) для определения соответствующей стадии фиброза, от F0 до F4.

В июне 2017 года компания Phillips, совместно с РАСУДМ (Российская Ассоциация Специалистов Ультразвуковой Диагностики в Медицине), выпустила официальные методические рекомендации по проведению эластографии сдвиговой волной на своих аппаратах (Epiq7, Epiq 5, Affinity 70). В данных рекомендациях представлены новые пороговые значения для стадий фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С по шкале METAVIR, от F>2 до F=4. В соответствии с этими рекомендациями мы начали использовать обновленные величины.

Но, как и прежде, в процессе интерпретации результатов эластографии у конкретного пациента, врач учитывает не только полученные средние величины жесткости, но и значения показателей информативности.

Например, полученный средний результат 9,6 кПа (при предложенном пороговом значении 9,54) не обязательно означает, что пациент имеет стадию фиброза F3. Со статистической точки зрения этот результат означает, что определенный, хоть и небольшой процент пациентов с этим значением жесткости все еще может еще иметь и стадию фиброза печени F2.

Стоит отметить, что значение 8 кПа в большинстве случаев указывает на стадию фиброза F ≥ 2, в то время как 15 кПа свидетельствует о почти 100% вероятности наличия цирроза печени (пороговое значение — 11.34), при условии, что отсутствуют факторы, способствующие повышению жесткости печени.

Важно учитывать, что пороговые значения жесткости печени, установленные на основании данных пациентов с хроническим гепатитом С, не могут быть применены для оценки фиброза при других заболеваниях печени. Однако сопоставление полученных данных с известными нормами и динамическое наблюдение за конкретным пациентом вполне целесообразны.

Кроме того, помимо текущих рекомендаций РАСУДМ, опубликованы и данные других национальных ассоциаций, где помимо хронических гепатитов С, уже указаны также значения диапазонов эластометрии сдвиговой волны и для других заболеваний печени – гепатитов В, неалкогольной жировой болезни печени и др. состояний. И эти величины между разными нозологиями тоже различаются. В частности, пороговые значения жесткости паренхимы для констатации стадии F4, соответствующей циррозу, в случае если он развивается на фоне алкогольного стеатогепатита по величине существенно выше, чем значения жесткости для подтверждения цирроза, развившегося в исходе хронического гепатита С.

Независимо от наличия и степени выраженности фиброза, жесткость печени усиливается при острых гепатитах или резких обострениях хронического гепатита, особенно когда уровень трансаминаз увеличивается в пять и более раз.

Врач УЗ диагностики, выполняющий эластометрию печени, оценивает и все другие УЗ характеристики органа, в т.ч. и показатели печеночного кровотока. Эти данные с одной стороны нужны для комплексной оценки изменений печени, а также дополнительно учитываются при интерпретации полученных значений эластометрии.

Ведь жесткость ткани печени в т.ч. также зависит от её кровенаполнения и может существенно повышаться при хронической сердечной недостаточности, тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана и др. Определяемая жесткость ткани печени может существенно повышаться и при экстрапеченочном холестазе (блоке оттока желчи при желчекаменной болезни и др.). Словом, чтобы врач правильно интерпретировал полученные данные эластометрии, у него должна быть полная информация о нозологии процесса в печени.

Для адекватного выполнения исследования и получения правильных данных очень важна тщательная подготовка пациента. Метеоризм кишечника может затруднить получение данных. Жесткость печени зависит от употребления пищи и может повышаться при еде менее чем за три часа до исследования (процесс пищеварения повышает кровенаполнение печени) и по др. причинам.

Конечно, врач может предположить, что вы не соблюдали рекомендации по подготовке к исследованию. Например, если вы пришли на обследование не натощак, это можно заподозрить по уменьшенному желчному пузырю или увеличенному кровотоку в воротной вене печени.

Но уменьшенный желчный пузырь может быть и «запустевшим» при остром гепатите, а измененный кровоток по воротной вене по-разному меняется при разных ситуациях (и сам по себе важный показатель, который должен быть не искажен, и который врач также интегрально учитывает).

Словом, сообщая неправильную или не сообщая нужную дополнительную медицинскую информацию, а также не соблюдая подготовку к исследованию, Вы не столько вводите в заблуждение врача ультразвуковой диагностики, а скорее обманываете себя сами, и несете всю ответственность за неадекватную интерпретацию, пусть и правильно зарегистрированных, но искаженных данных.

Хронические гепатиты и циррозы печени являются известными факторами, способствующими развитию новообразований печени с высоким риском злокачественной трансформации. Проводя комплексное ультразвуковое исследование с эластометрией, врач, помимо анализа жесткости печеночной паренхимы, может первичным образом обнаружить очаговые образования и оценить их характер. Однако обычные ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики измененных участков могут оказаться менее точными на фоне патологий печени, и поэтому, как правило, требуется дополнительное обследование по стандартному алгоритму.

Если в ходе исследования обнаруживается подозрительное образование на фоне фиброза, то в заключении специалист непременно порекомендует провести дальнейшее обследование с использованием дополнительных диагностических методов (например, УЗИ печени с контрастированием или МРТ печени). В зависимости от результатов дальнейшей диагностики, помимо лечения гепатита или цирроза, вам могут рекомендовать наблюдение за образованием или его специфическое лечение.

Пройти эластометрию печени Вы можете на базе отделения лучевой диагностики нашего Лечебно-диагностического центра по адресу: ул.Ерошенко, 2Б

Заведующий отделением лучевой диагностики,

врач УЗД высшей категории Туркин А.С.

Телефоны для записи на исследование:

Кому может быть показано проведение процедуры ультразвуковой эластометрии печени:

• Первым делом к исследованию должны быть привлечены все пациенты с вирусными гепатитами, как до начала, так и после завершения этиологического лечения;
• Клиенты с неинфекционными диффузными заболеваниями печени, такими как жировой гепатоз, алкогольный стеатогепатит, аутоиммунные заболевания, синдром Жильбера, цирроз любой этиологии;
• Пациенты с разными заболеваниями, где существует высокая вероятность поражения печени, например, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, прием гепатотоксических препаратов и так далее.
• Желающие пройти обследование в качестве профилактической меры.

Внимание! Жесткость печени и стадия фиброза могут быть завышены в случаях острого гепатита, повышения трансаминаз, застоя в печени, сердечной недостаточности, употребления пищи перед исследованием и т.д.

Право на проведение исследования может быть ограничено в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, например, в случае избыточного веса, когда может отсутствовать необходимое акустическое окно для доступа к печени, а также при наличии асцита.

Подготовка к исследованию:

Исследование проводится строго натощак. За 4-6 часов до исследования пищу и жидкость не принимать, не курить, жевательную резинку не жевать. Такие диагностические процедуры, как эндоскопические гастроскопия и колоноскопия, нельзя проводить перед проведением эластометрии печени.

Накануне исследования молочные продукты, каши, фрукты, овощи, чёрный хлеб и другие продукты, вызывающие газообразование, не употреблять.

Лучше всего проводить данное исследование в утренние часы (до 12:00).

Исследование осуществляется в положении пациента на спине или слегка повернутым на левую сторону с поднятой правой рукой за головой. В процессе исследования не следует форсировать дыхание; измерения проводятся во время спокойного дыхания при задержке на середине вдоха.

Плюсы и минусы

По мнению медиков, фиброскопия обладает следующими преимуществами:

• Исследование может быть выполнено на амбулаторной основе.
• Пациент не испытывает боли, поэтому анестезия не требуется.
• Фибросканирование — это неинвазивное обследование, сохранющее целостность кожного покрова, что исключает необходимость в реабилитации.
• Не вызывает побочных эффектов или осложнений.
• Результаты диагностики становятся доступны сразу после проведения исследования.
• Позволяет контролировать эффективность лечения и при необходимости вносить коррективы.
• С помощью эластометрии можно оценивать весь орган в целом.
• Фибросканирование гарантирует высокую точность результатов, и при повторных процедурах отклонения составляют не более 3,2%.
• Данная диагностика проста и не требует особой подготовки, на её выполнение уходит всего 5–10 минут.
• Подходит для применения даже на поздних стадиях заболеваний печени (за исключением асцита).

Фибросканирование позволяет исследовать весь объём печени

Справка. Эластометрию часто сравнивают с биопсией. По мнению медиков, первое исследование намного безопаснее и информативнее, чем второе. При биопсии исследуют только отдельный участок органа, а фибросканирование позволяет обследовать весь объём тканей. При биопсии существует риск инфекций, а также кровотечения.

Кроме того, эту процедуру проводят в стационарных условиях, и она требует высокой квалификации врача.

Несмотря на очевидные преимущества данного исследования, у него есть и недостатки:

• Эластометрия не позволяет оценить некротические повреждения тканей печени.
• Иногда специалистам сложно отличить начальную стадию фиброза от его отсутствия.
• У ряда пациентов результаты могут быть искажены.

Но в общем фибросканирование намного информативнее биопсии. Оно помогает сориентироваться специалисту, назначить дополнительные обследования, составить эффективную схему терапии. Немаловажно, что эластометрия не вызывает боли, а также осложнений.

Показания к исследованию

По мнению медиков, фибросканирование рекомендуется сделать всем пациентам старше 40 лет для профилактики.

Основные показания для проведения эластометрии:

• Гепатиты, вызванные вирусами В, С, D.
• Неалкогольная жировая болезнь печени.
• Алкогольное поражение печени.
• Аутоиммунные заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный холангит и т.д.).
• Наследственные заболевания печени (например, синдром Жильбера).

Эта процедура позволяет оценить степень повреждения печени.

Эластометрию назначают при следующих заболеваниях и состояниях, если вероятность поражения органа высокая:

• Сахарный диабет.
• Повышенные уровни холестерина.
• Увеличение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и гамма-глутамилтранспептидазы в крови.
• Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов.
• Ожирение.
• Частое повышение билирубина (желчного пигмента).

• Цирроз печени или подозрение на его наличие.

Информация. Фиброэластометрия является необходимой для лиц, злоупотребляющих алкоголем или регулярно принимающих препараты, оказывающие негативное воздействие на печень. Этот метод позволяет контролировать скорость отмирания клеток печени, оценить качество лечебной терапии и спрогнозировать развитие заболевания.

Интерквартильный диапазон ультразвуковая ластометрия печени и результат соответствует степени по системе метавир правильно

Ультразвуковая эластометрия — метод инструментальной диагностики, позволяющий быстро и неинвазивно оценить эластичность ткани и получить косвенное представление о ее гистологических свойствах. В статье представлено описание данного метода диагностики: физические основы функционирования, методология проведения обследования, клиническая значимость в диагностике степени фиброза у пациентов с хроническими заболеваниями печени с позиции доказательной медицины, преимущества и недостатки, факторы, которые могут исказить результат, а также перспективы использования в клинической медицине.

Обсуждена возможность применения метода в качестве скрининга хронических заболеваний печени, его экономическая эффективность. Приведены результаты проведенных исследований на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ. Были рассчитаны средние значения жесткости печени у пациентов с гепатитами различной этиологии, циррозом печени. Была оценена степень корреляция между средней жесткостью печени и индексами Child-Pugh, FIB4, лабораторными показателями (значениями гемоглобина, общего билирубина, общего белка, протромбина по Квику) и диаметром воротной вены.

Ультразвуковая эластометрия — метод визуализации в медицине, позволяющий оценить эластичность и жесткость биологических тканей. Термин был предложен врачами-исследователями из Хьюстона в 1991 г. [1]. Синонимичным является термин «фибросканирование», поскольку часто в практической медицине используют аппараты FibroScan.

Цирроз и иные хронические заболевания печени занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваний и смертности на планете. Например, согласно метаанализу, подготовленному в 2020 году, цирроз печени стал причиной более 1,32 миллиона случаев смерти (среди которых 440 тысяч — женщины, а 883 тысячи — мужчины) по данным 2017 года [2].

Цирроз печени представляет собой финальную стадию большинства хронических диффузных заболеваний печени, таких как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), алкогольная болезнь печени (АБП), хронические инфекции гепатита В и С. Хронические заболевания печени чаще всего протекают бессимптомно ввиду высоких компенсаторных возможностей печени и начинают клинически проявляться лишь в стадии декомпенсации и появлением предвестников осложнений цирроза печени. Трансформация бессимптомного компенсированного ЦП в декомпенсированный происходит со скоростью 5–7% в год [3]. При этом степень курабельности пациентов, вероятно, снижается с прогрессированием заболевания.

Ранняя диагностика может дать возможность более эффективно вмешиваться в течение заболевания, предотвращать прогрессирование заболевания до цирроза, его декомпенсации и/или гепатоцеллюлярной карциномы.

Новые исследования демонстрируют, что степень фиброза печени может быть оценена с достаточно высокой точностью неинвазивными серологическими тестами (такими как ELF-тест), транзиторной эластографией и рентгенографическими методами [2]. Ранняя диагностика изменений в печени может не только способствовать улучшению прогноза, но и быть экономически оправданной. Наличие ряда исследовательских работ подтверждает, что в некоторых странах транзиторная эластография как скрининговый метод для оценки фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) [4–7], алкогольной болезнью печени (АБП) [8] и гепатитом C [9] в рамках первичной медико-санитарной помощи является экономически эффективным решением. Для анализа экономической эффективности медицинских вмешательства используется коэффициент инкрементальной стоимости (ICER), который представляет собой разницу в затратах между двумя вмешательствами, деленную на разницу в их эффекте (соотношение результата в экспериментальной группе и контрольной группе).

Теоретические основы метода

Эластичность — это свойство материала восстанавливать свой первоначальный объем и форму после воздействия деформирующей силы или стресса [10].

Эластичность — это облегченное состояние упругой (обратимой) деформации: при приложении внешних сил меняется взаимное расположение молекул тела и расстояние между ними, однако после снятия нагрузки эти изменения исчезают, что делает их обратимыми. При увеличении силы, может произойти пластическая деформация, при которой изменения сохраняются даже после прекращения приложения нагрузки. Все твердые тела могут испытывать как упругую, так и пластическую деформацию в зависимости от силы, приложенной к ним [11].

Важной характеристикой ткани является модуль упругости — отношение силы внешнего воздействия к деформации. Для определения эластичности обычно используются три модуля (их наглядное графическое представление на рис. 1):

• Модуль Юнга (показатель продольной упругости) — это соотношение между нормальным напряжением и относительным удлинением в том направлении, в котором приложено это напряжение.
• Модуль сдвига, или жесткость (G) — это способность материала к сопротивлению сдвиговым воздействиям.
• Объемный модуль (объемная эластичность, K) — параметр, показывающий, насколько вещество устойчиво к сжатию.

Модуль эластичности также характеризует скорость распространения волн (в том числе ультразвуковых) в среде. Колебание частиц в ультразвуковой волне может быть параллельно или перпендикулярно направлению ее распространения. В газах и жидкостях могут распространяться лишь продольные волны, в изотропных твердых средах — и продольные, и поперечные. Поперечные волны также называются сдвиговыми, на их использовании основан такой метод, как «эластометрия сдвиговой волной».

На основе измерений результатов значений скорости продольных СL и сдвиговых СС волн, плотности тел возможно посредством вычисления определить модули упругости (кПа), или среднее значение жесткости ткани (кПа).

Процесс проведения эластометрии условно делится на несколько этапов (схематически показано на рис. 2):

• Возбуждение тканей с помощью ультразвуковой волны, вибрационного датчика, руками врача или пульсирующим сосудом, а также сердечными сокращениями или дыхательными движениями.
• (Квази) статическое или динамическое смещение тканей.
• Генерация сдвиговых волн.
• Регистрация эффектов возбуждения (с использованием ультразвука, магнитно-резонансной томографии, датчиков давления или напряжения).
• Обработка информации с применением вычислительной техники.
• Представление данных в виде изображений или в виде пространственных распределений деформаций или сдвиговых волн, а также модулей упругости или жесткости тканей (рис. 2). Обычно результаты отображаются для оператора вместе с обычным УЗИ, позволяя видеть, где в ткани находятся различные значения жесткости [10].

Методика проведения ультразвуковой эластометрии печени

Ультразвуковая эластометрия осуществляется утром натощак в положении лежа на спине, с поднятой правой рукой, чтобы облегчить доступ к правой доле печени. Датчик устанавливается в 9–11 межреберье на уровне, где проводится биопсия печени. Находится участок на глубине 2–3 см от капсулы печени, без крупных сосудистых структур, где проводится до 10 измерений (shots).

Полученные результаты измеряются в кПа в диапазоне от 1,5 до 75 кПа, нормальный уровень составляет приблизительно 5 кПа [12]. Возможно исследование конкретных участков печени, что требует правильного расположения датчика относительно них, подробнее об этом можно узнать в работе Борсукова А.В. и Морозова Т.Г. [13]. Методика обследования может варьироваться в зависимости от типа эластометрии.

Поддержка медицинскими ассоциациями

Под эгидой Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology — EFSUMB) публикуются руководства и рекомендации по использованию и интерпретации эластометрии. «Руководство и рекомендации EFSUMB по клиническому применению ультразвуковой эластографии» предназначены для того, чтобы служить справочником и практическим руководством для клинических пользователей. Наибольшее внимание уделено диффузным заболеваниям печени, далее следуют заболевания молочных желез, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, эндоскопическая эластография, эластометрия предстательной железы и опорно-двигательного аппарата с использованием ультразвуковой эластографии деформации и сдвиговой волной в зависимости от обстоятельств [14, 15].

На базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ ведется активная работа в сфере клинической диагностики и научных исследований с использованием метода ультразвуковой эластометрии [16–18].

Методические рекомендации по хроническому гепатиту С, НАЖБП и АБП Российского общества по изучению печени для врачей, научного общества гастроэнтерологов России, Российского научного медицинского общества терапевтов также отмечают высокую значимость метода ультразвуковой эластографии для диагностика этих нозологий [19–21].

Клиническое значение эластометрии в диагностике тяжести фиброза печени при хронических заболеваниях печени

• Стеатоз печени. Метод опирается на свойство ультразвуковых сигналов «затухать» в жировых тканях. Посредством вычисления параметра CAP (коэффициент контролируемого затухания в ткани печени), можно выявить минимальную степень жировой дистрофии печени, начиная с 5% поражения печеночной паренхимы, в то время как УЗИ может зафиксировать это только с 20% повреждения. Важно заметить, что значение CAP не подвержено влиянию фиброза и воспалительных процессов. Оценка стеатоза осуществляется по следующей шкале: S1 — 230–249,9 дБ/м, S2 — 250–276,9 дБ/м, S3 — 277 дБ/м, однако эта шкала различно интерпретируется различными авторами. Качество и надежность результатов эластометрии и ФиброТеста, согласно ROC-анализу, оцениваются как вполне удовлетворительные: AUROC — 0,7 и AUROC — 0,8 соответственно.
• Алкогольная болезнь печени. Применение ТЭ при алкогольной болезни печени имеет свои ограничения. Употребление алкоголя в гепатотоксических дозах и развитие алкогольного гепатита влияют на показатели жесткости печени, получаемые при помощи ТЭ, поэтому ее рекомендуется проводить на фоне полного отказа от алкоголя, но пока не установлена точная продолжительность такого воздержания. Чувствительность и специфичность в выявлении тяжелого фиброза (F3) составляют соответственно 92% (89–96) и 70% (61–79), а для цирроза — 95% (87–98) [12].

Фиброз печени оценивается с помощью измерения скорости низкочастотной (50 Гц) механической волны. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется поперечная волна.

Площадь под ROC-кривыми для диагностики фиброза печени составляет 0,84–0,89, что подтверждается лучшими показателями при умеренном и тяжелом фиброзе. Некоторые современные ультразвуковые системы (например, Siemens и Supersonic Imagine) также дают возможность оценивать скорость сдвиговой волны в разных участках печени, что позволяет проводить локальную оценку жесткости [23].

Для оценки выраженности фиброза используется сопоставление результатов модуля упругости (кПа) с гистологической классификацией METAVIR, референсные значения которых указывает производитель (далее пример): до 5,8 кПа — фиброза нет, стадия F0; от 5,9 до 7,2 кПа — стадия F1; от 7,3 до 9,5 кПа — стадия F2; от 9,6 до 12,5 кПа — стадия F3; более 12,5 кПа — стадия F4.

Ультразвуковая эластометрия показала свою высокую чувствительность и специфичность, значимую диагностическую ценность (табл. 1),что позволяет без проведения пункционной биопсии косвенно получать представление о гистологических свойствах ткани печени [23].

Таблица 1. Оценка степени фиброза печени по данным ультразвуковой эластометрии и гистологического анализа [23]

Таблица 1. Оценка выраженности фиброза печени по данным ультразвуковой эластометрии и гистологического исследования [23]

Примечание: *ДИ — доверительный интервал.

Примечание: *ДИ — доверительный интервал.

Преимущества и недостатки метода

К преимуществам можно отнести: неинвазивность, высокую скорость, безболезненность, безвредность; исследование не требует сложной специальной подготовки (за исключением воздержания от приема алкоголя при АБП); в отличие от биопсии визуализирует больший объем ткани (биоптат может быть взят из неизмененного участка ткани, что снизит его информативность); позволяет получить точные результаты в режиме реального времени; отсутствует зависимость результата исследования от оператора.

К недостаткам: ограничение применения метода при асците, ожирении, узких межреберных промежутках; искажение результатов измерений при внепеченочном холестазе, застойной сердечной недостаточности, остром и хроническом гепатите, клеточной инфильтрации печени на фоне лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдроме Бадда — Киари; небольшой опыт применения; недоступность для сравнения измерений на разных аппаратах ввиду различия референсных значений у производителей [12, 24].

Исследование, выполненное с использованием эластических фантомов (искусственных моделях тканей с заданной жесткостью), показало, что результаты измерений зависят от выбора аппарата и глубины проведения измерений [24–26].

Ряд работ показали высокую воспроизводимость результатов последовательных межисследовательских измерений при условии «натренированности» оператора [24].

Подробно о недостатках конкретных технологий эластометрии, их воспроизводимости, зависимости значений жесткости печени от различных факторов (вида датчика, положения пациента, глубины и области измерения, пола, массы тела, возраста пациента и других конкретных факторов) описано в работе Изранова В.А. и коллег [24].

Основная цель исследования заключается в оценке результатов эластометрии у пациентов с хроническими заболеваниями печени.

Материалы и методики

На базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ проведено исследование 47 пациентов: 29 с циррозом печени (ЦП), 15 — с хроническим гепатитом (ХГ), 3 — с острым гепатитом. Средний возраст 44 [39; 56] лет, 19 мужчин (41%) и 28 женщин (59%).

Все участники прошли эластометрию печени с использованием аппаратов Aixplorer SuperSonic или MINDRAY Resona 7. Для определения степени фиброза использовались следующие референсные показатели: до 5,8 кПа — отсутствие фиброза, стадия F0 (по шкале METAVIR); от 5,9 до 7,2 кПа — стадия F1; от 7,3 до 9,5 кПа — стадия F2; от 9,6 до 12,5 кПа — стадия F3; больше 12,5 кПа — стадия F4. Биохимический анализ крови проводился на автоматическом анализаторе Roche Cobas 6000, клинический анализ — с помощью Sysmex XN-100. Затем были изучены значения (медиана, среднее, минимальные и максимальные значения, 25-й и 75-й квартили) жесткости печени при циррозе, хроническом и остром гепатитах, а также связь между жесткостью и лабораторными параметрами (уровни гемоглобина, общего билирубина, общего белка, протромбина по Квику, альбумин-глобулиновый коэффициент), диаметром воротной вены, шкалой Чайлд — Пью и индексом FIB-4. Корреляционное и непараметрическое исследование проводились с использованием инструмента «Анализ данных» в Microsoft Excel и программного обеспечения STATISTICA, версия 12.

Результаты

Выявленные изменения согласуются с литературными данными и подтверждают значимость клинического применения данного метода для неинвазивной диагностики фиброза печени при различных хронических заболеваниях печени [23, 26, 27].

Таблица 2. Величины коэффициентов корреляции Пирсона и их качественная оценка

Таблица 2. Коэффициенты корреляции Пирсона и их качественная оценка

Показатель	Средняя жесткость печени, кПа	Качественная оценка корреляции
индекс Чайлд — Пью	0,80	Высокая положительная корреляция
индекс FIB4	0,36	Слабая положительная корреляция
Диаметр v.portae, мм	0,59	Средняя положительная корреляция
Тромбоциты, ммоль/л	-0,1717	Очень слабая отрицательная корреляция
Общий билирубин, ммоль/л	0,1704	Очень слабая положительная корреляция
Гемоглобин, г/л	-0,1739	Очень слабая положительная корреляция
Общий белок, г/л	-0,0033	Очень слабая положительная корреляция
Процент протромбина по Квику	-0,48	Средняя отрицательная корреляция
альбумин-глобулиновый коэффициент	-0,34	Слабая отрицательная корреляция
Возраст, лет	0,34	Слабая положительная корреляция

Выводы

По итогам литературного обзора, ультразвуковая эластометрия является эффективным инструментом для оценки тяжести фиброза печени, экономически обоснованным методом скрининга АБП, НАЖБП, хронического гепатита С. Специфичность, чувствительность и площадь под ROC-кривой метода оказались высокими. Результаты пилотного ретроспективного исследования показали высокую диагностическую точность ультразвуковой эластометрии печени для оценки выраженности фиброза у пациентов с циррозом печени, хроническим и острым гепатитами. Продемонстрирована высокая положительная корреляция между средней жесткостью печени (модулем упругости, кПа) и индексом Чайлд — Пью, средняя положительная корреляция с диаметром воротной вены и средняя отрицательная корреляция с процентом протромбина по Квику.

Иллюстрация 1. Модули упругости. Перевод с сохранением форматирования [3]

Figure 1. Modules of elasticity. Translated with preserved formatting [3]

Иллюстрация 2. Этапы проведения процедуры эластометрии. Перевод с сохранением форматирования [4]

Figure 2. Stages of elastometry. Translated with preserved formatting [4]

Рисунок 3. Значения показателей жесткости печени при циррозе печени, хроническом и остром гепатитах

Figure 3. Values of liver stiffness in liver cirrhosis, chronic and acute hepatitis

Материал и методы

Данное исследование было осуществлено в МЛПУ «Клиническая больница N1», располагающей гастроэнтерологическим отделением в Смоленске, в период с мая 2010 года по май 2011 года. В ходе работы были обследованы 70 пациентов (36 мужчин и 34 женщины), возраст которых варьировался от 19 до 55 лет (p > 0,05), страдающих алкогольной болезнью печени (АБП). Клинические формы АБП среди исследуемых пациентов распределялись следующим образом: алкогольный стеатоз — 25 (35,7%) случаев, алкогольный гепатит — 23 (32,9%), алкогольный цирроз — 22 (31,4%). Из общего числа обследуемых были исключены те, кто отказался от проведения биопсии печени или имел противопоказания к ее выполнению. Для определения стадии фиброза после получения информированного согласия у пациентов была выполнена пункционная биопсия печени по методике Менгини.

Стадии фиброза печени оценивались по системе METAVIR и сопоставлялись с данными, полученными посредством эластографии, которые выражались в килопаскалях (кПа) [3].

Биопсия печени 65 (92,8%) пациентам проводилась биопсийными пистолетами, иглами G 16-18, под ультразвуковым контролем. Всем больным осуществлялась комплексная ультразвуковая диагностика органов брюшной полости с допплерографией и оценкой портального кровотока на современном ультразвуковом приборе в дуплексном и триплексном режимах сканирования.

С целью более четкой оценки степени изменений, затрагивающих не только печень, но и селезенку у пациентов с АБП, была предложена усовершенствованная методика комплексного эластографического обследования.

Эластографию печени проводили из 7-10 зон в положении пациента с максимально отведенной за голову правой рукой, датчик устанавливали в 6-м межреберье по правой передней подмышечной линии (проекция VII сегмента), в 5-м межреберье по правой среднеключичной линии (проекция VIII сегмента), в 9-10-м межреберьях по правой среднеключичной линии (проекция VI сегмента), по среднегрудинной линии в эпигастральной области (проекция II, III сегментов), в 8-м и 7-м межреберьях по правой среднеключичной линии (проекция V сегмента), в 5-м межреберье по правой парастернальной линии (проекция IV сегмента).

Затем проводили эластографию селезенки из 7-10 зон в положении пациента на правом боку. Датчик устанавливали в 8-м межреберье по левой передней подмышечной линии (место проекции переднего полюса), в 11-м межреберье по левой задней подмышечной линии (место проекции заднего полюса), в 10-м межреберье по левой средней подмышечной линии (место проекции среднего сегмента), в 9-м межреберье по левой средней подмышечной линии (проекция между передним полюсом и средним сегментом), в 9-м межреберье между левой задней подмышечной и левой средней подмышечной линиями (проекция между задним полюсом и средним сегментом селезенки) (рис. 1, 2).

Иллюстрация 1. Порядок установки датчика во время проведения эластографического исследования печени и селезенки.

1H — оптимальная область определения VII сегмента печени, 2H — оптимальная область определения VI сегмента печени, 3H — оптимальная область определения IV-VIII сегментов печени, 4H — оптимальная область определения V сегмента печени, 5H — оптимальная область определения II сегмента печени, 6H — оптимальная область определения III сегмента печени; 1L — оптимальная область определения заднего полюса селезенки, 2L — оптимальная область определения участка между передним и задним полюсом селезенки, 3L — оптимальная область определения переднего полюса селезенки.

Иллюстрация 2. Метод установки эластографического датчика для исследования селезенки в положении пациента на правом боку.

1L — оптимальная зона определения переднего полюса селезенки, 2L — оптимальная зона определения заднего полюса, 3L — оптимальная зона определения среднего сегмента, 4L — оптимальная зона определения проекции сегмента между передним полюсом и средним сегментом, 5L — оптимальная зона определения проекции сегмента между задним полюсом и средним сегментом селезенки.

Суммарный объем исследуемой ткани составляет в среднем 6 см 3 , что многократно превышает таковой при пункционной биопсии печени. Среднее значение характеризовало эластический модуль печени и селезенки. Результат выражали в кПа, допустимый интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 1/4 показателя эластичности.

Для оценки эластографических данных, полученных при исследовании селезенки, была разработана специальная шкала, где количественные значения (кПа) представлены в форме знаков «+» (табл. 1).

Таблица 1. Эластографические показатели печени в сопоставлении с METAVIR/Knodell (А.О. Буеверов, 2006, Ч.С. Павлов, 2010) и шкала эластографических показателей селезенки в сопоставлении с кПа (А.В. Борсуков,Т.Г.

Морозова, 2011).

Степень фиброза печени	Средние показатели по степеням фиброза	Шкала показателей эластографии селезенки	Диапазон средних значений для эластографии печени и селезенки

F05,203,9-6,5F16,4«+»4,8-8,0F28,5«++»6,3-10,7F310,8«+++»8,1-13,5F424,6«++++»18,5-30,7

Выражение количественных результатов (кПа) в «+» при проведении эластографии селезенки необходимо вследствие того, что требуется дополнительное патологоанатомическое исследование гистологического материала паренхиматозного органа.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования импульсной эластографии печени, проведенного по общепринятой методике, было выявлено, что стадия F1 наблюдалась у 7 пациентов (10,7%), F2 — у 6 пациентов (9,2%), F3 — у 7 пациентов (10,7%) и стадия F4 — у 17 обследуемых (26,2%). Применяя усовершенствованную методику эластографии, было установлено, что фиброзные изменения на стадии F1 зафиксированы у 12 человек (18,5%), на стадии F2 — у 10 пациентов (15,4%), на стадии F3 — у 11 (16,9%) и на стадии F4 — у 22 пациентов (33,8%) (p>0,05). Также был осуществлен анализ данных исследований, где сопоставляется диагностика ультразвуковой эластографии печени, селезенки и биопсии печени (табл. 2).

Таблица 2. Результаты сравнения данных эластографии печени и селезенки и гистологического исследования печени у 65 пациентов с алкогольной болезнью печени.

Данные гистологии		Параметры непрямой эластографии печени и селезенки

Степень фиброза печени	Количество пациентов (абс., %)	Количество пациентов на данной стадии фиброза по данным эластографии печени (абс., %)	Средний показатель, кПа	Шкала для эластографического исследования селезёнки	Количество пациентов с этой стадией фиброза по данным эластографии селезёнки (абс., %)	Среднее значение, кПа	Диапазон средних значений, кПа

F010 (15,4)8 (12,4)5,3±0,208 (12,4)4,4±0,23,9-6,5F112 (18,5)13(20) 7,4±0,1«+»10 (15,4)6,7±0,24,8-8,0F210 (15,4)11 (16,9)8,8±0,1«++»9 (13,6)8,4±0,26,3-10,7F311 (16,9)11 (16,9)11,7±0,3«+++»8 (12,4)12,3±0,68,1-13,5F422 (33,8)22 (33,8)40,8±4,3«++++»22 (33,8)37,7±4,518,5-30,7«++++»*8 (12,4)20,5±2,118,5-30,7

Примечание. * — у 8 пациентов со стадией F1-F2-F3 по показателям эластографии печени показатель эластографии селезенки составил F4.

Сравнение результатов непрямой одномоментной эластометриii печени и морфологических анализов биопсийных образцов показало высокую согласованность, которая составила 63 из 65 обследуемых, что соответствует 96,9%.

Корреляция показателей эластографии с клиническими проявлениями заболеваний печени

Создание единого интегрированного подхода, который был бы направлен на клиническую оценку результатов эластографии, является одним из ключевых направлений будущих исследований. На сегодняшний день опубликованы исследования, демонстрирующие значительную связь между данными эластографии и клиническими симптомами у пациентов с хронической болезнью печени [33]. Например, вероятность наличие варикозного расширения вен пищевода II и III стадии у таких пациентов составила 90% при значениях эластичности печени 27,5 кПа и выше, а при стадиях декомпенсации по Child-Pugh B и C — эта вероятность возросла при значениях свыше 37,5 кПа. Наличие асцита в анамнезе встречалось только у 5% больных с показателями эластографии ниже 49,1 кПа; аналогично только такая же доля пациентов с меньшими значениями эластичности столкнулась с кровотечениями из варикозных вен при показателях ниже 62,7 кПа.

F. Kazemi и соавт. [40] выявили тесную корреляцию между выявлением по данным эндоскопического исследования признаков варикозно-расширенных вен пищевода и результатами эластографии печени, причем для варикозно-расширенных вен II и III стадии пороговое значение составило 19 кПа с чувствительностью 91% и специфичностью 60%. Эти данные свидетельствуют о том, что эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно было бы избежать более чем у 60% пациентов с компенсированным ЦП на основании результатов, полученных при эластографии печени. Появились данные о сравнительной эффективности эластографии и прямого измерения градиента давления в системе портальной вены [41]. Хотя авторам не удалось выявить выраженной корреляции результатов двух методов, тем не менее они оценивают перспективу применения эластографии в прогнозе прогрессирования портальной гипертензии оптимистично.

Эластография печени в качестве метода оценки динамики фиброза у больных ФП и ЦП

Первичное исследование, проведенное V. Grando-Lemaire и коллегами [42] в 2006 году, продемонстрировало, что плотность печени, согласно результатам эластографии, снижается у пациентов с хроническим вирусным гепатитом C в процессе проведения комбинированной терапии, включающей пегилированные интерфероны и рибавирин. У тех больных, которые показывали положительный вирусологический ответ на лечение, снижение этих показателей было более заметным.

Согласно современным представлениям, прогрессирование ФП прекращается, а по некоторым данным может подвергаться обратному развитию под влиянием этиотропной или патогенетической терапии в результате прекращения воздействия этиологического фактора [43, 44]. В ряде наших исследований методика динамической эластографии печени использовалась для контроля за лечением [45, 46].

Так, в открытом пилотном исследовании были обследованы 106 пациентов с алкогольным компенсированным ЦП, отказавшихся от употребления алкоголя и давших добровольное информированное согласие на участие в исследовании [45]. Плотность печени определяли с помощью УЗ-эластографии печени у всех включенных в исследование больных исходно, а также через 12 мес лечения (рис. 1).

Хроническая болезнь печени (ЦП) была диагностирована при значениях плотности печени равных 12,5 кПа и выше. Все участники исследования были разделены на две сопоставимые группы. Пациенты основной группы проходили лечение с использованием препарата урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозировке около 15 мг/кг в сутки, тогда как контрольная группа не получала аналогичного лечения.

Результаты УЗ-эластографии до лечения составили 37,9±9,1 кПа в основной группе и 39,6±10,2 кПа в группе контроля. В динамике выявлена тенденция к уменьшению показателей плотности печени в обеих группах до 29,2±8,4 и 38,8±9,4 кПа соответственно. По сравнению с исходными данными достоверные отличия достигнуты лишь при применении УДХК (p